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Cncer de mama: prevencin y control

Introduccin

El cncer de mama es el cncer ms frecuente en las mujeres tanto en los pases


desarrollados como en los pases en desarrollo. La incidencia de cncer de mama
est aumentando en el mundo en desarrollo debido a la mayor esperanza de vida, el
aumento de la urbanizacin y la adopcin de modos de vida occidentales.
Aunque reducen en cierta medida el riesgo, las estrategias de prevencin no pueden
eliminar la mayora de los casos de cncer de mama que se dan en los pases de
ingresos bajos y medios, donde el diagnstico del problema se hace en fases muy
avanzadas. As pues, la deteccin precoz con vistas a mejorar el pronstico y la
supervivencia de esos casos sigue siendo la piedra angular del control del cncer de
mama.
Las estrategias de deteccin precoz recomendadas para los pases de ingresos bajos
y medios son el conocimiento de los primeros signos y sntomas, y el cribado basado
en la exploracin clnica de las mamas en zonas de demostracin. El cribado
mediante mamografa es muy costoso y se recomienda para los pases que cuentan
con una buena infraestructura sanitaria y pueden costear un programa a largo
plazo.
Muchos pases de ingresos bajos y medios que afrontan la doble carga de cncer
cervicouterino y cncer de mama deben emprender intervenciones costoeficaces y
asequibles para hacer frente a esas enfermedades altamente prevenibles.
La OMS promueve el control del cncer de mama en el marco de los programas
nacionales de lucha contra el cncer, integrndolo en la prevencin y el control de
las enfermedades no transmisibles. La Organizacin, con el apoyo de la Fundacin
Komen, est llevando a cabo un estudio de 5 aos sobre la costoeficacia del control
del cncer de mama en diez pases de ingresos bajos y medios.
El proyecto incluye un instrumento de estimacin de costos de los programas para
evaluar las posibilidades de financiarlos. Se espera que los resultados de este
proyecto aporten datos que permitan formular polticas apropiadas contra el cncer
de mama en los pases poco desarrollados.

Carga de cncer de mama

El cncer de mama es el ms comn entre las mujeres en todo el mundo, pues


representa el 16% de todos los cnceres femeninos. Se estima que en 2004
murieron 519 000 mujeres por cncer de mama y, aunque este cncer est
considerado como una enfermedad del mundo desarrollado, la mayora (69%) de las
defunciones por esa causa se registran en los pases en desarrollo (OMS, Carga
Mundial de Morbilidad, 2004).

La incidencia vara mucho en todo el mundo, con tasas normalizadas por edad de
hasta 99,4 por 100 000 en Amrica del Norte. Europa oriental, Amrica del Sur,
frica austral y Asia occidental presentan incidencias moderadas, pero en aumento.
La incidencia ms baja se da en la mayora de los pases africanos, pero tambin en
ellos se observa un incremento de la incidencia de cncer de mama.
Las tasas de supervivencia del cncer mamario varan mucho en todo el mundo,
desde el 80% o ms en Amrica del Norte, Suecia y Japn, pasando por un 60%
aproximadamente en los pases de ingresos medios, hasta cifras inferiores al 40%
en los pases de ingresos bajos (Coleman et al., 2008). La bajas tasas de
supervivencia observadas en los pases poco desarrollados pueden explicarse
principalmente por la falta de programas de deteccin precoz, que hace que un alto
porcentaje de mujeres acudan al mdico con la enfermedad ya muy avanzada, pero
tambin por la falta de servicios adecuados de diagnstico y tratamiento.

Factores de riesgo del cncer de mama

Se conocen bien varios factores de riesgo del cncer de mama. Sin embargo en la
mayora de las mujeres afectadas no es posible identificar factores de riesgo
especficos (IARC, 2008; Lacey et al, 2009).

Los antecedentes familiares de cncer de mama multiplican el riesgo por dos o tres.
Algunas mutaciones, sobre todo en los genes BRCA1, BRCA2 y p53, se asocian a un
riesgo muy elevado de ese tipo de cncer. Sin embargo, esas mutaciones son raras
y explican solo una pequea parte de la carga total de cncer mamario.

Los factores reproductivos asociados a una exposicin prolongada a estrgenos


endgenos, como una menarquia precoz, una menopausia tarda y una edad
madura cuando el primer parto figuran entre los factores de riesgo ms importantes
del cncer de mama. Las hormonas exgenas tambin conllevan un mayor riesgo de
cncer de mama, por lo que las usuarias de anticonceptivos orales y de
tratamientos de sustitucin hormonal tienen ms riesgo que las mujeres que no
usan esos productos. La lactancia materna tiene un efecto protector (IARC, 2008,
Lacey et al., 2009).

Danaei y colaboradores (Danaei et al., 2005) han calculado la contribucin de


diversos factores de riesgo modificables, exceptuando los factores reproductivos, a
la carga global de cncer de mama. Los autores concluyen que el 21% de todas las
muertes por cncer de mama registradas en el mundo son atribuibles al consumo
de alcohol, el sobrepeso y la obesidad, y la falta de actividad fsica.

Esa proporcin fue mayor en los pases de ingresos altos (27%), y el factor ms
importante fue el sobrepeso y la obesidad. En los pases de ingresos bajos y medios,
la proporcin de cnceres de mama atribuibles a esos factores de riesgo fue del
18%, y la falta de actividad fsica fue el factor determinante ms importante (10%).

La diferente incidencia del cncer de mama en los pases desarrollados y los pases
en desarrollo puede explicarse en parte por los efectos de la alimentacin, unidos a
la mayor edad del primer embarazo, el menor nmero de partos y el acortamiento
de la lactancia (Peto, 2001). La creciente adopcin de modos de vida occidentales
en los pases de ingresos bajos y medios es un determinante importante del
incremento de la incidencia de cncer de mama en esos pases.
Control del cncer de mama

La OMS promueve la lucha contra el cncer de mama en el marco de programas


nacionales amplios de control del cncer que estn integrados con las
enfermedades no transmisibles y otros problemas relacionados. El control integral
del cncer abarca la prevencin, la deteccin precoz, el diagnstico y tratamiento, la
rehabilitacin y los cuidados paliativos.

La sensibilizacin del pblico en general sobre el problema del cncer de mama y


los mecanismos de control, as como la promocin de polticas y programas
adecuados, son estrategias fundamentales para el control poblacional del cncer de
mama. Muchos pases de ingresos bajos y medios afrontan actualmente una doble
carga de cncer mamario y cncer cervicouterino, que son las principales causas de
muerte por cncer entre las mujeres de ms de 30 aos. Es preciso que esos pases
implementen estrategias combinadas que aborden estos dos problemas de salud
pblica de manera eficaz y eficiente.

Prevencin

El control de factores de riesgo especficos modificables, as como una prevencin


integrada eficaz de las enfermedades no transmisibles que promueva los alimentos
saludables, la actividad fsica y el control del consumo de alcohol, el sobrepeso y la
obesidad, podran llegar a tener un efecto de reduccin de la incidencia de cncer
de mama a largo plazo.

Deteccin precoz

Aunque se puede lograr cierta reduccin del riesgo mediante medidas de


prevencin, esas estrategias no pueden eliminar la mayora de los cnceres de
mama que se registran en los pases de ingresos bajos y medios. As pues, la
deteccin precoz con vistas a mejorar el pronstico y la supervivencia del cncer de
mama sigue siendo la piedra angular del control de este tipo de cncer (Anderson et
al., 2008).

Hay dos mtodos de deteccin precoz:

el diagnstico precoz o el conocimiento de los primeros signos y sntomas en


la poblacin sintomtica, para facilitar el diagnstico y el tratamiento temprano, y
el cribado, es decir, la aplicacin sistemtica de pruebas de tamizaje en una
poblacin aparentemente asintomtica. Su objetivo es detectar a las personas que
presenten anomalas indicativas de cncer.

Un programa de cribado es una empresa mucho ms compleja que un programa de


diagnstico precoz. (OMS, 2007).
Independientemente del mtodo de deteccin precoz utilizado, dos aspectos
esenciales para el xito de la deteccin precoz poblacional son una atenta
planificacin y un programa bien organizado y sostenible que se focalice en el grupo
de poblacin adecuado y garantice la coordinacin, continuidad y calidad de las
intervenciones en todo el continuum asistencial. La seleccin como objetivo de
grupos de edad inadecuados, por ejemplo mujeres jvenes con bajo riesgo de
cncer de mama, puede traducirse en una disminucin del nmero de cnceres
detectados por mujer sometida a cribado, y reducir as la costoeficacia de la
medida. Adems, esa focalizacin en las mujeres ms jvenes obligara a analizar
ms tumores benignos y provocara una sobrecarga innecesaria de los servicios de
salud, por los recursos diagnsticos adicionales que entraara (Yip et al., 2008).

Diagnstico precoz

El diagnstico temprano sigue siendo una importante estrategia de deteccin


precoz, particularmente en los pases de ingresos bajos y medios, donde la
enfermedad se diagnostica en fases avanzadas y los recursos son muy limitados.
Algunos datos sugieren que esta estrategia puede dar lugar a un "descenso del
estadio TNM" (aumento de la proporcin de cnceres de mama detectados en una
fase temprana) de la enfermedad, que la hara ms vulnerable al tratamiento
curativo (Yip et al., 2008).

Mamografas de cribado

La mamografa es el nico mtodo de cribado que se ha revelado eficaz. Si su


cobertura supera el 70%, esta forma de cribado puede reducir la mortalidad por
cncer de mama en un 20%-30% en las mujeres de ms de 50 aos en los pases de
ingresos altos (IARC, 2008). El tamizaje basado en esta tcnica es muy complejo y
absorbe muchos recursos, y no se ha hecho ninguna investigacin sobre su eficacia
en los entornos con recursos escasos.

Autoexploracin mamaria

No hay datos acerca del efecto del cribado mediante autoexploracin mamaria. Sin
embargo, se ha observado que esta prctica empodera a las mujeres, que se
responsabilizan as de su propia salud. En consecuencia, se recomienda la
autoexploracin para fomentar la toma de conciencia entre las mujeres en situacin
de riesgo, ms que como mtodo de cribado.

1 Delante de un espejo lo suficientemente grande para ver ambas mamas


claramente, con los brazos a los lados del cuerpo, observar las mamas:
Comprobar que no haya cambiado su forma y tamao
La piel debe ser lisa, sin pliegues ni zonas rugosas
El borde inferior debe tener un contorno regular