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Apedicitis Aguda:
Etiopatogenia:
El mecanismo patogénico fundamental es la obstrucción de la luz apendicular. Su
causa más frecuente es la hiperplasia de los folículos linfoides submucosos. Existe
un paralelismo entre la cantidad de tejido linfático en el apéndice y la frecuencia de
la apendicitis aguda, con un pico máximo en la adolescencia. En el adulto, el
agente obstructor más frecuente son las concreciones fecales (fecalitos). Otras
causas más raras son: parásitos (oxiuros, Ascaris), cuerpos extraños, restos de
alimentos o de bario condensado, bridas estenosantes o acodaduras y tumores
que en su crecimiento obstruyen la luz apendicular (tumor carcinoide) o su base
(carcinoma de ciego). Sin embargo, esta obstrucción sólo es claramente
demostrable en el 30-40% de los casos, por lo que se ha sugerido que la causa
inicial del cuadro podría ser una ulceración en la mucosa apendicular, de posible
etiología infecciosa. La obstrucción de la luz apendicular condiciona un aumento
de la presión intraluminal por secreciones, un aumento de la proliferación
bacteriana y un compromiso de la irrigación vascular que puede provocar necrosis
de la pared y perforación.
Apendicitis aguda en el embarazo
En el primer y segundo trimestre, la clínica suele ser similar a la de las mujeres no
grávidas y el pronóstico, tanto para la madre como para el feto, es bueno si la
cirugía es precoz, antes de que exista perforación. En el tercer trimestre, debido al
desplazamiento del ciego en sentido ascendente, el dolor se localiza en flanco o
hipocondrio derecho, lo que puede dificultar y retrasar el diagnóstico, con mayor
riesgo de perforación. Si ocurre ésta, el desplazamiento del epiplón dificulta la
delimitación del proceso, por lo que el riesgo de peritonitis aguda difusa es mayor.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis, exploración física y
exploraciones complementarias.
Datos clínicos
El síntoma más importante es el dolor abdominal. Inicialmente es de tipo visceral
por distensión apendicular, poco intenso y mal localizado en epimesogastrio.
Posteriormente (4-6 h más tarde), cuando el peritoneo visceral participa del
proceso inflamatorio, el dolor se localiza en fosa ilíaca derecha y es de carácter
somático, continuo, de mayor intensidad, agravándose con los movimientos o los
incrementos de presión abdominal. La localización del dolor dependerá de la
situación del ciego y de la disposición del apéndice (flanco o hipocondrio derecho
en las apendicitis retrocecales altas, hipogástrico en las pélvicas, etc.).
Además del dolor abdominal, es característica la existencia de una anorexia total.
En el 60-70% de los casos, existen náuseas y vómitos en estas primeras horas,
aunque siempre posteriores al inicio del dolor. Si lo preceden hay que dudar del
diagnóstico de apendicitis aguda. Otros datos menos frecuentes son: la diarrea, en
casos de irritación rectosigmoidea, y el síndrome miccional cuando se irrita la
vejiga urinaria.
Por lo que respecta a la exploración física, el estado general del paciente suele ser
bueno, aunque en fases avanzadas puede deteriorarse. El paciente suele estar
quieto, evitando movimientos innecesarios. La temperatura suele alterarse a las 4,
6 u 8 h de iniciarse el cuadro, elevándose ligeramente, entre 37,5-38 ºC. Hay que
desconfiar del diagnóstico de apendicitis aguda cuando la fiebre precede al dolor o
cuando sea superior a 39 ºC sin que existan otros datos clínicos, sobre todo de
palpación abdominal, sugestivos de una complicación evolutiva.
En la exploración abdominal destaca la presencia de dolor a la palpación en fosa
ilíaca derecha, sobre todo en el punto de McBurney (punto medio de la línea que
une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior derecha), aunque el área de
máximo dolor varía con la posición y longitud del apéndice. En el apéndice
retrocecal o pélvico, la palpación abdominal puede ser normal. En las apendicitis
retrocecales es útil la maniobra del psoas (dolor a la flexión del muslo). En las
apendicitis pélvicas, además de que puede ser positivo el signo del obturador
(dolor a la rotación interna pasiva del muslo derecho), el tacto rectal evidencia un
dolor intenso a la compresión del fondo de saco de Douglas derecho, palpándose
en ocasiones una sensación de masa a dicho nivel. Cuando existe participación
del peritoneo parietal, aparecen signos de irritación peritoneal, como el signo de
Blumberg (dolor a la descompresión), el signo de Rovsing (dolor en fosa ilíaca
derecha cuando se percute la fosa ilíaca izquierda) y la contractura muscular del
abdomen.
En las formas complicadas existe fiebre alta y afección del estado general. En los
casos de absceso o plastrón apendicular puede palparse una masa con signos
inflamatorios en la fosa ilíaca derecha. Cuando existe una peritonitis aguda difusa,
el dolor es intenso, generalizado y se acompaña de irritación peritoneal difusa. El
estado general está mucho más deteriorado que en el absceso o plastrón, con
riesgo de shock séptico. Si la sepsis se acompaña de subictericia, hay que
descartar una pileflebitis.
Datos de laboratorio
No sirven por sí solos para establecer el diagnóstico, ya que éste debe basarse en
los datos clínicos.
A veces se descubre una leucocitosis moderada con desviación izquierda, aunque
el recuento leucocitario puede ser normal. En los pacientes de edad avanzada, la
presencia de anemia acompañando el cuadro, debe hacernos sospechar la
existencia de una neoplasia de ciego. El sedimento de orina suele ser normal, si
bien puede estar alterado (hematíes o leucocitos en orina) en casos de apendicitis
aguda en contacto con el uréter derecho o la vejiga.
Radiología
La radiología simple de tórax descarta la existencia de afecciones
cardiopulmonares. La radiología simple de abdomen puede ser normal, aunque
podemos observar una escoliosis antiálgica, un íleo paralítico regional, un íleo
mecánico por adherencias periapendiculares, un efecto masa a nivel de fosa ilíaca
derecha en casos de absceso o plastrón y un íleo paralítico generalizado en casos
de peritonitis aguda difusa. Excepcionalmente puede apreciarse un apendicolito
radiopaco en la fosa ilíaca derecha.
Ecografía
En las formas no complicadas suele informarse como normal, aunque en algunos
casos y en manos expertas puede visualizarse el apéndice aumentado de tamaño
y engrosado. En fases evolucionadas puede ser útil para la visualización de
colecciones líquidas (absceso) o masa inflamatoria en la fosa ilíaca derecha
(plastrón). El eco-Doppler puede ser útil para descartar una pileflebitis.
Laparoscopia
En los casos de duda diagnóstica, sobre todo en mujeres en edad fértil, pacientes
obesos o en ancianos, puede recurrirse a la laparoscopia para confirmar el
diagnóstico. Además, en algunos casos y contando con cirujanos expertos,
permite realizar la apendicectomía.
Tratamiento
Debe ser quirúrgico y urgente en todos los casos, aunque en casos de plastrón
apendicular de larga evolución sin afección del estado general puede estar
indicado el tratamiento conservador. La apendicectomía es más compleja en los
casos de absceso o plastrón apendicular. Si existe peritonitis aguda difusa, hay
que realizar un lavado de toda la cavidad abdominal para evitar abscesos
residuales, ampliando la incisión si fuera necesario. En casos de apéndice normal,
además de realizar la apendicectomía, el cirujano debe explorar el íleon terminal,
el aparato genital femenino, el ciego, el sigma, el epiplón, etc. Si existe exudado
purulento, aunque podría tratarse de una peritonitis primaria, hay que asegurar la
ausencia de perforación gastroduodenal.
En los últimos años, estudios prospectivos demuestran que la apendicectomía
laparoscópica, en manos expertas, tiene ventajas sobre la laparotómica en
algunos grupos de enfermos: obesos, casos con diagnóstico dudoso,
especialmente en mujeres en edad fértil y en la peritonitis aguda difusa.
Embarazo Ectópico
Es la implantación del feto en cualquier sitio distinto a la localización uterina
normal. La localización mas común es en el interior de las trompas de Falopio
( aprox. El 90%). Las otras localizaciones son el ovario, la cavidad abdominal y la
porción intrauterina de las trompas de Falopio(embarazo cornual). Los embarazos
ectopicos se dan aproximadamente en uno de cada 150 embarazos. La afección
predisponerte mas importante en el 35-50% de los pacientes es el EIP con
salpingitis crónica, otros factores son adherencias peritubaricas, leiomiomas y
cirugía previa. Sin embargo el 50% se dan trompas normales, los DIU también
pueden incrementar el riego.
Se cree que el embarazo ovárico es el resultado de una rara fertilizacion y
atrapamiento del huevo en el interior del folículo precisamente en el momento de
su rotura. Los embarazos abdominales pueden desarrollarse cuando el huevo
fertilizados se cae del extremo fimbriado de la trompa. En todas estas
localizaciones anómalas el huevo fertilizado sufre su desarrollo normal con la
formación de tejido placentario, saco amniótico y feto y en el sitio de implantación
de huésped se desarrollan cambios residuales.
El embarazo tubarico, la placenta se halla mal insertada en la pared tubarica. Así
puede producirse hemorragia intratubarica. El embarazo tubarico es la causa mas
común de hematosalpings. Mas frecuentemente el tejido placentario invade la
pared tubárica causando rotura de la misma y hemorragia peritoneal. Menos
comúnmente el embarazo tubarico puede sufrir regresión espontánea y retorsión
de la totalidad del producto de la gestación.
Pancreatitis
La glándula pancreática sufre, con una frecuencia variable, un proceso
inflamatorio de carácter agudo o crónico que requiere especial atención. La
diferenciación entre estos dos tipos de procesos ha motivado diversas reuniones.
En la primera de ellas, celebrada en Marsella en 1963, se diferenciaron cuatro
tipos de pancreatitis aguda, aguda recidivante, crónica y crónica recurrente.
Posteriormente tras las últimas innovaciones tecnológicas (ecografía, TC, RM,
ecoendoscopia y CPRE), que han permitido conocer mejor los procesos
patológicos pancreáticos, se planteó la necesidad de reevaluar dicha clasificación.
Con esta finalidad se celebraron tres nuevos simposios, en ellos se convino que la
pancreatitis aguda se caracteriza por la existencia de dolor abdominal y elevación
de las enzimas en sangre y orina. Se reconoció que puede haber una respuesta
sistémica de diferente intensidad y que los ataques pueden tener carácter
recurrente.
Se consideró que la pancreatitis crónica se caracteriza por cambios histológicos
irreversibles, que pueden ser progresivos y conducen a una pérdida de las
funciones exocrina y endocrina, que a menudo están asociados a dolor abdominal.
Se definió una forma especial, la pancreatitis crónica obstructiva, que se
caracteriza por la posibilidad de mejoría de la función exocrina pancreática una
vez conseguida la descompresión del conducto de Wirsung obstruido.
Diverticulitis
La diverticulitis es la inflamación aguda de un segmento intestinal con divertículos,
generalmente el sigma. La inflamación empieza en un divertículo y por una
microperforación el proceso se extiende en forma de peridiverticulitis. Algunos
brotes son leves y cursan con dolor, generalmente en fosa ilíaca izquierda. Estos
casos se pueden tratar de forma ambulatoria con dieta líquida y cobertura
antibiótica.
Los casos más graves presentan un cuadro de abdomen agudo, similar a una
apendicitis pero localizada en fosa ilíaca izquierda, con dolor abdominal, fiebre y
leucocitosis. El tratamiento inicial debe ser conservador con dieta absoluta,
líquidos intravenosos y antibioterapia. La TC y el enema opaco pueden ser de
utilidad diagnóstica. La indicación de la colonoscopia es discutible. En cualquier
caso hay que realizarla con delicadeza y una mínima insuflación de aire, por el
riesgo de perforación. En caso de que el cuadro no responda al tratamiento
conservador y aparezcan signos de irritación peritoneal, deberá plantearse un
tratamiento quirúrgico urgente, que generalmente obliga a una resección de la
zona intestinal afectada, con el cierre del extremo distal y abocando el extremo
proximal al exterior en forma de colostomía (operación de Hartman).
Las complicaciones de la diverticulitis son la formación de un absceso, fistulización
y a largo plazo la estenosis intestinal por fibrosis del segmento inflamado. Tras un
primer episodio de diverticulitis el riesgo de recidiva es aproximadamente el 25%.
Si se produce un segundo episodio, el riesgo de una tercera recidiva es superior al
50% y en estos casos habrá que plantearse una resección del segmento afectado.
Tacto rectal:
Se buscará dolor provocado, tumefacción o fluctuación en el fondo de saco de
Douglas. Al retirar el dedo se controlará el aspecto del contenido rectal que le
adhiere.
Examen ginecológico:
Se investigarán las características del útero, cuello del útero, signos de embarazo
o aborto, tumefacción o fluctuación de los fondos de saco.
Dolor a la movilidad vertical del útero, Signo de Frenkel, implica compromiso del
peritoneo pelviano
La palpación bimanual abdómino pelviana permite delimitar masas tumorales.
Puede completarse este examen mediante espéculo, o también con punción del
fondo de saco vaginal posterior, para investigar sobre la naturaleza de un derrame
o absceso en el peritoneo pelviano.
Punción abdominal diagnóstica
Permite obtener muestra de líquido derramado en cavidad peritoneal: Sangre,
bilis, jugo gástrico o duodenal, jugo pancreático, pus, etc.; puede hacerse en fosa
ilíaca izquierda o en los cuatro cuadrantes.
RADIOLOGIA DE URGENCIA
Radiografías directas obtenidas en posición de pie y en decúbito horizontal.
Radiografías contrastadas por ingesta de triyodados (de uso poco común) o por
enema de solución baritada (de uso más frecuente).
En la perforación de viscera hueca se verá aire libre en cavidad peritoneal,
especialmente subdiafragmático en la posición de pie.
En la oclusión intestinal se verá dilatación de asas y en la Rx de pie, niveles
hidroaereos.
En la pancreatitis aguda podrá observarse la presencia de un asa yeyunal
dilatada, el asa centinela, que acompañada de la dilatación gástrica y colónica
conforman el ileo regional de Del Campo.
En las colecistitis agudas puede existir ileo regional, objetivable a los Rx.
Debe exigirse que las radiografías incluyan la pelvis y ambas cúpulas
diafragmáticas.
Se ven: las estructuras oseas que pueden estar comprometidas en el abdomen
agudo traumático.
La altura de las cúpulas diafragmáticas, elevadas en caso de absceso o colección
subfrénica.
Opacidad y límites de los órganos macisos.
Opacidad en lugares normalmente claros, reveladora de colecciones o tumores.
Imágenes gaseosas como el signo de Popper.
En la peritonitis generalizada el ileo es la regla, la infiltración edematosa de la
pared intestinal y el líquido entre las asas, proporcionan el llamado signo del
revoque.
El examen con relleno contrastado del estómago podra mostrar desplazamiento,
por hematoma de la celda esplénica.
La imagen baritada es útil para evidenciar oclusión intestinal en caso de dudas. Se
puede solicitar Rx. de colon por enema, siempre que no se sospeche, o exista
riesgo de perforación.
LABORATORIO DE URGENCIA
Hematocrito: Descienden sus valores cuando ha transcurrido el tiempo suficiente
para que entren en juego los mecanismos de hemodilución, no debe esperarse
hallar descendido el Hto. en hemorragia reciente.
La elevación del hto. significa en muchos casos hemo-concentración e
hipovolemia, observable en peritonitis, oclusión intestinal o pancreatitis.
La mayor parte de los abdómenes agudos quirúrgicos cursan con leucocitosis y
neutrofilia, pero su ausencia en etapas iniciales no autorizan su exclusión.
Leucopenia: puede observarse en sepsis graves por gérmenes Gram (-), en
ciertas leucemias y en granulias tuberculosas, capaces de generar cuadros
abdominales.
La elevación significativa de amilasa en sangre y en orina, orienta el diagnóstico
hacia pancreatitis aguda, aunque ciertas necrosis agudas del páncreas pueden no
evidenciarla, pudiendo encontrarse valores elevados en perforación duodenal,
infarto intestinal, ruptura de embarazo tubario, inyección de morfina, etc.
Se debe valorar ionograma, glucosa y urea en sangre, pues además de poder
hallársela aumentadas en cuadros sépticos y en pancreatitis, la diabetes agrava el
pronóstico del A.A.Q.
Un análisis de orina puede ser útil para descartar o confirmar cuadros
renoureterales
Actualmente se incorporan a los métodos de diagnóstico de los cuadros
abdominales agudos de probable resolución quirúrgica, la ecografía abdominal,
que permite agudos diagnósticos en patología biliar, pancreática, traumática,
apendicular, ginecológica, etc. y la Tomografía Axial Computada.
BIBLIOGRAFÍA
• Medicina Interna, Farreras – Rosman
• Tratado de la Fisiología Medica, Guyton Hall
• Patología Estructural y Funcional, Robbins
• Ginecología Medica, Cori
• Medicina Interna, Hurst