Antidiabeticos orales: Frmacos insulinisensibilizadores: Dra. Ana Lujambio.

Dentro de este grupo estn comprendidas dos familias de frmacos: las biguanidas y las glitazonas

Biguanidas:
La metformina es el nico frmaco disponible actualmente en este grupo. Junto con los cambios del estilo de vida es el tratamiento de
primera eleccin en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2( DM2) (1,2,3,4). Se ha demostrado que se produce una reduccin absoluta
de eventos cardiovasculares en pacientes tratados con este frmaco(5).
Mecanismo de accinL a metformina disminuye la produccin heptica de glucosa (la neoglucognesis). Disminuye la absorcin
intestinal de glucosa, sensibiliza al msculo y al hgado a la accin de la insulina para aumentar la captacin de glucosa, sin estimular
la secrecin de insulina pancretica .Por esto ltimo es menos probable que cause hipoglucemias. Inhibe la lipogenesis y estimula la
liplisis por tanto a nivel del perfil lipdico disminuye los triglicridos (TG), el colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad
(LDL) y aumenta las lipoprotenas de alta densidad (HDL). Parece tener un papel en la regulacin del tono vascular y en la prevencin
de aterosclerosis (1). En pacientes con obesidad promueve una reduccin moderada de peso o por lo menos estabilizacin del mismo.
Usos: constituye el tratamiento de eleccin en pacientes con DM2 .Tambin est indicada en pacientes con prediabetes, SOP y
esteatosis heptica.
Eficacia: tiene su mayor efecto sobre la glicemia de ayuno ( con disminucin de de 50 a 86 mg/dl), y su menor efecto se produce
sobre la glicemia postprandial. Reduce la HBa1c de 0,8 a 2%(1)
Efectos secundarios: los ms frecuentes son los gastrointestinales que se ven en el 20% de los casos que incluyen: dolor abdominal,
meteorismo y diarrea, dosis dependiente. Estos efectos son por lo general transitorios y reversibles y solo un 5% de los pates la deben
suspender por intolerancia al aparecer dichos efectos. Para evitar o disminuir estos efectos es necesario titular dosis comenzando con
1 comprimido de 500 u 850 mg/da e ir aumentando cada 3 a 5 das hasta alcanzar la dosis total deseada repartidas en 2 o 3 tomas (los
comprimidos son de 500 , 850 y 1000 mg) La acidosis lctica , complicacin grave, pero poco frecuente (9/100.000 enfermos/ao)
surge en asociacin con otras enfermedades que conllevan cualquier tipo de hipoxia: sepsis de cualquier etiologa, insuficiencia
cardiaca congestiva, etilismo, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal aguda y/o crnica. Como otros efectos adversos los
pacientes pueden presentar gusto metlico y disminucin de Vit B12 (5 al 10% en 30 % de los pacientes, que raramente producen
anemia).
Contraindicaciones: Insuficiencia renal con creatinina plasmtica > 1,50 mg/dl en el hombre y de 1,40 mg/dl en la mujer, o clerance
de creatinina menor de 60 ml/min.(1)Siendo sta la contraindicacin ms preocupante . El uso de creatinina puede no ser fiable en
pacientes con baja masa muscular. En tales casos el clculo del filtrado glomerular (FG) es ms fiable, un FG menor de 60 ml/min se
correlaciona con los valores de creatinina mencionados como limites para aceptar el uso de metformina.Los limites del filtrado
glomerular son inciertos y algunos autores usan metformina con FG estimado mayor a 30 y otros entre 30 y 50 disminuyen la dosis a
la mitad. Como otras contraindicaciones se encuentran la enfermedad heptica, ciruga y estudios contrastados (se debe suspender
48hs previas y reinstalar luego de 48 hs (con funcin renal normal).Insuficiencia cardaca descompensada. Alcoholismo. Situaciones
que generen hipoxia .Contraindicacin relativa: embarazo (aceptado su uso por ALAD en situaciones especiales)
Dosis diaria: dosis efectiva usual: 1500 a 2000 mg/dia.dosis maxima 2550 mg/dia( no se observ mayor beneficio al aumentar esa
dosis pero si mayor aparicin de efectos gastroinestinales(3).

Glitazonas
Son frmacos derivados de las tiazolidinedionus (3). Hoy en da de esta familia contamos con la pioglitazona.El uso de rosiglitazona
es restringido luego de demostrarse su asociacin con aumento de incidencia de IAM mortal (estudio RECORD)
Mecanismo de accin: aumentan la sensibilidad a la insulina en el tejido adiposo y en menor proporcin en el hgado y en msculo.
Este efecto es consecuencia de activar los agonistas nucleares:( los receptores PPAR) ,aumentan el consumo heptico y muscular de
glucosa. Tienen diferentes efectos sobre las LDL con efecto neutro sobre el mismo de la pioglitazona y aumenta las LDL la
rosiglitazona. Si bien ambas aumentan el HDL y disminuyen los TG. Adems reducen el inhibidor del activador del plasmingeno 1
(PAI-1) .
Indicaciones: Actualmente se pueden usar solas (principalmente en diabticos con sobrepeso e intolerancia a metformina)
o en combinacin otros antidiabticos orales o insulina.
Eficacia: en monoterapia se observa su efecto tras 3 a 4 semanas de tratamiento, y es algo menor con relacin a metformina y SU,
con descensos de la HbA1c en torno a 0,5-1,5% y reducen la glucemia de ayuno de 40 a 60 mg/dl.
Efectos secundarios: Por su mecanismo de accin no producen hipoglucemias, Los efectos secundarios ms importantes son edemas
perifricos (por aumento de la permeabilidad vascular), insuficiencia cardaca en pacientes predispuestos , ganancia de peso (0,7 kg
por ao) y mayor riesgo de fracturas vertebrales en ancianas. La Pioglitazona se a asociado con un posible aumento de riesgo de
Cncer de vejiga. Raramente ocasionan hepatotoxicidad por lo que deben de ser controlados con F y E heptico basal y luego segn
juicio clnico.
Contraindicaciones: DMG, Enfermedad heptica, con transaminasas mayores que 2,5 veces de lo normal, e insuficiencia cardiaca. La
FDA desaconseja el uso de Pioglitazona en pacientes con cncer de vejiga.
Dosis diaria: Pioglitazona de 15 a 45 mg por dia.

Bibliografa:
(1) Jara Albarrn. Endocrinologa. Cap 76. ( Medicine. 2008;10(17):1138-48 (3) Maximino Ruiz. Diabetes Mellitus.cap. 14.(4) ManagementofHyperglycemiainType2
Diabetes: A Patient-Centered Approach:Diabetes Care, Vol 35, June 2012 (5)Turner ET as- UKPDS 34. Lancet 1998. 352:854-865.(6) NEJM.