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BATERIAS NEUROCOGNITIVAS SU APLICACIN EN LA CLINICA

Lic Monica Arcas

Las bateras neurocognitivas son una serie de herramientas que permiten al


neuropsicologo aplicarlas acorde pedido del medico neurlogo a fin de determinar la
existencia de deterioro cognitivo

El diagnstico de la demencia se basa fundamentalmente en la evaluacin clnica y sta


requiere, como condicin excluyente, de una exhaustiva evaluacin de la funcin
cognitiva. En la evaluacin neuropsicolgica puede subdividirse en dos niveles de
complejidad:

1. Consiste en la administracin de escalas breves, estandarizadas y muy sencillas


como ser el Mini Mental (Mini-Mental State Examination), las escalas de
Informacion de Memoria-concentracion (Blessed) que permiten alcanzar el
diagnistico de demencia.

2. En un segundo nivel de complejidad se utilizan otras bateras mas exhaustivas a


fin de poder acotar el estadio evolutivo, asi como la severidad de dao cognitivo
que puede presentar el paciente, al mismo tiempo que se pueden establecer los
dominios de la funcin cognitiva que se halla afectada para realizar de este modo
un diagnostico diferencial y elaborar un plan estratgico de rehabilitacin.

La evaluacin cognitiva ayuda al diagnostico y seguimientos de pacientes con patologa


de Alzheimer, pero tambien es aplicable en otros cuadros demenciales tales como
Demencias Frontotemporales, vasculares, pero particularmente sirven para discriminar el
envejecimiento normal del patolgico. Ademas es usada en Patologias Neurologicas
como ADHD en adultos y nios, Esclerosis Multiple, Enfermedad de Parkinson, Patologias
de la ansiedad especialmente en lo que refiere al area de la memoria entre otros.

Cuando hay que evaluar por trastornos de la memoria se debe tomar en cuenta el estudio
profundo de las funciones cognitivas, que son la memoria, atencin, percepcin, lenguaje,
praxias, gnosias para poder discriminar si son olvidos normales, estados de amnesia,
deterioro cognitivo leve o incursin en demencias. Es importante destacar que el
neuropsicologo no da diagnostico, el diagnostico de una demencia debe ser
proporcionado por el neurlogo del paciente, las escalas cuantifican y dan un informe
cualitativo del paciente en cuanto a su severidad e injuria en determinadas zonas del
cerebro que han sido alteradas intelectualmente.Asimismo estas escalas son tomadas en
distintos tiempos del tratamiento y permiten ver la evaluacin del paciente.

El primer test evaluativo es el Mini Mental es rpido no lleva mas de 10 minutos y tiene un
alto espectro poblacional, es un test de screening que permite un primer pantallazo de
cmo esta las funciones mentales del paciente y los dficits que presenta, evalua;

Orientacion
Memoria

atencin,

Capacidad de poder comprender ordenes escritas y orales

Habilidades visoconstructivas

Escritura espontanea.

Punto de corte 26 sobre 30 puntos, por debajo de este punto (26) sugiere
deterioro cognitivo. Siempre hay que tomar en cuenta variables como edad, nivel
educacional, y variables personales que deben ser tomadas previamente en la
annamesis.

Factores a favor: rpido amplio espectro etario


Factores en contra: No mide funciones ejecutivas

Short-Portable Mental State Questionnarie (SPMSQ


Es una prueba muy breve, que consta de 10 tems que evalan las siguientes funciones:
orientacin, memoria de evocacin, concentracin y clculo. A pesar de su brevedad,
presenta una aceptable capacidad discriminativa. El sistema de puntuacin se resume en
la asignacin de 1 punto al tem incorrecto. Entre 0 y 2 errores se considera normal, entre
3 y 4 errores, deterioro leve, entre 5 y 7 errores, deterioro moderado, y ms de 8 errores,
deterioro grave.

Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ) Puntuacin


1
Qu da es hoy? (Da, mes, ao)

1
Qu da de la semana es hoy?

1
Cul es el nombre de este lugar?

1
Cul es su nmero de telfono? O, cul es su direccin? (Si no tiene
telfono)

Qu edad tiene? 1
Cundo naci? 1
1
Quin es el presidente del gobierno?

1
Quin fue el presidente anterior?

1
Cul es el nombre de soltera de su madre?

1
Restar de 3 en 3 a partir de 20 hasta el final

0-2 errores: normal

3-4 errores: leve

deterioro cognitivo

5-7 errores: moderado

deterioro cognitivo

8-10 errores: importante

deterioro cognitivo

Se permite un error

adicional si el nivel educativo es bajo (estudios elementales)

Se permite un error

menos si ha recibido estudios superiores (universitarios)

Escala de Demencia de Blessed

La Escala de Demencia de Blessed y col ,se utiliza para cuantificar la capacidad de los
pacientes dementes para llevar a cabo las tareas de la vida diaria, se valid llevando a
cabo comparaciones entre las puntuaciones obtenidas en este test y el nmero de placas
seniles observadas en las autopsias de los mismos sujetos, obtenindose correlaciones
altamente significativas. Las funciones evaluadas son: cambios en la ejecucin de las
actividades de la vida diaria, en los hbitos, en la personalidad y en la conducta. Las
puntuaciones superiores a 4 indican la presencia de deterioro cognitivo.
Escala de evaluacin rpida de la incapacidad

La Escala de Evaluacin Rpida de la Incapacidad Se trata de un instrumento de


actividades instrumentales de la vida diaria. Su objeto era disponer de una herramienta
para la valoracin de la capacidad funcional y el estado mental de los pacientes crnicos
mayores. Puede ser utilizada tanto en sujetos institucionalizados como en la comunidad.
Se trata de una escala que es cumplimentada por el cuidador o por un familiar del
enfermo, que observa el comportamiento del mismo en la realizacin de distintas tareas.
Consta de 18 tems que evalan 8 cuestiones sobre actividades de la vida diaria, 3 de
habilidades sensoriales, 3 de capacidades mentales y una de cada una de las siguientes:
dieta, continencia, medicacin y permanencia en cama. Las preguntas estn hechas en
trminos de cantidad de asistencia que el paciente requiere para realizar las actividades.
Las respuestas se valoran mediante una escala de cuatro puntos:

1 = completa independencia, 4 = grado mximo de discapacidad.

El rango de la escala oscila entre 18 y 72. A mayor puntuacin mayor grado de


discapacidad. Los autores obtuvieron valores de 21/22 en ancianos residentes en la
comunidad. En un grupo de ancianos institucionalizados la puntuacin media subi a 32 y
en otro grupo que requera asistencia domiciliaria de enfermera lleg hasta 36.

Escalas para determinar el nivel del deterioro

En la evaluacin y seguimiento de un paciente con demencia es til poder establecer el


estado evolutivo de la enfermedad. Para ello existen diversas escalas que otorgan un
valor estandarizado de acuerdo al grado de afectacin funcional. En general se intenta
objetivar la valoracin a fin de poder clasificar la demencia segn los criterios clnicos
clsicos: demencia leve, moderada o severa.

Escala de Deterioro Global GDS

La Escala de Deterioro Global (Global Deterioration Scale - GDS) establece siete estados
posibles:

1 = normal; 2 = deterioro muy leve; 3 = deterioro leve; 4 = deterioro moderado; 5 =


deterioro moderadamente severo; 6= deterioro severo; 7 = deterioro muy severo.

La escala define cada estado en trminos operacionales y en base a un deterioro


supuestamente homogneo. Sin embargo, dado que la secuencia de aparicin de los
sntomas es a menudo variable, se ha argumentado que la inclusin de un paciente en un
estado de acuerdo a un criterio rgido podra conducir a errores; no obstante se trata de
una de las escalas ms completas, simples y tiles para la estimacin de la severidad de
la demencia.

Clasificacin Clnica de la Demencia-CDR


La evaluacin de las demencias que no son Enfermedad de Alzheimer se realiza a travs
de la Clasificacin clnica de las Demencias (Clinical Dementia Rating - CDR 5) que es
ms general.

Su escala establece cinco estados posibles

: 0 = normal; 0,5 = cuestionable; 1 = demencia leve; 2 = demencia moderada; 3 =


demencia severa.

La estimacin se realiza en base al rendimiento del sujeto en seis modalidades de tipo


cognitivo y funcional. Estas modalidades son: memoria, orientacin, razonamiento,
actividades sociolaborales, actividades recreativas (hobbies o pasatiempos), y cuidado
personal.

Individuo Demencia Demencia Demencia Demencia

Normal Posible Ligera Moderada Grave

CDR 0 CDR 0,5 CDR 1 CDR 2 CDR 3

Memoria
Sin prdida Trastornos leves Prdida Prdida Prdida
de memoria de moderada de la grave de la grave de la
ni olvidos memoria;Evocaci memoria sobre memoria. memoria.S
leves n parcial de los todo para los Slo se lo se
recuerdos; recuerdos conserva conservan
olvidos benignos recientes, con material recuerdos
repercusin de la fuertement fragmentad
vida diaria e os.
consolidad
o. Los
recuerdos
recientes
se olvidan
rpidament
e

Orientaci Completame
n nte orientado Completamente Algunas Normalmen Slo
orientado,aunque dificultades de te orientado en
con ligeras desorientad relacin con
dificultades para orientacin en el o en el las
la orientacin tiempo; tiempo y a personas
temporal orientacin con menudo en
respecto al lugar el espacio
del examen;
puede haber
desorientacin
geogrfica con
respecto a otros
lugares

Juicio,
resolucin Resuelve Ligera alteracin Dificultad Alteracin Incapaz de
de correctament en la capacidad moderada para grave en la razonar o
problemas e los de resolucin de comprender comprensi resolver
problemas; problemas, problemas n de problemas
juicio semejanzas y complejos; juicio problemas,
adecuado en diferencias social semejanza
relacin con normalmente sy
la capacidad conservado diferencias.
de que La
disfrutaba en valoracin
el pasado social est
normalmen
te alterada.

Actividade
s sociales Nivel de Si existe No puede realizar Incapaz de Incapaz de
autonoma alteracin sta es independienteme autonoma autonoma
mantenido en leve nte fuera de su fuera de su
el trabajo, Estas actividades domicilio domicilio
negocios, aunque todava
compras y participe en
actividades algunas. Puede
sociales aparecer normal
ante una
observacin
superficial

Actividade
s Se mantiene Estas actividades Las actividades Preservada nicamente
domestica bien la vida se mantienen slo domsticas se la actividad
sy en casa, los estn ligeramente hallan levemente capacidad funcional en
pasatiemp pasatiempos disminuidas disminuidas pero para su propia
os y las de forma trabajos habitacin
actividades evidente. Los sencillos;
intelectuales trabajos difciles los centros
y los de inters
pasatiempos son muy
complicados son limitados y
abandonados la actividad
poco
sostenida

Cuidados Autonima Autonoma


personales completa completa Necesita Necesita Necesita
estmulos ayuda para mucha
espordicamente vestirse, ayuda en
lavarse y sus
mantener cuidados
el aseo personales;
personal a menudo
hay
incontinenci
a

Test del Reloj


El Test del Reloj se ha utilizado tanto para evaluar habilidades visuoconstructivas como
praxias constructivas. Sin embargo el hecho de que en su ejecucin se impliquen varias
funciones cognitivas tales como ejecucin motriz, atencin, comprensin del lenguaje,
conocimiento numrico, etc., la convierte en una prueba adecuada para detectar deterioro
global en casos como la demencia tipo Alzheimer.

Existen fundamentalmente dos formas de administrar esta prueba, a la copia y a la orden.


En el primer caso se le muestra al participante el dibujo de un reloj analgico con todos
los nmeros arbigos del 1 al 12, en el que las manecillas del reloj estn marcando una
determinada hora. La tarea consiste en hacer una replica lo ms exacta posible del reloj
en otro lugar de la misma hoja, estando siempre el dibujo original a la vista.

En el segundo caso, sin ningn dibujo de referencia, se le pide al participante que realice
un reloj redondo y grande, y que coloque en l todos los nmeros. Asimismo se le pide
que coloque las manecillas de tal modo que indiquen una determinada hora, que
habitualmente son las once y diez.

Respecto a la influencia del nivel de escolaridad y edad en las puntuaciones obtenidas,


los resultados mostrados en la literatura son contradictorios. As mientras que en diversos
estudios se ha observado que la ejecucin del Test del reloj tanto en adultos como en
ancianos sanos estaba afectada por el nivel de formacin acadmica (Ainslie et al., 1993)
otros trabajos muy recientes realizados especficamente con enfermos de Alzheimer tanto
con muestra norteamericana (Solomon et al., 1998) como muestra espaola (Cacho et al.,
1999), no encuentran tales diferencias.

En cuanto al sistema de puntuacin, a pesar de que existen diferentes procedimientos


para corregir la modalidad del Test del Reloj a la orden, el ms utilizado es el que
proporciona una puntuacin total de 9 puntos, obtenidos a travs de la colocacin correcta
del nmero 12, el resto de nmeros, las dos manecillas y la hora correcta. En diversos
trabajos el punto de corte ideal para detectar demencia se sita en la obtencin de 6 o
menos

Se evalan cuatro aspectos de la ejecucin del reloj, que son:

- Que el nmero 12 est situado arriba- 3 puntos.

- Que haya dos agujas- 2 puntos.

- Que haya doce nmeros- 2 puntos.

- Que las manecillas indiquen la hora correcta- 2 puntos.

FAST

Para cuantificar el grado de severidad del cuadro clnico de cada caso, se puede tomar
como medida la ltima evaluacin utilizando el FAST (Functional Assessment Staging)

Esta escala clasifica la evolucin de la enfermedad en 16 estadios que corresponden el


primero a un estado asintomtico y el ltimo al estado de mxima gravedad, tal como se
expone a continuacin.

1. Ninguna dificultad ni objetiva ni subjetiva

2. Olvidos benignos. Dificultades subjetivas en el trabajo

3. Disminucin en la capacidad organizativa

4. Dificultad para realizar actividades instrumentales complejas de la vida cotidiana.

5. Requiere ayuda para seleccionar sus prendas de vestir

6. Requiere ayuda para vestirse

7. Dificultad para baarse bien solo

8. Dificultades en la mecnica del aseo personal

9. Incontinencia urinaria

10. Incontinencia fecal

11. Lenguaje limitado a unas seis o siete palabras

12. Habla limitada al uso de una sola palabra

13. Pierde habilidad ambulatoria

14. Dificultad para mantenerse sentado sin apoyo

15. Pierde la sonrisa


16. No puede sostener la cabeza independientemente

Batera neuropsicolgica completa


Aunque estos exmenes neuropsicolgicos bsicos le permiten al mdico general
sospechar el diagnstico, la confirmacin adecuada debe ser realizada mediante una
batera neuropsicolgica completa realizada por el neuropsicologo.
La administracin de una batera neuropsicolgica completa en las demencias utilizar
diferentes combinaciones de tests neuropsicolgicos adecuados a poner de manifiesto
aquellos perfiles propios de cada enfermedad.

Hay que tener en cuenta tambin que los perfiles cognitivos de las demencias son
diferentes segn sean corticales o subcorticales; an entre los distintos trastornos
corticales, e incluso dentro mismo de la enfermedad de Alzheimer se ha demostrado
heterogeneidad. Por ello, es fundamental que la batera neuropsicolgica a utilizar permita
objetivar estas variaciones, utilizando todas las herramientas que estn al alcance para
cubrir el amplio espectro de posibilidades diagnsticas.

Toda batera neuropsicolgica para evaluacin de demencias debe, por tanto, abarcar un
vasto rango de reas y habilidades cognitivas, con especial nfasis en la memoria.

Sin embargo, debe remarcarse que los tests de memoria en forma aislada no alcanzan
para realizar un diagnstico de demencia; en la Enfermedad de Pick, por ejemplo, el
trastorno de memoria comienza en forma relativamente tarda.

TEST DE ADAS PARA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

El ADAS es un test que evala rendimiento y que consta de 21 tems segregados en dos
subescalas: cognitiva (ADAS-Cog) y conductual (ADAS-Noncog), de 11 y 10 tems
respectivamente.

En el ADAS-Cog el rango de puntaje vara entre 0 (sin deterioro) y 70 (demencia severa),


aunque en la prctica los individuos sanos suelen desempearse en el rango que va de 5
a 10 puntos.

La evaluacin de las funciones cognitivas dedica 3 tems a memoria (27 puntos), 1 a


orientacin (8 puntos), 5 a lenguaje (25 puntos) y 2 a praxias (10 puntos). Estas funciones
cognitivas son las ms representativas del compromiso cortical en la enfermedad de
Alzheimer y las ms sensibles a la progresin del deterioro durante la evolucin de la
misma.

El ADAS no fue diseado como instrumento nico de diagnstico sino para el estudio de
los sntomas caractersticos de la enfermedad de Alzheimer y como indicador sensible de
evolutividad: la evidencia obtenida de estudios longitudinales sugiere que pacientes no
tratados presentan un nivel de cambio en un ao de aproximadamente 9 puntos en la
subescala cognitiva. Debido a esto el ADAS-Cog ha sido ampliamente utilizado para
valorar la eficacia de nuevos frmacos en la evolucin de la demencia de tipo Alzheimer.
Sin embargo, se debe ser cauto en la interpretacin de los resultados ya que el nivel de
cambio parece ser altamente dependiente del grado de deterioro en el momento de la
primera evaluacin. As, los pacientes levemente deteriorados tienden a mostrar menor
nivel de cambio en un ao que aquellos que estaban ms seriamente comprometidos. Por
otra parte, a medida que la enfermedad progresa, los pacientes que presentan un nivel de
deterioro muy severo tienden a enlentecer nuevamente el ritmo del nivel de cambio.

Escala de Demencia de Mattis

Es un instrumento breve, de mayor efectividad que el MMSE. Se utiliza en aquellas


enfermedades demenciantes con compromisos cognitivos subcorticales.

Esta escala arroja un valor global -con un mximo de 144 puntos- y valores parciales para
las distintas funciones cognitivas: atencin, iniciacin/perseveracin, construccin,
conceptualizacin y memoria.

Fue diseada para poder evaluar y cuantificar la progresin de la declinacin cognitiva de


los sujetos con demencia an al lado de la cama del paciente. Tiene un ndice de
confiabilidad test-retest de 0.97. El punto de corte es de 123; por debajo de esta cifra no
queda incluido ningn sujeto con trastorno depresivo mayor, incluye slo un 12% de
pacientes con trastornos psicolgicos, un 36% de pacientes con cuadros focales y un 62%
de pacientes dementes.

Evaluacin de las funciones cognitivas

Evaluacin neuropsicolgica de la Enfermedad


de Alzheimer

Atencin
Atencin
Span de dgitos directo e inverso

Span visuo-espacial directo e inverso

Distribucin espacial de la atencin


Test de cancelacin
Trail Making test (forma A)

Memoria
Bateras globales
Batera de memoria de Signoret

Escala de memoria de Weschler revisada

Memoria Episdica Verbal (Serial)


Test

de Recuerdo Selectivo

Memoria Episdica Visual Figura Compleja de Rey


Memoria de Trabajo
Test

de adicin auditiva serial

Memoria Semntica
Test de Vocabulario de Boston

Vocabulario (WAIS)

Fluencia verbal

Memoria Procedural
Torre de Toronto (modif.)

Lenguaje
Lenguaje
Test de Vocabulario de Boston

Token Test

Habilidades Visuoespaciales
Capacidad Visuoespacial
Figura Compleja de Rey

Diseos con cubos (WAIS)

Rompecabezas (WAIS)
Funcin Ejecutiva
Flexibilidad Mental
Test de Wisconsin

Trail Making Test (forma B)

Stroop Test

Razonamiento y Abstraccin
Razonamiento y Abstraccin
Test de Comprensin (WAIS)

Test de Analogas (WAIS)

Tomado de

La evaluacin neuropsicolgica en la Enfermedad de Alzheimer,

Allegri et al., 2000.