Clozapina controla agressividade grave em crianças e adolescentes

EDUARDO HENRIQUE TEIXEIRA
CLOZAPINA NO TRATAMENTO DA AGRESSIVIDADE

PATOLGICA GRAVE EM CRIANAS E
ADOLESCENTES COM TRANSTORNO DE CONDUTA
OU COM AUTISMO
CAMPINAS
2012
-i-
- ii -
UNICAMP
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

Faculdade de Cincias Mdicas
CLOZAPINA NO TRATAMENTO DA AGRESSIVIDADE

PATOLGICA GRAVE EM CRIANAS E
ADOLESCENTES COM TRANSTORNO DE CONDUTA
OU COM AUTISMO
Eduardo Henrique Teixeira
Tese de Doutorado apresentada Ps-Graduao da
Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade
Estadual de Campinas - UNICAMP - para obteno do
ttulo de Doutor em Cincias Mdicas, rea de
concentrao em Sade Mental, sob orientao do
Prof. Dr. Paulo Dalgalarrondo.
CAMPINAS, 2012
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DEDICO ESTE TRABALHO...
e todas as minhas conquistas e realizaes profissionais,

minha amada esposa SANDRA R. C. TEIXEIRA, que sempre me apoiou e
incentivou e com que tive filhos maravilhosos, Gabriela e Eduardo, que me
serviram de inspirao para querer crescer cada vez mais. Sem eles no teria o
mesmo sabor!
Meu amor sincero.
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AGRADECIMENTOS
Agradeo:
Aos meus amigos psiquiatras, Dra. Eloisa Valler Celeri, Dr. Antonio Carvalho de
vila Jacintho e Ataliba de Carvalho Junior, pelo estimado apoio e incentivo.
Aos meus amigos Dr. Hlio Amncio Camargo Jnior, Dra. Marcia Camargo e seus
filhos, Caio e Bruno, pelo apoio, incentivo e constantes ajuda na lngua inglesa.
Aos meus filhos, Gabriela e Eduardo, pela pacincia e pelas sinceras palavras de
incentivo e orgulho. minha filha que muito me ajudou na digitao dos dados da
pesquisa e ao meu filho que muito me auxiliou nas verses de textos para o ingls.
Aos meus pais, Jlio e Ceclia, por sempre acreditar em mim, desde minha
infncia, e por estar sempre do meu lado me apoiando e comemorando minhas
conquistas.
s minhas irms, Luciana e Renata, cunhados e sobrinhos, por podermos

compartilhar momentos to especiais.
Ao meu irmo mais velho, Prof. Dr. Jlio Csar Teixeira (CAISM), pelo apoio e
tantas orientaes. Com certeza foi um timo modelo para mim, pois acabamos
trilhando caminhos to parecidos.
Aos meus sogros, que sempre me incentivaram e compartilharam deste momento.
Em especial ao meu orientador e mestre, Prof. Dr. Paulo Dalgalarrondo,

fundamental no entusiasmo, brilhantismo e no apoio incondicional, sempre
acreditando no sucesso do nosso trabalho.
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RESUMO
Introduo: Comportamento agressivo pode ser a principal manifestao clnica

de Transtorno de Conduta (TC) e Autismo e deve ser cuidadosamente manejado
na criana e adolescente, considerando os possveis prejuzos e a evoluo para
transtornos psiquitricos graves na idade adulta. A clozapina se mostrou eficaz no
controle da agressividade em crianas e adolescentes com esquizofrenia.
Objetivos: Fazer uma anlise detalhada dos resultados do uso clnico
naturalstico da clozapina no manejo da agressividade patolgica grave em TC e
Autismo e seu impacto no funcionamento global dos casos estudados. Mtodo:
Sete crianas/adolescentes com diagnstico de TC e quatro com diagnstico de
Autismo foram acompanhados durante seguimento ambulatorial em uso de
clozapina por um perodo de 26 semanas para controle de agressividade
patolgica grave. Foram avaliadas periodicamente atravs das escalas CGI e
CBCL. Resultados: O resultado foi positivo com dose mdia de clozapina de
375,0 mg/dia ( 202,2) principalmente em relao agressividade
afetiva/impulsiva, independente do diagnstico. Em apenas um caso de TC os
nveis de agressividade se mantiveram inalterados. A agressividade
predatria/pr-ativa teve diminuio apenas parcial. As alteraes hematolgicas
ficaram dentro dos limites de segurana. Concluses: A clozapina se mostrou
eficaz, foi bem tolerada e no ocorreram reaes adversas graves, podendo ser
considerada um recurso teraputico til nos casos em que os nveis de
agressividade so muito elevados ou foram esgotadas outras abordagens
teraputicas. Esse antipsictico se mostrou mais eficiente nos padres de
agressividade do tipo impulsiva/afetiva, portanto, esse tipo de agressividade
parece poder ser manejada farmacologicamente e a clozapina uma opo
vivel.
Palavras chave: psiquiatria infantil, transtorno de conduta, autismo,

agressividade, resultado de tratamento, clozapina.
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ABSTRACT
Introduction: Aggressive behavior can be the main clinical manifestation of

Conduct Disorder (CD) and Autism, and has to be carefully approached in children
and adolescents, since it may lead to serious psychiatric disorders in adulthood.
Clozapine has proved effective in controlling aggressive behavior in schizophrenic
children and teenagers. Objectives: Make a detailed analysis of the results of the
naturalistic clinical use of Clozapine to control serious aggressive behavior in CD
and Autism and its the global impact on patients. Method: Seven adolescents
diagnosed with CD and four with Autism treated with Clozapine were followed
during a period of 26 weeks to control severe aggressive behavior. They were
analyzed periodically on the CGI and CBCL scale. Results: The results were
positive with a medium doze of clozapine of 375,0 mg/day ( 202,2), specially in
the cases affective/impulsive aggressiveness, regardless the diagnosis. In just one
case of CD the levels of aggressiveness didn't change. The predatory/pro-active
kind of aggressiveness experienced only partial reduction. The hematological
alterations remained within safe limits. Conclusion: Clozapine was helpful, easily
accepted and there werent important adverse reactions. It can be considered a
useful resource in cases where the levels of aggressiveness are extreme or there
are no other therapeutic ways. This antipsychotic drug has show to be more
effective in the impulsive/affective type of aggressive disorder. Therefore, this kind
of aggressiveness seems to be controllable by pharmaceutical means and
Clozapine is a viable option.
Key words: child psychiatry, conduct disorder, autism, aggression, treatment

outcome, clozapine.
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Antipsicticos de segunda gerao (ASG) autorizados para

crianas e adolescentes pela FDA e ANVISA e suas respectivas indicaes.
(+) aprovados; (-) no aprovados. ......................................................................... 37
Tabela 2: Diferenas entre dose de ao do ASG e impacto sobre
agressividade e sintomas psicticos. .................................................................... 39
Tabela 3: Resumo da histria clnica dos onzes pacientes e principais
sintomas. ............................................................................................................... 61
Tabela 4: Tabela 6 Medicaes usadas antes e com a clozapina. ................. 115
Tabela 5: Tabela 7 Relato verbal sobre o tratamento e dose utilizada de
clozapina nos perodos de mais melhora. ........................................................... 116
Tabela 6: Tabela 8 Resultados obtidos utilizando a escala CGI gravidade
e melhora. ........................................................................................................... 117
Tabela 7: Tabela 9 Pontuao na escala CG-I antes e aps uso de
clozapina ............................................................................................................. 118
Tabela 8: Tabela 10 Resultados obtidos utilizando a escala CBCL 6-18 -
grupos sindrmicos antes e aps uso de clozapina. ........................................ 119
Tabela 9: Tabela 11 Resultados obtidos utilizando a escala CBCL 6-18
diretrizes da DSM-IV ........................................................................................... 120
Tabela 10: Tabela 12 Pontuao na escala CBCL antes e aps uso de
clozapina ............................................................................................................. 121
Tabela 11: Tabela 13 Efeitos colaterais (resumo) e dose utilizada de
clozapina. ............................................................................................................ 123
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LISTA DE GRFICOS
Grfico 1.1: Peso x idade para meninos (caso 1) ....................................................... 65

Grfico 1.2: CBCL pontuao antes e aps uso de clozapina .................................... 66
Grfico 1.3: (Caso Niveis Hematolgicos X dose de clozapina em 6 mese ............... 67
Grfico 2.2: CBCL pontuao antes e aps uso de clozapina caso 2 ..................... 72
Grfico 2.3: (caso 2) Nveis hematolgicos x dose de clozapina em 6 meses ........... 73
Grfico 3.3: (caso 3) Nveis hematolgicos X dose de clozapina em 6 meses .......... 78
Grfico 4.2: CBCL pontuao antes e aps uso de clozapina caso 4. .................... 83
Grfico 5.3: (caso 5) Nveis hematolgicos x dose de Clozapina em 6 meses .......... 90
Grfico 7.2: CBCL pontuao antes e aps uso de clozapina caso 7. .................... 99
Grfico 7.3: (caso 7) Nveis hematolgicos X dose de clozapina em 6 meses ........ 100
Grfico 8.1: Peso x idade para meninos (caso 8) ..................................................... 103
Grfico 10.1: (caso 10) Nveis hematolgicos X dose de clozapina em 6 meses .... 110
Grfico 11.1: (caso 11) Nveis hematolgicos X dose de clozapina em 6 meses .... 113
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- xviii -
NDICE
RESUMO.............................................................................................................................. xi
ABSTRACT ........................................................................................................................ xiii
LISTA DE TABELAS ......................................................................................................... xv
LISTA DE GRFICOS .................................................................................................... xvii
1. INTRODUO ................................................................................................. 21
2. HIPTESE E OBJETIVOS ............................................................................... 43

2.1 Hipteses .................................................................................................... 45
2.2 Objetivo geral .............................................................................................. 45
2.3 Objetivos especficos .................................................................................. 45
3. SUJEITOS E MTODOS .................................................................................. 47

3.1 Desenho do Estudo .................................................................................... 49
3.2 Tamanho Amostral ..................................................................................... 49
3.3 Seleo dos Sujeitos .................................................................................. 49
3.4 Locais da Seleo ...................................................................................... 50
3.5 Procedimentos ............................................................................................ 50
3.6 Coleta de Dados ......................................................................................... 51
3.7 Aspectos ticos .......................................................................................... 51
3.8 Instrumentos Utilizados............................................................................... 52
3.9 Anlise Estatstica ...................................................................................... 54
4. RESULTADOS .................................................................................................. 55
5. DISCUSSO ................................................................................................... 125
6. CONCLUSO ................................................................................................. 133
7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................... 137
ANEXOS ............................................................................................................. 151
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1. INTRODUO
- 22 -
A agressividade patolgica ou comportamento agressivo de natureza
mrbida pode ser caracterizada como sendo sintoma ou complexo sintomtico de
algumas doenas neurolgicas ou fsicas e de muitos dos transtornos mentais que
ocorrem na infncia e na adolescncia. a principal causa de atendimento em
servios de urgncia psiquitrica e de internao integral em enfermaria
especializada para crianas e adolescentes1-3.
Sendo uma dimenso mental e comportamental prpria do ser humano, a

agressividade experincia pessoal e manifestao fundamental para a
sobrevivncia e adaptao. Ela considerada fenmeno normal quando ocorre
em contexto apropriado e em decorrncia de motivos e fins pertinentes
adaptao. Por outro lado, a agressividade definida como patolgica, quando
ocorre de forma exagerada, persistente, fora de contextos adaptativos ou
destoando claramente de padres culturais plenamente aceitos pelo grupo social
ao qual a criana ou o adolescente pertencem4,5.
No contexto do desenvolvimento da criana, Papalia e colaboradores

(2006) revisaram a evoluo ontogentica da agressividade na criana normal.
Dos dois anos e meio aos cinco anos a criana apresenta a chamada
agressividade instrumental, quando a agresso utilizada como instrumento
para atingir um objetivo. Aps os seis a sete anos a maioria das crianas se torna
menos agressiva. A partir dos cinco anos, a agressividade instrumental vai sendo
progressivamente substituda pela agressividade hostil, ou seja, aes que visam
ferir outra pessoa. Alm disso, meninos apresentam significativamente mais
agresso explicita, fisica ou verbal, que a forma de agresso dirigida aberta e
diretamente contra o alvo. J meninas, apresentam mais a chamada
agressividade relacional (ou dissimulada, indireta ou psicolgica) que
envolve prejudicar ou destruir relacionamentos e reputao, atravs de boatos
implcitos, recusa de amizade ou excluso de algum no grupo 6.
Em termos classificatrios, a agressividade pode ser ordenada quanto

sua gravidade (grave, moderada ou leve), ao seu curso temporal (aguda ou
crnica), ao modo ou tipo de agresso (fsica ou verbal, concreta ou simblica), ao
Introduo
- 23 -
alvo (contra si ou dirigida a outras pessoas ou objetos), quanto sua organizao
(desorganizada ou organizada) e na sua relao com o controle e planejamento
do ato, neste ltimo caso podendo ser predatria/pr-ativa ou
afetiva/impulsiva4,7-10.
A agressividade do tipo predatria, tambm denominada agresso pr-

ativa, instrumental ou premeditada, caracterizada por um comportamento
planejado e articulado, no desencadeado por provocao ou amea de
frustrao, geralmente ocorrendo com elevado grau de violncia e mais
4,7,8
comumente relacionada deliquncia . Este tipo de agressividade um fator
preditivo de ausncia de resposta ao tratamento psicossocial entre jovens com
distrbios de comportamento disruptivo, como TC e transtorno desafiador de
oposio11. Ela tem sido ainda pouco estudada no meio mdico, basicamente
porque est restrito aos ambientes carcerrios e instituies forenses4.
Por outro lado, a agressividade do tipo afetiva, tambm denominada

agresso reativa, impulsiva, defensiva ou hostil, caracterizada por um
comportamento reativo desproporcional, geralmente associada experincia de
frustrao ou de ameaa iminente. Sua intensidade desproporcional
provocao, no planejada, podendo ser dirigida ao alvo errado e geralmente
resultando em consequncias negativas. Em crianas e adolescentes esta
agressividade resulta em envolvimento frequente em brigas no ambiente escolar,
com pares iguais ou mais fortes, e com prejuzos no desempenho, sanes
disciplinares e/ou implicaes legais 4,7,8,12.
Esses dois subtipos de comportamento agressivo podem ainda aparecer

juntos como parte de um espectro de agressividade. Em crianas e adolescentes
com Transtorno de Conduta (TC), por exemplo, pode-se observar casos nos quais
existe uma tendncia a agir de forma mais impulsiva e reativa, mas podendo
tambm ocorrer de forma mais elaborada, planejada e perversa13.
Vrios estudos indicam que a agressividade decorrente da associao de

fatores socioambientais, psicolgicos e biolgicos e que um ambiente favorvel ao
desenvolvimento pode modular caractersticas genticas desfavorveis5,14,15. J
Introduo
- 24 -
um ambiente hostil pode ser um catalisador nesta interao aumentando os riscos
para o desenvolvimento de comportamentos agressivos16. Segundo reviso de
Mello e colaboradores (2009), estresse ambiental decorrente de maus tratos na
infncia altera a resposta do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal e esta alterao
est fortemente ligada a manifestaes psicopatolgicas no adulto17.
Segundo reviso de Mendes e colaboradores (2009), que avaliaram fatores

de risco para o desenvolvimento do comportamento agressivo, os principais
fatores biolgicos foram: gentica (por exemplo, baixa expresso do gene da
monoaminaoxidase e gene transportador da serotonina, variaes nos genes
receptores de dopamina e do transportador), exposio a substncias durante o
desenvolvimento intra-uterino (por exemplo, tabaco, lcool e cocana) e nvel
nutricional. Os principais fatores ambientais foram: abuso infantil, pobreza,
crime e comportamento anti-social na infncia, enquanto o maior nvel de
evidncia foi relacionado negligncia precoce. A interao entre fatores
biolgicos e ambientais exemplifica-se por propenso gentica ao comportamento
agressivo que quando associado a um ambiente hostil aumenta o risco para o
desenvolvimento de comportamento agressivo16.
Estudos em relao s influncias genticas e hormonais ainda so pouco

esclarecedores at o momento, principalmente porque se baseam em estudos
feitos com animais e o comportamento agressivo tem influncia de outros fatores,
como ambiental e psicolgico, alm de no homem ter elementos diferenciados,
como a agresso verbal, moral, simblica, instrumental, entre outras5,18,19.
Em relao agressividade impulsiva, estudos com gmeos reforam a

importncia da hereditariedade neste tipo de comportamento agressivo, no
entanto, estudos especficos com marcadores genticos relacionados
agressividade reforam a importncia de se considerar a multiplicidade desses
marcadores, devendo-se ressaltar que os resultados no so ainda conclusivos.
Alguns fatores genticos relacionados com agressividade foram a baixa expresso
do gene da monoaminaoxidase e do gene transportador de serotonina e variaes
nos genes de transportador e receptor de dopamina20-23._ENREF_13.
Introduo
- 25 -
Estudo com gmeos com idade entre 9 e 10 anos (n=1219), no qual foram
comparados a influncia de fatores ambientais e genticos nos diferentes tipo de
comportamento agressivo (pr-ativo e impulsivo), evidenciou maior influncia de
fatores genticos quando comparado a fatores ambientais sobre a agressividade
do tipo pr-ativa24.
Para avaliar as variaes de polimorfismo do gene da MAO-A (monoamina

oxidase A, enzima responsvel pela metabolizao das monoaminas, como
noradrenalina e dopamina) e sua relao no comportamento agressivo,
pesquisadores compararam a atividade cerebral medida atravs de PET
(tomografia por emisso de prtons) e o comportamento agressivo entre homens
atravs de escalas auto aplicveis. Encontrou relao positiva da expresso
gnica baixa do gene da MAO-A em regies corticais e subcorticais do crebro25.
O papel da testosterona no comportamento agressivo no homem ainda no

est bem esclarecido, apesar dos achados em estudos com animais, e ainda se
questiona a possibilidade de generalizao desses achados para os homens.
Sabe-se da importncia da testosterona na interao social, mas estudos no
esclarecem aspectos especficos dessa interao. Estudo que avaliou a
administrao sublingual de uma dose nica de testosterona em mulheres,
mostrou aumento na capacidade de negociao social, resultando em menor
comportamento agressivo. Aqueles que acreditavam que tinham recebido
testosterona, mas tinham recebido placebo, apresentaram menor capacidade de
negociao social e maior comportamento agressivo consequente. Este ltimo
achado foi considerado possivelmente relacionado crena popular que o
excesso de testosterona resulta em agressividade26.
Do ponto de vista neurobiolgico, uma das formas de explicar a

agressividade um desequilbrio entre mecanismos pr-frontais de controle
descendente (crtex orbitofrontal e giro do cngulo anterior) e os estmulos
lmbicos ascendentes (amgdala e outras reas lmbicas), nos quais esto
envolvidos vrios neurotransmissores, como serotonina, dopamina, noradrenalina,
Introduo
- 26 -
GABA, entre outros. Nesse sentido, a agressividade patolgica potencialmente
seria possvel de ser manejada farmacologicamente5,7,27,28.
Basicamente estmulos ambientais so recebidos para serem processados

no crtex pr-frontal, temporal e parietal. Esse processamento modulado por
fatores culturais, sociais, desenvolvimento psquico, traumas ou experincias
negativas prvias. Esses estmulos tambm sero processados na amgdala e
reas lmbicas influenciadas fortemente pelo histrico de vivncias emocionais do
indivduo. Este processamento resultar nos estmulos ascendentes que sero
modulados pelo controle descendente que foi gerado pelo crtex pr-frontal,
principalmente orbital frontal e giro do cngulo anterior 5,7,27,28.
Apesar da limitao em comparar a agressividade humana com a de

animais, j que a agressividade no homem tem elementos diferenciados, como a
agresso verbal, moral, simblica, instrumental, entre outras, reviso de estudos
de agressividade com roedores e primatas no humanos tambm revelaram
importncia dessas mesmas reas cerebrais no comportamento agressivo e a
rea do crtex rbito frontal se mostrou importante no papel de interpretar sinais
de ameaa em situaes sociais complexas5,29.
O papel dos neurotransmissores nesses circuitos bastante complexo e

ainda pouco claro. A serotonina (5-HT2) tem papel importante na regulao e
modulao do comportamento agressivo pela sua atividade no crtex orbito frontal
e cngulo anterior. A baixa atividade serotoninrgica nessa regio pode deixar de
inibir o comportamento agressivo e inibidores seletivos de recaptao de
serotonina ou antipsicticos com ao sobre serotonina podem diminuir
comportamento agressivo7,27. A dopamina tem importante ao no sistema lmbico
mesocortical e est implicado na iniciao, execuo, inibio e consequncias do
comportamento agressivo. Drogas com alta afinidade para receptores D2 podem
reduzir o comportamento agressivo30. Contudo, ainda incerto como ocorre a
interao entre os diferentes sistemas neuroqumicos 5,7,27,30.
Estudo com Ressonncia Magntica para examinar possveis

anormalidades neuroanatmicas associadas aos distrbios de comportamentos
Introduo
- 27 -
disruptivos (TC e transtorno desafiador opositivo), no qual vinte e dois meninos de
oito anos de idade com distrbios de comportamentos disruptivos foram
comparados com vinte e cinco controles saudveis, encontrou-se uma diminuio
da GMD (densidade de massa cinzenta) da nsula no grupo caso. Tal achado
interpretado como um fator de possvel desorganizao de circuitos pr-frontais
com diminuio da influncia inibitria do crtex pr-frontal sobre processos
neurais relacionados raiva, agressividade, crueldade e impulsividade 31.
Apesar de estudos j terem demonstrado a importncia da associao de

fatores socioambientais, psicolgicos e biolgicos no comportamento
agressivo14,16, fatores biolgicos podem e devem ser cuidadosamente manejados
na criana e adolescente, considerando os possveis prejuzos no mdio e longo
prazo e a evoluo para transtornos psiquitricos graves na idade adulta 32,33.
No contexto clnico, o comportamento agressivo geralmente abordado de

duas maneiras: focando-se primariamente o transtorno psiquitrico de base ou
abordando-se diretamente o comportamento agressivo como sendo a principal
manifestao clnica do transtorno de base e o principal alvo do tratamento 34.
TRANSTORNO DE CONDUTA
O TC um transtorno mental da infncia e adolescncia e caracterizado

por padres persistentes de conduta dissocial, agressiva ou desafiante. Tal
comportamento deve comportar grandes violaes das expectativas sociais
prprias idade da criana, deve haver mais do que as travessuras infantis ou a
rebeldia do adolescente e se trata de um padro duradouro de comportamento
(seis meses ou mais)35-37._ENREF_9_ENREF_9_ENREF_9.
TC definido pela DSM-IV e CID-10 como um comportamento antissocial

persistente com violao de normas sociais ou direitos individuais. Aplica-se a
indivduos com idade inferior a dezoito anos requerendo a presena de pelo
menos trs comportamentos anti-sociais nos ltimos doze meses, com presena
de pelo menos um desses nos ltimos seis meses, trazendo limitaes
importantes do ponto de vista acadmico, social ou ocupacional. Esses
Introduo
- 28 -
comportamentos anti-sociais incluem, entre outros: manifestaes excessivas de
agressividade e de tirania; perseguir, ameaar ou intimidar pessoas; crueldade
com relao a outras pessoas ou a animais; envolver-se em lutas corporais;
destruio dos bens de outrem; condutas incendirias; roubos; submeter algum a
atividade sexual forada; mentiras repetidas; cabular aulas e fugir de casa; crises
de birra e de desobedincia anormalmente frequentes e graves35,36.
O aspecto essencial do TC um padro repetitivo e persistente de conduta,

no qual os direitos bsicos dos outros ou as normas ou regras sociais apropriadas
idade so violados 38.
Pode ainda ser classificado quanto gravidade, segundo o DSM-IV-TR

(critrios no final desse tpico), como leve, moderado e grave. Neste ltimo ocorre
a presena de muitos problemas de conduta excedendo os critrios mnimos de
diagnstico ou os problemas de conduta causam considerveis danos a outros 39.
A persistncia de comportamentos anti-sociais no decorrer da adolescncia

e da vida adulta encontra-se favorecida em determinadas circunstncias como:
quando o TC tem incio precoce; presena de tipos variados de comportamentos
antissociais, incluindo os agressivos e violentos; comportamentos anti-sociais
bastante frequentes; sobretudo quando so observados em diversos ambientes
(por exemplo, familiar e escolar); e associao ao TDAH 12.
Em relao gravidade e prognstico do TC, fatores de risco podem ser

classificados, segundo reviso de Bassarath (2001), em fortemente,
moderadamente ou levemente preditivos e ainda como protetivos. So
considerados fatores fortemente preditivos de pior prognstico: incio precoce de
uso de substncias psicoativas, pais antissociais, sexo masculino e laos sociais
pobres; moderadamente preditivo: agresso precoce, baixo nvel scio-
econmico, relao pai-filho pobre, impulsividade e baixo rendimento escolar;
levemente preditivo: lar desfeito, famlia grande e negligncia familiar. Os fatores
protetivos identificados foram: mais competncias sociais, relacionamentos
maduros e programas de suporte social40.
Introduo
- 29 -
O TC na infncia e adolescncia pode eventualmente resultar na idade
adulta em grave prejuzo psico-social, repercutindo no relacionamento pessoal e
familiar, no desempenho laboral e resultar em risco para criminalidade e
41
ocorrncia de morte prematura violenta . Tem sido foco constante de estudo,
tanto do ponto de vista clnico como forense, em decorrncia de sua repercusso
para o indivduo e sociedade, relao com o transtorno de personalidade
12,42
antissocial e criminalidade na vida adulta43. Estudo recente realizado na
Noruega, que comparou registros mdicos de internao infantil devido a TC ou
TDAH em relao aos registros criminais de comportamento delinquente no adulto
pelo perodo de trinta dias aps a internao, encontrou relao altamente positiva
para TC e negativa para outros diagnsticos, inclusive TDAH43. Alm disso, TC
tem uma ocorrncia significativa de 1 a 4% entre crianas e adolescentes entre 9
e 17 anos nos Estados Unidos, segundo dados do governo americano44, e nesse
pas responsvel pela maioria dos encaminhamentos a servios de psiquiatria
infantil3.
Abaixo os critrios da DSM-IV-TR para TC:
TRANSTORNO DA CONDUTA
A. Um padro repetitivo e persistente de comportamento no qual so

violados os direitos individuais dos outros, ou normas, ou regras sociais
importantes prprias da idade, manifestado pela presena de trs (ou
mais) dos seguintes critrios nos ltimos 12 meses, com presena de
pelo menos um deles nos ltimos 6 meses:
Agresso a pessoas e animais
(1) Provocaes, ameaas e intimidaes frequentes

(2) Lutas corporais frequentes
(3) Utilizaes de arma capaz de infligir graves leses corporais (p.
ex. basto, tijolo, garrafa quebrada, faca, revlver)
(4) Crueldade fsica para com pessoas
(5) Crueldade fsica para com animais
Introduo
- 30 -
(6) Roubo em confronto com a vtima (p. ex. bater carteira, arrancar
bolsa, extorso, assalto mo armada)
(7) Coao para que algum tivesse atividade sexual consigo
Destruio de patrimnio
(8) Envolveu-se deliberadamente na provocao de incndio com a

inteno de causar srios danos
(9) Destruiu deliberadamente o patrimnio alheio (diferente de
provocao de incndio)
Defraudao ou furto
(10) Arrombou residncia, prdio ou automvel alheios

(11) Mentiras frequentes para obter bens ou favores ou para esquivar-
se de obrigaes legais (i. . ludibria pessoas)
(12) Roubo de objetos de valor sem confronto com a vtima (p. ex. furto
em lojas, mas sem arrombar e invadir, falsificao)
Srias violaes de regras
(13) Frequente permanncia na rua noite, contrariando proibies por

parte dos pais, iniciando antes dos 13 anos de idade
(14) Fugiu de casa noite pelo menos duas vezes, enquanto vivia na
casa dos pais ou em lar adotivo (ou uma vez, sem retornar por um
extenso perodo)
(15) Gazetas frequentes, iniciando antes dos treze anos de idade
B. A perturbao do comportamento causa comprometimento clinicamente

significativo do funcionamento social, acadmico ou ocupacional.
C. Se o indivduo tem 18 anos ou mais, no so satisfeitos os critrios
para transtorno da Personalidade Anti-Social.
Codificar com base na idade de incio:
Introduo
- 31 -
312.81 Tipo com incio na infncia: incio de pelo menos um critrio
caracterstico do Transtorno da Conduta antes dos 10 anos de idade.
312.82 Tipo com incio na adolescncia: ausncia de quaisquer critrios

caractersticos do Transtorno da Conduta antes dos 10 anos de idade.
312.89 Transtorno da Conduta, incio Inespecificado: a idade do incio

no conhecida.
Especificar gravidade
Leve: poucos problemas de conduta se houver, alm dos exigidos para

fazer o diagnstico, sendo que os problemas de conduta causam apenas
um dano pequeno a outras pessoas.
Moderado: O nmero de problemas de conduta e o efeito sobre os outros
so intermedirios, entre leve e grave.
Grave: muitos problemas de conduta alm dos exigidos para fazer o
diagnstico ou problemas de conduta que causam dano considervel a
outras pessoas.
AUTISMO
O Autismo, situado nosologicamente como um transtorno global do

desenvolvimento da criana, caracterizado por um incio precoce de atrasos e
desvios no desenvolvimento das habilidades sociais, comunicativas, de linguagem
e outras habilidades scio-cognitivas. Consequentemente ocorre uma interrupo
dos processos normais de desenvolvimento social, cognitivo, de linguagem e
comunicao, resultando em manifestaes comportamentais que podem ser
heterogneas e com diferentes graus de acometimento45.
Segundo CID 10, o autismo infantil caracterizado por a) um

desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de trs anos, e
b) apresentando uma perturbao caracterstica do funcionamento em cada um
dos trs domnios seguintes: interaes sociais, comunicao, comportamento
focalizado e repetitivo. Alm disso, o transtorno se acompanha comumente de
Introduo
- 32 -
numerosas outras manifestaes inespecficas nos casos de baixo funcionamento,
por exemplo, fobias, perturbaes de sono ou da alimentao, crises de birra ou
agressividade (auto-agressividade).
Abaixo os critrios da DSM-IV-TR para autismo:
Transtornos Globais do Desenvolvimento
Transtorno Autista - 299.00
A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois
de (1), um de (2) e um de (3):
(1) Comprometimento qualitativo da interao social, manifestado por

pelo menos dois dos seguintes aspectos:
(a) comprometimento acentuado no uso de mltiplos
comportamentos no-verbais, tais como contato visual direto,
expresso facial, posturas corporais e gestos para regular a
interao social
(b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares,
prprios do nvel de desenvolvimento
(c) ausncia de tentativas espontneas de compartilhar prazer,
interesses ou relaes com outras pessoas (p. ex. no
mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse)
(d) ausncia de reciprocidade social ou emocional
(2) comprometimento qualitativo da comunicao, manifestado por

pelo menos um dos seguintes aspectos:
(a) atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem
falada (no acompanhado por uma tentativa de compensar por
meio de modos alternativos de comunicao, tais como gestos
ou mmicas)
(b) acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou
manter uma conversa em indivduos com fala adequada
Introduo
- 33 -
(c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem
idiossincrtica
(d) ausncia de jogos ou brincadeiras de imitao social variados
e espontneos prprios do nvel de desenvolvimento
(3) padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e

atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes
aspectos:
(a) preocupao insistente com um ou mais padres
estereotipados e restritos de interesse, anormais em
intensidade ou foco
(b) adeso aparentemente inflexvel a rotinas ou rituais
especficos e no-funcionais
(c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p. ex. agitar
ou torcer mos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o
corpo)
(d) preocupao persistente com partes de objetos
B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes

reas, com incio Antes dos 3 anos de idade : (1) interao social (2)
linguagem para fins de comunicao social ou (3) jogos imaginativos ou
simblicos.
C. A perturbao no mais bem explicada por Transtorno de Rett ou
Transtorno da infncia.
O comportamento agressivo visto no espectro autstico, sendo que

agitao psicomotora e comportamento agressivo podem representar um
fenmeno clnico grave e um fator de prognstico negativo46,47. Basicamente, a
agressividade do tipo impulsiva/afetiva decorrente do baixo limiar frustrao48.
A partir da neuropsicologia das funes executivas, presume-se dificuldades em
inibir respostas irrelevantes, de monitorar suas aes e de encontrar caminhos
para resolver problemas imediatos como fatores relacionados agressividade no
Introduo
- 34 -
Autismo49. Intervenes farmacolgicas eficazes podem afetar positivamente o
comportamento do sujeito com autismo, permitindo assim que abordagens
educacionais e comportamentais bsicas sejam possveis50. A fisiopatologia e
neuropsicologia da agressividade no autismo no esto ainda bem estabelecidas.
Estudo comparando comportamento agressivo entre 74 crianas autistas e

115 crianas com desenvolvimento normal pareadas, no qual foram consideradas
situaes diferentes de padro de estresse ambiental, alm das diferenas dos
acompanhantes (se familiar, equipe de enfermagem ou mdico), os resultados
indicaram que o comportamento agressivo marcadamente influenciado por
aspectos ambientais e pela dificuldade ou incapacidade da criana com autismo
de lidar com o estresse ambiental 51.
Alm disso, a natureza precisa da relao entre comportamentos

agressivos e autismo ainda necessita ser melhor esclarecida. Estes sintomas
ainda so tratados com medicaes no especficas52.
A farmacoterapia pode ser necessria para controlar os sintomas e

comportamentos agressivos em pacientes com formas mais graves de autimo, na
qual o manejo e a gesto psicoeducacional habitual ineficaz. Segundo estudo de
Novaes (2008), que avaliou as diferentes abordagens teraputicas para
agressividade em 26 crianas autistas em seguimento ambulatorial, antipsicticos
de segunda gerao (ASG) foram a interveno mais efetiva no controle da
agressividade e agitao 53.
ABORDAGENS TERAPUTICAS PARA AGRESSIVIDADE EM TC E

AUTISMO
De modo geral, tanto para TC como autismo, predomina a idia de que as

intervenes educacionais e psicossociais devem sempre ser a primeira forma de
abordagem e necessitam ser mantidas mesmo aps a introduo de
4,54-56
medicamentos . Entretanto, sua eficcia limitada necessitando-se em
muitos casos de intervenes farmacolgicas. Vrios estudos foram realizados
utilizando ltio, antipsicticos de primeira gerao (APG)57, ASG como a
Introduo
- 35 -
risperidona 58, estimulantes 59, entre outros, para tratar agresso e outros sintomas
de TC.
A primeira abordagem medicamentosa para uma criana ou adolescente

com sintomas agressivos deve ser feita direcionada ao diagnstico primrio e
deve ser dada, sempre que possvel, preferncia monoterapia. No caso de
insucesso, considerando-se os riscos ao paciente e/ou s pessoas que com ele
convivem, deve-se iniciar uma abordagem especificamente direcionada ao
comportamento agressivo 34,48,60,61.
O uso de psicofrmacos nessa faixa etria deve ser feito considerando

aspectos prprios do metabolismo, da farmacocintica e farmacodinmica e o
risco de interao medicamentosa, especficos nesse grupo. Crianas e
adolescentes, de modo geral, so considerados metabolizadores rpidos,
portanto, com necessidade de doses proporcionalmente mais altas de
antipsicticos em relao a seus pesos. Contudo, recomendado iniciar com
54,62-
doses baixas e ajustar de acordo com a resposta e efeitos colaterais
65
._ENREF_45.
Apesar de um aumento significativo nos ltimos anos no uso de ASG entre

66
crianas e adolescentes , at o momento da concluso desta pesquisa, somente
quatro ASG tiveram seu uso aprovado pela FDA para populao peditrica,
conforme Tabela 1 abaixo (ltima atualizao de dezembro/2011 obtida em
www.fda.gov).
Introduo
- 36 -
Tabela 1: Antipsicticos de segunda gerao (ASG) autorizados para crianas e
adolescentes pela FDA e ANVISA e suas respectivas indicaes. (+) aprovados; (-) no
aprovados.
Esquizofrenia TAB Irritabilidade no
(para 13-17 (para 10-17 anos) Autismo TC
anos)
FDA ANVISA FDA ANVISA FDA ANVISA FDA ANVISA
+ +
Risperidona + + + + _ _
(5-16) (5-16)
+ +
Aripiprazol + + + + _ _
(6-17) (6-17)
+ +
Olanzapina + + _ _ _ _
(13-17) (13-17)
Quetiapina + + + + _ _ _ _
Tanto para o FDA como para a ANVISA no h qualquer regulamentao sobre o uso de frmacos para a
categoria diagnstica Transtorno de Conduta (TC) ou para controle de agressividade independente do
diagnstico.
Segundo Papadopoulos e colaboradores (2003), entre crianas e

adolescentes hospitalizados recebendo tratamento para controle da agressividade,
40% receberam dois ou mais medicamentos, sendo o mais comum ser um deles
um ASG. Outros medicamentos utilizados foram os APGs, anticonvulsivantes, ltio,
psicoestimulantes, ISRS, ansiolticos, alfa-agonistas, beta-bloqueadores e outros
frmacos sedativos 54.
O uso de um ASG deve ser considerado como a ferramenta de primeira

escolha para controle da agressividade, quando as abordagens no
54,59
medicamentosas falharam . Vrios trabalhos comparando ASG com APG em
adolescentes e jovens indicam que os ASG so a primeira escolha por
apresentarem menor perfil de efeitos colaterais, menor risco de discinesia tardia,
sndrome neurolptica maligna, prejuzo cognitivo ou outros sintomas
67-69
extrapiramidais , apesar de ainda no estarem claras as consequncias das
alteraes metablicas e endcrinas, sobretudo em crianas e adolescentes1.
Deve-se considerar o perfil de efeitos colaterais e fatores de risco, como histrico
familiar de obesidade, diabetes e doena cardiovascular70.
Pesquisas at o momento no evidenciaram diferena na resposta

teraputica entre os distintos ASG, ficando a escolha do agente especfico
Introduo
- 37 -
baseada na tolerabilidade do paciente e no perfil de efeitos colaterais, dos quais
os mais comuns so ganho de peso, sonolncia, sintomas extrapiramidais (SEP) e
64
hiperprolactinemia . Todos os ASG podem causar sonolncia, principalmente em
doses elevadas e, por conta desse efeito colateral, deve-se administrar o frmaco
com cuidado, realizando-se ajuste acurado da dose da medicao e reavaliaes
voltadas para possvel toxicidade e para eventuais interaes medicamentosas.
Os efeitos e implicaes dos psicofrmacos, incluindo os ASG, sobre o
crescimento/desenvolvimento corporal e puberdade ainda no esto plenamente
esclarecidos65. Estudo com 700 crianas entre 5 e 15 anos utilizando risperidona
para tratamento de Transtorno de Comportamento Disruptivo demonstrou que seu
uso no resultou em alterao no crescimento ou na maturao sexual nos
meninos e meninas comparados populao geral aps um ano 71.
Apesar da ocorrncia de SEP com ASG entre jovens no ser algo

negligencivel, esta ocorrncia consideravelmente menor quando se compara
72
com os antipsicticos tpicos . Em estudos com esquizofrenia de incio na
infncia, entre os ASG, semelhante ao que ocorre nos adultos, a clozapina e
quetiapina foram associadas com menores taxas de SEP 73,74.
Segundo recomendaes da TRAAY (Treatment Recommendations for the

use of Antipsychotics for Aggressive Youth, 2003), que foi baseada em pesquisas
disponveis e em consenso entre especialistas, deve-se iniciar o tratamento com
doses baixas, com aumentos gradativos e orienta-se aguardar o mnimo de duas
semanas para avaliao da eficcia. Para a risperidona a dose de uso mdio para
controle de agressividade menor (aproximadamente metade) do que o
necessrio para controle de sintomas psicticos, diferentemente da clozapina, cuja
dose mdia de uso para agressividade parece ser semelhante s doses
antipsicticas, conforme Tabela 2 abaixo. Outros ASG no apresentam dados
disponveis sobre as doses ideais para o controle da agressividade 54.
Introduo
- 38 -
Tabela 2: Diferenas entre dose de ao do ASG e impacto sobre agressividade e
sintomas psicticos.
Dose de incio Agressividade Sintomas psicticos
(mg) Criana Adolescente Criana Adolescente
Risperidona 0,25 - 0,5 1,5 2 24 34 36
Clozapina 6,5 25 150-300 200-600 150-300 200-600

(Fonte: adaptado de TRAY II, tabela 3 de Pappadopulos et al, 2003)
CLOZAPINA
A clozapina, substncia classificada como agente ASG, alm das

indicaes j estabelecidas, como nos benefcios aos pacientes com esquizofrenia
refratria ou perfil desfavorvel de efeitos colaterais com APG 75, tem sido utilizada
em ensaios clnicos no manejo da agressividade em pacientes adultos com
esquizofrenia76-78 ou com outros diagnsticos79.
Em um desses estudos foi avaliado o padro de agressividade atravs da

escala Overt Aggression Scale em 14 pacientes com esquizofrenia crnica pelo
perodo de 18 meses utilizando clozapina e os resultados foram positivos e
76
estatisticamente significativos . Em outro estudo, pacientes com esquizofrenia
(n=3.135) em ambulatrio foram acompanhados prospectivamente por seis meses
aps a mudana de um APG para um ASG. Os nveis de agressividade foram
reduzidos com essa mudana e a olanzapina e risperidona se mostraram mais
efetivos que o haloperidol e clozapina. Neste estudo ressalta-se que o resultado
em relao clozapina poderia ser decorrente da amostra estudada, na qual o
uso da clozapina pode ter sido concentrado nos casos mais graves77.
A clozapina liga-se a vrios tipos de receptores do sistema nervoso central

e exibe um perfil farmacolgico nico. um antagonista de serotonina e
dopamina, com forte ligao ao subtipo de receptor serotoninrgico 5-HT2A/2C e
receptores dopaminrgicos, principalmente D4. Mostra apenas um fraco
antagonismo com o receptor D2 da dopamina, um receptor comumente
considerado como modulador da atividade neurolptica e importante na produo
Introduo
- 39 -
de efeitos colaterais extrapiramidais. Apresenta tambm atividade anticolinrgica,
antihistamnica e anti alfa-adrenrgica80,81.
At o momento o nmero de estudos com crianas e adolescentes

limitado em relao clozapina, principalmente devido ao risco de neutropenia
(<1.500/mm3) e agranulocitose (<500/mm3) e pela necessidade de controle
hematolgico rigoroso, que considerado a princpio trabalhoso em decorrncia
da colaborao limitada nesta faixa etria, dependendo do quadro clnico que
apresentam82. Recomenda-se interromper o tratamento se neutrfilos < 1.500/mm3
nos seis primeiros meses e se < 1.000/mm3 aps os seis primeiros meses de
tratamento (indicao presente na bula).
Em um estudo aberto sobre o impacto da clozapina no comportamento

agressivo refratrio em vinte crianas e adolescentes com esquizofrenia, no qual o
uso de medicao de emergncia ou a conteno foram analisados aps a
introduo da clozapina em comparao ao perodo anterior, a clozapina mostrou-
se mais eficaz que outros APGs ou ASGs. Foram avaliadas por um perodo
mnimo de seis meses e a dose mdia de clozapina na 12 semana foi de 405
mg/dia. O estudo revelou um decrscimo crescente na frequncia de
administrao de medicao injetvel e conteno fsica83.
SEGURANA E EFEITOS COLATERAIS DA CLOZAPINA
A segurana e o benefcio do uso da clozapina na infncia tm sido

estabelecidos em pacientes com esquizofrenia de incio na infncia, no entanto,
ainda poucos relatos na literatura fazem referncia ao uso dessa substncia em
outros transtornos psiquitricos prevalentes nesta faixa etria como retardo mental
e autismo84-86. _ENREF_49
Os efeitos colaterais mais comuns so sonolncia, sialorria, nusea,

constipao, reteno urinria, aumento do apetite e ganho de peso. Outros
efeitos colaterais que podem ocorrer so movimentos anormais do corpo, crises
convulsivas, fadiga, falta de ar e taquicardia. Alguns podem ser passageiros, como
a sonolncia, contudo, outros podem indicar maior gravidade. Na presena de
Introduo
- 40 -
fadiga, falta de ar e taquicardia deve-se suspeitar de miocardite, quadro que
parece estar relacionado resposta auto-imune mediada por Ig-E e eosinofilia87.
Em relao ao risco de neutropenia/agranulocitose, estudos com adultos

usando clozapina estimam o risco de agranulocitose em 0,8% durante o primeiro
ano de uso88-90. Em relao ao risco para crianas e adolescentes at o momento
o nmero de estudos limitado em relao clozapina82. Tais estudos so
descritos a seguir.
Aps nova liberao do uso da clozapina pela FDA em 1990, foi possvel
estudo amplo dos riscos de agranulocitose. Em estudo com 11.555 pacientes com
diagnsticos diversos usando clozapina entre 1990 e 1993, 73 pacientes
desenvolveram agranulocitose (0,8% em 1 ano e 0,91% em 1,5 anos) com 2
mortes (0,02%) por complicaes de quadros infecciosos. Em relao faixa
etria, o risco de agranulocitose foi maior entre os indivduos com idade inferior a
21 anos, independente da dose utilizada88.
Segundo um nico estudo retrospectivo com 172 crianas e adolescentes

(esquizofrenia: 139 transtorno bipolar: 25, outros: 2) em uso de clozapina, o risco
de agranulocitose durante o primeiro ano de tratamento foi de 0,6%)91, sendo que
somente em 5% do casos o tratamento foi descontinuado. Nesse mesmo estudo
os efeitos colaterais mais comuns foram ganho de peso e alteraes do
metabolismo de lipdios91.
Outros estudos utilizando clozapina em crianas e adolescentes so

basicamente do tipo relatos de casos de pessoas com Autismo85 e Retardo
Mental86 e no h ocorrncia de agranulocitose relatada.
Em relao aos nveis de prolactina em crianas e adolescentes, a

clozapina se mostrou mais segura que os outros ASG. Estudo duplo cego com
trinta e cinco crianas e adolescentes com diagnstico de esquizofrenia, no qual a
clozapina foi comparada com haloperidol e olanzapina, foi constatado aumento
nos nveis de prolactina com as trs substncias, porm tal aumento foi dentro da
faixa de normalidade com a clozapina. Aps seis semanas de tratamento, todos os
Introduo
- 41 -
dez pacientes usando haloperidol tiveram aumento acima da faixa de normalidade,
sete dos dez pacientes usando olanzapina tambm tiveram esse aumento e
nenhum dos quinze pacientes usando clozapina tiveram aumento acima da faixa
de normalidade92.
Segundo recomendaes atuais do TRAAY (2003), no caso de fracasso de

todas as possibilidades de tratamento para o controle da agressividade grave,
deve-se considerar o uso de clozapina em esquizofrenia e transtorno bipolar em
crianas e adolescentes, apesar da clozapina ainda no ter sido aprovada pela
FDA para estes dois grupos etrios. Para agressividade em TC grave, apesar da
plausibilidade de sua potencial utilidade decorrente de dados de estudos com
outros grupos diagnsticos, o uso ainda no foi sequer estudado, nem h
recomendaes explcitas sobre tal uso44,54,63. Pappadopulos e colaboradores
(2003) sugerem que, caso se observe uma resposta apenas parcial do controle da
agressividade em esquizofrenia e transtorno bipolar, deve-se considerar a
associao da clozapina com estabilizador de humor. Entretanto, tal
recomendao no sustentada por estudos especficos com crianas e
adolescentes 54.
Em decorrncia da possibilidade e da potencial utilidade do uso da

clozapina em TC com grave agressividade e no Autismo com comportamento
agressivo marcante e em decorrncia da ausncia de estudos (em TC) ou
marcante exiguidade (em Autismo), decidiu-se por realizar o presente estudo.
Introduo
- 42 -
2. HIPTESE E OBJETIVOS
- 44 -
2.1 Hipteses
O comportamento gravemente agressivo em criana ou adolescente com

diagnstico clnico de TC e Autismo pode ser manejado farmacologicamente com
clozapina com relativa eficcia e segurana, nos casos de maior gravidade e
refratrios a outras abordagens.
2.2 Objetivo geral
- Fazer uma anlise detalhada dos resultados do uso naturalstico de

antipsictico de segunda gerao, a clozapina, no manejo da agressividade
patolgica grave e seu impacto no funcionamento global dos casos estudados.
2.3 Objetivos especficos
- Fazer uma anlise detalhada do perfil de efeitos colaterais e da segurana

do uso da clozapina no manejo da agressividade nos casos estudados.
- Avaliar a eficcia da clozapina no manejo da agressividade nos casos

estudados e sua ao sobre os subtipos de agressividade (pr-ativa e reativa).
Hiptese e Objetivos
- 45 -
Hiptese e Objetivos
- 46 -
3. SUJEITOS E MTODOS
- 48 -
3.1 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo aberto, do tipo naturalstico e de casustica, no qual

os sujeitos foram avaliados no curso regular do tratamento que estavam
recebendo. Todos os pais dos pacientes do ambulatrio de Psiquiatria Infantil e
enfermaria do HC-Unicamp com o perfil para esta pesquisa foram convidados a
participar e houve aceitao de todos os convidados.
No houve interferncia do pesquisador na avaliao diagnstica, indicao

da clozapina e seguimento. Somente aps ter sido indicada a clozapina por ser
gravemente agressivo e refratrio a outros tratamentos, os sujeitos e seus
representantes eram convidados a participar da pesquisa.
Todos foram avaliados periodicamente por um perodo mnimo de 26

semanas.
Os dados foram colhidos com os prprios sujeitos, seus pais ou

representantes legais, mdicos assistentes e atravs dos respectivos pronturios.
Foram utilizados instrumentos padronizados, como CBCL 6-18 e CGI (em

anexos).
3.2 Tamanho Amostral
Constituda de onze pacientes, sendo sete casos com diagnstico de TC e

quatro casos com diagnstico de Autismo.
3.3 Seleo dos Sujeitos
Pacientes com diagnstico de TC ou de Autismo, com idade inferior a

dezoito anos, apresentando agressividade de nvel elevado e refratria a outras
abordagens farmacolgicas e psicossociais.
Os sujeitos selecionados eram pacientes do ambulatrio de Psiquiatria da

Infncia da Unicamp e estavam em tratamento para controle de agressividade de
Sujeitos e Mtodos
- 49 -
elevado nvel usando clozapina ou em programao para iniciar o uso. Em
decorrncia da ausncia de resposta ou mnima resposta aos frmacos de
primeira linha no controle desta agressividade, a clozapina foi considerada pelo
psiquiatra assistente uma alternativa e iniciada no mesmo seguimento
ambulatorial. Assim que era decidido por iniciar essa medicao o sujeito era
convidado a participar desta pesquisa.
Todos os pais ou representantes legais deveriam aceitar a participao na

pesquisa. No houve caso de recusa em participar.
Foram critrios de incluso: apresentar diagnstico de TC ou de autismo;

apresentar quadro refratrio e de elevado nvel de gravidade; indicao para uso
de clozapina; aceitar participar da pesquisa (pesquisado e/ou representante legal).
3.4 Locais da Seleo
Ambulatrio de Psiquiatria da Criana e do Adolescente ou Enfermaria de

Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Unicamp.
Este ambulatrio recebe pacientes de Campinas/SP e regio e oferece

atendimento de nvel tercirio, portanto, atende aqueles pacientes que j
passaram por atendimento na rede bsica de sade ou nos servios secundrios
como Caps ou servios especializados. Nesse sentido, este ambulatrio
referncia para casos de maior gravidade e complexidade.
3.5 Procedimentos
Os sujeitos pesquisados foram contatados pelo pesquisador durante o

atendimento que estavam realizando no Hospital das Clnicas da Unicamp.
Tanto a criana/adolescente como seus pais ou representante legal eram

informados (no caso da criana/adolescente na medida de sua compresso) de
como seria realizada a pesquisa e sua relevncia. Antes da concordncia, eram
Sujeitos e Mtodos
- 50 -
tambm informados da ausncia de obrigatoriedade e que a recusa em participar
da mesma em nada afetaria seu tratamento na instituio.
Estando de acordo, receberam uma cpia do TCLE (Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido), o qual era lido para os pais/responsveis na
presena do pesquisador.
3.6 Coleta de Dados
Foi utilizada ficha para coleta de dados scio-demogrficos e

psicopatolgicos, formulada especificamente para este estudo (em anexo).
Os sujeitos pesquisados foram avaliados durante o curso normal do

tratamento ambulatorial e as consultas ocorriam com frequncia semanal a
mensal. Nessas consultas o pesquisador colhia dados relativos efetividade da
clozapina no comportamento agressivo e perfil de efeitos colaterais.
Os instrumentos utilizados (CBCL e CGI) foram aplicados no incio da

pesquisa e entre o 3 e 4 ms aps a primeira avaliao.
Foram colhidos dados adicionais dos pronturios mdicos e com o mdico

psiquiatra assistente ou residente responsvel pelo seguimento clnico.
3.7 Aspectos ticos
A pesquisa foi aprovada pelo CEP - Comit de tica em Pesquisa da

o
Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp (Parecer do CEP-FCM n 728/2007
em Anexos).
No decorrer da pesquisa algumas mudanas foram realizadas no desenho

do estudo e foram todas encaminhadas ao CEP para novo parecer, sendo
tambm aprovadas. No seria mais realizada RMf (Ressonncia Magntica
funcional) e a pesquisa seria apenas avaliar atravs de instrumentos padronizados
(CGI e CBCL) a evoluo do tratamento institudo no ambulatrio. Essas
modificaes foram informadas aos sujeitos pesquisados e seus representantes
Sujeitos e Mtodos
- 51 -
legais e no afetaram o objetivo da pesquisa ou sua relevncia (Parecer da
Emenda em Anexos).
Os potenciais voluntrios foram convidados a participar da pesquisa pelo

prprio pesquisador responsvel, atravs de um contato com a
criana/adolescente na presena de seus pais ou responsvel legal. Contudo, o
pesquisador no teve papel ativo sobre o tratamento, indicao da medicao e
evoluo.
Todas as informaes sobre a pesquisa foram explicadas oralmente, de

forma sucinta e clara, e apresentadas por escrito para concordncia atravs do
TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido), que consta no item
Anexos.
3.8 Instrumentos Utilizados
A pesquisa utiliza os seguintes instrumentos que constam em Anexos:
- Ficha para coleta de dados scio-demogrficos, psicossociais e clnicos,

formulada especificamente para este estudo.
- CGI (Clinical Global Impression): a escala de Impresso Clnica Global

um instrumento simples de avaliao, bem estabelecido e aplicvel a
todos os transtornos psiquitricos. Pode ser facilmente usada pelo
clnico. Avalia globalmente circunstncias psicossociais, sintomas,
comportamento e o impacto dos sintomas no funcionamento do paciente.
formada por dois componentes de avaliao: 1) CGI-S (Clinical Global
Impression-Severity), que avalia a gravidade do quadro clnico com
escore de 1 a 7, respectivamente normal e extremamente grave; 2)
CGI-I (Clinical Global Impression-Improvement), que avalia mudanas
com o tratamento com escores de 1 a 7, respectivamente melhorou
muito e piorou muito 93.
- CBCL (Child Behavior Check List)94,95_E

82 - trata-se de um instrumento
R
NF
estruturado que respondido pelos pais em relao ao comportamento
Sujeitos e Mtodos
- 52 -
do filho. O CBCL permite agrupar os resultados em 2 mbitos: 1)
competncia social e 2) problemas de comportamento. A competncia
social agrupada em 3 sub-escalas: atividade, sociabilidade e
escolaridade, sendo que a soma dos escores brutos das trs escalas
fornece o escore final da competncia social. Os problemas de
comportamento por sua vez so agrupados nas sub-escalas de
internalizao e externalizao. A sub-escala de internalizao
subdivide-se em retraimento, queixas somticas e
ansiedade/depresso e a sub-escala de externalizao em
comportamento deliquente e comportamento agressivo. H ainda as
sub-escalas de problemas com o contato social, problemas com o
pensamento e problemas de ateno. A soma dos escores brutos obtidos
em todas as sub-escalas comportamentais leva a deteco do total de
Problemas de Comportamento. Os resultados ponderados no CBCL
95,96
permitem classificar as crianas em: no clnica, limtrofe e clnica .
Para as escalas sociais so considerados clnicos escores abaixo de
30, limtrofes entre 30 e 33 e no clnico acima de 33. Para as escalas
comportamentais, clnico acima de 70, limtrofe entre 67 e 70, e no
clnico inferior a 67. Para o escore total, clnico acima de 63, limtrofe
entre 60 e 63 e no clnico abaixo de 60.
Este instrumento ainda no foi validado no Brasil, mas j foram publicados

dados preliminares e est em processo final de validao na Faculdade de
Psicologia da Universidade de So Paulo (USP), pelo grupo que representa o
autor da escala no Brasil96-98.
A autorizao para cpia do instrumento e para o uso na pesquisa foi

fornecida pela Faculdade de Psicologia da Universidade de So Paulo (USP). As
custas com a aquisio do instrumento e treinamento para aplicao, no valor de
US$ 295,00 foi arcado pelo prprio pesquisador, que realizou treinamento de 8
horas na Faculdade de Psicologia da Universidade de So Paulo (em anexos).
Sujeitos e Mtodos
- 53 -
3.9 Anlise Estatstica
Para a realizao do trabalho estatstico foi criado um banco de dados

utilizando o programa estatstico SPSS for Windows, verso 7,5.
Os procedimentos estatsticos envolveram:
a) Anlise descritiva (tabelas de frequncia, mdias, medianas,

desvios padro e intervalos);
b) Testes comparativos: para comparao dos escores das escalas

entre os tempos pr e ps foi utilizado o teste de Wilcoxon para
amostras relacionadas, devido ao reduzido tamanho da amostra e
ausncia de distribuio normal das variveis.
c) O nvel de significncia adotado foi de 5%.
Sujeitos e Mtodos
- 54 -
4. RESULTADOS
- 56 -
Os resultados obtidos so apresentados abaixo divididos em trs tpicos:
- 4.1: dados scio-demogrficos gerais.
- 4.2: relato dos casos.
- 4.3: comportamento agressivo e tratamento com clozapina.
4.1 Dados Scio-Demogrficos
4.11 Tamanho da amostra: total de 11 pacientes, sendo 7 casos de TC e 4

casos de Autismo.
4.12 Gnero: 91% dos pacientes so do sexo masculino. Dez pacientes do

sexo masculino e um paciente do sexo feminino (Autismo).
4.13 Idade: a mdia da idade para o grupo foi de 12 anos com o mnimo de
8 anos e o mximo de 16 anos. Foi considerada a idade no incio da
participao da pesquisa.
4.14 Moradia e situao no ncleo familiar: todos residiam com suas

respectivas famlias. Nenhum dos sujeitos estava vivendo em alguma
instituio ou unidade psiquitrica. Oito sujeitos residiam com pais
biolgicos e trs residiam com pais adotivos. Dos que vivam com seus pais
biolgicos, trs foram criados apenas pela me. Dos sujeitos que foram
adotados, um foi adotado por parentes prximos, tios maternos, e dois
foram adotados por pessoas sem ligao com famlia de origem.
A condio adoo esteve presente entre dois dos sete casos de TC e um

dos quatro casos de autismo.
4.15 Cor de pele/origem tnica: foi encontrado predomnio de pardos,

sendo sete pacientes de cor parda (63,6%), trs de cor branca (27,3%) e
um paciente (9,1%) de origem oriental (Tabela 3).
4.16 Condio scio-econmica: foi avaliada baseada em fatores que

podem indiretamente indicar um padro de nvel scio econmico. Foram
Resultados
- 57 -
pesquisadas as seguintes condies: ter ou no casa prpria, carro,
computador e empregada domstica.
A maioria tem casa prpria (n=7, 63,7%), tem carro prprio (n=8, 72,7%),
porm a maioria no tem computador (n=6, 54,5%) e uma maioria significativa no
tem empregada domstica (n=10, 81,8%).
4.17 Religio da famlia: foi avaliada considerando a principal religio de

escolha, sobretudo dos pais/responsveis, a prtica de orao ou reza e a
frequncia de participao em culto ou missa. A maioria daqueles que tem
uma religio catlica (n=5, 45,5%), seguido quase igualmente por
pentecostais (n=4, 36,4%), havendo uma famlia sem religio (n=2, 18,2%).
4.18 Antecedente pessoal
- Gravidez materna: prevaleceu a condio no planejada na maioria

dos casos (n=7, 63,3%). Dois casos (n=2, 18,2%) foram gerados de
gravidez planejada e em dois casos (n=2, 18,2%) no h informaes.
- Gestao: prevaleceu a condio no complicada na maioria dos

casos (n=7, 63,3%). Em trs casos (n=3, 27,3%) a gestao foi
complicada e em um caso (n=1, 9,1%) no h informaes. A condio
gestao complicada foi avaliada considerando alguma doena grave,
trauma fsico ou uso de substncias psicoativas durante a gestao e
que poderia acometer o feto.
- Parto: houve maior prevalncia de parto cesareana (n=7, 63,3%). Em

trs casos (n=3, 27,3%) o parto foi normal e em um caso (n=1, 9,1%) no
h informaes.
- Perodo neonatal: prevaleceu a condio sem intercorrncias na

maioria dos casos (n=8, 72,7%). Em dois casos (n=2, 18,2%) o perodo
neonatal foi complicado por baixo peso e em um caso (n=1, 9,1%) no
h informaes. A condio com ou sem intercorrncias foi avaliada
considerando alguma doena grave ou trauma nesse perodo.
Resultados
- 58 -
- Desenvolvimento neuropsicomotor: em cinco casos o
desenvolvimento foi normal (n=5, 45,5%), sendo todos com diagnstico
de TC. Em quatro casos (n=4, 36,4%) o desenvolvimento foi
comprometido, sendo todos estes com diagnstico de Autismo. Em dois
casos com TC (n=2, 18,2%) no h informaes.
- Criao: em cinco casos o sujeito foi criado por pai e me (n=5, 45,5%),
em dois casos (n=2, 18,2%) somente pela me e em trs casos (n=4,
36,4%) foi criado por outros. Destes quatro casos a criao foi por pais
adotivos.
- Trauma psquico na infncia: h relato de presena de trauma psquico

em quatro casos (n=4, 36,4%) e em apenas um caso (n=1, 9,1%) no h
informao. Os traumas psquicos foram relatados nos casos de TC,
sendo descritos como ter sido vtima de abuso sexual, abandono pelo pai
biolgico ou ter vivido em instituio antes de ser adotado.
- Trauma fsico na infncia: h relato de presena de trauma fsico em

apenas dois casos (n=2, 18,2%), um com diagnstico de TC e outro com
Autismo. Respectivamente, a criana foi atacada e mordida por um co
no rosto e a outra sofreu um acidente grave de bicicleta.
- Tratamento neuropsiquitrico prvio: em todos os casos os pacientes

j haviam recebido algum tipo de tratamento psiquitrico farmacolgico e
psicossocial anterior introduo da clozapina.
- Internao psiquitrica prvia: apenas em quatro casos (n=4, 36,4%)

h relato de internao em unidade psiquitrica anterior ao tratamento
pesquisado e no perodo de seis meses antes da introduo da
clozapina. Em todos esses casos a internao foi indicada em
decorrncia da agressividade associada necessidade de uma mudana
na teraputica. Aps o incio da clozapina no houve mais internaes
psiquitricas.
Resultados
- 59 -
- Escolaridade: apenas quatro pacientes (n=4, 36,4%) nunca haviam
estudado, os quais correspondem aos casos de Autismo.
Todos os pacientes com TC continuavam estudando (n=7, 63,3%). Destes

apenas um no era alfabetizado e em dois casos no h relato de reprovaes.
Relao sexual: nenhum dos pacientes relatou j ter tido vida sexual.
Trabalho: nenhum dos pacientes relatou j ter feito algum tipo de trabalho
remunerado.
Histrico de uso de bebida alcolica, canabinides, cocana ou crack e

tabaco: todos negaram j ter feito uso e a informao foi confirmada pelo
acompanhante.
4.19 Antecedente familiar
Antecedente familiar para transtorno psiquitrico: positivo em seis

casos, todos com o diagnstico de TC. Apenas um sujeito com TC no tem
antecedente psiquitrico familiar positivo. Desses, os diagnsticos referidos eram
de transtorno afetivo do tipo depressivo (n=2; 18,2%) e transtorno mental
decorrente de uso de substncias psicoativas (n=4; 36,4%). Relato de quatro pais
biolgicos com histrico de comportamento muito agressivo e relato de um caso
no qual o tio materno era estuprador, alcoolista e muito violento. Dois pais
biolgicos eram ex-presidirios.
Dos quatro casos de autismo, trs casos (n=3; 27,3%) no tinham

antecedente familiar e em um caso o familiar desconhecia os antecedentes.
4.2 Relato dos Casos
Como exposto na Tabela 5, todos os sujeitos apresentavam histrico de

grave comportamento agressivo, principalmente hetero dirigido. Os sintomas
estavam presentes h anos e em nenhum momento foram controlados
satisfatoriamente com tratamentos prvios. A agressividade era de nvel elevado
Resultados
- 60 -
com srios riscos a si e a outros. Na maioria das vezes estava associada a outras
condies, como auto agressividade, comportamento destrutivo, provocativo,
perverso, agitao, inquietao, gosto por maltratar animais, infringir regras, entre
outras.
Em seguida todos os casos so descritos de forma mais detalhada com a

evoluo clnica durante o perodo da pesquisa.
Tabela 3: Resumo da histria clnica dos onzes pacientes e principais sintomas.

Caso Idade Diagnst Histria clnica resumida
Desde os cinco anos muito agressivo com colegas, irmos e animais.
TC
1 10 Hbito de mentir e destruir patrimnio. Atacou gravemente e feriu o
THDA
irmo com uma faca.
Desde os trs anos de idade muito agitado e nos ltimos anos
TC muito agressivo, hostil e ameaador. Brigas com crianas maiores.
2 10
THDA
Desde cinco anos com comportamento agressivo e sexualizado.
TC
Piora aos oito anos, passando a mal tratar animais, cometer
3 11 Transt
pequenos furtos e fugir de escola. Gosto por agredir pessoas
Aprendiz
limitadas e por se relacionar com delinquentes.
Desde os oito anos com muita agressividade e comportamento
4 11 TC perverso. Ofendia e hostilizava professores e assediava meninas na
escola. Gosto por mal tratar animais e matar gatos.
Encaminhado pelo Conselho Tutelar devido grave indisciplina no
5 12 TC ambiente escolar. Agitado e muito agressivo. Hbito de mentir,
desacatar e ameaar. Foge de casa e da escola.
TC Encaminhado pelo Conselho Tutelar aps agredir fisicamente uma
6 14 THDA professora. Muito agressivo, agitado, ameaador e desafiador. Hbito
RML de destruir e atear fogo.
Encaminhado pelo Conselho Tutelar aps agredir fisicamente colega
de sala. Desde os quatro anos de idade muito agressivo e
7 14 TC
ameaador. Hbito de mentir e mal tratar animais. Matou um coelho
com os ps.
Desde antes dos cinco anos de idade com quadro grave de
Autismo agressividade auto e hetero dirigida. Comprometimento do convvio
8 10
RM familiar e social. Baixa adaptao em escola especializada.
Desde os trs anos de idade apresenta elevado nvel de
9 13 Autismo agressividade auto e hetero dirigida e agitao. Agressividade
dificulta suas atividades na vida diria.
Desde os cinco anos de idade com quadro grave de agressividade
Autismo auto e hetero dirigida, impedindo convvio familiar, social e
10 14
RM participao em escola especializada.
Quadro grave de agressividade auto e hetero dirigida. Chegou a ficar
11 16 Autismo um ano internado em clnica privada por alto nvel de agressividade.
Sem condies de frequentar escola especializada.
Os resultados em relao ao comportamento agressivo dos 11 casos so descritos na forma de tabelas aps
o final dos relatos dos casos:
- Tabela 7 (pg. 94): resumo do resultado do tratamento;
- Tabela 8 (pg. 95): pontuao na escala CGI;
- Tabelas 9 e 10 (pg. 97/98): resultados na escala CBCL.
- Tabela 11 (pg.99): teste de Wilconox.
Resultados
- 61 -
Relato dos casos pesquisados:
Caso 1 TC:
AMM, 10 anos, procedente de Araras/SP (regio metropolitana de

Campinas), onde mora com a famlia adotiva (tios adotivos). Estudante do 3 ano
do ensino fundamental, alfabetizado, evanglico da igreja Quadrangular.
Nascido de gravidez no planejada, gestao fisiolgica e parto cesariana a

termo. Relato de ictercia e internao para controle. Proveniente de pais no
consanguneos. Seu pai biolgico era usurio de drogas, presidirio e chegou a
ser andarilho. Sua me no teve interesse em cuidar dele e aos oito meses foi
entregue aos tios paternos para adoo.
Desenvolvimento neuropsicomotor dentro dos limites da normalidade. Sem

relato de traumas ou doenas graves ou atpicas na infncia.
Desde prximo dos cinco anos de idade com alteraes de comportamento,

sem relato de fatores desencadeantes. Passou a ficar excessivamente agressivo,
mal tratava animais, fugia de casa e no acatava mais ordens. A famlia acreditava
que essa mudana poderia ser passageira e tentaram administrar com vigilncia
mais rigorosa e repreenses.
Prximo dos sete anos atacou um irmo com uma faca sem motivo
aparente. Seu pai adotivo conseguiu cont-lo a tempo, mas seu irmo chegou a
ser atingido na mo e teve ferimentos leves. Nessa poca fazia tratamento
ambulatorial na sua cidade com abordagem medicamentosa e psicoterpica
semanal, porm sem resultados efetivos.
Em idade escolar o quadro se intensificou. Era comum fugir da escola,

sempre muito agressivo e ameaador com professores e colegas. Aps destruir
patrimnio pblico (destruiu objetos do banheiro escolar e entupiu as pias) foi
encaminhado para o Conselho Tutelar, onde foi indicado tratamento no HC da
Unicamp. O comportamento tambm era permeado por mentiras frequentes,
comportamento manipulador e gosto por maltratar animais.
Resultados
- 62 -
Em tratamento no HC da Unicamp desde os oito anos de idade. Tem
diagnstico de TC grave e comorbidade interrogada com TDAH. Apresenta relato
de ver uma mo preta que acredita controlar sua me adotiva. No ficou bem
caracterizado ser uma alucinao, pois o comportamento manipulador sempre
permeava as consultas. Falava que via essa mo 2 a 3 vezes por semana quando
estava tentando dormir. Sem outras alteraes do pensamento ou
sensopercepo. Foi submetido a teste para avaliar nvel de QI (WISC), porm
interrompeu antes da concluso.
Durante seguimento ambulatorial na Unicamp, antes de ser iniciada a

clozapina, o sujeito manteve-se sempre muito agitado e praticamente sem
melhora no padro de agressividade. Chegou a utilizar doses mximas de
medicaes e associaes (Tabela 6, pg. 92) sem reposta teraputica. Tambm
foi submetida psicoterapia semanal e teve uma internao na enfermaria de
psiquiatria devido agitao.
Nesse perodo chegou ainda a agredir sua professora com um soco e

ameaava frequentemente seus irmos de agresso fsica. Apresentava
momentos de comportamento desorganizado: manipular suas fezes e passar no
prprio rosto; manipular genital de animais.
Nos atendimento o sujeito se colocava na maior parte das vezes de forma

indiferente em relao ao seu comportamento. Quase no expressava
arrependimento e culpa. Verbalizava a vontade de querer melhorar aparentemente
para livrar-se dos castigos.
A me adotiva participava ativamente do tratamento, contudo, sempre

reagia de forma negativa e impaciente com o filho durante os atendimentos. Nega
que o castigava fisicamente quando fazia coisas erradas. Geralmente tentava
resolver a situao com castigos. O pai era mais enrgico, mas tambm no
castigava fisicamente
A deciso de iniciar a clozapina foi decorrente da ausncia de resposta s

vrias abordagens teraputicas. O elevado nvel da agressividade dificultava
Resultados
- 63 -
abordagens psicoterpicas e no permitia uma postura acolhedora por parte da
famlia e escola.
A medicao foi aumentada muito lentamente e atingiu a dose de 400

mg/dia no final do 6 ms e 600 mg/dia de clozapina aps esse perodo. Manteve
ainda o uso das medicaes que j usava anteriormente: olanzapina e haloperidol
(Tabela 6, pg. 92).
A medicao foi bem tolerada e os efeitos colaterais foram sialorria e

aumento do apetite (Tabela 12, pg. 101). Segundo a me, pela manh ele
acordava com o travesseiro muito molhado pelo excesso de saliva, contudo, esse
efeito colateral era pouco expressivo durante o dia. Foi prescrito bochecho de
soluo de atropina ao deitar, mas no resultou em melhora.
Seu peso quando ingressou na Unicamp era de 45 kg (8 anos), quando

iniciou a clozapina era de 60 kg (10 anos) e aps seis meses era de 83 kg (grfico
1.1). Os quatro pontos correspondem, respectivamente: incio do tratamento na
Unicamp (1), introduo da clozapina (T0), seis meses aps (T1) e peso atual
(12/2011). Apesar do ganho expressivo, ele j estava com peso acima da faixa de
normalidade para a idade antes de comear o tratamento. Aps o ganho
expressivo com a introduo da clozapina, ele foi encaminhado para seguimento
nutricional. Acatou bem as indicaes de restrio alimentar e no teve mais
ganho de peso.
Resultados
- 64 -
Grfico 1.1: Peso x idade para meninos (caso 1)
Outros parmetros foram considerados no perodo de estudo e no

apresentaram alteraes: ECG, glicemia, enzimas hepticas e colesterol com
fraes. Sem relato de crises convulsivas.
O comportamento agressivo foi avaliado mensalmente (semanalmente

quando possvel) e manteve-se praticamente inalterado durante o perodo
considerado na pesquisa.
Segundo pontuao na escala CBCL (grfico 1.2) em relao ao caso 1

antes e aps o uso da clozapina, pode-se observar que no h variao nas
pontuaes para cada grupo de sintomas.
Resultados
- 65 -
Grfico 1.2: CBCL pontuao antes e aps uso de clozapina
Segundo acompanhante, ele continuou ameaador e seu comportamento

desorganizado passou a chamar mais a ateno. Ela era insistente em relao a
uma possvel internao prolongada (institucionalizao) baseada na intensa
dificuldade de convvio familiar. Relata crises praticamente dirias de
agressividade, principalmente voltada aos irmos. Recusava-se a ir escola e
quando era levado retornava para casa aps fugir.
Em relao ao risco de alteraes hematolgicas graves com o uso da

clozapina, no perodo pesquisado no houve alteraes significativas e o sujeito
pesquisado sempre colaborou no momento de colher exames de sangue. Segue
abaixo evoluo dos nveis sanguneos durantes os seis meses considerados e a
dose de clozapina utilizada (grfico 1.3).
Resultados
- 66 -
Grfico 1.1: (Caso Niveis Hematolgicos X dose de clozapina
em 6 meses)
Devido gravidade e fracasso de praticamente todos os recursos

teraputicos, no final desta pesquisa estava sendo discutida uma internao
prolongada.
Adendo: no momento (dezembro/2011) o paciente est em uso de

clozapina 500 mg/dia e tem apresentado sinais de melhora no padro de
agressividade e de comportamento geral, inclusive retornou s atividades
escolares.
Caso 2 - TC:
JGMF, 10 anos, procedente de Holambra/SP (regio metropolitana de

Campinas), onde mora com a famlia adotiva. Estudante do 2 ano do ensino
fundamental, alfabetizado, evanglico da igreja Evangelho Pleno.
No h informaes sobre condies de gestao e parto, pois foi adotado.

Com um ano de idade sua me biolgica perdeu o ptrio poder por ser usuria de
drogas. Viveu dois anos em abrigo e aos trs anos de idade foi adotado. o
ltimo filho de uma prole de cinco crianas que foram todas adotadas.
Desenvolvimento neuropsicomotor dentro dos limites da normalidade,

segundo as informaes que o pai adotivo teve quando o adotou. Sem relato de
doenas graves ou atpicas na infncia.
Resultados
- 67 -
Desde que foi adotado sempre apresentou muita inquietao e
agressividade. Com o passar do tempo passou a se envolver em brigas com
frequncia e a ser hostil com seus familiares. O comportamento agressivo e
ameaador dirigido a uma irm sua fez com que a menina tivesse que mudar de
residncia. Foi residir na casa dos avs paternos e s voltou quando o tratamento
comeou a fazer efeito.
Em idade escolar era comum se envolver em brigas com meninos maiores

e a famlia era chamada constantemente para discutir a situao. Hostilizava
professores, no acatava ordens e no aceitava provocaes. Como tinha
excesso de peso para sua idade e seu comportamento era diferente da maioria do
grupo, era comum ser alvo de provocaes. Tinha poucos amigos na escola e no
seu bairro os vizinhos evitavam contato com receio das suas atitudes.
Fazia tratamento em outro servio de psiquiatria da infncia com

abordagem medicamentosa e psicoterpica semanal. A resposta sempre foi
negativa e chegou a ser internado em enfermaria psiquitrica devido
agressividade e para tentar novas abordagens. Como no apresentava resultados
efetivos e mantinha brigas frequentes no ambiente escolar, foi encaminhado pela
escola para o Conselho Tutelar da sua cidade, o qual encaminhou para tratamento
no HC da Unicamp.
Est em tratamento no HC da Unicamp desde os oito anos de idade. Tem

diagnstico de TC grave e comorbidade interrogada com TDAH. Foi submetido a
teste para avaliar nvel de QI (WISC) e o resultado foi compatvel com retardo
mental leve (QI 63), que foi considerado questionvel pela inquietao e falta de
interesse.
Durante os atendimentos mantinha atitude indiferente e no tinha

participao ativa. Geralmente as perguntas eram respondidas pelo
acompanhante. No apresentou comportamento agressivo durante os
atendimentos, mas tinha afeto irritado e tenso. Apesar da aparente indiferena,
manifestava interesse em melhorar seu comportamento.
Resultados
- 68 -
O pai era o principal acompanhante nos atendimentos, pois seu trabalho
permitia o deslocamento com frequncia at a cidade de Campinas e era ele que
o sujeito pesquisado mais obedecia. Sempre colaborou nos atendimentos e
parecia ser um pai muito acolhedor. Relata que ele e sua esposa no utilizavam
de castigos fsicos na educao e tentava educ-lo do mesmo jeito que educava
seus filhos biolgicos.
No seguimento ambulatorial da Unicamp usou doses efetivas de vrias

medicaes e suas associaes (Tabela 6, pg. 92), alm de psicoterapia
semanal, porm sem reposta teraputica. A deciso de iniciar a clozapina pela
equipe que o assistia foi decorrente do fracasso nos tratamentos anteriores e o
impacto que esse comportamento teria no seu desenvolvimento e no convvio
familiar. Nesta poca uma irm sua teve que mudar para a casa dos avs
paternos, porque tinha que fugir o tempo todo para no ser agredida seriamente. A
me tambm temia ser por ele agredida.
Com a introduo da clozapina ocorreu um controle progressivo do

comportamento agressivo. Diminuram os episdios de agressividade, mantendo
apenas agressividade verbal e ameaas de agresso frequentes em relao
irm. Ainda desobedecia a sua me e a hostilizava, porm com frequncia e
intensidade menores que antes.
A clozapina foi iniciada com dose de 12,5 mg/dia e atingiu 300 mg/dia no
final do 6 ms, em associao com as medicaes que usava anteriormente
(quetiapina 400 mg/dia e Ltio 300 mg/dia). Aps esse perodo chegou dose de
400 mg/dia de clozapina. Aps o 1 ms j manifestava importante melhora do
padro de agressividade com diminuio progressiva na frequncia dos episdios
de agressividade. Inicialmente foi discutido se essa melhora poderia ser
decorrente da sonolncia causada pela medicao. No decorrer do tratamento foi
possvel confirmar que no, pois no ficava agressivo quando no estava
sonolento.
Prximo no 5 ms (clozapina 300 mg/dia e associaes) agrediu

fisicamente sua me com socos e enfiou um lpis no ouvido de uma colega de
Resultados
- 69 -
sala (sem sequelas). No foi possvel relacionar com eventos ambientais ou algum
outro estressor. Esses episdios foram isolados e no se repetiram.
Ao final do 6 ms estava com bom comportamento no ambiente escolar e

j no tinha mais relato de agressividade. Mantinha inquietao, porm sem
implicaes. Nessa poca sua irm j tinha voltado ao convvio familiar e no
havia mais agressividade dirigida a ela.
A medicao foi bem tolerada e os efeitos colaterais observados foram

sonolncia diurna e aumento do apetite (Tabela 12, pg. 101). A sonolncia foi
bastante significativa durante os dois primeiros meses, diminuindo nos meses
seguintes para nveis que no causavam desconforto ao sujeito. Segundo o pai,
aps o quarto ms ele j no dormia mais em sala de aula ou em casa quando
estava ocupado com alguma atividade.
O ganho de peso neste caso se tornou um fator negativo importante, pois

ele j tinha excesso de peso antes da clozapina e altas taxas de triglicrides. Ele
foi encaminhado para seguimento no ambulatrio de nutrio e conseguiu
resultado positivo. Aceitava seguir as orientaes dietticas e contava com o apoio
rigoroso dos pais. Este foi um fator importante durante o seguimento, pois a
questo do peso influenciava na sua auto-estima.
Seu peso quando iniciou a clozapina era de 49 kg (8 anos) e aps seis

meses era de 59 kg (grfico 2.1). Os trs pontos correspondem, respectivamente:
introduo da clozapina (T0), seis meses aps (T1) e peso atual (12/2011). Apesar
do ganho expressivo, ele j estava com peso acima da faixa de normalidade para
a idade antes de comear o tratamento. Com as medidas nutricionais conseguiu
perder parte do peso ganho com a medicao e ficou mais prximo da faixa para
sua idade.
Resultados
- 70 -

apresentaram alteraes: ECG, glicemia, enzimas hepticas e funo tireoidiana.
O nvel de triglicrides permaneceu elevado no mesmo nvel de antes de iniciar a
clozapina (colesterol total e HDL baixo). Sem relato de crises convulsivas.

quando possvel) e teve melhora progressiva aps o 1 ms de tratamento. A
melhora com tratamento resultou em grande mudana na dinmica familiar.
Reforou e facilitou a adeso ao tratamento, que parece no ter sido somente
decorrente do fato de retornos semanais por causa dos exames de sangue. Em
outras pocas ele j tinha passado por tratamentos com frequncia semanal,
porm a agressividade sempre foi presente e era um fator limitante de adeso.

antes e aps o uso da clozapina, pode-se observar que houve mudana
significativa nas pontuaes em alguns grupos de sintomas.
Resultados
- 71 -
Grfico 2.2: CBCL pontuao antes e aps uso de clozapina caso 2
Segundo os familiares, apesar dos episdios de agressividade no 5 ms,

consideram que o tratamento oferecido foi uma oportunidade nica. J tinham
tentado vrias outras abordagens, porm sem qualquer mudana no padro de
agressividade. Acreditam que esto conseguindo ajud-lo a controlar o ganho de
peso, principalmente porque ele teve uma mudana significativa em seu
comportamento.

Resultados
- 72 -
Grfico 2.3: (caso 2) Nveis hematolgicos x dose de clozapina em
6 meses

clozapina 500 mg/dia e mantm a melhora obtida com o tratamento. Ainda com
efeito colateral de aumento de apetite e melhora da sonolncia.
Caso 3 - TC:
WC, 11 anos, procedente de Pedreira/SP (50 km de Campinas), onde mora

com a famlia. Vive com a me, padrasto e irm menor. Estudante do 5 ano do
ensino fundamental, alfabetizado, catlico.
Primeiro filho de uma prole de dois irmos. Nascido de gravidez no

planejada, gestao fisiolgica e parto normal a termo sem intercorrncias
neonatais. Desenvolvimento neuropsicomotor dentro dos limites da normalidade.
Foi criado somente pela sua me e no tem contato com o pai biolgico
desde os dois anos de idade. Sem relato de doenas graves ou atpicas na
infncia.
Desde trs anos de idade com comportamento agressivo e sexualidade

exacerbada (atividade masturbatria). Envolvimento frequente com brigas na
escola e ameaa aos colegas, principalmente menores que ele. Tinha que ser
vigiado com frequncia, pois atacava meninas e passava a mo em partes
ntimas. Sempre por cima da roupa e com comportamento ameaador.
Resultados
- 73 -
Piora do quadro prximo dos oito anos de idade, quando passou a recusar
e fugir da escola. Passava o dia todo andando pelo bairro geralmente envolvido
com meninos maiores e deliquentes (envolvimentos com atividades ilcitas).
Tambm era comum maltratar animais, cometer pequenos furtos e agredir
pessoas impossibilitadas (idosos ou pessoas com limitaes).
Sempre muito desafiador, agressivo e provocativo no ambiente escolar e

com vizinhos. H relato de dificuldades de aprendizado, mas tem resultado normal
no teste de QI.
Foi encaminhado da sua cidade para tratamento no HC da Unicamp devido

ao fracasso nos tratamentos realizados em sua cidade e pela falta de um servio
especializado na infncia. Fez psicoterapia por alguns meses, mas sempre muito
resistente e com baixo aproveitamento.
Est em tratamento no HC da Unicamp desde os oito anos de idade. Tem

diagnstico de TC grave e Transtorno de Aprendizado. Fez uso de Fluoxetina,
Metilfenidato, risperidona e Imipramina, em doses efetivas, em associaes e por
perodo satisfatrio (Tabela 6, pg.).
Durante os atendimentos no demonstrava interesse pelos atendimentos ou

pela pesquisa. No apresentava comportamento agressivo, mas um olhar
ameaador, apesar da idade. Atitude passiva em relao s abordagens verbais
do mdico residente e em relao ao uso de medicao.
A me era nica acompanhante nos atendimentos, pois o padrasto no

tinha bom relacionamento com o sujeito pesquisado. Ela sempre foi muito
colaborativa, apesar do baixo limiar ao comportamento, falta de colaborao e
provocaes do filho. Relata que usava castigos fsicos, mas eventualmente e
quando necessrio. Sempre manifestou preocupao em seu filho ser um adulto
de carter ruim. Relata que o pai biolgico era violento e intolerante. O padrasto
evitava envolver-se na educao dele.
A deciso de iniciar a clozapina pela equipe que o assistia foi decorrente do

fracasso nos tratamentos anteriores e elevado grau de agressividade.
Resultados
- 74 -
Praticamente no frequentava mais a escola e tinha que ser vigiado
constantemente. No ambiente familiar um alvo frequente era sua irm gerada no
casamento atual da me. Tinha apenas trs anos e no conseguia se defender do
irmo.
Aps a introduo da clozapina diminuram os episdios de agressividade,

mantendo ainda agressividade em relao irm mais nova e comportamento
transgressor (mentia, pegava dinheiro escondido dos pais) e sdico (prazer em
maltratar a irm ou pessoas idosas).
Iniciou clozapina 25 mg/dia e atingiu 150 mg/dia no final do 6 ms. Aps o

perodo considerado na pesquisa a dose de clozapina era de 200 mg/dia. No incio
desse perodo o paciente manteve uso das medicaes que j usava: fluoxetina e
metilfenidato. Aps o segundo ms manteve somente associao com fluoxetina.
A melhora do padro de agressividade ocorreu de forma progressiva,

principalmente observada aps os terceiro ms. O comportamento agressivo que
era descrito como ocorrendo praticamente todos os dias, na forma de brigas e
ameaas, passou frequncia de no mximo um evento por semana.
Nessa poca ele trocou de escola e esse fato foi questionado com sendo
um fator importante da melhora da agressividade. No foi possvel comprovar a
importncia dessa mudana de ambiente. Como a agressividade havia diminudo
em outros ambientes, optou-se por manter a medicao e investir na boa
adaptao na nova escola.

j no tinha mais relato de agressividade. Mantinha afeto ameaador e
comportamento transgressor, porm sem afetar sua interao com colegas e
rendimento escolar.
A medicao foi muito bem tolerada e o nico efeito colateral observado foi
sonolncia diurna que melhorou espontaneamente aps o 4 ms de tratamento
(Tabela 12, pg. 101). A sonolncia foi de mdia intensidade durante os dois
primeiros meses, diminuindo nos meses seguintes at no se manifestar mais.
Resultados
- 75 -
Segundo a me, mesmo no incio a sonolncia no afetava suas atividades
dirias.
Durante o perodo pesquisado apresentou enurese noturna com frequncia

de 2 a 3 vezes por semana. No pode ser relacionada medicao, pois j havia
apresentado esse quadro em anos anteriores. Foi associada Imipramina com
melhora completa do quadro.
No houve ganho de peso e no manifestou aumento do apetite. Seu peso

quando iniciou a clozapina era de 55 kg (11 anos) e aps seis meses era de 58 kg
(grfico 3.1). Os trs pontos correspondem, respectivamente: introduo da
clozapina (T0), seis meses aps (T1) e peso atual (12/2011). O peso estava um
pouco acima da faixa de normalidade para a idade antes de comear o
tratamento, mas manteve-se na mesma faixa de percentil.

apresentaram alteraes: ECG, glicemia, colesterol com fraes, enzimas
hepticas e funo tireoidiana. Sem relato de crises convulsivas.
Resultados
- 76 -
melhora com tratamento resultou em mudana na dinmica familiar. Sua me
passou a colocar-se mais tolerante e isso reforou a adeso ao tratamento.
Apesar disso, era comum somente a presena da me no dia da consulta. Ela
trazia o resultado do hemograma e descrevia a melhora do quadro.

significativa nas pontuaes em alguns grupos de sintomas.
Resultados
- 77 -
clozapina, este caso apresentou o nvel mais baixo de neutrfilos entre os
pesquisados, que ocorreu no 1 e 5 meses. Contudo, ocorreu dentro dos limites e
sem necessidade de interromper o tratamento. O sujeito pesquisado sempre
colaborou no momento de colher exames de sangue. Segue abaixo evoluo dos
nveis sanguneos durantes os seis meses considerados e a dose de clozapina
utilizada (grfico 3.3).
Grfico 3.3: (caso 3) Nveis hematolgicos X dose de

clozapina em 6 meses

clozapina 200 mg/dia e mantm a melhora obtida com o tratamento. No
apresenta efeitos colaterais ou outras queixas. Bom desempenho escolar. A
famlia est satisfeita com o tratamento.
Caso 4 - TC:
MJ, 11 anos, procedente de Vargem Grande do Sul/SP (130 km de

Campinas/SP), onde mora com a famlia. Estudante do 3 ano do ensino
fundamental, alfabetizado, catlico.
Resultados
- 78 -
ltimo filho de uma prole de quatro crianas. Nascido de gravidez
planejada, gestao fisiolgica e parto cesareana a termo sem intercorrncias
Sem relato de doenas graves ou atpicas na infncia.
Foi criado pelos pais biolgicos em ambiente harmonioso e acolhedor. Os

trs irmos mais velhos tm boa sade e no apresentam histrico de transtorno
psiquitrico.
Prximo dos oito anos de idade, logo aps vir morar com sua famlia no
estado de SP, passou a apresentar problemas na escola envolvendo-se em brigas
frequentes. Era comum desafiar meninos maiores e no respeitava professores e
regras. Com frequncia subia a saia das meninas da escola e passava a mo em
suas partes ntimas.
Em pouco tempo ficou com o comportamento muito comprometido. Fugia

da escola e ia para as ruas da sua cidade pedir esmolas. No achava que estava
errado e parecia sentir prazer em fazer coisas erradas. Foi pego vrias vezes em
atos de zoofilia com gatos e matou dois deles por estrangulamento.
Praticamente no tinha amigos na escola e gostava de brincar sozinho. Os

vizinhos evitavam contato por causa de seu comportamento agressivo e perverso.
Como a cidade pequena a maioria das pessoas j o conhece e tem receio dele.
A maior preocupao dos pais era o aparente prazer em ser ruim, o que
lembrava muito um tio materno que era estuprador, violento e no momento
foragido.
O sujeito pesquisado veio encaminhado do Caps de sua cidade aps

fracasso nas abordagens teraputicas oferecidas por este servio. Tentaram
abordagem psicoterpica e medicao, cujo nome a me no lembra.
Est em tratamento no HC da Unicamp desde os dez anos de idade. Tem

diagnstico de TC grave. Sem relato de transtorno de aprendizado e no foi
submetido a teste para avaliar nvel de QI.
Resultados
- 79 -
Durante os atendimentos mantinha atitude indiferente e participava somente
quando lhe interessava. As perguntas eram respondidas pelo acompanhante, q ue
na maioria das vezes era sua me. No teve comportamento agressivo durante os
atendimentos, mas no demonstrava interesse na consulta ou em melhorar seu
comportamento.
A me sempre colaborou nos atendimentos e era bastante preocupada com

o tratamento do filho. Tinha muito receio dele se tornar um adulto de carter ruim
ou tornar-se um criminoso. Sente que ele muito diferente dos irmos mais velhos
e desconhece o motivo. Tem a impresso que ele muito parecido com um irmo
seu (tio materno do sujeito) que era muito agressivo quando criana e que se
tornou uma pessoa muito ruim na vida adulta.
No seguimento ambulatorial da Unicamp usou doses efetivas de vrias

medicaes e suas associaes (Tabela 6, pg.92), alm de psicoterapia
semanal, porm sem reposta teraputica. A deciso de iniciar a clozapina pela
equipe que o assistia foi decorrente da gravidade do quadro e risco para o
comportamento na vida adulta. Nesta poca a escola tinha inteno de expuls-lo,
caso no fizesse um tratamento.
Com a introduo da clozapina ocorreu uma mudana no comportamento

agressivo. Diminuram os episdios de agressividade e envolvimento em brigas na
escola. A me deu nota 8/10 no terceiro ms, contudo permaneceram inquietao
e comportamento manipulador. Os episdios de agressividade antes do
tratamento eram praticamente de frequncia diria e essa diminuio resultou na
possibilidade de continuar na mesma escola.
Iniciou clozapina 12,5 mg/dia e atingiu 75 mg/dia no final do 6 ms.

Durante esse perodo o paciente manteve uso das medicaes que j usava
anteriormente: haloperidol 10 mg/dia e risperidona 6 mg/dia. Aps o perodo
pesquisado chegou dose 100 mg/dia em associao com clonidina (Tabela 6,
pg.).
Resultados
- 80 -
Aps o 2 ms j manifestava melhora do padro de agressividade, contudo
ele sempre foi muito resistente a usar qualquer medicao. Nos perodos que
usou de forma regular a acompanhante relatava melhora significativa da
agressividade. Na escola ainda envolvia-se em brigas, porm eventualmente
(menos de um episdio por semana). Em casa a agressividade era voltada para o
irmo de quatorze anos, que tambm houve melhora.

implicaes. Nessa poca foi matriculado pelos pais no curso de natao e karat,
fato que gerou discusso em relao ao seu comportamento manipulador. Muitas
vezes a famlia tinha que negociar com ele para que aceitasse tomar as
medicaes.

sonolncia diurna e sialorria (Tabela 12, pg. 101). A sonolncia foi intensa no
primeiro ms, diminuindo nos dois meses seguintes e at desaparecer no quarto
ms. A sialorria era principalmente noturna e observada pela me quando
acordava o filho. No melhorou ao longo do perodo pesquisado, mas no foi
motivo de desconforto ou queixa.

quando iniciou a clozapina era de 42 kg e aps seis meses era de 43 kg (grfico
4.1). Os trs pontos correspondem, respectivamente: introduo da clozapina
(T0), seis meses aps (T1) e peso atual (12/2011). O peso estava dentro da faixa
de normalidade para a idade antes de comear o tratamento e manteve-se na
mesma faixa de percentil.
Resultados
- 81 -

apresentaram alteraes: ECG, glicemia, colesterol com fraes e enzimas
hepticas. Sem relato de crises convulsivas.

melhora com tratamento resultou mudana na dinmica familiar. Facilitou sua
permanncia na escola e a adeso ao tratamento, que parece no ter sido
somente decorrente do fato de retornos semanais por causa dos exames de
sangue. Em outras pocas ele j tinha passado por tratamentos com frequncia
semanal, porm a agressividade sempre foi presente e era um fator limitante de
adeso.

significativa nas pontuaes para alguns grupos de sintomas.
Resultados
- 82 -
Grfico 4.2: CBCL pontuao antes e aps uso de clozapina caso 4.

Resultados
- 83 -
Adendo: no momento (dezembro/2011) no est bem. Vinha usando

irregularmente a medicao e no aceitava mais fazer exames de sangue. Houve
piora do quadro e acabou sendo expulso da sua escola. Est sendo discutida a
necessidade de aumentar a clozapina ou tentar outra abordagem.
Caso 5 - TC:
MDSS, 12 anos, procedente de Santa Brbara DOeste/SP (48 km de

Campinas), onde mora com a famlia. Reside com os pais biolgicos e mais trs
irmos. Estudante do 7 ano do ensino fundamental, alfabetizado, religio
Testemunha de Jeov.
Segundo filho de uma prole de quatro meninos. Nascido de gravidez no

planejada e gestao fisiolgica. Parto cesareana a termo de urgncia. Relato de
sofrimento fetal e de ter nascido ciantico. Sem intercorrncias neonatais.
Desenvolvimento neuropsicomotor dentro dos limites da normalidade.
Foi criado somente pelos pais biolgicos e teve uma infncia

aparentemente tranquila. Sem relato de doenas graves ou atpicas na infncia.
Desde cinco anos de idade muito agitado e desobediente, tanto no

ambiente escolar como em casa. Seu comportamento sempre foi diferente dos
Resultados
- 84 -
irmos, os quais acatam orientaes dos pais e apresentam bom comportamento
no ambiente escolar.
Nos ltimos trs anos teve piora geral do seu comportamento, que a famlia
relaciona com uma mudana de local de residncia. Teve piora da agitao e
passou a apresentar episdios de agressividade (chutes e socos) em relao aos
irmos e colegas de sala de aula. Esses episdios ocorriam por motivos banais ou
quando era contrariado. Passou tambm a fugir de casa (foi com desconhecidos
at outras cidades), no aceitava mais ordens e desafiava professores ou
autoridades. Escondia e pegava pertences de outras pessoas, roubava dinheiro
dos familiares e mentia o tempo todo.
Devido piora progressiva e padro de agressividade importante, foi

encaminhado pelo Conselho Tutelar da sua cidade para tratamento no HC da
Unicamp, onde est em seguimento desde os sete anos de idade.
O diagnstico inicial foi de TDAH e o primeiro tratamento foi com

Metilfenidato (Ritalina). No teve melhora e como passou a predominar o
comportamento agressivo e problemas de conduta, seu diagnstico foi mudado
para TC.
Apesar de seu comportamento no ambiente escolar, no tem relato de

dificuldades de aprendizado ou reprovaes. alfabetizado e tem resultado
normal no teste de QI (104).
No tratamento no ambulatrio de psiquiatria da infncia no HC da Unicamp

j fez uso de vrias medicaes em doses efetivas, em associaes e por perodo
satisfatrio, como Metilfenidato, Paroxetina, Imipramina, risperidona, Haloperidol,
Neuleptil, Carbamazepina e Ltio (Tabela 6, pg.). Tambm foi submetido
psicoterapia semanal por dois anos. Apesar da boa adeso, tinha baixo
aproveitamento. J havia feito psicoterapia na sua cidade de origem.
Durante o perodo pesquisado, os atendimentos foram realizados pelo

mdico residente e o sujeito demonstrava pouco interesse pela consulta ou pela
pesquisa. No apresentou comportamento agressivo, mas era muito inquieto e
Resultados
- 85 -
sua me tinha que ser sempre muito enrgica para conseguir control-lo na sala
de atendimento. A me era a nica presente nos atendimentos e tinha pouca
pacincia com o filho. Era comum usar castigos fsicos na tentativa de cont-lo.
Sua maior preocupao era de seu filho ser uma pessoa m quando adulta.

fracasso nos tratamentos anteriores e agressividade. Tinha que ser vigiado
constantemente e era frequente chegar em casa machucado por envolvimento
com brigas. A escola estava cobrando da famlia uma resposta mais efetiva, pois
os professores e colegas j no toleravam mais suas ameaas.
Com a introduo da clozapina teve melhora importante do comportamento

agressivo e tambm da agitao, repercutindo positivamente no ambiente escolar.
Em pouco tempo ganhou um prmio da sua professora como incentivo e
reconhecimento. Deixou de envolver-se em briga ou de agredir seus irmos por
motivos banais. Parou de fugir de casa e melhorou o relacionamento com os
vizinhos e colegas da sala de aula. Ainda manteve o hbito de mentir e de
enganar as pessoas, mas parecia manifestar uma preocupao com as
consequncias.
A dose de clozapina de incio foi de 12,5 e atingiu 100 mg/dia no final do 6

ms. Aps o perodo considerado na pesquisa chegou dose de 150 mg/dia. No
incio desse perodo o paciente manteve uso da medicao que j usava:
carbamazepina 200 mg/dia. Como ele apresentou uma crise convulsiva no
segundo ms, a carbamazepina teve a dose aumentada para 400 mg/dia. Aps a
ocorrncia de nova crise essa medicao foi trocada pelo cido valprico.
A crise convulsiva apresentada foi do tipo tnico-clnica generalizada, sem

liberao de esfncter e por perodo muito curto. Foram realizados dois exames
de EEG e ambos tiveram resultado normal.
Em relao resposta teraputica da clozapina, houve uma melhora

progressiva no padro de agressividade, j observada logo no segundo ms. O
Resultados
- 86 -
comportamento agressivo que era de frequncia diria passou a eventos pontuais
e de pequena importncia.
Nesse perodo no estava fazendo psicoterapia e no h relato de outros

eventos que poderiam estar relacionados melhora. Ao final do 6 ms estava
com bom comportamento no ambiente escolar e j no tinha mais relato de
agressividade. Mantinho o hbito de mentir e tinha prazer em enganar as pessoas.
A clozapina foi muito bem tolerada e, alm das crises convulsivas, o nico
efeito colateral observado foi sonolncia diurna que era de pequena intensidade.
No afetava suas atividades dirias ou atrapalhava seu rendimento escolar e aps
o 6 ms no era mais uma queixa presente. (Tabela 12, pg. 101).

quando iniciou a clozapina era de 49 kg (12 anos) e aps seis meses era de 54 kg
clozapina (T0), seis meses aps (T1) e peso atual (12/2011). O peso se manteve
na mesma faixa de percentil.
Resultados
- 87 -
hepticas e funo tireoidiana.

melhora com tratamento resultou em mudana na dinmica familiar. A escola
colaborou muito oferecendo reforo positivo a cada mudana no comportamento
do sujeito. Eventualmente comparecia s a me, que descrevia a melhora do
quadro e trazia o resultado do hemograma.

Resultados
- 88 -

Resultados
- 89 -
Grfico 5.3: (caso 5) Nveis hematolgicos x dose de
Clozapina em 6 meses

clozapina 100 mg/dia e mantm a melhora obtida com o tratamento. No se
queixa de efeitos colaterais. Teve outras crises convulsivas com frequncia quase
mensal e a dose do cido valprico foi ajustada. Bom desempenho escolar. A
famlia est satisfeita com o tratamento.
Caso 6 - TC:
RPG, 14 anos, procedente de Campinas/SP, onde mora com a me,

padrasto e um irmo. Estudante do 5 ano do ensino fundamental, no
alfabetizado, catlico.
Segundo filho de uma prole de dois irmos. Nascido de gravidez no

planejada, gestao fisiolgica e parto cesareana a termo sem intercorrncias
Sem relato de casos semelhantes na famlia.
Foi criado pela me e padrasto e no conviveu com seu pai biolgico, o

qual de uma classe scio-econmica mais favorecida. Sempre teve bom
Resultados
- 90 -
relacionamento com o padrasto, que o apoiava bastante no tratamento e de quem
seguia orientaes.
Infncia sem relato de doenas graves ou atpicas. Durante os trs

primeiros anos teve pneumonia de repetio, segundo sua me.
Desde muito cedo, prximo dos trs anos de idade, j apresenta problemas
de comportamento. Tinha o hbito de colocar fogo em coisas e precisava ser
vigiado regularmente porque no acatava ordens. Em idade escolar manifestava
muita agitao e agressividade com professores e colegas. Envolvimento
frequente com brigas na escola e ameaa aos colegas. Era comum atacar colegas
de sala com soco e chutes, por motivos banais ou at sem motivo, independente
do tamanho e idade do outro aluno. As pessoas evitavam o contato com ele e
chegaram a fazer um abaixo assinado para que fosse tirado da escola, prximo
dos sete anos.
Sempre muito desafiador e provocativo, porm sem relato de

comportamento manipulador ou transgressor, como furtar ou roubar. H relato de
dificuldade de aprendizado, mas no foi submetido a teste de QI. Foi reprovado
duas vezes e s sabe escrever seu nome e fazer contas bsicas.
Aos nove anos foi parar na delegacia aps agredir fisicamente uma
professora com socos e chutes. No ficou claro o motivo desse ataque e a
professora no ficou com sequelas. Aps esse evento e fracasso nos tratamentos
prvios realizados em ateno primria de sade, foi encaminhado pelo Conselho
Tutelar para tratamento no ambulatrio de psiquiatria infantil da Unicamp.
Est em tratamento no HC da Unicamp desde os nove anos de idade. Tem

diagnstico de TC grave, TDAH e possvel Retardo Mental Leve. No incio fez uso
de vrias medicaes, como Metilfenidato, risperidona, Clonidina, Tioridazina e
Ltio, em doses efetivas, em associaes e por perodo satisfatrio (Tabela 6,
pg.). No h relato de ter feito qualquer tipo de psicoterapia.

mdico residente e o sujeito demonstrava interesse pela consulta e resultado do
Resultados
- 91 -
tratamento. No apresentou comportamento agressivo, mas era muito inquieto.
Atitude passiva em relao s abordagens verbais do mdico residente e em
relao ao uso de medicao.
A me foi a principal acompanhante nos atendimentos, mas o padrasto era

participativo e colaborador. Ela era bastante tolerante com o filho e ele acatava as
recomendaes dela na maioria das vezes. Relata que no usava castigos fsicos
na educao dele. Relata que o pai biolgico era de uma boa formao e de um
nvel scio cultural diferente. Ele tinha outra famlia e aos poucos foi abandonando
o contato com eles. O padrasto tinha bom relacionamento com o sujeito da
pesquisa e procurava sempre envolver-se na educao dele.

fracasso nos tratamentos anteriores, agressividade do tipo impulsiva e srios
problemas no ambiente escolar. Tinha que ser vigiado constantemente.
Aps a introduo da clozapina diminuram os episdios de agressividade,

mantendo ainda inquietao e dificuldade em acatar ordens.
A dose de clozapina de incio foi de 25 mg/dia e atingiu 300 mg/dia no final

do 6 ms. Aps o perodo pesquisado chegou dose de 500 mg/dia.
Com a clozapina apresentou melhora progressiva do comportamento

agressivo, mais expressiva no final do perodo de pesquisa. O comportamento
agressivo que era descrito como ocorrendo praticamente todos os dias, na forma
de brigas e ameaas, passou frequncia de no mximo um evento por semana e
mais no contexto verbal. Estava bem no ambiente escolar e trabalhando como
ajudante de mecnico no perodo da manh. J tinha alguns amigos na escola e
ele manifestava importante satisfao com o resultado obtido.
Aps introduo da clozapina ainda manteve uso das medicaes que j

usava: metilfenidato, risperidona e ltio. Aps o 2 ms foi suspenso o metilfenidato
e aps o 4 ms foi suspensa a risperidona.
No fez psicoterapia durante esse perodo e no foi possvel relacionar a

melhora com outros fatores. O fato de colher exame semanalmente por causa da
Resultados
- 92 -
clozapina parece tambm no ter influenciado, principalmente porque j tinha feito
tratamento de frequncia semanal e ele no comparecia a todas as consultas. Era
comum sua me somente trazer o resultado do hemograma e informar o quadro
clnico dele.
A medicao foi muito bem tolerada e no teve efeitos colaterais. (Tabela

12, pg. 101). No houve ganho de peso e no manifestou aumento do apetite.
Seu peso quando iniciou a clozapina era de 59 kg (14 anos) e aps seis meses de
60 kg (grfico 6.1). Os trs pontos correspondem, respectivamente: introduo da
clozapina (T0), seis meses aps (T1) e peso atual (12/2011). O peso estava um
pouco acima da faixa de normalidade para a idade antes de comear o
tratamento, mas manteve-se na mesma faixa de percentil. Sua altura atual de
1,78 metros.
Grfico 6.1: Peso x idade para meninos

(caso 6)

hepticas, funo tireoidiana e prolactina. Sem relato de crises convulsivas.
Resultados
- 93 -
quando possvel) e teve melhora progressiva aps o 5 e 6 ms de tratamento. A
melhora com o tratamento resultou em mudana na dinmica familiar, no ambiente
escolar e reforou a adeso ao seguimento ambulatorial.

Resultados
- 94 -


clozapina 300 mg/dia e mantm a melhora obtida com o tratamento. No se
queixa de efeitos colaterais. Bom desempenho escolar, mas ainda com limitaes.
A famlia est satisfeita com o tratamento.
Caso 7 - TC:
MHZC, 14 anos, procedente de Campinas/SP, onde reside com a famlia.

Estudante do 8 ano do ensino fundamental, alfabetizado, religio catlica.
Segundo filho de uma prole de dois filhos. Nascido de gravidez planejada,

gestao fisiolgica e parto normal a termo sem intercorrncias neonatais.
Desenvolvimento neuropsicomotor dentro dos limites da normalidade.
Resultados
- 95 -
Foi criado pelos pais biolgicos em ambiente harmonioso. Sem relato de
doenas graves ou atpicas na infncia. Antecedente familiar de um tio com
esquizofrenia e um primo com transtorno bipolar. O pai muito nervoso e com
tendncia a ficar muito isolado. Seu irmo mais velho tem boa sade e no
apresentam histrico de transtorno psiquitrico.
Desde os quatro anos de idade apresenta comportamento agressivo e

ameaador. Brigava muito com crianas da sua idade e com isso tinha dificuldade
em se relacionar. A me conta que acabava sempre ficando isolado nas festas e
encontros de famlia, porque sempre brigava e as crianas o excluam.
Aos sete anos iniciou psicoterapia e conseguiu melhora parcial do quadro.

Prximo dos onze anos passou a fugir de casa e da escola, ameaava colegas e
professores e tinha muita dificuldade de relacionamento. Praticamente no tinha
amigos na escola e tinha sempre que brincar sozinho. Era comum contar mentiras
sem necessidade aparente e tinha o hbito de atear fogo e maltratar animais.
Chegou a matar um coelho com chutes. Os vizinhos o evitavam e a famlia tinha
muita preocupao em relao ao futuro dele.
Prximo dos doze anos de idade agrediu fisicamente um colega de sala de

aula por motivo banal. Chegou a causar ferimento leves, mas a criana teve que
ser levada para atendimento mdico. Nessa poca no aceitava ser contrariado e
ameaava os colegas de agresso o tempo todo. A escolha encaminhou o caso
para o
Conselho Tutelar, que encaminhou para tratamento no ambulatrio de psiquiatria
da infncia do HC da Unicamp.
Est em tratamento no HC da Unicamp desde os doze anos de idade. Tem

diagnstico de TC grave. Sem relato de transtorno de aprendizado. No teve
oportunidade de ser submetido a teste para avaliar nvel de QI.
Durante os atendimentos mantinha atitude indiferente e participava somente

quando lhe interessava. As perguntas eram respondidas pelo acompanhante, que
Resultados
- 96 -
na maioria das vezes era sua me. No teve comportamento agressivo durante os
atendimentos, mas no era cordial com os mdicos assistentes.
Inicialmente usou doses efetivas de vrias medicaes (Haloperidol,

risperidona, olanzapina, Metilfenidato e Ltio) em doses efetivas e em associaes
(Tabela 6, pg. 92) alm de psicoterapia semanal, porm sem reposta teraputica.
Chegou a ser internado na enfermaria de psiquiatria para que fossem discutidas
novas formas de tratamento. A deciso de iniciar a clozapina pela equipe que o
assistia foi decorrente da gravidade do quadro e risco para o comportamento na
vida adulta. Nesta poca a escola estava cobrando resultados para que pudessem
tomar decises em relao a ele.
Com a introduo da clozapina ocorreu uma mudana geral em seu

comportamento. Diminuram os episdios de agressividade e envolvimento em
brigas na escola. Segundo sua me, no ficava mais agressivo nem quando
provocado e tornou-se mais socivel. Sua me deu nota 8/10 no terceiro ms,
apesar da inquietao e comportamento manipulador. Os episdios de
agressividade antes do tratamento eram dirios e aps a medicao permaneceu
apenas verbalizao agressiva com algum contedo de ameaa. Prximo do 5
ms manifestava idias de menos valia. Achava que era diferente dos outros e
que tinha uma doena mental grave.
A dose de clozapina de incio foi de 12,5 mg/dia e atingiu 400 mg/dia no

final do 6 ms. Aps esse perodo chegou a usar 500 mg/dia. No incio manteve
uso das medicaes que j usava anteriormente: haloperidol 10 mg/dia. No final
do perodo pesquisado foi associada fluoxetina devido a sintomas depressivos
(Tabela 6, pg.).

implicaes em seu rendimento. Eventualmente ainda contava mentiras, porm de
menor importncia e sem impacto nos relacionamentos.
Resultados
- 97 -
sonolncia diurna e desnimo (Tabela 12, pg.). A sonolncia foi importante no
primeiro ms, diminuindo nos dois meses seguintes at desaparecer no quarto
ms. O desnimo foi relacionado possvel quadro depressivo e no foi possvel
relacionar com a clozapina.
No manifestou aumento do apetite e seu peso permaneceu estvel. Seu

peso quando iniciou a clozapina era de 67 kg e aps seis meses era de 73 kg
clozapina (T0), seis meses aps (T1) e peso atual (12/2011). O seu peso estava
acima da faixa de normalidade para a idade antes de comear o tratamento e
manteve-se na mesma faixa de percentil. Foi encaminhado para nutricionista, mas
no manteve o seguimento.

(caso 7)

hepticas. Sem relato de crises convulsivas. Realizou um exame de EEG com
resultado dentro da normalidade.
Resultados
- 98 -
quando possvel) e teve melhora progressiva mais visvel no 3 ms de
tratamento. A melhora com o tratamento facilitou sua socializao no ambiente
escolar e resultou em melhora de desempenho. No foi possvel relacionar essa
melhora com outros eventos ou com alguma outra abordagem teraputica.

Grfico 7.2: CBCL pontuao antes e aps uso de clozapina caso 7.
Resultados
- 99 -

Adendo: no momento (dezembro/2011) est bem e manteve a melhora

obtida com o tratamento. Est em uso de clozapina 350 mg/dia, sem queixas de
efeitos colaterais e bem na escola. J foi suspenso o uso do antidepressivo e no
teve mais queixas. A famlia est satisfeita com o tratamento e acredita que essa
melhora vai influenciar na sua vida de adulto.
Caso 8 - Autismo:
PACB, 10 anos, procedente de Campinas/SP, onde mora com a famlia

adotiva. Frequenta escola de ensino especializado e analfabeto.
ltimo filho de uma prole de quatro crianas que foram todas entregues
para adoo. Sua me biolgica era usuria de drogas (maconha, cocana e
lcool) e manteve o consumo mesmo durante a gestao. Ele foi adotado pela sua
atual famlia com trs meses de vida.
Resultados
- 100 -
Poucas informaes em relao s condies de nascimento. Nascido de
gravidez no planejada e gestao comprometida pelo uso de drogas materno.
Parto normal a termo sem intercorrncias neonatais.
Quando foi adotado apresentava hipotonia e dificuldade de suco. Seu

desenvolvimento neuropsicomotor foi gravemente afetado. Aprendeu a falar
somente aps os trs anos e andou prximo de dois anos. Necessita de
superviso para higiene e parcialmente independente dos familiares para os
cuidados gerais.
Foi criado pelos pais adotivos em ambiente harmonioso. Eles so bastante

acolhedores e continentes. No h informaes detalhadas sobre antecedentes
familiares. Sem relato de doenas graves ou atpicas na infncia.
Desde os quatro anos de idade apresenta comportamento agressivo auto e

hetero dirigido. Age sempre de forma impulsiva e descontrolada. Nem sempre fica
claro o motivo de ficar agressivo. Quando ataca algum, conhecido ou no, agride
com socos, chutes e mordidas ou atira objetos. Quando se agride bate sua cabea
contra a parede vrias vezes ou se morde.
Foi encaminhado h dois anos para tratamento no servio de psiquiatria da

infncia do HC da Unicamp devido ao elevado grau de agressividade. Era aluno
da instituio de ensino especializado Casa Pestalozzi, porm agressividade
estava impedindo seu seguimento e aproveitamento. Atacava membros da equipe
e outras crianas.
Antes de ser encaminhado para a Unicamp fez uso de vrias medicaes,

em doses efetivas ou em associaes (Tabela 6, pg. 92). Usou cido valprico,
ltio, clorpromazina, olanzapina e aripiprazol, mas sem resposta teraputica.

mdico residente e quase no havia interao do sujeito com o examinador.
Sempre muito inquieto, necessitando ser contido pela famlia todo momento.
Atitude passiva em relao s abordagens verbais do mdico residente e em
relao ao uso de medicao.
Resultados
- 101 -
A clozapina foi introduzida aps fracasso de tratamentos prvios e devido
grave agressividade. Aps dois meses de tratamento atingiu a dose de clozapina
500 mg/dia e passou a apresentar melhora significativa do comportamento
agressivo, nunca observado antes pelos familiares. Segundo a famlia, pela
primeira vez ele passou a cuidar de animais de estimao da famlia (porquinhos
da ndia). Antes da clozapina ele no tinha nenhum cuidado com os animais e
acabava por maltrat-los.

final do 6 ms. No incio manteve uso das medicaes que j usava
anteriormente: quetiapina, ltio, clorpromazina e amissulprida. No final do perodo
pesquisado estava apenas na clozapina em associao com cido valprico e ltio
(Tabela 6, pg. 92).
Ao final do 6 ms estava com comportamento regular no ambiente escolar

e quase no apresentava mais agressividade. Mantinha ainda inquietao.

sonolncia, sialorria e uma crise convulsiva do tipo tnico-clnica generalizada.
(Tabela 12, pg. 101). A sonolncia esteve presente no primeiro ms, diminuindo
nos meses seguintes. A sialorria foi observada pela famlia, mas parecia que no
o incomodava. Durante os seis meses pesquisados teve quatro crises convulsivas
e a dose do cido valprico foi ajustada com melhora no final deste perodo.
No manifestou aumento do apetite e seu peso permaneceu estvel. No

foram registrados os pesos antes e aps o perodo pesquisado. No momento
(12/2011) seu peso de 35 kg e a clozapina foi introduzida h um ano. Est
dentro da faixa de normalidade para a idade e representado no Grfico 8.1,
abaixo.
Resultados
- 102 -
(caso 8)

hepticas. Sem relato de crises convulsivas. No foi submetido a exame de EEG.

melhora com o tratamento permitiu que aproveitasse as atividades na instituio
que frequenta.

clozapina, no perodo pesquisado no houve alteraes significativas. Apresentou
alguma resistncia para colher o hemograma com frequncia semanal, mas
acabava sempre concordando principalmente com o apoio familiar. Segue abaixo
evoluo dos nveis sanguneos durantes os seis meses considerados e a dose de
clozapina utilizada (grfico 8.2).
Resultados
- 103 -

obtida com o tratamento. Est em uso de clozapina 350 mg/dia e cido valprico
500 mg/dia, sem queixas de efeitos colaterais e bem na escola. A famlia est
satisfeita com o tratamento e refere importante impacto na rotina familiar. No teve
mais crises convulsivas e a sialorria no o incomoda.
Caso 9 - Autismo:
WM, 13 anos, procedente de Sumar/SP (30 km de Campinas/SP), onde

mora com a famlia (pais e uma irm mais velha). Frequenta a APAE de sua
cidade e analfabeto.
Segundo filho de uma prole de duas crianas. Nascido de gravidez no

planejada e gestao fisiolgica. Parto cesariana a termo sem intercorrncias
neonatais.
Desenvolvimento neuropsicomotor comprometido. Andou com um ano e

meio e at hoje no fala. parcialmente independente dos familiares para os
cuidados gerais e higiene. Necessita de superviso constante.
Prximo dos trs anos de idade foi levado para a APAE devido agitao e
agressividade auto e hetero dirigida. Atacava pessoas conhecidas ou no e
Resultados
- 104 -
agredia com socos e chutes. Geralmente sem motivo e sem relao com
provocao ou frustrao. Tambm se mordia, batia a cabea na parede e dava
socos em si mesmo. As pessoas evitavam o contato, pois seu comportamento era
muito instvel e imprevisvel. Na poca que ingressou na APAE foi feito o
diagnstico de autismo.
Foi encaminhado com treze anos para tratamento no servio de psiquiatria

da infncia do HC da Unicamp devido ao elevado grau de agressividade e aps
fracasso em vrias abordagens teraputicas. No estava conseguindo
permanecer na APAE e era comum agredir membros da equipe e outras crianas.

em doses efetivas ou em associaes (Tabela 6, pg.). Usou ltio, olanzapina,
ziprazidona, risperidona, neuleptil, clonazepan e outros, cujos nomes a famlia no
lembra. Sem resposta teraputica.
Durante o perodo pesquisado, os atendimentos foram realizados por um

mdico residente. Durante as consultas colocava-se sempre muito agitado e
pouco colaborativo. Atitude passiva em relao s abordagens do mdico. Quase
sem interao do sujeito com o examinador.
A clozapina foi introduzida aps fracasso em tratamentos prvios e devido

grave agressividade. Foi internado na enfermaria de psiquiatria do HC da Unicamp
para introduo da medicao.
A dose inicial de clozapina foi de 50 mg/dia. Atingiu 300 mg/dia no final do

6 ms. Aps esse perodo a dose chegou a 500 mg/dia. Teve resposta positiva
com a clozapina a partir de 200 mg/dia (3 ms) com diminuio importante da
agressividade, mantendo apenas inquietao e desorganizao.
No incio manteve uso das medicaes que j usava anteriormente:

ziprazidona, risperidona e ltio. No final do perodo pesquisado estava apenas com
clozapina em associao com ziprazidona, ltio e neozine (Tabela 6, pg. 92).
Resultados
- 105 -
O tratamento resultou em melhora importante da rotina e ambiente familiar,
alm de permitir que o paciente frequentasse a APAE com regularidade e com
melhor aproveitamento.

sonolncia, sialorria e aumento do apetite. (Tabela 12, pg. 101). A sonolncia
esteve presente apenas nos primeiros meses e foi de pequena intensidade. A
sialorria foi intensa nos dois primeiros meses e era muito discreta no 6 ms.
Manifestou aumento do apetite, mas a famlia conseguiu administrar de

forma positiva e aparentemente no houve aumento de peso. No foram
registrados os pesos.


que frequenta.

clozapina, no perodo pesquisado no houve alteraes significativas. Apesar da
inquietao, no apresentou resistncia para colher o hemograma semanalmente.
Segue abaixo evoluo dos nveis sanguneos durantes os seis meses
considerados e a dose de clozapina utilizada (grfico 9.1).
Resultados
- 106 -

obtida com o tratamento. Est em uso somente de clozapina 600 mg/dia, sem
queixas de efeitos colaterais e bem na escola. A famlia est satisfeita com o
tratamento e refere importante impacto na rotina familiar. No teve crises
convulsivas, ganho de peso e a sialorria atualmente bem discreta.
Caso 10 - Autismo:
HRDC, 14 anos, sexo feminino, procedente de Cosmpolis/SP (40 km de

distncia de Campinas/SP), onde mora com os pais e uma irm. Frequenta escola
de ensino especializado e analfabeta.
Segunda filha de uma prole de duas filhas. Nascida de gravidez no

planejada e gestao complicada com edema e hipertenso arterial. Parto
cesareana a termo sem intercorrncias neonatais.
Seu desenvolvimento neuropsicomotor foi gravemente afetado. Aprendeu a

falar e andar somente aps os dois anos de idade. parcialmente independente
Resultados
- 107 -
dos familiares para os cuidados gerais e higiene. Necessita de superviso o tempo
todo.
Sem relato de transtornos psiquitricos graves na famlia ou relato de casos

semelhantes.
Apresenta crises convulsivas do tipo tnico-clnica generalizada desde o

primeiro ano de vida. Devido gravidade aos trs anos foi submetida
neurocirurgia para epilepsia e obteve melhora do quadro.
Desde os trs anos de vida com grave de agressividade auto e hetero

dirigida. Predomina comportamento desorganizado e agressividade basicamente
do tipo impulsiva e sem alvo especfico. Nem sempre fica claro o motivo de ficar
agressiva. Ataca sem motivo aparente e agride com socos, chutes e mordidas.
Quando se agride bate a cabea contra a parede vrias vezes ou se morde. O
comportamento agressivo dificultava seu relacionamento com colegas e
professores e limitava suas atividades na APAE. Atacava membros da equipe e
outras crianas.
Veio encaminhada do servio de neurologia infantil do HC da Unicamp,

onde faz tratamento h vrios anos para controle da agressividade sem resultados
satisfatrios.
Antes de ser encaminhada para a Unicamp fez uso de vrias medicaes,

em doses efetivas ou em associaes (Tabela 6, pg. 92). Usou carbamazepina,
cido valprico, ltio, haloperidol, clorpromazina, olanzapina, sertralina e outros
que no lembram o nome. Sempre sem resposta teraputica.
Iniciou tratamento no servio de psiquiatria infantil do HC da Unicamp aos

treze anos de idade com diagnstico de autismo, retardo mental moderado e
epilepsia.

mdico residente e quase no havia interao do sujeito com o examinador.
Comportamento desorganizado, agitada, necessitando ser contida pela famlia a
todo o momento. Atitude passiva em relao s abordagens verbais do mdico
Resultados
- 108 -
residente e em relao ao tratamento. As consultas eram acompanhadas pela
me ou irm mais velha.

final do 6 ms. Aps o perodo da pesquisa chegou dose de clozapina 400
mg/dia. No incio manteve uso das medicaes que j usava anteriormente:
fenitona, carbamazepina, clobazan, ltio, haloperidol e sertralina. No final do
perodo pesquisado estava apenas na clozapina em associao com fenitoina,
carbamazepina, clobazan (Tabela 6, pg. 92).
A clozapina foi introduzida aps fracasso de tratamentos prvios e devido

grave agressividade. Aps dois meses de tratamento atingiu a dose de clozapina
100 mg/dia e passou a apresentar melhora significativa do comportamento
agressivo, podendo retornar APAE. Ao final do 6 ms apresentava episdios
isolados de agressividade permitindo frequentar a APAE com melhor
aproveitamento. Mantinha ainda inquietao importante e comportamento
desorganizado.
A medicao foi bem tolerada, porm com o aumento da dose houve

reaparecimento das crises epilpticas com frequncia de 1 a 2 crises por semana.
Outros efeitos colaterais observados foram sialorria e sonolncia diurna (Tabela
12, pg. 101). A sonolncia e a sialorria j tinham sido observadas com o uso de
utras medicaes e a famlia considerava que o benefcio do tratamento
compensava esses efeitos colaterais. Devido s crises convulsivas a dose dos anti
convulsivantes foram ajustadas com melhora no decorrer do tratamento.
Apesar de j ser obesa desde a primeira infncia, no manifestou aumento

do apetite e seu peso permaneceu estvel. No foram registrados os pesos antes
durante o perodo pesquisado.

hepticas. Prximo do 6 ms de clozapina foi encontrado aumento do TSH. Foi
encaminhada para o servio de endocrinologia e o ltio foi suspenso.
Resultados
- 109 -
que frequenta e melhorou o convvio familiar.

clozapina, no perodo pesquisado no houve alteraes significativas. Apresentou
pouca resistncia para colher hemograma semanal. Segue abaixo evoluo dos
nveis sanguneos durantes os seis meses considerados e a dose de clozapina
utilizada (grfico 9.1).


obtida com o tratamento. Est em uso de clozapina 350 mg/dia e
anticonvulsivante. A famlia est satisfeita com o tratamento e refere importante
impacto na rotina familiar. As crises convulsivas ocorrem com frequncia mdia de
uma crise por ms. Sem sialorria, sonolncia ou aumento do apetite.
Resultados
- 110 -
Caso 11 - Autismo:
JCMP, 16 anos, procedente de Pirassununga/SP (100 km de

Campinas/SP), onde mora com sua me. No frequenta instituio de ensino
especializado em sua cidade e analfabeto.
Filho nico, nascido de gravidez no planejada e gestao fisiolgica. Parto

cesariana a termo sem intercorrncias neonatais. Desenvolvimento
neuropsicomotor normal. independente dos familiares para os cuidados gerais e
higiene, mas necessita de superviso constante.
Prximo dos trs anos de vida foi feito o diagnstico de autismo. Vem
encaminhado de sua cidade devido ao alto grau de agressividade, auto e hetero
dirigida. comum atacar pessoas de forma sbita sem qualquer motivao
aparente. Eventualmente tambm se mordia e dava socos em si mesmo.
Devido agressividade chegou a ficar um ano internado em uma residncia

teraputica (Clnica Fnix). Nunca conseguiu se adaptar rotina de escolas de
ensino especializado.
Foi encaminhado com quatorze anos para tratamento no servio de

psiquiatria da infncia do HC da Unicamp devido ao elevado grau de
agressividade e aps fracasso em vrias abordagens teraputicas. No estava
conseguindo permanecer em nenhuma instituio e sua me viva em funo dele.
No tinha vida social e no trabalhava.

em doses efetivas ou em associaes (Tabela 6, pg.). Entre as medicaes cujo
nome a acompanhante lembra, usou ltio, olanzapina, risperidona, haloperidol,
levomepromazina, diazepan e clonazepan. Sempre sem resposta teraputica.
Durante o perodo pesquisado, os atendimentos foram realizados por um

mdico residente. Durante as consultas colocava-se sempre muito agitado e
pouco colaborativo. Atitude passiva em relao s abordagens do mdico e com
pouca interao com o examinador.
Resultados
- 111 -
A dose inicial de clozapina de incio foi de 50 mg/dia e atingiu 300 mg/dia no
final do 6 ms. Aps esse perodo chegou dose de 750 mg/dia. Teve resposta
positiva com a clozapina a partir de 200 mg/dia (3 ms) com diminuio
importante da agressividade, mantendo apenas agitao e desorganizao.
No incio manteve uso das medicaes que j usava anteriormente:

haloperidol, olanzapina, risperidona e clorpromazina. No final do perodo
pesquisado estava apenas com clozapina em associao com periciazina e
paroxetina (Tabela 6, pg. 92).
Com a introduo da clozapina teve resposta positiva a partir de 200

mg/dia. Com a diminuio da agressividade conseguiu iniciar atividades
psicopedaggicas em sua cidade. Mantendo agitao e isolamento.
A medicao foi bem tolerada e o nico efeito colateral observado foi

sialorria. (Tabela 12, pg. 101). A sialorria foi intensa nos dois primeiros meses
e discreta no 6 ms. Sua me refere esse efeito colateral j tinha acontecido com
outras medicaes e que ele no se queixava de ser desconfortvel.
No manifestou aumento do apetite e aparentemente no houve ganho de

peso. No foram registrados os pesos.


melhora com o tratamento permitiu que passasse a frequentar atividades em
instituies especializadas.

clozapina, no perodo pesquisado no houve alteraes significativas. Apesar da
inquietao, no apresentou resistncia para colher o hemograma semanalmente.
Segue abaixo evoluo dos nveis sanguneos durantes os seis meses
considerados e a dose de clozapina utilizada (grfico 11.1).
Resultados
- 112 -

obtida com o tratamento. Est em uso somente de clozapina 600 mg/dia, sem
queixas de efeitos colaterais e bem na escola. Sua me est satisfeita com o
tratamento e a melhora permitiu que ela conseguisse organizar melhor sua rotina.
No teve crises convulsivas, ganho de peso e a sialorria atualmente bem
discreta.
4.3 Comportamento agressivo e resposta ao tratamento.
4.31 Padro de agressividade
O padro de agressividade foi considerado de nvel elevado e patolgico.

Foi baseado nos histricos dos relatos de ataques que aconteciam na maioria das
vezes sem motivao aparente ou por motivao de pequena importncia; nos
meios empregados (chutes e socos); na gravidade da agresso; na frequncia e
na ausncia de resposta a mltiplas abordagens teraputicas.
Resultados
- 113 -
Independentemente do diagnstico, esse padro j estava presente h
vrios anos com srios prejuzos para o sujeito e seus familiares. Predominava a
heteroagressividade fsica e verbal.
Considerando os dois grupos diagnsticos, o padro de agressividade

apresentava-se de forma diferente. Nos sujeitos com diagnstico de TC o padro
era a presena dos dois tipos de agressividade (afetiva/ impulsiva e
predatria/pr-ativa) e externalizada de forma organizada. Nos sujeitos com
diagnstico de Autismo o padro era a presena apenas do tipo afetiva/ impulsiva
e era externalizada de forma desorganizada.
4.32 Tratamentos prvios
Todos os sujeitos avaliados j haviam feito algum tipo de tratamento

especializado antes de iniciar o tratamento com clozapina. As medicaes
utilizadas foram APG, ASG, psicoestimulantes, ltio, benzodiazepnicos,
anticonvulsivantes e antidepressivos (Tabela 4). As doses, associaes e
resultados teraputicos foram pesquisados, porm as informaes obtidas eram
sempre muito superficiais, no permitindo uma anlise mais detalhada,
principalmente em relao s doses e associaes. Na Tabela 6 abaixo esto
descritas o histrico das medicaes usadas antes e aps a introduo da
clozapina.
Resultados
- 114 -
Tabela 4: Medicaes usadas antes e com a clozapina.
Casos Diagnstico Medicaes usadas antes Medicaes usadas junto
(idade) da clozapina com clozapina
Hal, Ris, Olz, Cbz, Meth,
10 TC + TDAH Hal, Clon, Cit, Imip
Lit, Parox
10 TC + TDAH Hal, Queti, Olz, Cbz, Lit Hal, Queti, Lit
11 TC + TA Ris, Meth, Flu, Imip Imip
11 TC Hal, Ris, Clon Hal, Clon
Hal, Ris, Cbz, Meth, Lit,
12 TC + RM Cbz
Diaz, Imip, Parox
14 TC + TDAH Ris, Thio, Meth, Lit, Clon clozapina somente
14 TC Hal, Ris, Meth clozapina somente
Autismo +
10 Olz, Clorpr, AcVal, Arip Lit, AcVal
RM
13 Autismo Zipra, Ris, Lit Lit, Zipra,Levo
Autismo+RM Hal, Ris, Olz, Cbz, Lit,
14 Cbz, Fenit,Cloba
+Epilep Parox, Sertr
16 Autismo Hal, Ris, Olz, Clorpr Parox, Perici
TC: Transtorno de Conduta; TA: Transtorno de Aprendizado.TDAH: Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade; RM:
Retardo Mental.
AcVal: cido valprico, Arip: aripiprazol, Cbz: carbamazepina, Clon: clonidina, Clorpr: clorpromazina, Cloba: clobazan, Diaz:
diazepan, Fenit: fenitoina, Flu: fluoxetina, Hal: haloperidol, Imip: imipramina, Levo: levomepromazina, Lit: ltio, Meth:
metilfenidato, Olz: olanzapina, Parox: paroxetina, Perici: periciazina, Quet: quetiapina, Ris: risperidona, Sertr: sertralina,
Thio: tioridazina, Zipra: ziprazidona,
Em relao psicoterapia, estrutural e formal, nenhum dos pacientes com

Autismo receberam esse tipo de abordagem e entre os pacientes com TC, trs
sujeitos fizeram algum tipo de psicoterapia. Os resultados sempre foram pouco
satisfatrios e a adeso era muito limitada.
4.33 Tratamento com clozapina e Resposta teraputica
A dose mdia de clozapina utilizada foi de 375,0 mg/dia ( 202,2 mg/dia). A

dose mnima foi de 100 mg/dia e a mxima 750 mg/dia (Tabela 5).
A resposta teraputica foi avaliada atravs do relato do prprio sujeito

pesquisado, do relato de seu acompanhante (pais ou responsveis), da diminuio
Resultados
- 115 -
no nmero de internao, na diminuio no nmero de conteno ou de
medicao injetvel e atravs de duas escalas padronizadas: CBCL 6-18 e CGI.
Considerando os relatos e percepes do paciente e acompanhante,

conforme Tabela 5, os resultados foram positivos, com exceo apenas de um
caso. Foi relatada diminuio progressiva dos episdios de agressividade fsica
com importante impacto na vida do paciente e no ambiente familiar. A agresso
verbal manteve-se presente, porm em menor intensidade. O comportamento anti-
social manteve-se presente nos pacientes com TC, como mentir, furtar, maltratar
animais ou pessoas incapazes, porm em menor intensidade e com caracterstica
de diminuio lenta e progressiva.
O principal perodo de melhora relatado por familiares ocorreu aps um ms

de uso de clozapina e entre o 1 e 3 ms de uso.
Tabela 5: Relato verbal sobre o tratamento e dose utilizada de clozapina nos perodos de
mais melhora.
Dose de Resposta clnica resumida relato verbal do paciente e
Caso
clozapina acompanhante
1- TC 600 mg/dia Resposta negativa. Ainda muito agressivo, deu um soco no
professor. Muito hiperativo. Manipula fezes e apresenta
alucinaes auditivas.
2-TC 300 mg/dia Resposta positiva. Apenas agresso verbal. Melhora do
comportamento desafiador e anti-social.
3-TC 150 mg/dia Resposta positiva, embora menos marcante. Ainda agressivo no
ambiente familiar. Relato de frieza e sadismo.
4-TC 125 mg/dia Resposta positiva. Mantm muita inquietao e comportamento
manipulador.
5-TC 100 mg/dia Resposta positiva. Melhora no ambiente familiar e escolar.
Episdios de agressividade eventual. Mantm ainda algumas
condutas anti-sociais.
6-TC 400 mg/dia Resposta positiva significativa. Episdios eventuais de
agressividade. Muita inquietao. Sem comportamento anti-social.
7-TC 450 mg/dia Resposta positiva. Sem agressividade mesmo quando provocado e
melhora importante de comportamento anti-social ou perverso.
8Autismo 400 mg/dia Reposta muito positiva, nunca antes observada pela famlia. Est
at cuidando dos animais de estimao.
9Autismo 500 mg/dia Resposta positiva. Melhora da agressividade e agitao. Melhora
no ambiente familiar.
10-Autis 350 mg/dia Resposta positiva. Apenas agressividade ou agitao eventual.
Melhora no ambiente familiar.
11-Autis 750 mg/dia Resposta positiva com melhora no convvio social e familiar.
Resultados
- 116 -
Considerando os resultados obtidos com a escala CGI, os resultados foram
positivos com exceo apenas de um caso. A pontuao 2 (melhorou muito) foi a
mais frequente, como apresentado na tabela abaixo (Tabela 6).
Tabela 6: Resultados obtidos utilizando a escala CGI gravidade e

melhora.
CGI-S CGI-I
Casos
Gravidade (1 7) Melhora (1 7)*
1-TC 7 4
2-TC 6 2
3-TC 6 2
4-TC 7 2
5-TC 6 2
6-TC 7 2
7-TC 6 1
8-Autismo 7 1
9-Autismo 6 2
10-Autismo 7 2
11-Autismo 6 2
CGI-G: Impresso Clinica Global Gravidade (1 normal a 7 extremamente grave)
CGI-I: Impresso Clinica Global Melhora (1 melhorou extremamente a 7 piorou extremamente)
Considerando o valor da CGI-I como sem resposta ao tratamento

(escore=4) para todos os pacientes antes do uso da clozapina, a variao no
escore teve significado estatstico no teste de Wilcoxon, como descrito abaixo na
Tabela 7.
Resultados
- 117 -
Tabela 7: Pontuao na escala CG-I antes e aps uso de clozapina
Antes de Clozapina Aps Clozapina p*
4.0 0. 2.14 0.9

CGI-I 0.020**
mdia 4 mdia 2 (1-4)
* Teste no paramtrico de Wilcoxon

** p <0,05
Utilizando a escala CBCL, foi possvel avaliar grupos de sintomas

(sndromes) antes e aps o tratamento, como: ansioso-depressivo, retraimento,
queixas somticas, problemas sociais, problemas de pensamento, problemas de
ateno, comportamento transgressor e comportamento agressivo. Considerando
o objetivo da pesquisa, como descrito na Tabela 8, pode-se observar mudana na
pontuao de forma geral positiva, com exceo do caso 1-TC, no qual a
pontuao se manteve inalterada.
Cada item destes considerado como sintoma clnico quando superior a

70, entre 65 e 70 considerado sintoma crtico ou borderline e abaixo de 60 o
sintoma considerado normal.
A utilizao desta escala mostrou-se muito limitada nos casos de Autismo.

Os resultados foram descritos na Tabela 8, no entanto, sem possibilitar uma
anlise da pontuao ou comparao com os pacientes com TC. A pontuao no
pode ser avaliada dentro do padro de 50 a 100 pontos, porque muitas das
questes do Checklist no puderam ser completadas. Exemplos: pensa demais
em sexo, acha que os outros o perseguem ou sente-se sem valor ou inferior.
Resultados
- 118 -
Tabela 8: Resultados obtidos utilizando a escala CBCL 6-18 - grupos sindrmicos antes
e aps uso de clozapina.
CBCL 6-18 CBCL 6-18 CBCL 6-18
(50-100) (50-100) (50-100)
Casos Agressividade Problema social Transgresso
Antes Aps Antes Aps Antes Aps
1-TC 92 92 69 70 72 72
2-TC 92 73 78 70 74 71
3-TC 86 76 65 62 83 72
4-TC 76 62 58 56 77 64
5-TC 81 76 75 77 80 66
6-TC 83 79 70 69 68 64
7-TC 91 81 75 70 76 76
8-Autismo* 11 10 4 4 0 0
9-Autismo* 8 4 5 5 1 1
10Autismo* 7 5 4 4 0 0
11Autismo* 11 6 3 3 0 0
CBCL 6-18: Checklist do Comportamento Infantil de 6 a 18 anos (pontuao 50 a 100).
* No atingiram pontuao suficiente para avaliao dentro da faixa de 50 a 100.
Ainda utilizando a escala CBCL, possvel fazer uma avaliao baseada

nos grupos diagnsticos da DSM, como problemas afetivos, problemas ansiosos,
problemas somticos, problemas de hiperatividade e dficit de ateno, problema
desafiador e oposio e problemas de conduta. Considerando o objetivo da
pesquisa, como descrito na Tabela 9, pode-se observar mudana na pontuao de
forma geral positiva, com exceo do caso 1-TC, no qual a pontuao se manteve
inalterada. Foram considerados os dois ltimos grupos (problema desafiador e
oposio e problemas de conduta):
Resultados
- 119 -
Tabela 9: Resultados obtidos utilizando a escala CBCL 6-18 diretrizes da DSM-IV
CBCL 6-18 CBCL 6-18
Desafiador e oposio Problemas de conduta
Casos
Antes Aps Antes Aps
1-TC 80 80 82 82
2-TC 77 70 87 72
3-TC 77 70 93 75
4-TC 66 55 86 67
5-TC 77 69 82 68
6-TC 71 71 73 67
7-TC 62 66 90 81
8-Autismo* 2 2 4 1
9-Autismo* 0 0 4 1
10-Autismo* 2 2 4 2
11-Autismo* 2 2 6 2
CBCL 6-18: Checklist do Comportamento Infantil de 6 a 18 anos (pontuao 50 a 100).
* No atingiram pontuao suficiente para avaliao dentro da faixa de 50 a 100.
Resultados
- 120 -
Considerando somente os casos de TC, j que a CBCL foi aplicada apenas
parcialmente para os autistas, a variao na pontuao teve significado estatstico
no teste de Wilcoxon, como descrito abaixo na Tabela 10.
Tabela 10: Pontuao na escala CBCL antes e aps uso de clozapina

CBCL
clozapina antes clozapina aps p*
Varivel
85,9 6,2 77,0 9,0

Agressividade 0,027**
mediana 86 (76-92) mediana 76 (62-92)
75,7 5,0 69,3 4,6

Transgresso 0,043**
mediana 76 (68-83) mediana 71 (64-76)
Problemas 70,0 6,9 67,7 6,75

0,127
sociais mediana 70 (58-78) mediana 70 (56-77)
Problema de
72,9 6,7 68,7 7,43
oposio e 0,078
mediana 77 (62-80) mediana 70 (55-80)
desafiante
Problemas de 84,7 6,5 73,1 6,4

0,028**
Conduta mediana 86 (73-93) mediana 72 (67-82)
* Teste no paramtrico de Wilcoxon
** p <0,05
Considerando os resultados das trs tabelas acima, pode-se observar que

os resultados obtidos com a clozapina foram positivos na grande maioria dos
casos. Mesmo quando a variao da pontuao no foi grande ou no modificou
de rea clnica para rea de normalidade, deve ser levada em conta a variao
em associao com a avaliao clnica geral.
No ocorreu uma variao da pontuao de comportamento social ou

transgressor no mesmo padro de variao da agressividade. O mesmo foi
observado nos relatos espontneos dos familiares, que relataram uma melhora
importante da agressividade, porm ainda com persistncia de algum
comportamento antissocial ou transgressor. Apesar disso, os benefcios
Resultados
- 121 -
observados foram sempre de grande importncia, principalmente na melhora do
convvio familiar e escolar.
Em relao a indicadores indiretos, como nmero de internaes, uso de

medicao injetvel em urgncia ou necessidade de conteno fsica, no foi
possvel uma anlise de padro com o uso da clozapina, porque no geral foram
raras essas ocorrncias antes de iniciar essa medicao. Tal fato deve ser devido
rotina no atendimento de crianas e adolescente, no qual se evita o mximo a
internao, tanto quando a conteno e a medicao injetvel.
4.34 Efeitos colaterais
O efeito colateral mais observado foi sonolncia, seguido por ganho de

peso e sialorria. Esses efeitos colaterais no impediram a continuao do
tratamento, apesar de pouca melhora ao longo do perodo da pesquisa. Foram
manejados com teraputicas adicionais, sempre que possvel. Na tabela abaixo
(Tabela 11) so descritos de forma resumida e a dose mxima utilizada no perodo
pesquisado.
Resultados
- 122 -
Tabela 11: Efeitos colaterais (resumo) e dose utilizada de clozapina.
Dose mxima de
Caso
clozapina Efeitos colaterais
1-TC 600 mg/dia Sialorria
2-TC 400 mg/dia Sonolncia e aumento do apetite
3-TC 150 mg/dia Sonolncia
4-TC 100 mg/dia Sonolncia e sialorria
5-TC 150 mg/dia Sonolncia e duas crises convulsivas
6-TC 500 mg/dia Sem efeitos colaterais
7-TC 450 mg/dia Sonolncia e desnimo
Sonolncia, sialorria e convulso

8-Autismo 500 mg/dia
(tnico-clnica generalizada)
9-Autismo 500 mg/dia Sialorria, sonolncia e aumento do apetite
Sialorria e aumento da frequncia de convulso
10Autismo 350 mg/dia
(tnico-clnica generalizada)
11Autismo 750 mg/dia Sialorria
A sonolncia excessiva foi manejada com alterao da dose da medicao

ou no horrio da tomada da mesma. Esse efeito colateral no teve impacto
significativo na rotina dos sujeitos.
Os pacientes que tiveram aumento de apetite e ganho de peso foram

encaminhados para nutricionistas e foi possvel um manejo satisfatrio. Todos os
pacientes foram regularmente avaliados do ponto de vista metablico e no houve
alteraes de importncia clnica.
A sialorria era mais presente durante o sono e detectada na manh pela

famlia que encontrava a roupa de cama molhada. Nos casos mais intensos,
naqueles que a sialorria era presente ao longo do dia, foi indicado bochecho com
soluo de atropina, no geral sem melhora do quadro. De qualquer forma, no foi
um efeito colateral que poderia justificar a interrupo do tratamento.
Resultados
- 123 -
4.35 Alteraes hematolgicas e implicaes
A necessidade de uma avaliao hematolgica rigorosa no foi um fator

limitante. Todos os pacientes com TC aceitaram de forma relativamente tranquila
a necessidade de colher sangue semanalmente. No houve intercorrncias e as
eventuais faltas foram relacionadas s dificuldades de locomoo at o hospital ou
impossibilidade de outro local para colher o exame. Tambm no houve
qualquer limitao por parte dos familiares.
Somente em relao aos pacientes com Autismo h relato de inquietao

ou agitao no momento de colher exame, no entanto, sem impedimentos
manuteno do tratamento. O sujeito ficava inquieto e tentava recusar, porm o
acompanhante sempre conseguia manejar a situao e conseguir que ele
aceitasse. No houve nenhum episdio de agitao ou agressividade.
Em relao s alteraes sanguneas e risco de agranulocitose, todos os

pacientes tiveram reduo na contagem de leuccitos totais e neutrfilos, que
variaram de 10 a 30% de reduo. As variaes hematolgicas, em todos os
casos ficaram dentro da normalidade: Leuccitos: mdia=7,55 x 103 ( 1,85),
min=4,98 x 103, mx=12,38 x 103; Neutrfilo: mdia= 3,71 x 103 ( 1,55), min=1,90
x 103, mx=8,66 x 103; Plaquetas: mdia=282 x 103 ( 62,6), min=191 x 103, mx=
417 x 103.
Somente um paciente atingiu um nvel crtico de 1.900 x 103/ml de neutrfilo

com dose de 150 mg/dia de clozapina (Caso 3-TC). Como no foi uma queda
brusca e a melhora da agressividade havia sido clinicamente significativa, foi
mantida a dose e o paciente assistido com mais rigor. Esse quadro foi passageiro
e sem repercusso clnica.
Resultados
- 124 -
5. DISCUSSO
- 126 -
5.1 Desenho e mtodo
O presente estudo, ao utilizar uma amostra de casos graves, selecionados

por convenincia, faz-se pouco representativo do universo da populao geral de
crianas ou adolescentes com TC ou Autismo. Isto deve colocar este estudo em
uma posio modesta em relao ao poder de generalizao dos achados.
Entretanto, a totalidade dos pacientes (de perfil muito grave) no local de seleo
com o perfil para a pesquisa foi includa no estudo.
A seleo dos instrumentos utilizados no estudo, com o objetivo de traar

da melhor forma o perfil dos pacientes, seu diagnstico e a histria de
agressividade, tornou o protocolo de pesquisa adequado, mesmo considerando-se
que os pacientes pesquisados apresentavam quadro clnico grave e ainda
apresentavam-se muito sintomticos no momento das entrevistas. A escala CBCL
no foi aplicvel entre os pacientes com autismo, contudo os dados oferecidos
pelos familiares permitiram uma anlise cuidadosa dos resultados do tratamento.
O local de pesquisa tornou a fase de coleta de dados exequvel e objetiva.

O seguimento dos sujeitos pesquisados foi sempre facilitado pelo mdico
assistente ou residente, os quais colaboraram de forma ativa na coleta de dados e
nas observaes clnicas. Os familiares tambm se colocaram de forma
colaborativa, facilitando o acesso ao paciente e s informaes necessrias. As
dificuldades foram pertinentes ao prprio quadro clnico dos sujeitos, como nos
autistas, com os quais um contato mais prximo era sempre muito difcil, alm dos
riscos de agresso.
No houve nenhum caso de desistncia ou abandono em relao ao

tratamento ou recusa em participar da pesquisa. Em apenas uma situao a
pesquisa foi interrompida quando o sujeito teve que mudar da sua cidade. Neste
caso ainda no havia sido iniciado o uso de clozapina e o mesmo no foi includo
no estudo.
Em relao aos instrumentos utilizados, as escalas foram relativamente de

fcil manejo e os sujeitos avaliados no demonstraram dificuldades em responder
Discusso
- 127 -
e participar das entrevistas. Devido gravidade dos sintomas nos pacientes com
autismo, a utilizao das escalas ficou parcialmente comprometida, no entanto,
sem inviabilizar a anlise dos resultados a partir dos dados verbais e da CGI.
5.2 Perfil scio-demogrfico da amostra
Os dados scio-demogrficos foram muitos semelhantes entre os

pacientes, possibilitando considerar os dois grupos relativamente homogneos.
Todos estavam vivendo com suas famlias em condies scio-econmicas

modestas, mas minimamente adequadas. Predomina condio econmica de
mdia a baixa, no havendo situaes compatveis com condio econmica
muito desfavorvel ou pobreza extrema.
Em relao criao, trs sujeitos haviam sido adotados, sendo dois com
TC e um com Autismo. Dois casos de TC e um de Autismo o sujeito havia sido
criado somente pela me. No possvel elaborar concluses sobre esse aspecto
devido ao tamalho amostral reduzido e ao desenho do estudo.
Em relao aos casos de adoo, dois deles haviam vivido um perodo da

primeira infncia em uma instituio. Considerando que o ambiente e convvio
familiar fator relevante na formao e no comportamento da criana15,16,40. Alm
disso, o nico sujeito deste estudo que no respondeu ao tratamento foi uma
criana adotada, que viveu um perodo de dois anos em uma instituio antes da
adoo. Tambm aqui, entretanto, como citado anteriormente no se pode
concluir nada com segurana.
5.3 Perfil psiquitrico da amostra
Neste estudo foram utilizados os critrios diagnsticos da CID 10 e DSM-IV

e o diagnstico clnico foi estabelecido logo no incio da investigao, pois esta era
uma condio prvia para seleo dos pacientes, alm da condio de grave
agressividade.
Discusso
- 128 -
5.3 Comportamento agressivo e resposta clozapina
A melhora do padro de agressividade em todos os quatro pacientes com

Autismo e em seis dos sete pacientes com TC foi expressiva e refora alguns
estudos prvios com a mesma medicao com adultos com esquizofrenia76-78 e
com crianas e adolescentes com esquizofrenia83 e com Autismo e Retardo
_6784-86 sugerindo se tratar de uma medicao til para reduzir a agressividade
Mental_NF
E
R
em geral e sem especificidade em relao ao diagnstico, muito semelhante com
o que ocorre com adultos.
Considerando o padro de melhora descrito pelos familiares e os dados

obtidos atravs da escala CBCL, a ao da clozapina foi mais significativa na
agressividade do tipo afetivo-impulsiva e com padro de resposta muito
semelhante aos adultos. A agressividade do tipo predatria/pr-ativa manteve-se
presente em todos os sujeitos com TC, apesar de alguns casos terem
apresentado uma discreta melhora tambm neste tipo de agressividade. Isto
compatvel com os achados da literatura e indicam que a agressividade do tipo
afetiva/impulsiva pode ser melhor manejada farmacologicamente83-86. plausvel
que o tipo de agressividade afetiva/impulsiva seja decorrente de alteraes
neuroqumicas especficas que compartilham um mesmo mecanismo
neuroqumico e neuroanatmico, independente do diagnstico2,5,7,27,28. Nesse
sentido, a clozapina mostrou ter uma ao clara, mas inespecfica no controle da
agressividade.
A melhora observada nos dois grupos diagnsticos resultou em diminuio

de forma expressiva e progressiva nos ataques a pessoas e envolvimentos em
brigas no ambiente escolar e domiciliar. Consequentemente houve melhora na
funo social e possibilidade de maior aproveitamento das abordagens
psicopedaggicas, fundamentais nestes transtornos psiquitricos e fundamentais
na abordagem teraputica4,54,55,63.
Os padres de comportamento antissocial, como transgresso (mentir,

infringir regras) e perverso (maus tratos a animais ou pessoas frgeis e
Discusso
- 129 -
impossibilitados), mais relacionados moralidade presentes nos pacientes com
TC, tiveram mudanas apenas parciais. As pequenas mudanas relatadas pelos
familiares no puderam ser relacionadas diretamente a um efeito da medicao,
pois o comportamento antissocial mostrou tendncia em se manter ao longo do
tempo em parte dos sujeitos e independente da ao da medicao. Contudo,
parte dos familiares relatou que a pequena melhora poderia ser decorrente da
mudana no padro de agressividade e agitao, sendo que essa mudana
resultava em uma melhora geral de comportamento e interao social. Todos os
familiares, nos casos de TC, percebiam de forma ntida uma importante dicotomia
entre essas duas dimenses do comportamento agressivo e demonstravam
sempre uma grande preocupao com o futuro do filho. No caso, de ser uma
pessoa mau-carter quando adulta. De qualquer forma, pode-se inferir que essa
melhora no padro da agressividade poder resultar ao longo do tempo em uma
mudana nos padres de comportamento e de relacionamento com repercusso
em todo o histrico de vida do sujeito e de sua famlia.
Em relao ao nico caso em que no houve melhora, alguns poucos

elementos permitem questionamentos. Trata-se de uma criana com TC grave
que tambm apresentou alguns sintomas de desorganizao durante o
seguimento. O relato de coprofagia e comportamento bizarro permitem questionar
se poderia tratar-se de outro diagnstico (presena de psicose? esquizofrenia de
incio na infncia?). Apesar de ter aceitado colher sangue periodicamente e de
usar a medicao corretamente, o padro de agressividade manteve-se no
mesmo nvel ao longo do perodo da pesquisa, principalmente do tipo
afetiva/impulsiva com episdios graves de ataques aos familiares. Por fim, a
medicao foi mantida e h notcias recentes de melhora da agressividade e do
comportamento bizarro aps o perodo considerado na pesquisa.
Discusso
- 130 -
5.4 Clozapina: dose e reaes adversas
O uso da medicao ocorreu sem intercorrncias srias e as alteraes

hematolgicas ficaram dentro dos padres descritos na literatura82 permitindo um
manejo relativamente seguro e favorvel.
A necessidade de colher sangue semanalmente poderia ser uma limitao

para o presente estudo99, contudo no houve resistncia por parte dos sujeitos e
familiares. Como j mostrado em estudo que comparou a viso e expectativa dos
mdicos e familiares em relao aos efeitos colaterais e necessidade de exame de
semanal, essa preocupao parece estar mais presente na equipe profissional e
no corresponde com a real preocupao por parte dos pacientes e familiares100.
Houve um total envolvimento dos familiares e a grande colaborao na

realizao dos exames hematolgicos semanais poderia ser decorrente de uma
expectativa de resoluo para um caso grave e refratrio. A melhora logo no
primeiro ms reforou ainda mais a adeso ao tratamento e garantiu um
seguimento estvel. Alm disso, supomos que a melhora tambm deve ter sido
percebida pelo sujeito, o qual no questionou a necessidade de colher sangue e
no ofereceu dificuldades.
Os outros efeitos colaterais como sedao e ganho de peso foram no geral

transitrios e administrados com o manejo da dose e tomada. Trata-se de uma
ocorrncia comum com o uso de medicaes psiquitricas64,65,74,92. Nos sujeitos
estudados foi considerado, como indicado na literatura54,59,63, avaliar a relao
risco-benefcio. Nestes casos aqui estudados a ausncia de um tratamento eficaz
para a agressividade poderia j estar resultando em srios riscos, alm dos riscos
no longo prazo32,33.
5.5 Aspectos ticos e risco-benefcio
Um aspecto relevante deste estudo em relao s questes ticas

envolvidas. Trata-se do uso de uma medicao ainda no aprovada para a faixa
etria dos sujeitos pesquisados. Contudo, considerando a gravidade do quadro
Discusso
- 131 -
clnico e as possveis consequncias para a vida do sujeito43 e sua famlia, caso
permanea sem responder ao tratamento, o uso dessa medicao justificado54.
Alm disso, o uso da clozapina foi cuidadosamente monitorado.
Trata-se de uma medicao com perfil de ao diferente dos outros

antipsicticos e que j se mostrou especificamente eficaz nos quadros de psicose
refratria. Nesse sentido, questiona-se se essa maior eficcia nos casos de
psicose refratria teria relao com a maior eficcia no controle da agressividade
descritos desse estudo. Seria um aspecto muito prprio da clozapina, como
tambm o perfil de efeitos colaterais e alteraes hematolgicas?
Discusso
- 132 -
6. CONCLUSO
- 134 -
O presente estudo, de forma geral, confirma achados da literatura
abordando a temtica da agressividade em crianas e adolescente com TC e
Autismo, em relao s dificuldades e limitaes no manejo deste sintoma ou
complexo sintomtico.
A clozapina se mostrou eficaz e foi bem tolerada. No ocorreram reaes

adversas graves e a necessidade do controle hematolgico semanal no foi uma
barreira, mesmo para uma populao com aspectos especficos de vulnerabilidade
e limitaes comportamentais. Sendo assim, a clozapina pode ser considerada
uma ferramenta til nos casos em que os nveis de agressividade so muito
elevados ou foram esgotadas outras abordagens teraputicas.
A clozapina se mostrou mais eficiente nos padres de agressividade do tipo

impulsiva/afetiva, portanto, esse tipo de agressividade pode ser manejada
farmacologicamente e a clozapina uma opo vivel
O prosseguimento desta pesquisa, mais especificamente com estudos do

tipo duplo-cego, randomizado, poder fornecer mais subsdios consistentes para a
utilizao desta medicao nos casos nos quais outros recursos teraputicos
foram ineficazes ou inviveis.
Concluso
- 135 -
Concluso
- 136 -
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- 150 -
ANEXOS
- 152 -
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do Projeto: CLOZAPINA NO TRATAMENTO DA AGRESSIVIDADE PATOLGICA

EM CRIANAS E ADOLESCENTES
Pesquisador: Prof. Eduardo Henrique Teixeira. (Fone: 32431374 ou email:

eht@uol.com.br)
Nome do Entrevistado: ___________________________________
Idade: ___________________RG: ___________________________
Nome do Responsvel Legal: ________________________________
Idade: _______________________RG: _______________________
Endereo: _______________________________________________
1. Justificativa e objetivos
A pesquisa pretende estudar, do ponto de vista da sade mental, os aspectos clnicos do

Agressividade Patolgica na infncia e adolescncia. Sero usadas escalas de avaliao
em psiquiatria, padronizadas e validadas, atravs das quais sero analisados os
resultados da pesquisa.
Anexos
- 153 -
2. Procedimentos
A pessoa que aceitar participar desta pesquisa responder questionrios e escalas com
perguntas sobre sua doena, maneiras como viveu diferentes etapas e perodos da vida,
uso de drogas, vcios, outras doenas, relacionamento familiar, desempenho ocupacional,
questes legais, opinies e seu estudo emocional no momento da entrevista. Trata-se de
uma entrevista muito semelhante quelas realizadas em uma consulta psiquitrica
comum.
3. Implicaes
Esta pesquisa no interfere de qualquer forma no tratamento j estabelecido ao
participante, tanto quanto a sua recusa em participar ou a desistncia no decorrer da
pesquisa. A pessoa que participar da pesquisa poder deix-la a qualquer tempo, sem
qualquer prejuzo pessoal ou para os demais.
4. Compromissos
O participante receber os esclarecimentos para qualquer dvida acerca dos objetivos da
pesquisa e dos procedimentos acima mencionados.
Ser mantido o sigilo e o carter confidencial das informaes individuais fornecidas,
garantindo-se que sua identificao no ser exposta nas concluses ou publicaes.
5. Comit de tica
A Secretaria do Comit de tica em Pesquisa da UNICAMP poder ser contatada atravs
do telefone (019) 3521.8936 ou email: cep@fcm.unicamp.br.
Campinas, ____ de _____ de 200 __. (o voluntrio receber uma cpia deste)
_________________________________________
Participante (acima de 08 anos)
_________________________________________
Responsvel legal
Anexos
- 154 -
Anexos
- 155 -
Anexos
- 156 -
Anexos
- 157 -
CLOZAPINA NO TRATAMENTO DA AGRESSIVIDADE PATOLGICA EM
CRIANAS E ADOLESCENTES COM TRANSTORNO DE CONDUTA E AUTISMO
Pesquisador
Prof. Eduardo Henrique Teixeira.
Identificao: _________
Data: ________________
QUESTIONRIO SCIO-DEMOGRFICO E
DE ANTECEDENTES
I Scio demogrfico e cultural
1. ID: ___ Data Nascimento: ___/___/___ Idade: ___ Sexo: ( ) M ( ) F

2. Naturalidade: ___________________________ Estado/Pas: ________
3. Procedncia: ________________________ Estado/Pas: __________
Com quem mora: _____________________________________________
4. Raa / Etnia:
1. Branca
2. Parda
3. Negra
4. Oriental
5. Outras: _______________
Anexos
- 158 -
5. Filhos:
1. No
2. Sim (n _____) Quem cuida? _________________________
6. Nvel scio-econmico:
1. Tem casa prpria
1. Sim
2. No
3. No quer falar
Se positivo, descreva: ___________________________________________
2. Tem carro prpria

1. Sim
2. No
3. No quer falar
3. Tem computador
1. Sim
2. No
3. No quer falar
4. Tem telefone
1. Sim
2. No
3. No quer falar
5. Tem empregada domstica

1. Sim
2. No
3. No quer falar
6. Renda familiar _____________ Renda per capita
Anexos
- 159 -
7. Primeira religio:
1. Sem religio
2. Catlico
3. Esprita
4. Pentecostal
5. Protestante histrico
6. Outros
Se 4, 5 ou 6, citar qual igreja freqenta: __________________________
8. Voc reza ou ora?
1. Todos os dias e muito importante para mim

2. Algumas vezes por semana e importante para mim
3. Algumas vezes no ms
4. Raras vezes
5. Nunca rezo ou oro
Anexos
- 160 -
9. Quantas vezes vai a um culto ou missa?
1. Mais que uma vez por semana

2. Uma vez por semana
3. Algumas vezes no ms
4. Raras vezes
5. Nunca vou
I Introduo Anamnese Psiquitrica (Descrio resumida da histria psiquitrica)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Anexos
- 161 -
II Antecedentes pessoais
1. Gravidez
1. No planejada
2. Planejada
2. Gestao
1. No complicada
2. Complicada (explique)______________________________________
3. Parto
1. Normal
2. Cesariana
3. Frceps
4. Perodo neonatal
1. Sem complicaes
2. Com intercorrncias: ______________________________________
5. Por quem foi criado?
1. Pai e me
2. S pela me
3. S pelo pai
4. Outro (explique):__________________________________________
6. Sofreu violncia na infncia (apanhava muito, sofria castigos, punies, etc.)?

1. Sim
2. No
3. No quer falar
7. Sofreu algum tipo de trauma (psquico) na infncia?

1. Sim
2. No
3. No quer falar
8. Sofreu algum tipo de trauma (fsico) na infncia?

1. Sim
2. No
3. No quer falar
Anexos
- 162 -
9. Sofreu alguma doena grave na infncia?
1. Sim
2. No
3. No quer falar
10. J recebeu anteriormente algum outro tipo de tratamento neuropsiquitrico?

1. Sim
2. No
3. No quer falar
Anexos
- 163 -
11. J esteve internado para tratamento neuropsiquitrico?
1. Sim
2. No
3. No quer falar
12. J esteve internado para tratamento neuropsiquitrico?

1. Sim
2. No
3. No quer falar
III Desempenho social e escolar

1. Escolaridade:
1. No estudou
2. Estudou: at que ano? ________ qual escola? ________________
3. Estuda: que ano est? ________ qual escola? ________________
Anexos
- 164 -
4. Quantos anos foi reprovado na escola?
1. No repetiu
2. Repetiu _____ anos. Motivos: ________________________________
5. Alfabetizao:
1. Alfabetizado
2. Analfabeto
6. Relao com professores (descrever):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Relao com colegas de sala (descrever):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Anexos
- 165 -
8. Relao com amigos e vizinhos (descrever):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Trabalho:
1. No trabalha
2. Trabalha: local? _______________________ hrs/semana? ______
funo?_____________________ ganho? _________________________
IV Hbitos e dependncias
1. J fez uso de bebida alcolica?

1. Sim
2. No
3. No quer falar
Anexos
- 166 -
2. J teve perodos em que ingeria bebida alcolica diariamente?
1. Sim
2. No
3. No quer falar
3. Ao longo de sua vida, fez uso de maconha?

1. Sim
2. No
3. No quer falar
4. J teve perodos em que fumava maconha diariamente?

1. Sim
2. No
3. No quer falar
Anexos
- 167 -
5. Ao longo de sua vida, fez uso de cocana ou crack?
1. Sim
2. No
3. No quer falar
6. J teve perodos em que usava cocana ou crack diariamente?

1. Sim
2. No
3. No quer falar
7. Ao longo de sua vida, fez uso de tabaco?

1. Sim
2. No
3. No quer falar
Anexos
- 168 -
8. J teve perodos em que usava tabaco diariamente?
1. Sim
2. No
3. No quer falar
V Histrico familiar
1. Algum familiar com historio de transtorno psiquitrico?

1. Sim
2. No
3. No quer falar
2. Algum familiar j esteve internado para tratamento psiquitrico?

1. Sim
2. No
3. No quer falar
Anexos
- 169 -
3. Algum familiar tem problemas com lcool/drogas?
1. Sim
2. No
3. No quer falar
4. Descrever o pai:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Descrever a me:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Descrever os irmos:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Anexos
- 170 -
VI Exame psquico
Apresentao geral: _______________________________________________

Afeto: __________________________________________________________
Pensamento: _____________________________________________________
Juzo crtico da realidade: ___________________________________________
Senso-percepo: _________________________________________________
Ateno: ________________________________________________________
Orientao: ______________________________________________________
Memria: _______________________________________________________
Capacidade intelectual: ____________________________________________
Capacidade de abstrao: __________________________________________
Psicomotricidade __________________________________________________
VI Impresso diagnstica
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
VII Exames complementares

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Anexos
- 171 -
Anexos
- 172 -
Anexos
- 173 -
Anexos
- 174 -
Anexos
- 175 -
Anexos
- 176 -
Anexos
- 177 -
Anexos
- 178 -
Anexos
- 179 -
Anexos
- 180 -
Anexos
- 181 -
Anexos
- 182 -
Caso 1 Antes de clozapina
Caso 1 Aps clozapina
Anexos
- 183 -
Anexos
- 184 -
Anexos
- 185 -
Anexos
- 186 -
Anexos
- 187 -
Anexos
- 188 -
Anexos
- 189 -
Anexos
- 190 -
Anexos
- 191 -
Anexos
- 192 -
Anexos
- 193 -
Anexos
- 194 -
Anexos
- 195 -
Anexos
- 196 -

Clozapina controla agressividade grave em crianças e adolescentes

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EDUARDO HENRIQUE TEIXEIRA

CLOZAPINA NO TRATAMENTO DA AGRESSIVIDADE

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

CLOZAPINA NO TRATAMENTO DA AGRESSIVIDADE

e todas as minhas conquistas e realizaes profissionais,

Meu amor sincero.

s minhas irms, Luciana e Renata, cunhados e sobrinhos, por podermos

Aos meus sogros, que sempre me incentivaram e compartilharam deste momento.

Em especial ao meu orientador e mestre, Prof. Dr. Paulo Dalgalarrondo,

Introduo: Comportamento agressivo pode ser a principal manifestao clnica

Palavras chave: psiquiatria infantil, transtorno de conduta, autismo,

Introduction: Aggressive behavior can be the main clinical manifestation of

Key words: child psychiatry, conduct disorder, autism, aggression, treatment

Tabela 1: Antipsicticos de segunda gerao (ASG) autorizados para

Grfico 1.1: Peso x idade para meninos (caso 1) ....................................................... 65

2. HIPTESE E OBJETIVOS ............................................................................... 43

3. SUJEITOS E MTODOS .................................................................................. 47

5. DISCUSSO ................................................................................................... 125

6. CONCLUSO ................................................................................................. 133

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................... 137

ANEXOS ............................................................................................................. 151

Sendo uma dimenso mental e comportamental prpria do ser humano, a

No contexto do desenvolvimento da criana, Papalia e colaboradores

Em termos classificatrios, a agressividade pode ser ordenada quanto

A agressividade do tipo predatria, tambm denominada agresso pr-

Por outro lado, a agressividade do tipo afetiva, tambm denominada

Esses dois subtipos de comportamento agressivo podem ainda aparecer

Vrios estudos indicam que a agressividade decorrente da associao de

Segundo reviso de Mendes e colaboradores (2009), que avaliaram fatores

Estudos em relao s influncias genticas e hormonais ainda so pouco

Em relao agressividade impulsiva, estudos com gmeos reforam a

Para avaliar as variaes de polimorfismo do gene da MAO-A (monoamina

O papel da testosterona no comportamento agressivo no homem ainda no

Do ponto de vista neurobiolgico, uma das formas de explicar a

Basicamente estmulos ambientais so recebidos para serem processados

Apesar da limitao em comparar a agressividade humana com a de

O papel dos neurotransmissores nesses circuitos bastante complexo e

Estudo com Ressonncia Magntica para examinar possveis

Apesar de estudos j terem demonstrado a importncia da associao de

No contexto clnico, o comportamento agressivo geralmente abordado de

O TC um transtorno mental da infncia e adolescncia e caracterizado

TC definido pela DSM-IV e CID-10 como um comportamento antissocial

O aspecto essencial do TC um padro repetitivo e persistente de conduta,

Pode ainda ser classificado quanto gravidade, segundo o DSM-IV-TR

A persistncia de comportamentos anti-sociais no decorrer da adolescncia

Em relao gravidade e prognstico do TC, fatores de risco podem ser

Abaixo os critrios da DSM-IV-TR para TC:

A. Um padro repetitivo e persistente de comportamento no qual so

Agresso a pessoas e animais

(1) Provocaes, ameaas e intimidaes frequentes

(8) Envolveu-se deliberadamente na provocao de incndio com a

(10) Arrombou residncia, prdio ou automvel alheios

Srias violaes de regras

(13) Frequente permanncia na rua noite, contrariando proibies por

B. A perturbao do comportamento causa comprometimento clinicamente

Codificar com base na idade de incio:

312.82 Tipo com incio na adolescncia: ausncia de quaisquer critrios

312.89 Transtorno da Conduta, incio Inespecificado: a idade do incio

Leve: poucos problemas de conduta se houver, alm dos exigidos para

O Autismo, situado nosologicamente como um transtorno global do

Segundo CID 10, o autismo infantil caracterizado por a) um

Abaixo os critrios da DSM-IV-TR para autismo:

Transtornos Globais do Desenvolvimento