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Comment valuer

une situation de maltraitance denfant ?

Un dispositif dvaluation intgratif

E. de BECKER

Paris, mai 2016


DEFINITION
Toute forme de violence, datteinte ou de brutalit physique ou mentale, dabandon, de
ngligence, de mauvais traitements ou dexploitation, y compris la violence sexuelle.
(Convention Internationale des Droits de lEnfant de 1989, extrait de larticle 19)
La maltraitance concerne chaque lsion physique ou atteinte mentale, chaque svice
sexuel ou chaque cas de ngligence dun enfant qui nest pas de nature accidentelle,
mais due laction ou linaction des parents ou de toute personne exerant une
responsabilit sur lenfant ou encore dun tiers, pouvant entraner des dommages de
sant tant physiques que psychiques.
(Fdration des quipes SOS Enfants)
Est maltraitant tout comportement et/ou attitude qui ne tient pas compte de la satisfaction
des besoins dun enfant et constitue par le fait mme une entrave importante son
panouissement.

Remarques:
intentionnalit ?
bientraitance : - dfinition ?
- position thique
- risque dun clivage, catgorisation (bon / mauvais)

Relatif culturel : par exemple, les mres (KAZAT en Asie Centrale, YAKOUTES en
Sibrie) masturbent leur jeune enfant pour les apaiser
O et quand commence la maltraitance ?
Maltraitance psychologique, enfant confront la violence conjugale,

1
EPIDEMIOLOGIE : >

Dans le monde :
Un adulte sur quatre rapporte avoir t abus maltrait physiquement
durant son enfance. Vingt pourcent des femmes et cinq dix pourcent des
hommes rapportent avoir t abuss sexuellement durant leur enfance.
World Health Organization, Global Status Report on Violence Prevention,
Genve, 2014, p. 70.

En Europe :
Selon lOMS, la prvalence des abus sexuels pour la zone Europe est de
13,4% pour les filles et 5,7% pour les garons. Ce qui suppose que 18
millions denfants souffrent dabus sexuels en Europe.
World Health Organization D. Sethi, M. Bellis , K. Hugues, R. Gilbert, F.
Mitis, et al. European report on preventing child maltreatment,
Copenhagen, 2013, pp 1-114.

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Contexte socital Cadre lgal (1)
Obligation de soins

Obligation de respect du secret professionnel

Code pnal
Code de dontologie mdicale

La Belgique a opt pour le respect premier du


secret professionnel traduit par la
confidentialit de la rencontre avec le patient
dans la finalit de ltablissement dune
relation daide et de soins.
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Contexte socital Cadre lgal (2)
Art. 458bis du Code pnal
Toute personne qui, par tat ou par profession, est dpositaire de
secrets et a de ce fait connaissance dune infraction prvue aux
articles 372 377, 392 394, 396 405ter, 409, 423, 425 et 426,
qui a t commise sur un mineur ou sur une personne qui est
vulnrable en raison de son ge, dun tat de grossesse, dune
maladie, dune infirmit ou dune dficience physique ou mentale
peut, sans prjudice des obligations que lui impose larticle 422bis,
en informer le procureur du Roi, soit lorsquil existe un danger
grave et imminent pour lintgrit physique ou mentale du mineur ou
de la personne vulnrable vise, et quelle nest pas en mesure,
seule ou avec laide de tiers, de protger cette intgrit, soit lorsquil
existe des indices dun danger srieux et rel que dautres mineurs
ou personnes vulnrables vises soient victimes des infractions
prvues aux articles prcits et quelle nest pas en mesure, seule
ou avec laide de tiers, de protger cette intgrit .
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Situation avre ou suspecte de
MALTRAITANCE en consultation mdico-psychologique

OBLIGATION de SOINS
Code pnal
OBLIGATION de respecter le SECRET PROFESSIONNEL
Code dontologie mdicale

La famille ACCEPTE le traitement La famille REFUSE le traitement

Poursuite du TRAITEMENT
(secret professionnel)
1/ Ne rien faire. 2/ Tenter de passer 3/ SI
a) plusieurs essais de
Maintenir une un service plus traitement;
vigilance active comptent; dans le b) refus dment
Si procdure JUDICIAIRE en et voir sil faut cadre dun constat;
c) Conviction que le
le cas parallle, POSSIBILITE (non pas passer 2/ ou TRAITEMENT SIGNALEMENT au
chant obligation) de tmoigner en justice, 3/, si possible ou (secret PARQUET permettra
ou de transmettre des informations ncessaire. professionnel de mieux prendre
charge le problme
au juge dinstruction (pas la police) partag) que 1/ ou 2/

le cas chant

PARQUET

Renvoi des structures daide (SAJ) Procdure protectionnelle Procdure pnale


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CLINIQUE: symptmes (1)

Toute maltraitance provoque du stress dont les dclinaisons sont


multiples

Le stress constitue une raction de survie, pour chapper au


danger

MAIS
Une scrtion importante de cortisol ds la 20me semaine de vie in utero a
des rpercussions sur lenfant, qui dveloppera une ractivit ultrieure au
stress augmente.

Le stress toxique prcoce ( stress psychosocial chronique )


- consquences objectivables ( taille du cerveau)
- consquences observables (hyperactivit tout stimulus stressant)

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CLINIQUE: symptmes (2)
stress chronique:
cortisol
hormones secrtes en cas de stress
adrnaline

atteinte du cerveau en dveloppement
- au niveau de lhippocampe
- au niveau du cortex prfrontal mdian et du noyau amygdalien
zones importantes pour :
la mmorisation dans les apprentissages
lintgration des motions
les comportements dattachement
la mmoire affective

La maltraitance dans lenfance modifie la rgulation des gnes impliqus dans


la gestion du stress.
La maltraitance entrane une drgulation du gne rcepteur des
glucocorticodes (NR3C) observe dans les cellules sanguines.
(Conclusion dune tude la Facult de Mdecine de luniversit de Genve ,UNIGE)


Intrication des aspects et facteurs biologiques , cognitifs, psychoaffectifs et
contextuel
l'pigntique gouverne la faon dont le gnotype est utilis pour crer un
phnotype 7
CLINIQUE: symptmes (3)

Lapparition et lvolution dun trouble dpendent

dune part :
de facteurs de risques biologiques, psychologiques, familiaux,
socitaux et culturels qui interagissent en synergie

et dautre part :
de la priode du dveloppement pendant laquelle ces facteurs agissent

Les mmes facteurs peuvent avoir des effets diffrents selon le


moment et la dure de leur action
Les relations sociales (socialisation) de lenfant influencent le
fonctionnement de son systme nerveux et vice versa

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Dispositif dvaluation intgratif (1)

Le terme intgratif sappuie sur la dfinition


physiologique : il dsigne la fonction dun centre
nerveux consistant recueillir un ensemble
dinformations, lanalyser dune faon complexe et
produire une rponse coordonne de plusieurs
organes.
Notre dispositif rpond ces critres en lappliquant
cette clinique spcifique.

Equipe SOS-enfants : centre nerveux, pluridisciplinaire


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Dispositif (2)
SOS-Enfants : missions
Prise en charge de lenfant et de sa famille

o tablir un bilan multidisciplinaire de la situation de lenfant et de


son milieu de vie (composition de lquipe) ;
o Apporter une aide approprie lenfant et son milieu de vie en
crant si ncessaire des synergies avec le rseau psycho-
mdico-social ;

A titre complmentaire
o Aide prventive aux futurs parents dont le milieu ou le
comportement engendre un risque de maltraitance pour lenfant
natre, par le dveloppement dactions en rseau ;
o La prise en charge thrapeutique des mineurs dge auteurs
dinfractions caractre sexuel.
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PRISE EN CHARGE (1)
Analyse du signalement (demande/plainte):

Quelles sont les bonnes raisons dinterpeller SOS ce


moment ?
Quels sont les enjeux lis une telle dmarche ?

Cadre dintervention Evaluation

A lamiable
Ngoci au SAJ
Sous contrainte
Quen est-il de la protection, du soin lenfant ?
Quen est-il de la notion de tiers ? (sortir de la confrontation duelle)

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PRISE EN CHARGE (2)
Plusieurs champs diagnostics :
Le diagnostic social : analyser le contexte gnral de lenfant et
de son entourage, cest--dire la culture, les ancrages sociaux, les
conditions de vie socio-conomiques ; cest tout le paysage singulier
dans lequel prennent place les diffrents protagonistes.
Le diagnostic systmique. Vers une catgorisation des
familles dites maltraitantes ? Tenter de situer lindividu dans son
systme dappartenance, en observant la qualit des interactions et
en relevant les dysfonctionnements, les patterns interactionnels
inadquats, ct des potentialits et ressources habituellement
mises en sourdine.
Le diagnostic mdical, dans le sens de lexamen somatique de
lenfant, qui tente de mettre en vidence les ventuelles lsions et
de r-humaniser le corps traumatis (rpondre aux questions).
Le diagnostic centr sur la qualit du lien dattachement : quel
type de liens entre lenfant et les figures dattachement ?
Le diagnostic psychopathologique qui met laccent sur le
fonctionnement psychique, les mcanismes dfensifs, les modalits
relationnelles, les processus didentification, de projection
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PRISE EN CHARGE (3)
Logique de l intervention en rseau:
Logique de
Rseau Social protection et de
rpression
Tribunal de la
Famille
jeunesse, SPJ, ...
largie Structures
daccueil : Voie judiciaire
Famille Inquitudes
nuclaire crche,
soupons
Enfant garderie, Voie non judiciaire
allgations

Logique d aide
Rseau Mdical et de soin
SAJ, SOS, SSM,
Hpital, ...

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PRISE EN CHARGE (4)
Institution hospitalire :

Quand ? - urgence, gravit, danger


Hospitalisation Comment ? - cadre
Objectifs ? - soin, valuation, protection

Apaisement des tensions


Avantages Fonction tiers , contenant
Scurit - menaces,
- charges pulsionnelles

Rejet
Culpabilisation
Risques (CSQ) Angoisses ( angoisses dabandon)
Culpabilit // honte 14
PRISE EN CHARGE (5)

Le diagnostic de maltraitance

vise, en partant de la matrialit des faits allgus


et/ou constats, qualifier ltat dun enfant et des
membres de son entourage socio-familial, estimer
les ventuelles rpercussions de linadquation sur
le fonctionnement individuel et relationnel, en vue de
proposer le projet thrapeutique le plus pertinent.

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PRISE EN CHARGE (6)
Mthodologie (dmarche)
Par des rencontres de paroles :
- corps
Enfant(s) - psychisme
- liens
Entourage familial - psychisme

Rseau - liens

Par diffrents mdias dont:


Examen pdiatrique

Observation

Testings et autres outils


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PRISE EN CHARGE(6)
Mthodologie (dmarche)

La parole de lenfant: la place de son recueil ?

Canevas dentretiens et dexamens successifs

assistant social
Dyade de base
psychologue

Examen pdiatrique Testing complmentaire


Examen pdopsychiatrique
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Rflexions gnrales (1)
=> Limportance doser parler de la maltraitance :

et de reconnatre ses limites par rapport une thmatique dlicate


rticences et rsistances du ct du professionnel
apprhender ses propres reprsentations vhicules par ce thme

Valeur sociale de la parole de lenfant: elle ne peut tre pleinement


assure et ne peut donc engager pleinement lenfant

=>aspects du discernement et du consentement clair : font


partiellement dfaut

Le recueil de lventuelle allgation de lenfant:

entretien sappuyant sur la mthode NICHD


(National Institute of Health and Human Development)
entretien structur (questions ouvertes)
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Rflexions gnrales (2)
lallgation : 2 notions

La fiabilit (tre crdible, digne de foi)


Lauthenticit (tre vrai, sincre)
Elle porte sur les informations enregistres
Elle porte sur ce quun enfant vit et par les organes des sens puis traites par
analyse subjectivement de son monde lintelligence. Si lenfant est persuad que son
intrieur : ses sentiments, ses ides, pre se sent en colre et commente : Je
ses opinions, ses questions, Elle crois que papa est fch , il est authentique.
concerne la restitution quil en a fait Sil a vu et bien vu un comportement de
ses interlocuteurs. colre de son pre et explique Papa est
Un enfant est authentique lorsquil fch , son dire est fiable.
exprime fidlement le contenu de son Lobjet de connaissance ici concern est
monde intrieur, en tout ou en partie. souvent externe, mais lenfant peut constituer
Autant lorsquil restitue fidlement sa aussi un objet de connaissance pour soi-
thorie de lesprit sur lautre : ce quil mme. Cest le cas notamment du savoir
croit vraiment qui se passe et se pense engrang sur le corps, et mme sur le
dans le monde intrieur de celui-ci. psychisme en tant que contenant de la
pense, qui a ses lois de fonctionnement. Par
contre, sil aborde les contenus de son
monde intrieur, il sexprime dans le champ
de lauthenticit.
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Rflexions gnrales (3)

Un exemple :

Un enfant de cinq ans affirme : Jai vu ma grande sur faire lamour ,


parce quil la vu embrasser son copain sur la bouche et que, dans son
dictionnaire informatif interne, cest a faire lamour .
Son dire, convaincu, nest pas fiable : il comporte une erreur de bonne foi
quon risque de ne pas dcoder si on le prend au pied de la lettre.
Do limportance, devant des dfinitions condenses que donnent les
enfants, surtout petits, de leur faire dployer avec dlicatesse ce quils ont
rsum pour se faire comprendre vite ou pour taler leur science : Raconte-
nous a veut dire quoi, pour toi, faire lamour ? Quest-ce que tu as vu ? .

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Rflexions gnrales (4)

Situation o lauthenticit est conteste

lenfant qui se tait et choisit de se taire


qui ment Je ne sais pas

reconnatre lenfant la libert


se taire ou se confier

Facteurs entravant la fiabilit


? potentialits cognitives
? psychose
? mensonge

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Rflexions gnrales (5)
entre mensonges et fabulations

choisir de se laisser aller au jeu


falsifier de limagination au point
intentionnellement de connaitre la confusion
entre vrai et faux

la question de la suggestibilit
langoisse accompagne la
rvlation et lvocation;
lmotion peut amener une
certaine confusion;
Allgation dabus difficult, hsitation, parler
( tout dire en une fois );
caractristiques dun discours fiable Spontanit, cohrence;
concret, richesse des dtails;
vocabulaire adapt son ge
dveloppemental;
affects logiques en lien avec les
faits relats.
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Rflexions gnrales (6)

la question du mensonge
par nonciation ou par omission
quen est-il : peur, culpabilit, honte, ?

viter un dsagrment (punition, acte de vengeance sur soi


ou/et sur des tiers,)
obtenir des avantages, des plaisirs, des privilges
se mettre en vidence (la question de lego)
avoir ou reprendre le pouvoir
sauto-agresser (mauvaise image de soi)
dtruire lautre

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Rflexions gnrales (7)
Apport du testing (cognitif affectif)

valuer le dveloppement de lenfant: GED enfant de 0 5 ans


[ laboratoire dtude du
nourrisson Montral ]
Bayley enfant jusqu 3,5
ans
Brunet-Lzine enfant de 4
mois 2 ans
preuves de projection
CAT / TAT
Rorschach

lments psychiatriques
dans le chef des adultes

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Recherche (1)
(base de 100 enfants entre 6 et 16 ans)

Entretiens cliniques
Recueil de la parole :
SVA : Statment Validity Analysis
Instruments standardiss
CBCL (Achenbach) : Child Behavior Check List
MMPI-2 : Minnesota Multiphasic Personnality Inventory
AAPI : Adult Adolescent Parenting Inventory
FAST : Family System Test
FAT : Family Apperception Test
Conclusions lors dune runion dquipe

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Recherche (2)
SVA
Entretien clinique structur
- Etapes progressives
- Non suggestif et respectueux
- Enregistr, transcrit et analyse (Yuille)

Permet
- Evaluer la crdibilit de la parole de lenfant
concernant des faits dabus sexuel

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Recherche (3)
Achenbach (CBCL)
Questionnaire auto-rapport +/- 120 items
Echelle de cotation des tats psychopathologiques en
valuant la sant mentale, les troubles motionnels,
comportementaux et les comptences sociales
denfants gs entre 1 et 18 ans.
Se base sur la perception des parents et des adultes
qui ctoient lenfant.
Eventuels troubles internaliss ou externaliss

Angoisses, somatisations, Impulsivit, agitation,


dpression agressivit 27
Recherche (4)
AAPI-2
Caractristiques
- Questionnaire auto-rapport +/- 40 items
- Parents

Permet
- Evaluer la parentalit
- Evaluer le risque de maltraitance selon 5 critres :
attentes, empathie, punition corporelle, rles et
responsabilits dans la famille (inversion).

28
Recherche (5)
MMPI-2
Caractristiques
- Questionnaire auto-rapport 567 items
- Parents ou ados (MMPI-A)

Permet
- Symptmes, caractristiques pathologiques
- Ressources

29
Recherche (6)
Echelles cliniques du MMPI-2
1. Hypochondrie (Hs) Proccupation anormale pour sa sant physique et son corps.
2. Dpression (D Perception pessimiste de lexistence, humeur basse, motivit
forte.
3. Hystrie de conversion (hy) Propension utiliser des symptmes physiques pour rsoudre
des difficults personnelles.
4. Psychopathie (Pd) Personnalit amorale et asociale.
5. Masculinit-Fminit (Mf) valuation des tendances homosexuelles.
6. Paranoa (Pa) Sentiment de perscution et ides de grandeur, problmes de
confiance.
7. Psychasthnie (Sc) Sentiment obsessionnel de culpabilit, avec ruminations, peurs
irraisonnes.
8. Schizophrnie (Sc) Personnalit dlirante, avec perte de contacts avec la ralit,
hallucinations, dsorganisation de penses et de comportements.
9. Hypomanie (ma) Personnalit inhabituelle, euphorique, excite, avec logorrhe et
insomnies.
10. Introversion sociale (Si) Trait de caractre avec timidit, solitude et manque daffirmation
sociale.
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Recherche (7)
FAST (Family System Test)
Caractristiques
- Evolution des caractristiques systmiques de la
famille.
- Aspect ludique de la passation.
- Reprsentations de la famille actuelle, la famille
idale, la famille en crise.
- GP, parents, enfants, famille, groupe

Permet
- Informations sur le systme familial (cohsion et
hirarchie.)
- Comparer regards P, E,

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Recherche (8)
FAT (Family Apperception Test)
Evolution projective base sur la thorie du
systme familial
Version adapte pour la recherche grille
utilise par les cliniciens comme cotation
systmique de la dynamique familiale.
29 items classs en 3 catgories : Conflits
Limites
relations
Mise en vidence de facteurs de risque et de
facteurs de protection.
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RECHERCHE (9)
- Rsultats (A) -

La conclusion des cliniciens est similaire aux


rsultats du SVA dans
- 72% des cas denfants maltraits physiquement,
- 81% des cas denfants maltraits psychologiquement,
- 94% des cas denfants maltraits sexuellement

Au CBCL, les enfants maltraits sexuellement


manifestent davantage de troubles externaliss
que les enfants dont le diagnostic a t infirm.

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RECHERCHE (10)
- Rsultats (B) -

Les parents denfants sexuellement abuss prsentent des


failles dans leurs croyances, attitudes et comptences
parentales (punitions corporelles, inversion des rles
parents/enfants, ).

Le MMPI ne distingue pas les traits psychopathologiques des


parents denfants au diagnostic de maltraitance confirme de
ceux denfants au diagnostic de maltraitance infirme.

Quant aux caractristiques de la dynamique familiale, on relve


une probabilit plus leve de facteurs de risque pour les
enfants maltraits physiquement et psychologiquement.

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CONCLUSION

spcialisation dans une clinique spcifique


Equipe largement pluridisciplinaire (dispositif intgratif)
Mise disposition doutils valuatifs

Evaluation intgrant les niveaux de la ralit, du


symbolique et de limaginaire, en permettant une
dynamique constante entre eux au niveau individuel et
groupal

Pour quelles finalits ???

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