mdicas uis

revista de los estudiantes de medicina de la universidad industrial de santander

Presentacin de caso

Cardiologa
Enfermedad del corazn roto o sndrome de
Tako Tsubo
Daniel Mora Aguirre*
Daniel Torres Meja*
David Felipe Lpez Atehortua*
Jhon Serna Florez**
Emilio Vidal Osorio Vasquez***

RESUMEN
El sndrome de Tako Tsubo es una entidad clnica de aturdimiento miocrdico intenso, secundario a una
liberacin suprafisiolgica de catecolaminas; dicha situacin se desata luego de un evento estresante previo,
simulando un sndrome coronario agudo, pero con la confirmacin diagnstica la angiografa coronaria denota
permeabilidad de las arterias que descarta el evento isqumico y se muestra igualmente el balonamiento del
pice cardaco en sstole, la cual confirma esta patologa. Se presenta un caso manejado en la unidad de
cuidados intensivos del Hospital Departamental Universitario del Quindo San Juan de Dios, institucin de
tercer nivel, en la ciudad de Armenia, Quindo, Colombia. (MD.UIS. 2011;24(1):129-34)
Palabras clave: Sndrome Tako-Tsubo, cardiomiopata, sndrome coronario, balonamiento apical.

SUMMARY
Disease of broken heart or tako tsubo syndrome
Tako Tsubo syndrome is an entity characterized by intense myocardial stunning secondary to a supraphysiological catecholamine
release. Such situation usually presents itself after a stressful event to the patient and has a similar clinical presentation as an acute
coronary syndrome (with findings of electrocardiogram alterations and elevation of cardiac enzymes), but at the time of an
angiographic confirmation of the diagnosis there is permeability of the coronary arteries and there is a characteristic systolic
ballooning of the left ventricular apex, which in turn confirms the diagnosis of the pathology. A case report which took place at the
Hospital Departamental Universitario del Quindo San Juan de Dios in the city of Armenia, Quindo (Colombia) is presented in this
article. (MED.UIS. 2011;24(1):129-34).
Key words: Tako-Tsubo syndrome, cardiomyopathy, Apical Ballooning.

INTRODUCCIN imita los signos y sntomas propios del sndrome

coronario agudo como elevacin de enzimas
El sndrome de Tako Tsubo consiste en un cardacas y cambios propios en el
aturdimiento miocrdico intenso, precipitado por electrocardiograma1,2,4. En la angiografa cardaca se
situaciones de estrs agudo que se asocian con evidencia la indemnidad de las arterias coronarias;
liberacin suprafisiolgica de catecolaminas1,2. Este adems de un balonamiento del ventrculo izquierdo

*Estudiante de Medicina. XI semestre. Facultad ciencias de la salud. Universidad del Quindo. Armenia. Colombia.
**Internista. Nefrlogo. Intensivista del Hospital Departamental Universitario del Quindo San Juan de Dios. Profesor
Nefrologa. Universidad del Quindo. Armenia. Colombia.
***Internista. Cardilogo. Hemodinamista del Hospital Departamental Universitario del Quindo San Juan de Dios.
Armenia. Colombia.
Correspondencia: Dr. Serna. Carrera 13 # 24N-00. Armenia. Quindo. Colombia. Telfono (+576)-749 4248.
e-mail: jsernaflorez@hotmail.com
Artculo recibido el 13 de Enero de 2011 y aceptado para publicacin el 10 de Abril de 2011.
Mora d, torres d, lpez df, serna j, osorio ev.
en sstole, simulando la forma de una trampa para
pulpos usada en Japn por los pescadores para
atrapar este tipo de moluscos (Figura 1)1-3. Esta
enfermedad cursa con una disfuncin ventricular
izquierda severa llegando hasta Killip IV o shock
cardiognico, que es por lo general reversible y de
muy buen pronstico1-5,7,9-18. A continuacin se
expone el caso clnico presentado en la unidad de
cuidados intensivos del Hospital Depar-tamental
Universitario del Quindo San Juan de Dios, hospital
de tercer nivel en Armenia, Quindo.
Figura 1. Se muestra la similitud entre la trampa para pulpos
usada en el Japn conocida como Tako-Tsubo y el
balonamiento apical del ventrculo izquierdo caracterstico
de esta enfermedad Imagen tomada de http:/emedicine.
medscape.com/articicle/151363-1overview
Figura 2. Electrocardiograma al ingreso del servicio de urgencias de la paciente al Hospital Departamental Universitario del
Quindio San Juan de Dios.
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MD.UIS. 2011;24:135-40
CASO CLNICO
Paciente de sexo femenino de 72 aos de
edad que consult por un cuadro clnico de 15
das de evolucin consistente en cefalea,
disnea, dolor torcico y vmito; el cual se
desencadena posterior a discusiones de tipo
familiar y laboral. El da anterior a la consulta,
vivi un hecho similar, el cual le agudiz su
cuadro clnico, por lo que consulta al Hospital
Departamental Universitario del Quindo San
Juan de Dios para el manejo del mismo. La
paciente tiene antecedentes de hipertensin
arterial manejada con Telmisartan y Aliskiren,
sarcoidosis desde hace 20 aos y enfermedad
acido pptica. Se solicita paraclnicos los
cuales reportan una CPK: 62 UI/ml, CPK MB:
20 UI/ml, Troponina 9 UI/ml, un
electrocardiograma (Figura 2), y un ecocardio-
grama que muestra hipertensin pulmonar
severa, con fraccin de eyeccin del 45%,
insuficiencia mitral, aortica y tricspide G II/IV
y acinesia del cono del pex de la pared lateral
e inferior.
Debido a esto se le realiza una angiografa
coronaria a travs de un cateterismo por va
femoral, el cual reporta enfermedad coronaria
enero-abril
moderada de un vaso principal (ramificacin
de la arteria marginal) y enfermedad leve de
dos vasos ramificantes de la arteria coronaria
izquierda, adems de balonamiento apical del
ventrculo izquierdo en sstole, lo que confirma
el diagnostico, no reporta obstruccin total de
ningn vaso (Figura 3).
La paciente evoluciona satisfactoriamente y
se da traslado al servicio de medicina interna
de la misma institucin, posteriormente se le
da de alta hospitalaria con beta-bloqueador y
el tratamiento para su patologa de base. En
esta paciente dentro de sus diagnsticos
diferenciales se pens tambin en enfermedad
microvascular (ya que la arteriografa mostr
evento coronario con arterias epicardicas
normales), pero al ver el cumplimiento de los
criterios de la clnica Mayo del 2008 para el
sndrome de Tako Tsubo y demostrar el
balonamiento apical del ventrculo izquierdo a
la arteriografa, se confirm el sndrome a
discutir posteriormente.
DISCUSIN
Desde la primera descripcin de la
enfermedad de Tako Tsubo por Sato y Dote en
Figura 3. a. Balonamiento en sstole del ventrculo izquierdo.
b-c. Arteria coronaria izquierda que se observa permeabilidad
adecuada excepto por el compromiso leve de 2 vasos
ramificantes. c. Coronaria derecha con permeabilidad adecuada
con compromiso moderado en el tronco de la arteria marginal.
137
sndrome de tako tsubo
1991 esta patologa ha tenido diversos
nombres2,6,9,19,20 como abombamiento apical
transitorio del ventrculo izquierdo1,2,4, cardio-
miopata en forma de ampolla1,5, miocardiopata
por estrs1-4, aturdimiento miocrdico debido a
estrs emocional agudo1,5 o sndrome del
corazn roto1,8.
Dentro de la clasificacin de la AHA
(American Heart Association) en cuanto al gran
tema de las miocardiopatas, el sndrome de
Tako Tsubo se clasifica dentro de las
cardiopatas primarias (patologas propias del
msculo cardiaco), en el apartado de las
cardiopatas adquiridas, en el que tambin
estn la miocarditis y la miocardiopata
periparto6,7. Esta se presenta ms en mujeres
postmenopausicas1,2-7,19,22, las cuales luego de
algn evento estresante previo como los
expuestos en la tabla 11,2,5,7,11,13,18, comienzan un
cuadro clnico caracterizado por dolor
precordial tipo opresivo, que se acompaa de
disnea o simplemente puede presentarse
como un episodio sincopal8. La confirmacin
diagnostica mediante troponinas, creatin
kinasa y electrocardiograma, muestra
patrones sugestivos de sndrome coronario
agudo1-3,7,9,10, pero al realizar la angiografa
coronaria, se encuentra viabilidad de las
arterias o una leve afectacin y se encuentra un
balonamiento del ventrculo izquierdo en
sstole1-3,5-8,16.
Tabla 1. Factores asociados a la aparicin del Sndrome de
Tako Tsubo
Malas noticias
Tormentas
Muerte de algn familiar
Crisis econmica
Hablar en publico
Fiesta sorpresa
Ejercicio intenso
Citacin a un juzgado
Situaciones medicas: asma, ciruga no cardiaca, neumona,
intenso dolor luego de un trauma, descontinuar uso opioides
de forma regular, tirotoxicosis, hipoglicemia.
Trastornos neurolgicos: hemorragia subaracnoidea, epilep-
sia
Otros: abuso de cocana, anfetaminas o agentes beta adre-
nrgicos.
Mora d, torres d, lpez df, serna j, osorio ev.
La clnica Mayo en un intento por dar
parmetros mundiales acerca de este sndrome,
desarrollo los criterios diagnsticos que
tuvieron su ltima modificacin en el ao 2008
y los cuales son aceptados mundialmente tabla
211. Los hallazgos al electrocardiograma son
muy similares al del sndrome coronario
agudo, pudindose especficamente encontrar
intervalo PR prolongado, intervalo QT
prolongado, elevacin del segmento ST en
derivaciones precordiales tpicamente en
derivaciones V3 a V6, inversin profunda de la
onda T en mltiples derivaciones, ondas Q
patolgicas en derivaciones anteroseptales y
laterales, y el intervalo QT corregido (QTc) que
se prolonga a 542 mseg, en las primeras 48
horas del cuadro clnico1,2,8,12,13. Este tipo de
sndrome se presenta en el 1% a 2%
aproximadamente de los sndromes coronarios
en Japn y a nivel mundial igualmente1,2,6
aunque la prevalencia mundial actual an es
incierta y los reportes actuales no hacen an
consenso13. Los sntomas principales de
aparicin del sndrome son dolor precordial y
disnea1-5,7-13 en mujeres en una edad promedio
de 69 aos1,2-7,20, posteriormente al exponerse a
un evento estresante, desarrolla este cuadro
clnico que a la impresin diagnstica inicial
simula un infarto agudo de miocardio.
En cuanto a la fisiopatologa de esta
enfermedad, se atribuye que la sobrecarga
suprafisiolgica de catecolaminas hacen un
Tabla 2. Criterios diagnsticos de la clnica Mayo (2008) para el
Sndrome de Tako Tsubo.
Hipocinesia, acinesia o discinesia en los segmentos medios
del ventrculo izquierdo con o sin compromiso apical;
anomalas regionales del movimiento parietal que se
extienden ms all de un nico territorio vascular epicrdico
y con frecuencia, pero no necesariamente un detonante
relacionado al estrs.
Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o a la
angiografa no se observa ruptura aguda de placa.
Anomalas en un nuevo electrocardiograma (Elevacin del
segmento ST y/o inversin de la onda T) o elevacin modesta
de las troponinas cardiacas
Ausencia de Feocromocitoma o miocarditis.
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efecto directo en el miocito cardaco,
sobrecargndolo de calcio gracias al AMPc,
produciendo un bloqueo transitorio de la funcin
de la clula1,7,9,13, gracias al influjo trans-
sarcomeral de calcio hacia este14,15. Esta
caracterstica tambin se ha documentado en
otros casos de descarga suprafisiolgica de
catecolaminas, como la hemorragia
subaracnoidea y el feocromocitoma7,13,15, no
presentndose en una parte de los casos1-
4,7,9,13,14,16
. En cuanto a otros hallazgos que se han
encontrado sin base cientfica sustentable, se
habla de un vasoespasmo coronario a nivel
epicardico, que puede ser la explicacin de la
hipocinesia o acinesia que presenta el ventrculo
izquierdo a la angiografa coronaria1-4,6,17. En
complemento a lo anterior, este trastorno
transitorio a nivel arterial, puede influir
rompiendo una placa ateromatosa dbil y as
producir una isquemia transitoria, la cual
explica la elevacin de las enzimas miocrdicas2.
Tambin se ha hecho la asociacin entre una
arteria descendente anterior de gran tamao y
este sndrome, an sin demostrarse una
influencia directa sobre el mismo9 y la
disfuncin endotelial propia de la menopausia
como una de las posibles causas13,19.
En cuanto al tratamiento de este sndrome no
hay un protocolo especfico por lo cual se da
cuidado de soporte primario1,3,18,20,21, ya que la
disfuncin cardaca en una gran parte de los
casos tiene resolucin espontnea, se suele dar
manejo de soporte para falla cardiaca con
diurticos y vasodilatadores, adems algunos
apoyan el uso de betabloqueadores para
disminuir la carga catecolaminrgica, al igual
que el uso de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina15,19,22,23. Tambin
se recomienda terapia de anticoagulacin con
aspirina y heparina en etapas agudas de la
enfermedad o usar warfarina si hay disfuncin
ventricular izquierda de forma permanente
para dar proteccin tromboembolica(23). A su
vez se apoya que, a la aparicin de shock
cardiogenico secundario a la presentacin del
sndrome, el baln de contrapulsacin aortica es
una de las mejores opciones para corregir
esta patologa consecuente 2,4,8,9,16,18,21. Esta
enfermedad cursa con un pronstico en
general benigno1-4,7,8,15-23 y se ha calculado que
enero-abril sndrome de tako tsubo

Tabla 3. Complicaciones del sndrome de Tako Tsubo. 5. Kawai S, Susuki H, Yamaguchi H, et al. Ampolla
cardiomyopathy (Takotsubos cardiomyopathy) - a
Falla cardiaca izquierda. reversible left ventricular dysfunction with ST segment
elevation. Jpn Circ J 2000;64:156-9.
Edema pulmonar. 6. Laraudogoitia E, Prez-David E, Larena JA, Velasco del
Castillo E, Rumoroso JR, Onainda JJ, Lekuona I, Garca-
Trombo mural en ventrculo izquierdo. Fernndez MA. Utilidad de la resonancia magntica
cardiaca en el diagnstico de los pacientes con sndrome
Ruptura de pared del ventrculo izquierdo. coronario agudo y coronarias normales. Rev Esp Cardiol
2009;62(09):976-83
Insuficiencia mitral por traccin de las cuerdas o movimiento 7. Ronderos RE, Avegliano, Dallasta G. Stress Induced
sistlico anterior de la misma valva. Cardiomyopathy. Current Cardiovascular Imaging Reports
2009;2:33242.
Arritmias ventriculares. 8. Ibez B, Navarro F, Farr J. Asociacin del sndrome de
tako-tsubo con la arteria coronaria descendente anterior
Trombo mural en ventrculo izquierdo. con extensa distribucin por el segmento diafragmtico.
Rev Esp Cardiol 2004;57:209-16.
Muerte. 9. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T. Transient left
ventricular apical ballooning without coronary artery
la muerte hospitalaria est entre el 1% y 2% stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute
de los que presentan este sndrome24,25. myocardial infarction. Angina-pectoris-myocardial
Algunas complicaciones del sndrome de Tako infarction investigations in Japan. J Am Coll Cardiol
Tsubo tabla 31,4,7,11,18. 2001;38:11-8.
10. Bybee KA, Prasad A,Barsness GW. Clinical
NOTA AL EDITOR characteristics and thrombolysis in myocardial
infarction frame counts in women with transient left
Para la realizacin de este trabajo, no hubo ventricular apical ballooning syndrome. Am J Cardiol
ninguna limitacin para la realizacin del 2004;94:343-6.
trabajo, ya que fue realizado bajo la iniciativa de 11. Nez IJ, Mndez ML, Garca-Rubira JC. Stress-Related
los estudiantes y cont con la colaboracin de la Cardiomyopathy or Tako-Tsubo Syndrome: Current
Direccin del hospital y apoyado tcnicamente Concepts. Rev Argent Cardiol 2009;77:218-23.
por los empleados de esta misma institucin. 12. Bybee KA, et al. Electrocardiography cannot reliably
Igualmente no existe conflicto de inters. differentiate transient left ventricular apical ballooning
syndrome from anterior ST-segment elevation
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS myocardial infarction. Journal of Electrocardiology
2007;40:38.e138.e6
1. Garca E, Restrepo G, Cubides C, Mnera AG, Aristizbal 13. Gianni M, Dentali F, Grandi AN, Sumner G, Hiralal R,
D. Miocardiopata por estrs (miocardiopata tipo Lonn E. Apical ballooning syndrome or takotsubo
takotsubo): presentacin de un caso clnico y revisin de cardiomyopathy: a systematic review. European Heart
la literatura. Revista Colombiana de Cardiologa Journal 2006;27:152329.
2006;13:31-8. 14. Nef HM, llmann HM, Troidl C, Kostin C, Voss S,
2. Akashi YJ, Goldstein DS, Barbaro G, Ueyama T.Takotsubo Hilpert P. Abnormalities in intracellular Ca2+
Cardiomyopathy, A New Form of Acute, Reversible Heart regulation contribute to the pathomechanism of Tako-
Failure. Circulation 2008;118:2754-62. Tsubo cardiomyopathy. European Heart Journal
3. Aurigemma GP. Acute stress cardiomyopathy and 2009;30:215564
reversible left ventricular dysfunction. Cardiology 15. Singal PK, Kapur N, Dhillon KS. Role of free
Rounds2006;10:1-6. radicals in catecholamine induced cardiomyopathy.
4. Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, R. Can J Physiol Pharmacol 1982; 60:1390-97.
Scott Wright. Systematic review: transient left ventricular 16. Carrero MJ. Sndrome de discinesia apical
apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment transitoria (Tako-Tsubo) que simula un infarto
elevation myocardial infarction. Ann Intern Med agudo de miocardio. Rev Esp Med Nucl
2004;141:859-65. 2010;10:1016-21.
139
Mora d, torres d, lpez df, serna j, osorio ev. MD.UIS. 2011;24:135-40

17. Afonso L, Bachour K, Awad K, Sandidge G. Takotsubo 21. Connelly K, MacIsaac A, Jelinek MV,.The Tako-tsubo
cardiomyopathy: pathogenetic insights and myocardial Phenomenon and Myocardial Infarction. Southern
perfusion kinetics using myocardial contrast Medical Journal 2006;99:2-3.
echocardiography. European Journal of Echocardiography 22. Hessel II EA. The Brain and the Heart. International
2008;9:84954. Anesthesia Research Society 2006;33:522-6.
18. Ibez B, Navarro F, Farr J. Asociacin del sndrome de 23. Pfister S, Wagar P, Casserly IP. Stress-Related
tako-tsubo con la arteria coronaria descendente anterior Cardiomyopathy in a 31-Year-Old Woman. AANA Journal
con extensa distribucin por el segmento diafragmtico. 2010;78(5):406-11.
Rev Esp Cardiol 2004;57:209-16. 24. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T. Transient left
19. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, Mattei P, Sudano I, Bernini ventricular apical ballooning without coronary artery
G, Pinto S, Salvetti A. Menopause is associated with stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial
endothelial dysfunction in women. Hypertension infarction. Angina-pectoris-myocardial infarction
1996;28:57682. investigations in Japan. J Am Coll Cardiol 2001;38:11-8.
20. Madaria, Andrs A, Blanco J, Ruiz L. Tako-Tsubo 25. Valbusa A, Abbadessa F, Giachero C, et al. Long-term
Syndrome. Atypical Presentation. Rev Esp Cardiol. follow-up of Tako-Tsubo-like syndrome: a retrospective
2010;63(3):362-76. study of 22 cases. J Cardiovasc Med. 2008;9(8):805-9.

140