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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(1): 51-66.

revisin

CONSIDERACIONES TICAS PARA LA REALIZACIN DE


investigaciOnES en comunidades nativas de la
Selva Amaznica del Per
Duilio Fuentes D1a, Diana Revilla L2b

RESUMEN
El progreso de la medicina se ha debido al desarrollo de investigaciones, en ese contexto, conciente o inconcientemente
algunos investigadores en su afn de responder a sus inquietudes han atropellado los intereses del ser humano,
dando origen a documentos internacionales de tica en investigacin. En todos estos casos ticamente escandalosos
y controversiales, los participantes involucrados fueron personas vulnerables. Dentro de ellos se puede incluir a las
minoras tnicas comprendidas por las llamadas comunidades indgenas, nativas o aborgenes, que son numerosas
tanto en la regin andina como en la selva amaznica de nuestro pas. Ante esta realidad, para realizar una investigacin
que tenga validez cientfica y tica debemos tratar de responder las siguientes preguntas: es tico investigar en una
comunidad nativa problemas que no son prevalentes o no son beneficiosos para ellos? qu riesgos puede haber al
investigar en una comunidad indgena? cmo debe formularse el proceso de consentimiento informado? a quin se
le pide el consentimiento? qu beneficios durante y despus de la investigacin deberan tener estas comunidades
nativas? es tico aprovechar las muestras biolgicas de una investigacin en una comunidad nativa para poder
investigar otros problemas que no estaban estipulados en el consentimiento informado del estudio original? debera
crearse una gua normativa de investigacin tica en estas comunidades?
Palabras clave: tica; Investigacin biomdica; Poblacin indgena; Salud indgena; Poblaciones vulnerables, Per
(fuente: DeCS BIREME).

ETHICAL CONSIDERATIONS FOR conducting RESEARCH


IN NATIVE COMMUNITIES OF THE AMAZON JUNGLE
FROM PERU

ABSTRACT:
The progress of the medicine is had due to research development. In this scenario, and involved in the anxiety of find
answers to his own questions, we find the researcher that had consciously or unconsciously trampled the human being
interests, fact that gave origin to the research ethics international documents. In all this controversial and noisy cases, the
involved subjects were vulnerable people. In this group we can include ethnic minorities, like the indigenous, aboriginal
or native communities that are a large group at andine region and amazonic jungle of our country. In the face of this
reality, to perform an ethical and scientific valid research, we have to try answer the following questions: Is it ethical to
research not prevalent or not beneficial problems with native communities? What risks are probable to happen during
the research with a native community? How the informed consent process has to be designed? Whom we ask to sign
consent? What are the benefits that native communities may have during research and after it? Is it ethical to take
advantage of the research biological samples of a native community to look for another problems that were not asked
before at original informed consent? Should a standard native communities research guide be created?
Key words: Ethics; Biomedical research; Indigenous population; Indigenous health; Vulnerable populations; Peru
(source: DeCS BIREME).

1
Oficina General de Investigacin y Transferencia Tecnolgica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
2
Ctedra de Farmacologa, Facultad de Medicina. Universidad Cientfica del Sur. Lima, Per.
a
Mdico Internista.
b
Mdico Cirujano.

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INTRODUCCIN AZT en el frica subsahariana (1997-1998) y la propuesta


con surfaxin contra placebo en Per, Bolivia, Mxico y
Haciendo un rpido recorrido en la historia de la Ecuador en el 2001, pone en el ojo de la tormenta el
investigacin clnica, desde la primera aparicin del llamado doble estndar en la investigacin7.
registro del empleo de un medicamento (4000 a.C.),
pasando por la concepcin hipocrtica y galnica, En todos estos casos de investigacin que llevaron a
llegando a James Lind con el primer ensayo clnico para escndalos y controversias ticas, observamos que
el tratamiento del escorbuto en 1747 y Sir Austin Bradford los participantes en estos estudios fueron personas en
Hill con el primer ensayo clnico moderno (estreptomicina desventaja o vulnerables, etiquetados bajo una misma
frente al placebo en TBC en 1946) y detenindonos situacin: explotacin3.
a contemplar los grandes descubrimientos del siglo
XX (los rayos X por Wilhein Roentgen en 1895, el Segn las Pautas ticas Internacionales para la
descubrimiento de la penicilina por Alexander Flemming Investigacin Biomdica en Seres Humanos (CIOMS-
en 1928, la estructura del ADN por Watson y Crick en OMS): Son personas vulnerables las absoluta o
1953 y la estructura del genoma humano a fin de siglo), relativamente incapaces de proteger sus propios
podemos concluir que el desarrollo de la medicina tiene intereses. Especficamente, pueden tener insuficiente
su base cientfica en la investigacin1. poder, inteligencia, educacin, recursos, fuerza u otros
atributos necesarios para proteger sus intereses8.
En este largo recorrido que nos muestra el gran progreso
de la ciencia mdica en beneficio de la sociedad, nos Dentro de ellos se puede incluir a discapacitados
cruzamos con el investigador, que en su constante mentales, personas en extrema pobreza, prisioneros/
afn de aclarar sus dudas sobre el origen y el desarrollo refugiados, mujeres embarazadas, nios, minoras
de la vida, y a veces sin un fin plenamente justificado, ha tnicas, entre otros3. Estas minoras tnicas son las
atropellado, consciente o inconscientemente, intereses llamadas comunidades indgenas o tambin llamadas
del ser humano, cuyo valor es muy superior a su comunidades nativas o aborgenes.
inquietud investigadora2.
Los pueblos indgenas constituyen entre 30% y ms de
En estas circunstancias, llegamos a una serie de 50% de la poblacin total de Bolivia, Guatemala, Per
relatos sombros, tanto en la prctica clnica habitual, y Ecuador. En cinco pases (Per, Mxico, Guatemala.
que produjeron como resultado la tragedia del uso de Bolivia y Ecuador) vive casi 90% de los indgenas de la
la sulfanilamida (1938) y talidomida (1959-1960); como regin9.
en la investigacin con los experimentos mdicos
realizado en prisioneros de guerra, estudios conducidos La definicin de quin es y quin no es indgena, ha sido
por investigadores nazis al trmino de la Segunda Guerra objeto de intenso debate. Sin embargo, instrumentos
Mundial; investigaciones sobre sfilis en poblacin negra internacionales como el Convenio 169 de la OIT y el
de Tuskegee (Alabama), auspiciado por el U.S. Public proyecto de Declaracin Americana de derechos de los
Health Services (1932-1972), experimentos sobre Pueblos Indgenas, han adoptado definiciones similares.
cncer en poblacin anciana en el Hospital Judo de Se definen como indgenas a los descendientes de
Enfermedades Crnicas (Brooklyn-1963), experimentos los habitantes originarios de una regin antes de la
sobre hepatitis en nios con retardo mental en colonizacin y que han mantenido total o parcialmente
Willowbrook State School (New York-1967), entre sus caractersticas lingsticas, culturales y organizacin
otros3. Estos escndalos dieron origen a documentos social. Adems la autoidentificacin es el criterio
internacionales de tica en investigacin como el cdigo fundamental para determinar quin es indgena9.
de Nuremberg en 1947, la Declaracin de Helsinki en
1964 e Informe Belmont en 1979, que hacen hincapi El creciente reconocimiento internacional de los
en el consentimiento informado, en la proteccin de derechos indgenas coincidi con el proceso de
los derechos y bienestar de las personas participantes democratizacin en muchos pases de la regin y
en investigaciones, dando nfasis a los intereses de la contribuy significativamente al reconocimiento jurdico
persona sobre la ciencia, la sociedad y la realizacin de y constitucional de los derechos indgenas en estados
la investigacin siguiendo los principios fundamentales pluritnicos y multiculturales.
de respeto a las personas, justicia y beneficencia4-6.
Desde la dcada de 1990 la mayora de pases
Problemas ms recientes, principalmente en pases en Latinoamericanos ha modificado sus constituciones e
desarrollo como por ejemplo experimentos con placebo- incorporado en sus textos derechos colectivos de los

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Tabla 1. Distribucin de la poblacin indgena de la selva informacin en 1450 comunidades pertenecientes a 65


amaznica segn departamentos, Per 1993. pueblos tnicos (48 censados), de las 1495 estimadas
en el pas10.
Poblacin
Departamentos
Total Censada Estimada De acuerdo con los datos disponibles en el censo
Amazonas 49717 42558 7129 de 1993, la poblacin total de las comunidades
Ayacucho 2037 2037 689 amaznicas es de 299 218 habitantes, constituida
Cajamarca 646 646 - por la nominalmente censada, 239 674 personas, y la
Cusco 16733 15100 1633 poblacin estimada, 59 544 personas. De acuerdo con
Hunuco 2547 2241 306 esa misma fuente, la poblacin estimada corresponde
Junn 27530 40400 17130
a comunidades distantes y de difcil acceso que no
pudieron ser censadas (Tabla 1)10.
Loreto 83746 61793 21953
Madre de Dios 5319 3882 1437
El carcter heterogneo de la estructura socioeconmica
Pasco 13238 10238 3000
del pas se refleja tambin en la distribucin y las
San Martn 26553 24319 2234
caractersticas de la poblacin. As, en Lima Metropolitana
Ucayali 40463 36430 4033
vive aproximadamente 28% de la poblacin total del pas.
Total 299218 239674 59544
En Loreto, habita 3,3% y en las comunidades indgenas
Fuente: INEI- Censos Nacional de 199310. slo 1,3%. La poblacin de las comunidades indgenas
de Loreto representa 11,4%, siendo el departamento
pueblos indgenas en materia de identidad, cultura, con mayor poblacin indgena. Un dato adicional es que
territorio, recursos naturales, autonoma, administracin las comunidades nativas se encuentran distribuidas en
de justicia y participacin poltica9. 11 departamentos, 33 provincias y 114 distritos10.

El Per es un pas pluricultural en el cual ms de ocho La menor proporcin de mujeres (Tabla 2), en la gran
millones de personas son indgenas, en su mayora mayora de los pueblos tnicos estara explicada, en parte,
quechuas y aymaras, asentados en la regin andina. por la alta mortalidad materna (hemorragias, abortos
sin la debida atencin sanitaria, infecciones, toxemia),
La Amazona peruana ocupa aproximadamente 60% debido a una conducta reproductiva muy especial, en
del territorio nacional, en esta regin existen 48 grupos donde los embarazos son numerosos y seguidos, en las
tnicos, pertenecientes a 12 familias lingsticas, que edades extremas. Ello origina desnutricin, anemia y
presentan caractersticas culturales, econmicas y polticas otras complicaciones del embarazo.
evidentemente distintas de otros sectores de la poblacin
nacional. Esta diversidad cultural proviene de numerosos Otra peculiar caracterstica de la poblacin indgena es
factores tales como cultura, normas de vida, lengua, la de ser eminentemente joven. Este alto porcentaje
composicin demogrfica, continuidad en la ocupacin del de poblacin joven est directamente relacionado con
territorio y grado de contacto o interaccin con la sociedad las muy altas tasas globales de fecundidad que an
y con el ordenamiento jurdico nacional10. persisten en la poblacin indgena10.

En el IX Censo de Poblacin realizado en 1993, se La tasa bruta de mortalidad (TBM) indica el nmero de
considera a la comunidad nativa como la categora censal fallecidos por cada mil habitantes y que en este caso es
comunidad indgena, posibilitando la recoleccin de de 16,96 para la poblacin indgena amaznica, casi el

Tabla 2. Distribucin de la poblacin indgena de la selva amaznica segn grupo de edad,


Per 1993.

Total Hombres Mujeres


Grupos de edad
n* (%) n* (%) n* (%)
0-14 aos 119030 (49,7) 60961 (48,8) 58069 (50,6)
15-64 aos 117060 (48,8) 61946 (49,6) 55114 (48,0)
65 y ms aos 3584 (1,5) 1995 (1,6) 1589 (1,4)
Total 239674 (100) 124902 (52,1) 114772 (47,9)
Fuente: INEI- Censos Nacional de 199310. * Basado en la poblacin censada.

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triple de la registrada a nivel nacional, 6,1 defunciones solamente al lder (Jefe o Apu)? a cada individuo
por 1000 habitantes. Ello hara suponer la existencia de independientemente de lo que el lder opine? a
una esperanza de vida bastante menor para la poblacin ambos?
indgena que para el promedio del pas10. 4. Qu beneficios, durante y despus de la
investigacin, deberan tener estas comunidades
El ao 1996 el Instituto Nacional de Estadstica e nativas?
Informacin (INEI) brind informacin de gran valor para
5. Es tico aprovechar las muestras biolgicas de
conocer la situacin reproductiva de la mujer nativa. Uno
una investigacin en una comunidad nativa para
de los aspectos que llama la atencin es la temprana
poder investigar otros problemas que no estaban
nupcialidad. Entre la poblacin nativa, la proporcin de
estipulados en el consentimiento informado del
mujeres casadas o unidas entre los 12 y 14 aos de
estudio original?
edad es de 5,3%, esto es el triple del promedio existente
para el rea rural del pas11. 6. Debera crearse una gua normativa de investigacin
tica en estas comunidades?
Tanto la fecundidad como la mortalidad infantil muestran
claras diferencias entre una comunidad y otra. En
promedio la mortalidad infantil flucta entre 99 y 153 por ES TICO INVESTIGAR EN UNA COMUNIDAD
mil hijos nacidos vivos y la fecundidad entre 7,4 y 11,2 NATIVA PROBLEMAS QUE NO SON
hijos por mujer11. PREVALENTES O NO SON BENEFICIOSOS
PARA ELLOS?
Entre los factores explicativos de mayor importancia
Para poder responder esta pregunta mostraremos
sobre los altos niveles de fecundidad y mortalidad infantil,
algunos datos correspondientes a la situacin de salud de
y de sus marcadas diferencias con otros contextos, se
los pueblos indgenas amaznicos, basado en datos del
encuentra la extremada pobreza de las comunidades
Instituto Nacional de Estadstica e Informacin del Per
indgenas. Ello se refleja en las precarias condiciones
y en estudios de la Oficina General de Epidemiologa del
de vida, en especial los bajos niveles de educacin
Ministerio de Salud.
alcanzados por la poblacin, situacin que se agrava por la
elevada tasa de analfabetismo femenino, especialmente
La informacin censal nos permite explorar acerca de
en las mujeres de 12 a 49 aos de edad11.
las caractersticas generales de los servicios de salud
en los grupos indgenas10-12:
Para los indgenas amaznicos de hoy, se plantea el
dilema de ayer en la historia mundial, el desafo de cmo
Del total de comunidades censadas (1145), manifestaron
encarar la modernidad y el cambio que ella acarrea,
que tuvieron asistencia de algn personal de salud
cmo posibilitar un desarrollo culturalmente equilibrado y
-mdico, sanitario, promotor, partera, curandero- en
ambientalmente sustentable y cmo conciliar desarrollo
902 de ellas12. Si se considera como un indicador de
sin perder la identidad12.
cobertura al sistema formal de salud en las comunidades
indgenas realizada por personal no tradicional, formado
Observando el referido panorama, centraremos esta
en los programas de salud oficiales o en los proyectos de
revisin en algunas consideraciones que hay que tomar
instituciones privadas, el panorama es preocupante, por la
en cuenta cuando se realizan investigaciones clnico-
muy baja cobertura de personal y escasa infraestructura
epidemiolgicas en comunidades indgenas. Dichas
de salud disponible para la poblacin indgena.
investigaciones son objeto de polmicas de difcil solucin
y que constituyen, pese a cdigos, declaraciones y guas
La informacin indica una baja cobertura en asistencia
internacionales, como a normativas y regulaciones
mdica hacia las comunidades, esto se refleja en el
nacionales, muchas veces en investigaciones de
hecho de que en 1,7% de las comunidades censadas,
explotacin. Por lo tanto surgen situaciones como:
es el promotor de salud el que brinda la atencin mdica
o de salud (409), pero el mayor porcentaje de ellas
1. Es tico investigar en una comunidad nativa,
(64,3%) no tiene el personal que oriente las acciones
problemas que no son prevalentes o no son
de prevencin sanitaria, ni quien implemente los
beneficiosos para ellos?
programas de atencin primaria de salud (Tabla 3)12. Es
2. Qu riesgos puede haber al investigar en una importante recalcar que de todos los tcnicos sanitarios
comunidad indgena? y promotores de salud que brindan su servicio en las
3. Cmo debe formularse el proceso de consentimiento comunidades, el mayor porcentaje son indgenas con 87
informado? a quin se le pide el consentimiento? y 90%, respectivamente.

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Tabla 3. Cobertura del sistema de salud y presencia del a) Son grupos marginados de los servicios ms
recurso humano en salud en comunidades indgenas de elementales, con muy pocas posibilidades de
la selva peruana. insertarse en los modelos de desarrollo y con un
constante dilema entre incorporarse al mundo
Comunidades indgenas globalizado o quedar al margen del proceso y
Acceso a servicios de salud
n (%) mantener su identidad.
Establecimientos de salud
b) Una de las caractersticas actuales de estos
Centro de salud 39 (3,4) pueblos son las precarias condiciones de vida de la
Posta mdica 127 (11,1) poblacin.
Posta sanitaria 292 (25,5)
Total 1145 (100) La concepcin de la salud en la mayora de los pueblos
indgenas es holstica, expresa relaciones dinmicas
Recurso humano en salud entre lo individual (fsico, mental, espiritual y emocional) y
Mdico 19 (1,7) lo colectivo (poltico, econmico, cultural y social), y entre
Sanitario 49 (4,3) lo natural y lo social como componentes inseparables.
Promotor 409 (35,7) Una especificidad cultural que caracteriza a los pueblos
Total 1145 (100) indgenas se refleja en las diversas formas de concebir
la salud y la enfermedad, la vida y la muerte que difieren
a la concepcin de la sociedad no indgena14-17.
La infraestructura de salud est mayormente circunscrita
a la existencia de postas sanitarias, donde se brinda
Desde la perspectiva indgena, la enfermedad es
nicamente servicios de atencin primaria, pero an
resultado o producto de Un desequilibrio anormal de la
as, 76,5% de las comunidades censadas carecen
situacin de salud... Independientemente de cual sea
de este servicio bsico. Existen 39 centros de salud
la causa (la maldad ajena, el microbio, la cada de un
en las comunidades, los cuales estn en capacidad
palo, el veneno de una serpiente, la desaparicin de
de brindar una atencin ms especializada, pero a
los animales, etc.), el origen de la enfermedad o del
todas luces resultan insuficientes para hacer frente a
comportamiento anormal de los elementos hay que
las necesidades de atencin de salud que requiere la
buscarlo en el mal funcionamiento de las relaciones con
poblacin indgena.
el mundo de la naturaleza, con el propio espritu o con
las otras gentes18.
Ciento veintisiete comunidades declaran poseer una
posta mdica, aunque ello se refiere exclusivamente a
El anlisis de la situacin de salud de los pueblos indgenas
la infraestructura de salud donde se brinda el servicio de
conlleva, entonces, a la necesidad de comprender desde
atencin primaria, que no est necesariamente bajo la
diversas perspectivas la complejidad del problema salud-
conduccin de un mdico.
enfermedad en esta poblacin. En la mayora de los casos
El universo poblacional indgena no se restringe este anlisis supera el campo biomdico, para situarse en
slo a las comunidades nativas, sino que adems un campo ms amplio, donde intervienen principalmente
existen asentamientos remotos, es decir grupos que las ciencias sociales, econmicas y polticas.
se encuentran en situacin de autoaislamiento o de
contacto espordico. Por otra parte, la heterogeneidad en la composicin
tnica y cultural de los pueblos indgenas hace difcil
Es importante resaltar que, por diversas razones, existen sino imposible la aplicacin de programas o modelos
poblaciones indgenas que se encuentran en procesos de atencin universales. Esta diversidad, acentuada en
de desaparicin biolgica o cultural. Esta prdida lo que se refiere a un aspecto tan culturalmente sensible
irreparable ensombrece las conciencias debido a que como lo es el de la salud, la que obliga a considerar
no se est realizando lo humanamente posible para a cada pueblo indgena en su dimensin particular y a
asegurar su supervivencia13. Hasta 1997 son 11 los desplazar el nfasis hacia el desarrollo de estrategias
grupos que han desaparecido fsica o culturalmente de investigacin y de atencin desde una perspectiva no
y 18 estn en proceso de extincin al contar con una slo local sino culturalmente especfica18-21.
poblacin menor a 225 habitantes12.
La morbilidad en los pueblos indgenas es el componente
Tomando en cuenta este contexto, las poblaciones de ms difcil medicin dentro del proceso salud-
indgenas son grupos especialmente vulnerables, enfermedad y la informacin referida a enfermedades es
debido a que: de difcil interpretacin, ya que se encuentra influenciada

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por una serie de factores que deben ser tomados en primero, segundo y tercer diagnstico de acuerdo
cuenta: a su importancia (las parasitosis o la desnutricin
muchas veces desaparecen por acompaar a otros
a) No se cuenta con medios precisos de diagnstico diagnsticos de mayor relevancia o rareza, sin
ms all de la inferencia clnica, los servicios de embargo son los ms frecuentes22,23).
laboratorio y los centros de salud u hospitales j) Muchas comunidades no cuentan con registros o
implementados con tecnologa de diagnstico son no registran nada; slo cuando llegan las brigadas
muy poco accesibles. ELITES o son requeridos por personal de salud
b) No hay un enfoque tnico en el proceso de ofrecen las informaciones que se recuerdan24.
recoleccin de informacin que deriva de la debilidad k) Al decir de los comuneros, aunque las brigadas
de las polticas indgenas y de la baja conciencia del de ELITES cuentan con medios de diagnstico, su
tema en la sociedad. paso a la volada les impide evaluar debidamente
c) No siempre se acude en primer lugar al puesto o al la situacin de salud de las pocas comunidades por
centro de salud, sobre todo en los casos graves de las que pasan24.
manera que el enfermo que llega ante el personal l) A diferencia de la mortalidad, la morbilidad no se
de salud puede presentar cuadros muy agravados presenta en eventos nicos, sino que el mismo dao,
de enfermedades en principio controlables. As por en la misma persona, puede repetirse varias veces
ejemplo, el registro de paro cardiaco puede no ser en el ao.
ms que la ms sencilla explicacin de un proceso
m) No debemos olvidar que los datos de morbilidad
terminal, sin que se lleve registro de la morbilidad que
registrados en los servicios de salud expresan
le dio origen, muchos cuadros como la desnutricin
slo a la demanda manifestada en bsqueda de
puede no aparecer en los registros de morbilidad
atencin pero no dicen nada de la demanda que no
pero s en los de mortalidad.
llega a expresarse de ese modo, la cual puede ser
d) Cuando algunas veces se ha vigilado algunas de magnitud considerable, especialmente en estos
enfermedades (como en el caso de cncer de grupos poblacionales excluidos, con limitado acceso
cuello uterino) no se ha devuelto la informacin no slo a servicios de salud sino tambin a otros
a los interesados, por lo que no hay motivacin servicios bsicos18-21.
para colaborar en un buen sistema de vigilancia
epidemiolgica. Adicionalmente a estas consideraciones, es necesario
e) Al decir del personal de salud, en muchas ocasiones tener en cuenta que el sistema de informacin ms
el paciente o sus familiares ingresan con un importante del Ministerio de Salud, el denominado
diagnstico ya fabricado en busca de un remedio HIS, gracias al cual se cuenta con datos sobre la
concreto. Si el personal de salud considera que, o atencin en consulta externa realizada en todos los
bien el diagnstico es errado o bien el enfermo no establecimientos de salud del pas, no incluye alguna
presenta un nivel de gravedad como el que se le variable que permita conocer la procedencia tnica del
pretende presentar, suelen surgir conflictos. paciente atendido. Similar situacin sucede con todos
f) Las enfermedades que no tienen programa especfico los sistemas paralelos que recogen informacin sobre
(IRA, EDA, etc.) no son registradas ni atendidas en morbilidad, (ESSALUD, Sanidad, etc.). Por ello, en estos
el marco del Seguro Integral de Salud por lo que hay momentos no es posible caracterizar especficamente
una subatencin y registro. las causas de demanda de servicios de salud por parte
de poblacin indgena.
g) La evaluacin de productividad por tareas se
convierte en un sistema perverso que impide buscar
En cuanto a mortalidad, existen problemas con los
a los enfermos. Lo que no llega a los centros no
datos de defunciones. A pesar de que la inscripcin
se atiende ni, por supuesto, se registra. De ah
de la defuncin representa una obligacin legal, su
que las comunidades alejadas no cuentan en las
uso no tiene la difusin adecuada, lo que determina
estadsticas.
la existencia de subregistro considerable. Este hecho
h) Hay temor de registrar algunos eventos: las muertes se debe a diferentes tipos de omisin: omisin de
maternas no se registran porque puede costar el inscripcin, omisin de certificacin (cuando la muerte
empleo al mdico o al personal de salud de que se no es certificada por ninguna persona autorizada), la
trate debido a la meta establecida por el sistema. omisin de datos e ilegibilidad (los datos que no se
i) Otras veces no alcanza la ficha para registrar registran en el formulario de defuncin y los que estn
todos los diagnsticos, entonces se registran el registrados es con letra ilegible), la omisin de remisin

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(todas las defunciones que se registraron en la Oficina Es muy cierto que en la revisin de algunas publicacio-
de Registro Civil pero no son reportadas al MINSA) y la nes sobre investigaciones en comunidades nativas se
omisin de digitacin (los datos que fueron registrados revisan problemas inherentes, caractersticos a dichas
en el informe estadstico pero no fueron digitados en los comunidades22,23,27,28, pero resultan en su mayora evi-
registros consolidados)18-21. dencias repetitivas, sealando patologas y factores de
riesgo ya conocidos, adems, que el resultado final, lejos
Por otro lado, existe un problema en la calidad de la de llevar a la resolucin del problema, lo deja en situacin
certificacin de la defuncin que est en relacin a la expectante. Son pocos los casos que contribuyen a tomar
persona que certifica la defuncin, a la capacitacin medidas especficas como lo fue el caso de vacunacin
recibida y la experiencia en el manejo de la Clasificacin para hepatitis viral B29.
Internacional de Enfermedades, siendo el mdico la
persona ms idnea para hacerlo. Por lo tanto, la respuesta a la pregunta que encabeza el
subttulo (si es tico investigar en comunidades nativas
Dado que el perfil de morbilidad de la poblacin indgena problemas no prevalentes), resulta ser obviamente
es diferente a la de otros grupos sociales, las propuestas negativa. Pero la reflexin va ms all de esto. No slo
de investigacin tiene que ser acciones diferenciales a es necesario centrarse en situaciones o problemas
la de otros grupos no indgenas. prevalentes para decir que una investigacin en estas
comunidades es tica, sino que, lejos de conceder
Observando esta situacin de salud de los pueblos beneficios momentneos y eventuales, deben plantearse
indgenas amaznicos, podemos evidenciar que el investigaciones de importancia, amplitud o alcance,
problema va ms all de la oferta de servicios de que culminen en polticas gubernamentales donde se
salud estatal y de estrategias gubernamentales de pueda ofrecer una mejora en la situacin poltica, social
atencin primaria; sino que hay factores biolgicos, y econmica de estas comunidades, lo cual conllevara
sociales, econmicos y culturales que contribuyen a a decir que se actu bajo un verdadero principio de
esta inequidad. Hay una inecuanimidad estructural, beneficencia.
pobres condiciones sociales, recursos econmicos
inadecuados, dificultades de comunicacin y la ausencia Viendo el contexto de la situacin de la investigacin
de servicios de salud culturalmente apropiados son en comunidades indgenas, no slo deberamos
puntos determinantes para el estado de salud de los preocuparnos en investigar patologas o problemas
pueblos indgenas25. que son prevalentes en dichas comunidades, sino
que podramos ir ms all y podramos reformular la
Todo lo anteriormente expresado no es ajeno a la pregunta: qu criterios deberamos tomar en una
investigacin epidemiolgica y clnica que se realiza investigacin en comunidades nativas para considerarla
en estas comunidades. Los agentes en investigacin tica?
como los investigadores locales, instituciones
gubernamentales, organismos no gubernamentales Tratando de responder este cuestionamiento
(ONG) y agencias externas, tienen propsitos que son expresaremos que, ltimamente la investigacin
extraos a los propios objetivos de estas comunidades tiende a involucrar o a realizarse en colaboracin con
y realizan dichas investigaciones por intereses poblacin aborigen. Estos estudios con la poblacin
acadmicos (prestigio, realizacin profesional), laborales indgena pueden caracterizarse por ser cualitativos,
(cumplimiento de metas y mandatos institucionales o participativos, colaborativos y basados en la comunidad.
gubernamentales como en el caso de investigaciones Estos tienden a cumplir ciertos criterios como el incluir
de brotes epidmicos), econmicos y cientficos, uno o ms miembros de la comunidad, en el equipo de
aprovechando su extrema pobreza y pauprrima investigacin con un papel significativo que cumplir,
situacin social, econmica y de salud, en clara muestra hay participacin nativa en el diseo y entrega de los
de explotacin como excusa para su intervencin26. beneficios y utilidad de la investigacin a la comunidad,
lo que hace a la investigacin culturalmente relevante
Actualmente existen varias reas de investigacin y caracterizada por un ambiente de colaboracin y
en comunidades indgenas entre ellas tenemos las camaradera26.
participativas, ciencias sociales, antropolgicas, epide-
miolgicas, biomdicas, etnogrficas, arqueolgicas, Esto es corroborado en un proyecto de International
genticas, ticas, estudio de caso, conocimiento ecol- Cooperative Biodiversity Groups (ICBG)30, realizado
gico tradicional, uso de tierra, derechos de propiedad en dos grupos de comunidades indgenas: Aguarunas
intelectual, propiedad cultural, derechos humanos, etc. (Per) y Mayas (Chiapas-Mxico), cuyo objetivo era

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identificar los factores que puedan facilitar o inhibir el Se ha puesto considerable atencin al potencial empleo
desarrollo de proyectos de investigacin cooperativa y segura discriminacin sobre el descubrimiento
en poblaciones indgenas. El propsito central de de informacin gentica en el curso de estudios de
la ICBG es el diseo de proyectos de investigacin investigacin en estos temas. Como otros ejemplos de
y desarrollo (llamados bioprospecting31),, para el discriminacin podramos incluir aquellas investigaciones
descubrimiento de nuevos precursores farmacuticos que documentan la alta prevalencia de enfermedades de
en pases en desarrollo, cuidadosamente constituidos y transmisin sexual, violencia domstica o embarazo en
equitativamente manejados, produciendo beneficios a la adolescentes dentro de estas comunidades, que corren
salud, conservacin y desarrollo sostenible32. el riesgo de sistematizar o inadvertidamente advertir
falsas concepciones, o enfatizar aspectos negativos de
La conclusin del estudio fue el buen resultado que la vida de estas comunidades y desatender aspectos
tuvieron en la comunidad indgena aguaruna, en contraste positivos o de su cultura33.
con la comunidad maya, atribuyendo dicho resultado a
un factor clave que fue la existencia de un establecido, Entre los ms repudiados aspectos de la investigacin
creble y polticamente representativo sistema de occidental en comunidades nativas en el contexto
gobierno de las comunidades indgenas participantes y al histrico, ha sido el nfasis de investigaciones de
proceso de colaboracin multiinstitucional: Organizacin temas sociales negativos, por que exponen a la
Comunal de Comunidades Aguarunas del Alto Maran poblacin indgena bajo una perspectiva de deficiencia,
(OCCAAM). Consejo Aguaruna y Huambisa (CAH), considerando su estilo de vida como patolgico, que,
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Universidad en muchos casos, son tomadas como verdaderas y
Mayor de San Marcos, agencias de la ICBG (NIH, NSF diseminadas como la real historia de las condiciones
y USAID), Universidad de Washington y la Searle- sociales de las comunidades nativas. Esto conlleva
Monsanto Company. a una inadecuada educacin, cobertura sesgada y
estereotipos de deshumanizacin proyectados por
investigadores renombrados pero que en realidad
QU RIESGOS PUEDE HABER AL resultan estar extremadamente mal informados acerca
INVESTIGAR EN UNA COMUNIDAD de la forma de vida y cultura de estas poblaciones26.
INDGENA?
Temas de mayor complejidad social, poltica y econmica,
Como sealamos anteriormente, las investigaciones que pueden ser profundizados por la investigacin (que
con poblacin indgena se caracterizan por ser basadas incluyen pero que no se limitan a estudios genticos),
en la comunidad. El trmino investigacin basada en desafan demandas de descendencia o estado de
comunidades es usado para describir un modelo de habitantes originales de una especfica regin. Por
conducta de investigacin en comunidades (en contraste lo tanto, las conclusiones o interpretaciones de la
con la investigacin conducida en hospitales, clnicas o investigacin que deberan ser inocuas a algunas
instituciones especiales dedicadas a la investigacin comunidades pueden amenazar la existencia de otras.
mdica). Como comunidades se refiere a personas de
minora tnica, quienes pueden estar en desventaja RIESGOS INTRACOMUNITARIOS
econmica, aisladas culturalmente o polticamente no
representadas. Se puede incluir a pueblos con fuerte El Dr. Clare Brant, psiquiatra nativo en Canad,
afinidad tnica/tribal que viven en relativo aislamiento escribi un artculo titulado tica nativa y roles de
geogrfico. comportamiento, donde expresa el concepto de tica
de no interferencia, sosteniendo que es consistente con
El Committee on Native American Child Health and la enseanza basada en modelos de no interferir con la
Committee on Community Health Services identifica instruccin directa que atiende formas de comportamiento
riesgos en la intervencin de estas comunidades que aprendidos. La enseanza es transmitida a travs del
pueden dividirse en dos reas: riesgos externos y ejemplo, de historias y canciones, en ceremonias y ms
riesgos intracomunitarios33. importante an con el fiel compromiso con el mundo
natural, el cual est gobernado por leyes de vida, donde
RIESGOS EXTERNOS forman parte los seres humanos. Los ms ancianos
son reconocidos dentro de estas sociedades y son los
Estos daos imprevistos pueden afectar en la vida de que transmiten los fundamentos del conocimiento y sus
estas comunidades en el aspecto econmico, social, relaciones con la tierra, familia, espiritualidad, valores y
legal y poltico. el quehacer de cada da34.

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La concepcin holstica, su propia visin del mundo, Para Ijsselmuiden & Faden, es errneo asumir que en
su concepcin de salud-enfermedad, el concepto de culturas colectivistas en pequeos lugares de frica y
tica, de consentimiento informado (lo veremos ms Asia, valoran ms el poder de consentir de autoridades,
adelante), nos muestra una serie de conocimientos lderes o gobernantes que el poder individual de cada
y aptitudes a tomar en cuenta y que implica el deber miembro de la comunidad. La titeratura antropolgica,
de los investigadores de respetarla en el momento diferencia los valores de sociedades colectivistas e
de alguna intervencin como parte del desarrollo de individualistas, pero no apoya la conclusin que en
un estudio. Dichas circunstancias intracomunitarias, sociedades colectivistas incondicionalmente rechazan
muchas veces son desconocidas por los comits de la individualidad38.
tica en investigacin en el momento de la evaluacin
de estos protocolos de investigacin, por lo que se Pamela Andanda, manifiesta que no hay garanta que las
hace necesaria la intervencin de representantes de autoridades, lderes o gobernantes expresen el mximo
la comunidad en el proceso de evaluacin de estas inters de los potenciales participantes en investigacin,
investigaciones. El Documento de las Amricas (Gua por lo que el consentimiento informado personal debe
de Buenas Prcticas Clnicas de la OPS)35 establece lo ser obtenido39.
siguiente: Si la comunidad en donde se va a desarrollar
el estudios tiende predominancia de alguna minora (ej. Al inicio de un estudio, los investigadores, como parte
aborgenes), el CEI/CRI deber incorporar un miembro de respeto a las costumbres polticas y expectativas
de este grupo minoritario, alterno o consultor. que tienen las comunidades indgenas, se contactan
con el lder (Jefe o Apu) de la comunidad para pedir
su autorizacin y cooperacin para la realizacin del
CMO DEBE FORMULARSE EL PROCESO estudio. Esto no significa que dicha autorizacin sea
DE CONSENTIMIENTO INFORMADO? interpretada como el permiso para intervencin de cada
miembro de la comunidad, ya que el siguiente paso
El deber de obtener el consentimiento informado (CI) es que debe seguir el investigador es de garantizar el
un requerimiento en toda investigacin clnica, la cual consentimiento individual.
es ampliamente reconocida en declaraciones y guas
internacionales como la Declaracin de Helsinki (DH Gostin, afirma que cada posible participante debera
2000 Prrafo 22)5 y Pautas ticas Internacionales para sentirse libre de discutir el tema con los miembros de su
la Investigacin Biomdica en Seres Humanos (CIOMS- familia, cnyuges o amigos, debido a los posibles efectos
OMS). Ginebra 20028 y nacionales como la Ley General que su participacin conllevara con sus relaciones
de la Salud N. 2684236 y el nuevo Reglamento de interpersonales, lo cual no significa quitar o remover su
Ensayos Clnicos (aprobado por Decreto Supremo 017- autoridad de dar su consentimiento personalmente40.
2006SA, el 29 de julio de 2006)37.
Segn Patricia Marshall, existe un desafo o conflicto
El CI en investigacin es el procedimiento mediante el cual ante poder y autoridad. La consulta comunitaria podra
se garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente intimidar o amedrentar a investigadores cuando ellos
su intencin de participar en la investigacin, despus confrontan creencias culturales que entran en conflicto
de haber comprendido la informacin que se le ha con estndares regulatorios o hacen frente a las
proporcionado. limitaciones pragmticas del poder local y formas de
gobierno41.
La base tica del CI es el principio de respeto por la
autonoma del participante de la investigacin. La Asimismo, el consentimiento informado individual en
autonoma tiene dos facetas: 1) los capaces de deliberar investigaciones es el estndar por regulaciones europeas
y escoger libremente su opcin personal y 2) aquellas y americanas. Dentro de esta misma perspectiva se
personas con autonoma disminuida o posiciones encuentra el nuevo Reglamento de Ensayos Clnicos
dependientes o vulnerables, quienes deben ser en el Per, recientemente aprobado, que a la letra dice
protegidos contra dao o abuso. (artculo 24, b): La realizacin de ensayos clnicos en
comunidades nativas, slo se podr efectuar cuando
En esta implementacin del CI se plantean dos modelos el investigador principal cuente con la aprobacin de
del proceso efectivo de la voluntariedad: la individual la autoridad regional de salud correspondiente, y otras
frente a la comunitaria. Dentro de los que plantean el autoridades de la comunidad a estudiar, adems de
consentimiento informado individual podemos citar los obtener el consentimiento informado de los individuos
siguientes: que se incluyan en el ensayo clnico37.

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En muchas circunstancias de investigacin comunitaria, Para muchas situaciones de salud y de intervencin,


hay otras consideraciones ticas de consenso colectivo como una investigacin, la debida informacin a la familia
que deberan se consideras y apropiadamente o la comunidad, est antes que la individual ya que es
documentadas. Por ejemplo, el Comit de tica de la respetar esta decisin como autnoma hacindola una
Universidad de Washington requiere documentacin unidad. El paciente o participante puede considerar
que acredite la autorizacin de lderes comunales el inters de la familia y comunidad o de la sabidura
para proyectos de investigacin donde participen del anciano. Estas crisis alternativas de autonoma
comunidades indio-americanas/Alaska. Pero ninguna los toma de valores aborgenes de comunidad, de
de estas consideraciones podra ser interpretada a sus ancestros y el respeto a ello. Esto sugiere que la
indicar que el consentimiento comunitario podra anular autonoma puede ser manifestada en modelos y
la autonoma individual de no desear participar en la discursos de conductas alternativas.
investigacin26.
Rusell et al.43, publicaron un artculo cuyo objetivo era
Para los que consideran el consentimiento comunitario, comparar el proceso de entendimiento del consentimiento
observamos que en el artculo de Rosenthal30, da una informado realizado a 20 mujeres aborgenes
gran importancia a la existencia de un gobierno local australianas y 20 mujeres no aborgenes, mediante
indgena organizado y fuertemente representativo, como un cuestionario/encuesta basal y otro a los cinco das,
factor fundamental en la factibilidad e integridad de un sobre un ensayo clnico de una vacuna pneumoccica
previo consentimiento informado para la realizacin conjugada. La informacin a las mujeres aborgenes
de proyectos de investigacin. En contraposicin con fue realizada por investigadores aborgenes, usando
muchas investigaciones clnicas, las intervenciones propuestas verbales, materiales, visuales y escritas.
ambientales generalmente reciben consentimiento por Las mujeres no aborgenes recibieron la informacin
parte de la comunidad o estado o nacin, antes que a estndar del patrocinador.
nivel individual. Investigaciones sobre conocimientos
tradicionales y recursos genticos de plantas, animales Los resultados sugirieron que la excepcional presentacin
y microorganismos, tiene una discusin que se torna de materiales para el CI, an si fueran diseados
ms poltica con respecto al previo consentimiento especficamente para comunidades aborgenes, es
informado. poco probable producir el nivel de consentimiento
informado que es legalmente y ticamente requerido
El programa ICBG30 enfoca lo concerniente al previo en los participantes en investigacin clnica. En sta
consentimiento informado sobre la base de tres y otras comunidades ha sido argumentado que moral
principios: 1) todo lo que implica el conocimiento y ticamente los temas comunitarios son antes que
tradicional es de origen comunal y reconoce que los los individuales. Por lo que concluyen que la decisin
intereses son comunitarios y deben ser respetados, comunal es ms importante que la individual en estas
2) reconoce la posibilidad de dao o explotacin sobre culturas. Asimismo, los resultados nos muestran que los
los intereses comunitarios y 3) previo consentimiento participantes aborgenes requieren tiempo, exposicin
informado es parte de un multipropsito fuera del alcance a la informacin en forma repetida y la oportunidad
de los esfuerzos, que incluye levantar conciencia de de discutir la informacin con otras personas de su
los valores globales potenciales de biodiversidad y familia y comunidad antes de alcanzar un buen nivel
conocimiento tradicional as como la negociacin de de entendimiento.
beneficios compartidos.
La validez tica del consentimiento informado no slo
En contraste al pensamiento occidental, las culturas es el documento escrito, sino la calidad de interaccin
aborgenes pueden ser consideradas como premodernas entre un paciente y el mdico (en este caso entre el
en el sentido que generalmente no hay separacin entre investigador y el investigado), recordando que esto es
la persona como s misma, la comunidad y el universo, o una parte del proceso44.
entre mente, cuerpo o espritu42. No slo esta prdida de
separacin forma la base de muy diferentes visiones del Varios factores influencian en el acceso a un
mundo y de la tierra, sino que tambin forma la base de consentimiento informado voluntario: la naturaleza de
diferentes modelos de salud, enfermedad y terapia. Es la investigacin, el contexto cultural del proyecto de
as que para muchos pueblos aborgenes la curacin investigacin, temas de comunicacin que influencian
no es posible sin algn conocimiento de espiritualidad la comprensin de la informacin y discrepancias en
o de relaciones entre individuos o de relaciones entre el poder social entre investigadores e investigados.
individuos y su familia y comunidad. Frecuentemente cuestiones fundamentales sobre el

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consentimiento informado voluntario son ignorados las comunidades involucradas y debe asegurar la
como el lenguaje, palabras y conceptos, relaciones evaluacin regular de los estudios en desarrollo que
sociales y la posicin social del individuo dentro de su recibieron una decisin positiva en intervalos apropiados
familia, institucin o comunidad41. de acuerdo al grado de riesgo para las personas, como
mnimo una vez al ao35.

QU BENEFICIOS DURANTE Y DESPUS DE Tambin las autoridades reguladoras (Instituto Nacional


LA INVESTIGACIN DEBERAN TENER ESTAS de Salud en el Per) tienen como objetivo, llevar a
COMUNIDADES NATIVAS? cabo inspecciones a todas las partes involucradas
en la investigacin clnica con el propsito de vigilar
Ms all del previo CI, como principio tico en la el cumplimiento de los protocolos y determinar si los
investigacin de seres humanos, est el proceso continuo estudios se conducen segn los estndares aceptables
que empieza con el contacto inicial y contina con el de BPC necesarias para asegurar la calidad e integridad
proceso de comunicacin e informacin a los sujetos de la informacin del estudio y la proteccin de los
en investigacin que los pondra en la capacidad o derechos y el bienestar de los sujetos35.
habilidad de decidir no seguir participando45.
Es as que los CEI y las autoridades reguladoras
Muchas poblaciones indgenas han expresado su falta tienen la responsabilidad de velar y garantizar que
de satisfaccin con la interpretacin que comnmente los beneficios expresados en el diseo del protocolo
se da al trmino de beneficencia y han requerido, en de investigacin, continen durante la conduccin
lugar de esto, que las propuestas de investigacin del estudio, controlando cualquier evento adverso o
contengan concretamente planes bien definidos de informacin de seguridad que pueda poner en riesgo
cmo los resultados de la investigacin pueden ser a los participantes de la investigacin y asegurando
usados directamente en beneficio de la comunidad. el acceso de los participantes, despus del estudio, a
procedimientos preventivos, diagnsticos y teraputicos
As, por ejemplo, un estudio que evale el impacto que han resultado beneficiosos en el estudio o el acceso
de la violencia escolar en una localidad debera ser a otra atencin apropiada47.
considerada inaceptable, si los investigadores que
proponen el estudio no son capaces de articular
claramente como los resultados pueden ser usados CMO DEBEN SER MANEJADAS
para aliviar el problema. LAS MUESTRAS BIOLGICAS DE UNA
INVESTIGACIN EN UNA COMUNIDAD
En muchos casos, como requerimiento se exige NATIVA?
la participacin de miembros de la comunidad la
participacin investigacin, en forma constante hasta Resulta muy frecuente observar, en protocolos
despus de que la fase de recoleccin de datos de de investigacin clnica y epidemiolgica en
ha sido completada. Ya que ayudara al grupo de comunidades nativas, la actitud de los investigadores
investigacin a reconocer los potenciales beneficios de tratar de aprovechar en una sola intervencin
para la comunidad e identificar cmo maximizarlos. La las muestras biolgicas obtenidas en estas
literatura mdica y de salud pblica contiene numerosos comunidades, sin considerar estas intenciones en
ejemplos del xito de investigaciones asociadas entre el CI. Las justificaciones son diversas, desde que
organizaciones acadmicas y comunidades socialmente el balance costo/beneficio resulta favorable para
identificables30. los patrocinadores, ya que en una sola intervencin
podran abarcar mayor informacin relevante, hasta
Hay que tener en cuenta que, segn el Documento las razones de los investigadores, que consideran
de la Amricas de las Buenas Prcticas Clnicas, la complicado poder explicar a estas comunidades el
responsabilidad fundamental de un Comit de tica uso de muestras biolgicas para otros fines para los
en Investigacin (CEI) es contribuir a salvaguardar que fueron objeto de estudio.
la dignidad, derechos, seguridad y bienestar de todos
los y las participantes actuales y potenciales de la La National Bioethics Advisory Comision (NBAC)47
investigacin; se debe tener especial atencin a los recomienda que las investigaciones que requieren
estudios que pueden involucrar personas vulnerables. almacenamiento de tejidos y muestras de DNA que
Adems es responsable de actuar en el completo posee riesgos a una particular comunidad requiere
inters de los potenciales de la investigacin y de consulta con este grupo.

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La necesidad del consentimiento comunitario para el La investigacin gentica que compromete poblaciones
uso de muestras biolgicas, es el resultado de factores aborgenes provoca muchos dilemas legales, ticos
histricos y creencias aborgenes48. y culturales49. El Human Genome Diversity Project
ha sido uno de los ms cuestionados50,51, ms de 14
Primero, la historia de explotacin de comunidades organizaciones indgenas de todo el mundo estuvieron en
nativas trae como consecuencia la suspicacia con la que contra del proyecto, al que llamaron de biocolonialismo
pueden ser tomadas la disposicin de datos y muestras. y biopiratismo49.
Por lo tanto, la visin de algunos pueblos aborgenes
de estos materiales de investigacin, resulta como Nos preguntamos acerca de la propiedad de muestras
elemento de riesgo de expropiacin ilegal. genticas incluyendo la informacin recogida de estas
muestras, y el curso cmo este material gentico debera
Segundo, muchas comunidades expresan una creencia ser patentable. Asimismo, aumentamos las preguntas
de armona natural, una doctrina que no permite la sobre el acceso, consentimiento (hay muchos ejemplos
toma de ciertos tipos de muestras y prohbe el uso de donde los pueblos indgenas han argumentado que
stas. Por ello, es que se requiere de un consentimiento sus tejidos genticos fueron usados por acadmicos
especial para el uso de este tipo de muestras. para propsitos comerciales sin su consentimiento),

Tabla 4. Guas para la proteccin de comunidades indgenas en investigacin48.

Relacin de guas para la proteccin de comunidades indgenas*

Australia
Menzies School of Health Research. Health Research Guidelines: Aboriginal Communities in the Northern Territory (Darwin,
Australia, 1989).
Australia National Health and Medical Research Council. Guidelines on Ethical Matters in Aboriginal and Torres Strait Islander
Research (National Health and Medical Research Council Australia 1991) (Publication no. E13).
Aboriginal Health Research Ethics Committee of South Australia. Ethical Considerations for Health Related Research Involving
Aboriginal People (Australia 1998).

Canad
Association of Canadian Universities for Northern Studies. Ethical Principles for the Conduct of Research in the North (Association
of Canadian Universities for Northern Studies Ottawa 1982).
Canada Royal Commission on Aboriginal Peoples. Ethical guidelines for research in Integrated Research Plan Appendix B (Royal
Commission on Aboriginal Peoples Ottawa 1993).
Kahnawake Schools Diabetes Prevention Project. Code of Research Ethics (Kahnawake Territory Mohawk Nation, Canada 1996).

Estados Unidos
Council of the American Anthropological Association. Principles of Professional Responsibility (American Anthropological
Association, USA 1971).
American Public Health Association Task Force. National Arctic Health Science Policy (American Public Health Association,
Washington 1984).
American Indian Law Center. Model Tribal Research Code (American Indian Law Center Albuquerque 1994).
Interagency Arctic Research Policy Committee. Principle for the conduct of research in the arctic. Arctic Res. United States 95657
(1995).
American Anthropological Association. Code of Ethics (American Anthropological Association, Arlington 1997).

Internacionales
Inuit Circumpolar Conference. Proceedings of a conference on a northern foreign policy for Canada. (The Canadian Polar
Commission and the Canadian Centre for Global Security in association with the Inuit Circumpolar Conference and the Canadian
Arctic Resources Committee, Ottawa 1994).
Council for International Organizations of Medical Sciences. International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies
(Council for International Organizations of Medical Sciences, Geneva 1991).
*En Latinoamrica no existen guas establecidas para las investigaciones en comunidades indgenas, pero s algunos esfuerzos para
establecer algunos parmetros como en Chile35 y Brasil. En el Per, en la reciente norma publicada (DS 017-2006 SA) en su artculo
24. nos muestra algunas consideraciones para la realizacin de estudios clnicos en comunidades nativas37.

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explotacin y beneficios de las muestras de diversidad hay un desarrollo de conciencia poltica y aspiracin de
gentica. libre determinacin en comunidades indgenas y tercero,
en estas comunidades se incrementa la preocupacin
UNESCO hace la siguiente observacin con respecto que las investigaciones pueden afectar adversamente
al CI: El camino de acceso a las comunidades debe sus valores.
siempre tomar en cuenta de la particular organizacin
social, cultural y de sus leyes. Algunas veces, el lder o Weijer et al.48, consideraron para la proteccin de
jefe de familia es la persona quin da consentimiento por estas comunidades en el tema de investigacin, varios
los otros miembros de la comunidad para participar en requerimientos especficos organizados en cinco
la investigacin y para el uso de muestras biolgicas49. amplios tems:

Esto resulta ms sensible y de mayor relevancia dentro Consulta en el desarrollo del protocolo.
de una comunidad, para proyectos de investigacin Temprana participacin de la comunidad lleva a que
gentica, porque el objetivo de estas investigaciones este trabajo preliminar tenga una asociacin fuerte
reside en las muestras como grupo y no slo de un entre comunidad e investigador.
individuo.
La consulta sobre la investigacin es un requisito
necesario para asegurar la utilidad de dicho estudio en
DEBERA CREARSE UNA GUA NORMATIVA
la comunidad y respetar el conocimiento aborigen.
DE INVESTIGACIN TICA EN ESTAS
COMUNIDADES? La investigacin requiere responder a las prioridades
de salud y otras reas de importancia de la
Ultimamente, hay una manifestacin de resistencia de comunidad.
pueblos indgenas a investigaciones externas, y una Reconocer que estas comunidades poseen una
tendencia a desarrollar guas y acuerdos de investigacin epistemologa (en va de conocimiento) que difiere
en estudios con comunidades nativas Estas guas estn del mtodo cientfico occidental. Considerar la
intentando fomentar la asociacin entre investigadores y importancia de la tradicin oral.
comunidades26.
Proceso de consentimiento informado y el
Bajo la perspectiva de beneficio y proteccin de las consentimiento informado.
comunidades nativas, desarrollar guas para investigacin Se requiere la consulta comunitaria previa, como
resulta algo complicado debido a algunas razones suplemento y no de reemplazo, del consentimiento
como ambigedad en cuanto a lo que constituye en individual. La gua para investigacin epidemiolgica
una comunidad la necesidad de proteccin, desafos en de la CIOMS permite una excepcin a esta regla:
cuanto a multiculturalidad e incertidumbre en cuanto a qu Cuando no es posible solicitar el CI de cada individuo
debera referirse dicha proteccin48. Es un proceso que a ser estudiado, el acuerdo del representante de la
requiere un anlisis multi e interdisiciplinario en cuanto a comunidad puede ser visto.
reflexin conceptual y experiencia prctica en campo.
Es importante enfatizar que el CI es un proceso y no
el simple acuerdo o la firma de un formato.
Las diferentes regulaciones y documentos ticos
enfatizan en el principio clsico de autonoma, como La necesidad de utilizar un lenguaje claro y sencillo,
derecho individual y no toman en cuenta las relaciones usando el idioma local.
humanas con la familia y la comunidad. Hay varios Un aspecto que no es mencionado por la mayora de
autores que han argumentado acerca de la adopcin de guas, es el derecho de retirarse de la investigacin
un nuevo principio tico de respeto a las comunidades. por parte de la comunidad. las comunidades tienen
Este principio confiere la obligacin del investigador de ese derecho? si el lder o consejo de la comunidad
respetar los valores e intereses de la comunidad y por lo se retira, debe retirarse cada individuo?
tanto evitar cualquier dao.
Participacin en la conduccin de la investigacin.
Es por ello que muchas guas para la proteccin de La comunidad al ser un socio de la investigacin, su
comunidades aborgenes han sido escritas (Tabla). Estas participacin no puede finalizar con el consentimiento
guas son motivadas por tres consideraciones: primero, informado.
las comunidades aborgenes estn frecuentemente Algunas guas ilustran las variadas formas en la que
aisladas geogrficamente y poseen distinta historia, la participacin de la comunidad en la investigacin
cultura y tradicin que la cultura dominante; segundo, puede beneficiarla completamente.

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Algunas guas mencionan el pago justo de la El Ministerio de Salud del Per estableci como una
intervencin de algunos miembros de la comunidad Estrategia Sanitaria Nacional (ESN) la salud de los
en la colaboracin de la conduccin del estudio y pueblos indgenas, la cual debe proponer las polticas,
dos de estos documentos reembolso a la comunidad prioridades y estrategias de atencin de salud de este
por costos que podran incurrir su participacin en el grupo poblacional. El objetivo de la ESN es promover,
estudio, como alojamiento a investigadores, vveres u coordinar y vigilar acciones concretas dirigidas a los
otros materiales usados en la investigacin. pueblos indgenas, dentro de lo cual podemos incluir las
Otro punto sera el informe de avance de la investigaciones epidemiolgicas y clnicas que tengan
investigacin a la comunidad. impacto en estas sociedades, las cuales permitan
disminuir la brecha sanitaria existente, acercando el
Acceso a los datos y muestras. valor de sus indicadores a los existentes a nivel nacional
o regional, en particular aquellos referidos a mortalidad
Exigencia de consentimiento para el uso de datos o
infantil, mortalidad general, desnutricin y morbilidad
muestras ms all de los objetivos de la investigacin,
por enfermedades emergentes y reemergentes.
lo cual promueve la confianza entre la comunidad y
Todas las acciones por desarrollarse se enmarcan
el investigador y protege a la comunidad de usos no
en el respeto a los patrones culturales propios de los
deseados de tales materiales.
pueblos indgenas, por lo cual la perspectiva de accin
Establecer el lugar dnde los datos o muestras es la interculturalidad en salud. Aunque la estrategia
deben ser almacenados y si en algn momento, el se dirige a todos los pueblos indgenas del Per, se
procedimiento de cmo deben ser destruidos al ha considerado prioritariala atencin de los pueblos
finalizar el estudio. Algunas guas sugieren que el indgenas amaznicos en razn de presentar las
almacenamiento debe ser en la comunidad, otros mayores brechas y tener mayor vulnerabilidad52.
que una copia quede en la comunidad y otros que
debe ser determinado por un contrato o negociacin La principal preocupacin se relaciona con la posibilidad
entre la comunidad y el investigador. En nuestro de explotacin de estas comunidades, por propuestas
medio sugerira sea almacenado en las instalaciones cientficas cuyos objetivos de inters no son acordes
de la Direccin de Salud correspondiente de cada con los intereses y necesidades de los participantes. La
comunidad. distribucin de beneficios econmicos, en esta poca
de globalizacin comercial y cientfica y de propiedad
Diseminacin y publicacin. intelectual, generalmente subvalora la contribucin de
En la investigacin, donde la confidencialidad es la biodiversidad, conocimiento y plantas tradicionales de
una particular preocupacin, hay tensin entre las sociedades indgenas, hacindolas particularmente
los requerimientos del conocimiento obtenido y vulnerables a explotacin.
la proteccin de la identidad de la comunidad. En
algunos casos la divulgacin de los resultados de La conducta tica en la investigacin en comunidades
la investigacin, puede daar a la comunidad y nativas requiere la aplicacin de estndares no
pueden, asimismo, ser una importante contribucin comnmente usados en la investigacin biomdica en
al conocimiento. otros grupos sociales. Estas consideraciones especiales
Es importante incluir en estas guas, una declaracin estn basadas sobre su visin cultural, su experiencia
de acatamiento de publicaciones, donde la provisin histrica de dominio cultural y su situacin poltica. Una
del informe o reporte final a la comunidad sea conducta responsable de investigacin es identificar a
discutida y consentida. Nos preguntaramos, tienen estas comunidades como socios o acompaantes en
derecho a modificar el reporte? el proyecto de investigacin reconociendo los riesgos
potenciales, identificar la mejor manera de evitarlos y
asimismo beneficios esperados, como resultado de la
CONCLUSIONES investigacin en estas comunidades.

La pobre situacin de salud de los pueblos indgenas El principal problema para la investigacin en estas
no slo es el resultado de los efectos de prejuicio comunidades indgenas es la diversidad de modelos
y racismo, sino tambin del impacto de la historia jerrquicos de gobernabilidad, en algunos casos est
colonial de desposesin y marginacin. Bajo este muy bien representada por un Jefe o Apu y en otros no hay
contexto, para poder llevar a cabo una investigacin una clara jerarquizacin lo que llevara a preguntarnos el
tica en comunidades nativas amaznicas en el Per nivel de autoridad o representatividad que tenga el lder
reflexionemos en lo siguiente: para poder dar un consentimiento a nombre de todos

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los miembros de la comunidad. Resultara importante, 8. Consejo de Organizaciones Internacionales de las


como parte del respeto a sus costumbres, la consulta al Ciencias Mdicas (CIOMS)/ Organizacin Mundial
de la Salud (OMS).Pautas ticas Internacionales para
lder comunitario como previa autorizacin para llevar a
la Investigacin Biomdica en Seres Humanos. Ginebra
cabo la investigacin y luego la consulta individual. 2002. [Fecha de acceso: julio 2006]. Disponible en http://
www.bioetica.ops-oms.org/E/docs/CIOMS.pdf
En las ltimas tres dcadas, se ha observado una 9. Chuecas A. Lo cultural y lo poltico en los procesos de
importante dinmica en el desarrollo de los sistemas globalizacin: pueblos indgenas. En: Castro C, Cornejo M
polticos de las sociedades indgenas de nuestra (ed). Acceso a los servicios bibliotecarios y de informacin
Amazonia, en respuesta a la presin ejercida por una en los pueblos indgenas de Amrica Latina. Lima: Centro
Amaznico de Antropologa y Aplicacin Prctica; 2003. p.
sociedad nacional en expansin, cuyo objetivo es no 23-30.
slo transformar el medio ambiente en el que estos
10. Per, Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. IX
grupos se desenvuelven, sino modificar sus patrones Censo de Poblacin y IV de Vivienda. Lima: INEI; 1993.
culturales, econmicos y sociales. Las sociedades 11. Ramos H, Oviedo M. Per: La poblacin de las
indgenas sienten la imperiosa necesidad de readecuar comunidades indgenas de la Amazona. Lima: INEI;
sus estrategias de relacin con la sociedad mayor y, 1997
en particular con el Estado, como un mecanismo de 12. Mora C, Zarzar A, Rojas E, Burneo M, Patio Y.
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