FORMULIR DATA

1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)

1. Tenaga Honorer
a. Kategori I
b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4. Tenaga Kontrak
2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak :
3 Instansi Pemerintah :
Provinsi/Kota/Kabupaten :
4 N a m a (tanpa gelar) :
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) :
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir :
Jenis Kelamin :
8 Alamat Tempat Tinggal :
:
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk :

Tahun Lulus :
b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat :
ini
Tahun Lulus :
10 a. Jenis jabatan tenaga :
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan
3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki :
12 Unit Kerja Tempat Tugas :
Provinsi/Kota/Kabupaten :
13 Pejabat yang mengangkat :
14 Nama Pejabat yang mengangkat :
15 SK/TMT : tgl bln thn
a. Tanggal SK Pertama :
b. Tanggal SK Terakhir :
c. Jumlah SK yang diterima :
d. Sifat SK : 1 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 1 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6
tgl bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama :
g. Tanggal TMT Terakhir :
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : Tahun Bulan
b. Terputus-putus : Tahun Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2. APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau
tenaga kontrak dibuat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya
bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya.
Tanda tangan :
, ..20
..