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ENTREVISTA PREVIA,
ENTREVISTA INICIAL CON LOS PADRES Y LAS MADRES
ech
DATOS DE IDENTIFICACION
Norbre yapelido deni oni
Fecha de nacimiente:
‘Apodo al que esponde:
Nombre dea madre: _____Ocupacion
Edad
Horario de taba Teléfono:
Nombre del pace: Ccupacién
Ea:
Horatio de trabajo: Teléfono:
Direccién familar: Telélone:
‘Cuales su estado ch:
(Cuddles su excolarda:
HISTORIA FAMILIAR
Hermanos (nombre y edad):
Lugar que ooupa
Qu otros mismbros de la familia viven en casa’:
Familiar con el que més se rlacona:
‘Cuales son sus actividades que realiza deniro de su hogar: vpn ur.
‘Qué too de reiacin leva con la familia de su expose:
‘iene algunos problemas de sald con algunos de sufarniia:
EMBARAZO Y PARTO
El embarazo tansouié con: normaldad () compicasiones ()
eusles?:
Errocionalmento como estwvo en suemearazo:
“Tuvo un soguimionto duranta su ombarazo:
Huo alguna eomplicacin de salud durant su ombarazo:
Cone co sonia evando estaba ombarazada: _
Que tempo duro su embarazo:
1 part tuo con: normaidad {) complcaciones ()
eutles?:_
eCudnto poss al nacor?
C6mo tuo su parto normal o cosaria?:
2Gusneo duo au pano?:
{¢Hubo alguna complicacion con su pao:
cE lmédico le hizo alguna observacin a ito?
ENFERMEDADES SUFRIDAS POR EL NINO:NIIIA
Qué enfermedades ha padecido y aqué edad? :
{Tone algin problema’ :_
Audhivo (} Visual () Matiz () Corabral() Respirator ()
De lenguaye () Alérgoo() Digestvo () Ores ()
39 vpn ur.
acutles?:
Los problemas sefalados en el apartado anterior chan aparecido en otros miembros dela
famila? () gEn quidn oquonos?:
SUENO Y ALIMENTACION
Plantoa problomas antes (), durante () © dosputs () do drm?
ecules?
Do bobé con quén cormia: Con el pad y la madre {)
‘Conlos hermanos () solo () con otras porsonas ().
Hasta que edad:
2 actualmenta? a
{Se deaplena con pesactlas? Can qué frecuencia?
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