Rfrence : 322-1-11

N Dossier
Demande daffiliation

Rserv lemployeur
Nom ou Raison Sociale

Forme juridique

| | | | |______________________________________| |______________________________________________________|
N Taxe Professionnelle
N RC N ID FISC Identifiant Commun de lEntreprise
Numro daffiliation de la socit mre
(A remplir dans le cas dune filiale) |____|____|____|____|____|____|____|
)(
Activit principale |________________________________________________________________________________________________________________________________|

Date dengagement Nombre de salaris

du premier salari |__________________________| employs |__________________________|

Adresse du sige
social
Domicili Sige Lieu dactivit

Commune |________________________________________________| Quartier |_______________________________________________________________________|

Ville |_________________________________________________| Code postal |_______|_______|_______|_______|_______|

N Tl |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| Adresse mail |__________________________________________________________|

Adresse du lieu dactivit

Quartier Ville Commune

Code postal N Tl N Taxe

Professionnelle

NB : :
A remplir si elle est diffrente de ladresse sus indique
en cas dexistence dune autre adresse dactivit, veuillez renseigner la partie ddie au verso
de ce formulaire

Rserv au responsable ou au grant

Nom Prnom
Numro dimmatriculation (sil est disponible) )(

N CNI (1) Date de naissance Qualit

Adresse personnelle
Quartier Ville Commune

Code postal N Tl Adresse mail

Rserv la CNSS . . .

Numro daffiliation Visa et cachet de lagence Visa et cachet de lemployeur

Je dclare les informations ci-dessus sincres et vritables

Fait .................. Fait ..................

Code activit le .............................. le .............................

(1) Ou Passeport /carte de sjour / (1)

Indice de rvision : 04_31.10.2016

Les traitements des donnes individuelles sont conformes la loi 09-08 relative la protection 08-09
des personnes physiques lgard des traitements des donnes caractre personnel. .
 Deuxime adresse dactivit
Adresse du lieu dactivit
Quartier Ville Commune
Code postal N Tl N Taxe
Professionnelle

) (
Engagement de dclaration des salaries ( remplir dans le cas o lemployeur est une association ou cooprative)
Je soussign
Nom

Prnom

Titulaire de la CNI numro

Agissant en ma qualit de prsident de lassociation

Je mengage par la prsente de ne dclarer que les salaris. .

Signature du Prsident

NB : Signature lgaliser :

Pices ncessaires lAffiliation

Forme juridique Numros des pices
Socit anonyme 1 2 3 4 8 14
Socit daction simplifie 1 2 3 4 8 14
Socit en commandite par action 1 2 3 4 8 14
Socit en commandite simple 1 3 4 8 14
Socit responsabilit limite 1 3 4 8 14
Socit responsabilit limite a associ unique 1 3 4 8 14
Socit en nom collectif 1 3 4 8 14
Groupement dintrt conomique 2 3 4 5 8 14
Socit en participation 5 8 14
Socit civile professionnelle 1 3 5 8 14
Socit civile immobilire 1 2 3 5 8 14
Succursale ou agence de socits commerciales 1 3 4 8 14
dont le sige social est ltranger
Association 1 2 3 5 6 8 9 10 14
Cooprative 1 2 3 6 8 9 14
Personne physique 3 4 8 14
Pices ajouter selon lactivit exerce Numros des pices
Pche hauturire 1 2 3 4 7 8
Professions librales 3 11
Exploitation agricole ou forestire 12
Entreprises dintermdiation en matire de 13
recrutement et dembauche

Lgende des pices

1 Copie des statuts et rglement intrieurs 1

2 Copie des PV du CA, ou du conseil de surveillance, ou de lassemble ordinaire ou du PV de lassemble
2
constitutive.
3 Certificat dinscription la taxe professionnelle
3
4 Certificat dinscription au registre de commerce 4
5 Contrat dassociation ou contrat groupe ou convention de participation. 5
6 Liste des membres de bureau constitu lgalise 6
7 Acte de nationalit des navires ou attestation dinscription dlivre par les autorits maritimes 7
8 Copie de la CNI du prsident directeur gnral de la socit ou directeur gnral administrateur ou grant ou
8
le reprsentant lgal
9 Copie du rcpiss dfinitif ou le numro dinscription au registre des coopratives 9
10 Copie de la CNI du reprsentant lgal de la socit ayant la qualit de grant 10
11 Copie de diplme daptitude lgale 11
12 Attestation dexploitation agricole ou forestire 12
13 copie lgalise de lAutorisation dexercer lintermdiation en matire de recrutement et dembauche 13
14 Attestation bancaire ou Relev dIdentit Bancaire 14

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