INTERVENCIN NEUROPSICOLGICA EN UN

CASO DE AFASIA DE BROCA

(NERUROPSYCHOLOGICAL INTERVENTION IN A CASE OF
BROCAS APHASIA)

COMMUNICATION
TOPIC: REHABILITATION

Authors:
M Isabel Martnez Belinchn, Antonieta Nieto Barco & Jos Barroso
Ribal
Facultad de Psicologa. Campus Universitario de Guajara. 38.200 La Laguna. Santa Cruz de
Tenerife. Canary Islands.
E-mail: jbarroso@ull.es

Abstract
Introduction: One of the contributions of neuropsychology to the clinical field is the possibility of
rehabilitation after brain damage At present, the field of neuropsychological rehabilitation of
aphasias is not as advanced as that of their diagnosis, although the prospects are positive, as in
recent years numerous research papers with promising results have been published. In this paper
we describe our approach to the clinical problem presented by a patient with language impairment
and the consequent psychological and social alterations which aphasia implies.

Case Presentation:We present the evaluation, rehabilitation treatment and results of the treatment
applied to a patient (P.M.), with an isquemic embolic ictus in the territory of the anterior cerebral
artery and left middle cerebral artery. The evaluation carried out six months after the CVA showed
normality in all the non-verbal cognitive functions, a profile of severe Brocas aphasia, as well as a
moderate to serious depression and little capacity for autonomy in the every-day activities. After
confirming the stability of the aphasic condition, treatment of the identified deficits was begun. The
rehabilitation programme was specifically designed for each impairment in terms of the hypothesis
about the mechanisms damaged and the most effective type of therapy. The efficacy of the therapy
was controlled by retests of the functions under study. Conclusions:In our opinion, the treatment
was efficient in that the patient was able to increase his capacity to communicate in daily life and to
recuperate his autonomy and psychosocial adjustment. The areas where progress was more limited
were those of reading and writing and the repetition of long phrases.

Resumen
Introduccin: Una de las aportaciones de la neuropsicologa al campo de la intervencin es la
posibilidad de rehabilitar las consecuencias del dao cerebral. En la actualidad, el campo de la
rehabilitacin neuropsicolgica de las afasias no est tan desarrollado como el del diagnstico,
aunque las perspectivas son buenas, ya que en los ltimos aos se han publicado numerosas
investigaciones con resultados prometedores. En el presente trabajo describimos nuestro enfoque
al enfrentarnos al problema clnico que nos plantea un paciente con trastornos del lenguaje y las
consiguientes alteraciones psicolgicas y sociales que conlleva la afasia.

Presentacin del caso:Presentamos la evaluacin, el tratamiento de rehabilitacin y los resultados

del tratamiento aplicado a un paciente (P.M.) que sufri un ictus isqumico en el territorio de la
arteria cerebral anterior y arteria cerebral media izquierda de etiologa emblica. La evaluacin
realizada seis meses despus del ACV mostr normalidad en todas las funciones cognitivas no
verbales, un perfil de afasia de Broca severo, as como, una depresin de moderada a grave y
escasa capacidad de autonoma para la realizacin de las actividades de la vida cotidiana. Tras
comprobar la estabilidad del cuadro afsico, se inici el tratamiento de las alteraciones objetivadas.
El programa de rehabilitacin fue especficamente diseado para cada trastorno en funcin de la
hiptesis sobre los mecanismos daados y el tipo de terapia ms efectiva. La eficacia de la terapia
fue controlada a travs de retests de las funciones en estudio.Conclusiones:En nuestra opinin, el
tratamiento fue eficaz en la medida en que el paciente fue capaz de incrementar sus capacidades
de comunicacin en la vida diaria y de recuperar su autonoma y ajuste psicosocial. Las reas que
experimentaron una evolucin ms limitada fueron las de lectoescritura y repeticin de frases
largas.

INTRODUCCIN
Desde el punto de vista de la prctica clnica, la mayor contribucin
potencial de la neuropsicologa a los problemas causados por las
lesiones neurolgicas podra estar en el campo de la rehabilitacin.
Esta contribucin adquiere mayor relevancia en un momento en el
que los progresos en atencin mdica estn permitiendo que el
nmero de personas que sobreviven a las lesiones cerebrales
ocasionadas por accidentes cerebrovasculares, traumatismos
craneoenceflicos, etc. sea cada vez mayor. Aunque en el
momento actual, el campo de la rehabilitacin de las afasias desde
la neuropsicologa no est tan desarrollado como el de la
evaluacin, las perspectivas son muy buenas, ya que en los
ltimos aos se han publicado numerosos trabajos con resultados
prometedores. Posiblemente, una razn por la que no se hubiesen
realizado antes investigaciones sobre la rehabilitacin sea que los
neuropsiclogos estaban ms interesados en los afsicos como
sujetos sobre los que comprobar sus modelos tericos, que como
pacientes, y en este sentido, su trabajo terminaba con el estudio de
los sntomas de los pacientes y su posterior interpretacin a travs
de los modelos existentes. Recientemente, en el estudio de la
afasia y de la rehabilitacin ha ido emergiendo un inters cada vez
ms social y funcional, con el nfasis centrado en el afsico ms
que en la afasia. En el presente trabajo describimos nuestro
enfoque al enfrentarnos al problema clnico que nos plantea un
paciente con trastornos del lenguaje y las consiguientes
 alteraciones psicolgicas y sociales que conlleva la afasia. A
continuacin presentamos la evaluacin, el tratamiento de
rehabilitacin y los resultados del tratamiento aplicado.

CASO CLNICO

Presentacin del caso

P.M. es un varn diestro de 25 aos de edad con un nivel educativo

de COU, que ingres en el Hospital Ntra. Sra. de Candelaria por
prdida del habla y parlisis de hemicuerpo derecho de
instauracin brusca. No present cefalea previa, movimientos
convulsivos, ni trastornos del nivel de consciencia. La exploracin
neurolgica constat, apertura espontnea de ojos, afasia motora
completa y sensitiva parcial, obedeca rdenes sencillas, responda
y localizaba estmulos dolorosos, paresia facial derecha con
componente superior (signo de Bel), hemiparesia derecha de
predominio braquial, MSD 0/5, MID 1/5, sensibilidad dolorosa
aparentemente conservada, miembros izquierdos: 2/5, MMD: 3/5.
Durante su ingreso se realizaron 4 TAC seriadas, en las que se
apreciaba zona de reblandecimiento isqumico en territorio de la
arteria cerebral media y arteria anterior izquierda con importante
efecto masa sobre el sistema ventricular homolateral. Los
resultados del ecocardiograma mostraron que la etiologa del
infarto fue, presumiblemente, emblica Durante su ingreso en la
planta, el paciente sufri al sexto da un deterioro importante del
nivel de consciencia con miosis pupilar izquierda, objetivndose en
la TAC importante efecto masa de su reblandecimiento isqumico y
respondiendo bien a la terapia anti edema. Fue dado de alta un
mes despus del ingreso, sin haberse recuperado de su afasia ni
de su hemipleja izquierda.

En el momento de la evaluacin neuropsicolgica, realizada seis

meses despus del ACV, se encontraba deprimido, pero fue muy
cooperativo.

Instrumentos de examen

Para el examen del lenguaje: Boston Diagnostic Aphasia

Examination (BDAE) y Boston Naming Test (BNT).
 Para el examen de las funciones cognitivas no verbales: subtest de
Span Visual de la Wechsler Memory Scale Revised (WMS-R), Test
de Alternancias Motoras de Luria, Wisconsin Card Sorting Test
(WCST), subtests de Reproduccin Visual de la WMS-R, subtest
de Cubos de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS), Benton
Visual Form Discrimination Test (BVFDT), Judgment of Line
Orientation (JLOT) y Prueba de Praxias Ideomotoras.

Para el examen del estado emocional, el Inventario de Depresin

de Beck (BDI) y para la capacidad de autonoma, el Inventario de
Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (IADL).

Resultados

-Funciones verbales (expresados en percentiles de la BDAE)

Severidad: 1.

Fluidez: Agilidad articulatoria: Pc40. Longitud de la frase:

Pc<10. Agilidad verbal: Pc40. Media de Pc: 30.

Comprensin auditiva: Discriminacin de Palabras: Pc30.

Discriminacin de P. Cuerpo: Pc50. rdenes: Pc50. Mat.
Ideativo Compl.: Pc50. Media de Pc: 40-50.

Denominacin: Resp. Denominacin: Pc10. Denom. Confr.

Visual: Pc20. Nombrar Animales: Pc40. Denom. Partes
Cuerpo: Pc40-50. Media de Pc: 20-30.

Lectura: Palabras: Pc20-30. Oraciones: Pc20*. Media de Pc:

20-30

Repeticin: Rep Palabras: Pc30. Alta Probabilidad: Pc30.

Baja Probabilidad: Pc20*. Media de Pc: 20-30

Habla automatizada y recitado: Sec. Automatizadas: Pc20.

Recitado: Pc20*. Media de Pc: 20.

Comprensin Lenguaje Escrito: Discrimi. Letra-Palabra:

Pc70*. Reconocimiento Palabras: Pc20. Comp. Deletreo O.:
 0. Emp. Dibujo-Palabra: Pc70*. Lect. Oraciones y Prr.:
Pc60. Media de Pc: 40-50.

Escritura: Mecnica: Pc70. Escritura Seriada: Pc40-50.

Dictado Elemental: Pc0. Denom. Confront. Escrita: Pc0.
Deletreo Dictado: Pc40*. Oraciones Dictado: Pc50*. Escritura
Narrativa: Pc50*. Media de Pc: 30-40.

BNT: 27 respuestas espontneas correctas y 18 ms con

ayuda (X 55.71, SD 3.33).

*Valores mximos o mnimos de los subtests en la escala

-Funciones no verbales:

o Atencin: Span Visual directo de la WMS-R: 10 Pc81.

o Memoria visual: RV I de la WMS-R: 34 Pc56. RV II: 31 Pc51.

Tapping inverso de la WMS-R: 8 Pc59

o Funciones premotoras: Alternancias Motoras (mano

izquierda):tres ensayos de aprendizaje, 24 movimientos
correctos y 0 errores (M: 22.39 SD: 3.77).

o Funciones prefrontales: WCST: 6 categoras (M: 5.20 SD:

1.47). ndice de perseveraciones: 10.44 (M: 12.94 SD: 7.16).

o Funciones constructivas: Cubos del WAIS: Z 12.

o Praxias ideomotoras: 12 gestos correctos de 12.

o Funciones visoperceptivas y visoespaciales: BVFDT: 29,

JLOT: 27 (se consideran normales unas puntuaciones
superiores o iguales a 26 y 21 respectivamente).

o Depresin: BDI: 22 ( Depresin moderada, rango 17-26)

o Autonoma: IADL: 1 de 7. Alterada.

En conjunto, los resultados de la exploracin del lenguaje

mostraron un perfil tpico de afasia de Broca de carcter muy
 severo, mientras el funcionamiento en mbitos cognitivos no
lingsticos se encontraba preservado. A pesar de la etiologa de la
lesin, la gravedad de las alteraciones objetivadas y el tiempo
transcurrido desde la lesin; otros factores, como por ejemplo, la
edad del paciente, el nivel educativo, su motivacin y la
preservacin de las capacidades cognitivas no verbales, en
especial, la preservacin de las habilidades de autocontrol y auto
correccin, as como la capacidad para inducir estrategias de
solucin de problemas, inducan a esperar cierta evolucin positiva
de los sntomas afsicos como resultado del tratamiento.

Programa de intervencin

Aspectos emocionales y conductuales

Antes de abordar la terapia de la afasia iniciamos el tratamiento de

las alteraciones en la esfera emocional que presentaba el paciente
y que consideramos que tenan un carcter reactivo. En este
sentido, la intervencin teraputica se encamin a fomentar su
autoestima, como sistema de prevencin frente a una amplia gama
de pensamientos y sentimientos de minusvala e incapacidad. En
sntesis, la estrategia seguida fue fomentar su competencia y
eficacia para solucionar los problemas, mediante la identificacin
de la conducta ms adecuada para resolver el conflicto, su ensayo
y la prctica repetida. Paralelamente, fomentamos su capacidad de
autonoma, promoviendo metas, pequeas al principio (utilizar
transportes pblicos para acudir a las sesiones de rehabilitacin,
etc.), que progresivamente fueron hacindose ms complejas
(obtener permiso de conducir especial, etc.). El paciente manifest
altibajos en su actitud hacia la terapia del lenguaje, pues a medida
que aprenda, iba viendo lo mucho que le quedaba por aprender;
por lo que parte del trabajo de rehabilitacin consista en
mantenerle suficientemente estimulado para continuar.

Lenguaje

- Objetivos

Restablecer el acceso a las correlaciones semntico sintcticas,

desbloqueando el proceso que interfera en las estrategias de
acceso al lxico.
 Recuperacin del vocabulario en cantidad/calidad.

Restablecer la conciencia fonolgica.

- Procedimiento

Todos los objetivos a conseguir fueron planteados jerrquicamente

(de lo ms fcil a lo ms difcil) y de forma muy escalonada.

Se combin el principio de "frecuencia" y "disponibilidad" de las

palabras y frases seleccionadas de manera que fuesen funcionales
y referidas a la vida cotidiana.

Combinamos tareas que producen efectos de induccin y

facilitacin para activar las palabras, y de asociacin con el
significado para que el efecto fuese duradero.

En todos las tareas, intentamos consolidar lo aprendido,

continuando con la actividad hasta que sta estuviese consolidada.

En todas las tareas se le proporcionaba inmediato feedback de su

ejecucin.

Aunque el proceso de recuperacin del lenguaje fue establecido en

etapas o pasos sucesivos, stos no constituyeron exactamente
compartimentos estancos (comenzando uno despus de finalizar el
anterior) sino que fueron entrelazndose del modo ms
conveniente en cada ocasin.

Se seleccion el material (dibujos, fotografas, textos, etc.) de

apoyo partiendo de los intereses del paciente con objeto de crear
focos de inters alrededor de las tareas.

- Concrecin de tareas

a) Primera fase:

 Actualizar el significante adecuado, integrndolo en frases simples,
mediante: -Evocacin.

-Descripcin.
-Antnimos.
-Sinnimos.
-Derivados.
-Definiciones.
-Sntesis y anlisis smico.

Elicitar los morfemas gramaticales.

Entrenamiento en discriminacin y segmentacin de fonemas,

mediante:

- Tareas de identificacin de palabras con una estructura voclica

determinada.
- Seleccin entre varias imgenes de aquella que contenga
idnticas vocales que el modelo presentado.
- Discriminacin cuantitativa de los elementos voclicos de una
palabra.
- Discriminacin de la cantidad de elementos silbicos que
componen una palabra.
- Juegos de rimas.

Tareas de segmentacin de grafemas sin la participacin de los

fonemas.

Tareas de entrenamiento en memoria operativa.

Sintaxis progresivamente complicada.

Material figurativo: fotos y lminas temticas que permitiesen la

visualizacin de situaciones cotidianas.

b) Segunda fase:
 Se trabajaron estructuras sintcticas complejas para que el
paciente no suprimiese fragmentos frsticos sobre el plano
morfosintctico:

-Yuxtaposicin de frases.
-Formas negativas con pronombres relativos.
-Flexiones de los verbos.Asignacin de papeles temticos a los
distintos sintagmas de la oracin en las oraciones reversibles.

Recuperacin del discurso (comunicar, dialogar, explicar, etc.),

mediante:

-Conversacin.
-Descripcin de lminas.
-Narracin de experiencias personales.

RESULTADOS
La afasia de Broca severa, objetivada en la evaluacin inicial, fue
perdiendo sus caractersticas distintivas a lo largo de la
intervencin, pasando a ser leves o residuales en algunas reas al
final de la misma (Ver tabla 1).

La articulacin, fluidez, comprensin, habla automtica y

denominacin se aproximaron a los niveles normales.
Probablemente, las alteraciones en estas reas se debiesen a un
bloqueo de los sistemas funcionales implicados en esos procesos y
no a una destruccin total de los mismos, en consecuencia, la
terapia habra logrado allanar el camino hacia la informacin que
tena almacenada pero a la que no poda acceder.

En la lectoescritura, los avances fueron poco importantes,

posiblemente porque no se logr restablecer la conciencia
fonolgica y las reglas de conversin grafema-fonema/ fonema-
grafema. En la repeticin de frases largas se consiguieron
igualmente pocos avances, probablemente el problema de
repeticin, estuviese relacionado con trastornos en la memoria
operativa, capacidad difcil de mejorar Tabla 1.

Resultados de las evaluaciones inicial (A) y de control a los seis

meses de iniciado el tratamiento (B), a los 12 meses (C) y a los 24
 meses (D), medidos en los percentiles de la BDAE

REAS A B C D
Nivel de severidad 1 2 3 4
Fluidez 30 60 70 90*
Comprensin Auditiva 40-50 60-70 70-80 80-90
Denominacin 20-30 70-80 70-80 70-80
Lectura en Voz Alta 20 50 50 60
Repeticin 20-30 30-40 40-50 50
Habla Automatizada 20 40 40 90*
Comprensin Lenguaje 40-50 50-60 50-60 70
Escrito
Escritura 20-30 30-40 40-50 50

* Valores mximos de los subtests en la escala

CONCLUSIONES
En nuestra opinin, el tratamiento fue eficaz en la medida en que el
paciente fue capaz de incrementar sus capacidades de
comunicacin en la vida diaria y de recuperar su autonoma y
ajuste psicosocial. El programa fue diseado para un paciente
concreto, pero podra tener xito con un paciente que presentara
un perfil neuropsicolgico similar.

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