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N Dossier
Demande daffiliation
Rserv lemployeur
Nom ou Raison Sociale
Forme juridique
| | | | |______________________________________| |______________________________________________________|
N Taxe Professionnelle
N RC N ID FISC Identifiant Commun de lEntreprise
Numro daffiliation de la socit mre
(A remplir dans le cas dune filiale) |____|____|____|____|____|____|____|
)(
Activit principale |________________________________________________________________________________________________________________________________|
Adresse du sige
social
Domicili Sige Lieu dactivit
NB : :
A remplir si elle est diffrente de ladresse sus indique
en cas dexistence dune autre adresse dactivit, veuillez renseigner la partie ddie au verso
de ce formulaire
Rserv la CNSS . . .
Numro daffiliation Visa et cachet de lagence Visa et cachet de lemployeur
Je dclare les informations ci-dessus sincres et vritables
Les traitements des donnes individuelles sont conformes la loi 09-08 relative la protection 08-09
des personnes physiques lgard des traitements des donnes caractre personnel. .
Deuxime adresse dactivit
Adresse du lieu dactivit
Quartier Ville Commune
Code postal N Tl N Taxe
Professionnelle
) (
Engagement de dclaration des salaries ( remplir dans le cas o lemployeur est une association ou cooprative)
Je soussign
Nom
Prnom
Signature du Prsident
NB : Signature lgaliser :