Anemia

Introduccin
La anemia se trata de un sndrome y como tal, son varios los procesos que pueden cursar con
una disminucin de la hemoglobina, caracterstica que la define. Constituye uno de los
problemas ms frecuentes con los que ha de enfrentarse el mdico. Su enorme prevalencia
deja traslucir la gran importancia que tiene, tanto en sus aspectos clnicos como sociales. Se
calcula, segn datos de la OMS, que un 30 por ciento de la poblacin mundial la presenta y en
la mitad de ellos, la carencia de hierro es su causa. En nuestro pas, al igual que en otros
pases desarrollados, su incidencia es mucho menor, aunque en algunos sectores sociales, de
bajo nivel econmico o mujeres en edad frtil, se acerca a las cifras anteriores.

En los ltimos aos hemos asistido a una franca disminucin en las consultas de Hematologa,
que ha venido dado por un mayor nivel econmico de la poblacin y por lo que ha sido ms
importante, el mejor manejo por los mdicos generalistas y de Atencin Primaria. En los
prximos aos es de prever un cambio, que ya nos estamos encontrando, con la entrada de
inmigrantes con bajo nivel econmico y altos porcentajes de hemoglobinopatas, para lo que
debemos ir preparndonos.

Esta monografa hemos decidido separarla en los captulos clsicos de los libros de texto de
Hematologa, incorporando como novedad, un captulo dedicado a una anemia secundaria a
varios procesos, producidos por mecanismos diferentes, con caractersticas clnicas tambin
diferentes, pero que tienen en comn su origen en un trastorno hematopoytico y que su
relativa alta frecuencia plantea serios problemas en la prctica mdica, titulndolo como
"anemia en los procesos onco-hematolgicos". Se ha intentado dar la importancia que
corresponde a cada tema, pretendiendo realizar una actualizacin de los conocimientos y
dando algunas pautas de actuacin que faciliten la labor del mdico, especialmente aqullos
dedicados a la Atencin Primaria.

Eritropoyesis

Es el proceso de formacin de los eritrocitos (Ver Figura 1). A partir de las clulas madre o
pluripotentes, con capacidad para producir todas las clulas de la sangre, algunas se
diferencian hacia la primera clula de la lnea eritroide que es la BFU-E y posteriormente la
CFU-E, estas dos clulas se identifican en cultivos celulares por sus caractersticas de
crecimiento. La BFU-E da lugar a grandes colonias de eritrocitos maduros despus de 2-4
semanas de cultivo, la CFU-E produce pequeas colonias a los 7 das de cultivo in vitro.
 Figura 1.

La maduracin de la CFU-E da lugar al proeritroblasto, que es el primer

precursor que se reconoce morfolgicamente en la mdula sea. En sucesivas
divisiones van apareciendo precursores ms pequeos, con ncleos cada vez
ms pequeos y de cromatina ms condensada y con mayor contenido de
hemoglobina en el citoplasma, por lo que se ve cada vez ms rosado. Estas
clulas se denominan: eritroblasto basfilo, eritroblasto policromatfilo y
eritroblasto ortocromtico. Finalmente, cuando pierde el ncleo se denomina
reticulocito. Esta clula ya no se divide, pero tiene polirribosomas (que es la
causa de que se vea al microscopio algo azulado o basfilo) y mitocondrias
para continuar sintetizando hemoglobina (Hb). El reticulocito est 1-2 das en la
mdula y 1-2 das circulando en la sangre hasta que acaba en un eritrocito
maduro. La vida media del eritrocito es de 120 das.

El principal regulador de la eritropoyesis es la eritropoyetina (EPO) que en ms

de un 90 por ciento es producida en el rin. El estmulo para la produccin es
la disminucin de la tensin de oxgeno en el tejido renal. La EPO acta
especialmente sobre la CFU-E, esta clula tiene gran cantidad de receptores
para ella. Sin EPO la CFU-E sufre apoptosis o muerte celular, en presencia de
EPO prolifera y se diferencia a proeritroblastos. Otros factores que influyen en
la eritropoyesis son:

IL3 (interleuquina 3), GM-CSF (factor estimulante de colonias

granulomonocticas), tiroxina y andrgenos.

El aporte de hierro, vitaminas (B12, flico, vitamina C, piridoxina o B6) y

aminocidos.

Durante la maduracin de los eritroblastos va aumentando el contenido de

hemoglobina en el citoplasma. La hemoglobina (ver Figura 2) se forma por la
unin de cuatro cadenas globnicas a cuatro grupos hemo. La sntesis del
hemo se produce fundamentalmente en la mitocondria; el grupo hemo es el
resultado de la combinacin de la protoporfirina IX con el hierro. El hierro que
se necesita para la sntesis de la hemoglobina es transportado a los
eritroblastos por la transferrina, que se une a unos receptores de membrana
especficos.

Figura 2

La funcin del eritrocito es el transporte de oxgeno a los tejidos y de CO2 a los

pulmones. Esta funcin la realiza la Hb. El metabolismo del eritrocito est
dirigido a mantener el equilibrio osmtico, por la elevada concentracin de
protena intracelular representada por la Hb. y a mantener el hierro del grupo
hemo en estado reducido (Fe++) porque cuando el grupo hemo se oxida (Fe++
+), la Hb pierde su capacidad para unir el oxgeno.

La mayor parte de la energa procede de la va de Embden-Meyerhof que

genera ATP y permite mantener el volumen de la clula, su forma y flexibilidad;
en esta va tambin se genera NADH necesario para mantener la Hb en estado
reducido. La va de la hexosa monofosfato genera NADPH que es necesario
para reducir el glutatin por la enzima glutatin reductasa, el glutatin reducido
neutraliza los agentes oxidantes e impide la desnaturalizacin de la Hb. El 2,3-
DPG (difosfoglicerato), que es generado en la va de Embden-Meyerhof, forma
un complejo con la Hb y es importante en la regulacin de la afinidad al
oxgeno de la Hb

Concepto y Clasificacin
La anemia se trata de un dficit en la masa de hemates y en el contenido de hemoglobina de
la sangre, ocurriendo cuando aparece alguna alteracin en su normal produccin o destruccin.
Esta condicin patolgica puede tener muchos orgenes; en algunas circunstancias,
especialmente en pacientes con enfermedades complejas, varios son los factores que
convergen para producirla (anemia multifactorial). La anemia puede ser causada por un defecto
hematolgico primario en la formacin de hemates, dentro de la mdula sea o por una
prdida o destruccin aumentada de ellos a nivel perifrico. Tambin una gran cantidad de
alteraciones sistmicas pueden afectar a la eritropoyesis o a la supervivencia de los hemates.
 Por otro lado, el microambiente hematopoytico es extremadamente sensible al macroambiente
del organismo y la anemia, al igual que ocurre con la velocidad de sedimentacin globular es,
con frecuencia, un indicador de enfermedad orgnica.

El desafo diagnstico en la valoracin del individuo anmico es reconocer la anemia como un

signo de una patologa subyacente cuyo reconocimiento requiere una aproximacin al paciente
de una forma integral, para la explicacin del mecanismo/s y causa/s del dficit de sus
hemates.

Se define como la disminucin de la concentracin de hemoglobina por debajo de unos lmites

considerados como normales (ver Tabla I) para un determinado colectivo de individuos de la
misma edad, sexo y condiciones medioambientales.

Tabla I
Valores hematolgicos normales por edades:media y
lmite

Hemates CHCM
Hb (g/dl) Hcto (%) 12 VCM (fl) HCM (pq)
(10 /L) (g/dl)

Edad M - 2d -2ds m -2ds M -2ds m -2ds

Media - 2ds m

Nacimiento (cordn)
16.5 13.5 51 42 4.7 3.9 108 98 34 31 33 30

1-3 das
18.5 14.5 56 45 5.2 4.0 108 95 34 31 33 29

1 semana
17.5 13.5 54 42 3.1 3.9 107 88 34 28 33 28

2 semanas
16.5 12.5 51 39 4.9 3,6 105 86 34 28 33 28

1 mes
14.0 10.0 43 31 4.2 3.0 104 85 34 28 33 29

2 meses
11.5 9.0 35 28 3.8 2.7 96 77 30 26 33 29

3 6 meses
11.5 9.5 35 29 3.8 3.1 91 74 30 25 33 30

0.5 2 aos
12.0 11.0 36 33 4.5 3.7 78 70 27 23 33 30

2 6 aos
12.5 11.5 37 34 4.6 3.9 81 75 27 24 34 31

6 12 aos
13.5 11.5 40 35 4.6 4.0 86 77 29 25 34 31

12 18 aos
Hembra
14.0 12.0 41 36 4.6 4.1 90 78 30 25 34 31

Varn
14.5 13.0 43 37 4.9 4.5 88 78 30 25 34 31

18-49 aos

Hembra
14.0 12.0 41 36 4.6 4.0 90 80 30 26 34 31

Varn
15.5 13.5 47 41 5.2 4.5 90 80 30 26 34 31

Clasificacin

La anemia se produce fundamentalmente por una prdida de sangre, por un aumento en la

destruccin de los hemates o por una alteracin en su produccin; de ah que pueda ser
clasificada desde un punto de vista cintico o fisiopatolgico. Por otro lado, la gran variedad de
manifestaciones morfolgicas que puede presentar, dependiendo del tipo de alteracin que la
produzca, sirve para el diagnstico y sobre todo para el diagnstico diferencial entre ellas, por
lo que es muy til clasificarla desde un punto de vista morfolgico.

Clasificacin fisiopatolgica-cintica

El nmero de hemates presentes en la sangre en un momento dado es el resultado de un

equilibrio dinmico entre su produccin y liberacin a la circulacin sangunea y su destruccin
o prdida. La anemia, por tanto, puede producirse bsicamente por una alteracin en la
produccin, en la destruccin o en ambos.

Los mecanismos homeostticos del organismo responden a la anemia, con una eritropoyesis
acelerada. En un sujeto sano que presente anemia aguda, como ocurre en el caso de una
donacin voluntaria de sangre o de una hemorragia en el seno de un traumatismo o
enfermedad, aparece un aumento diario en la produccin y liberacin de hemates al torrente
circulatorio. Esto se traduce en un aumento de reticulocitos, cuya magnitud depender del
grado de anemia, que volvern a sus cifras normales, cuando la masa eritrocitaria se haya
normalizado. Si la anemia es persistente, puede ocurrir tres posibilidades: que exista una
eritropoyesis insuficiente; que a pesar de responder, la respuesta no pueda contrarrestar la
prdida, en forma de hemorragia continua o de hemlisis no compensada o que la eritropoyesis
sea ineficaz, no liberando hemates maduros a la sangre.

Clasificacin morfolgica

La clasificacin morfolgica de las anemias es el resultado de los avances alcanzados en el

estudio de la sangre a travs de las observaciones de laboratorio. Esta clasificacin tiene una
importante utilidad clnica y se basa en cambios caractersticos que se dan en el tamao y en el
contenido de hemoglobina de los hemates de algunos tipos de anemias, lo cual va a servir
para poder diferenciarlas. Estos cambios van a ser detectados por los contadores automticos
y confirmados con la observacin directa del frotis sanguneo.

Tabla II
Clasificacin cintica de la
anemia
I. PERDIDA O DESTRUCCION AUMENTADA
DE HEMATIES

A) Hemorragia
1) Aguda
2) Crnica

B) Hemlisis extracorpuscular
1) Anticuerpos
2) Infeccin (malaria, etc.)
3) Hiperesplenismo
4) Agentes fsicos y qumicos (frmacos)
5) Asociados a enfermedades sistmicas
(p.ej. linfomas)
6) Traumatismo de los hemates

C) Hemlisis intracorpuscular
1) Hereditarias
a) Alteraciones cualitativas y
cuantitativas de sntesis de globina
b) Enzimopatas
c) Alteraciones de la membrana
d) Porfiria eritropoytica

2) Adquiridas
a) Hemoglobinuria paroxstica nocturna
b) Intoxicacin por plomo

II. PRODUCCION INADECUADA DE HEMATIES

MADUROS

A) Deficiencia de sustancias esenciales

1) Hierro, ac. flico, vitamina B12
2) Protenas
3) Ac. ascorbico, cobre, piridoxina,
riboflabina, tiamina, etc.

B) Deficiencia de eritroblastos
1) Atrofia de mdula sea: anemia
aplsica
a) Agentes fsicos o qumicos
b) Hereditaria
c) Idioptica

2) Eritroblastopenia aislada: aplasia

pura de
clulas rojas
(a) Timoma
(b) Agentes qumicos
(c) Anticuerpos

C) Infiltracin de mdula sea

1) Leucemia, linfoma
2) Mieloma mltiple
3) Carcinoma, sarcoma
4) Mielofibrosis

D) Alteraciones endocrina
1) Hipotiroidismo
2) Insuficiencia suprarrenal
3) Insuficiencia hipofisiaria
4) Hipertiroidismo

E) Insuficiencia renal crnica

F) Enfermedades inflamatorias crnicas

1) Infecciosas
2) Enfermedades del colgeno y
granulomatosas
3) Enfermedad heptica avanzada
Ciertas enfermedades causan un mayor descenso en el nmero de hemates que el
correspondiente en hemoglobina o en la masa eritrocitaria. Esto refleja el hecho de que la
mayora de hemates producidos son ms grandes de lo normal y a esta situacin se le llama
anemia macroctica que se caracteriza por un alto VCM. En otras situaciones, puede ocurrir lo
contrario, esto es, una mayor desproporcin en la disminucin en la cantidad de hemoglobina y
en el volumen de la masa eritrocitaria que en la cantidad total de hemates, lo que conlleva que
la mayora de hemates tienen un tamao menor de lo normal y es la llamada anemia
microctica, que se expresa por un bajo VCM. En ambos casos, al cambio en el tamao de los
hemates, se aade habitualmente una desproporcional mayor reduccin en la cantidad total de
hemoglobina que en la cantidad total de hemates. Esto refleja una reduccin en la
concentracin de hemoglobina dentro de cada hemate, adquiriendo el trmino de anemia
hipocroma que se caracteriza por una baja CHCM. Finalmente, en aquellos casos en los que el
tamao de los hemates no se modifica, son conocidas como anemias normocticas y si,
adems, el CHCM tambin es normal, son las anemias normocticas normocrmicas. En la
prctica diagnstica la croma tiene un valor reducido.

La Tabla III contiene los diversos tipos de anemia, de acuerdo con su clasificacin morfolgica,
en algunos casos acompaadas de sus factores etiolgicos y es importante resear que su uso
es muy til para el diagnstico, cuando se trata de anemias micro y macrocticas, al ser pocos
los tipos posibles de anemias que as se expresan, mientras que son muchas y diversas el
subgrupo de normocticas. En estos casos, las consideraciones cinticas con respecto a la
produccin y destruccin de hemates son de gran utilidad para poder llegar a un diagnstico
etiolgico.

Tabla III
Clasificacin morfolgica de
la anemia.

I. MACROCITICAS

A.Megaloblsticas
1) Dficit de vit. B12: Anemia perniciosa,
malabsorcin, etc.
2) Dficit de ac. flico: Nutricional, etc.
3) Alteraciones hereditarias en sntesis de
DNA: orotico aciduria,
etc.
4) Alteraciones en sntesis de DNA
producidas por frmacos:
quimioterapia, etc.

B. No megaloblsticas
1) Eritropoyesis acelerada
a) Anemias hemolticas
b) Respuesta a hemorragia aguda
2) Superficie aumentada de la membrana
a) Enfermedad heptica
b) Ictericia obstructiva
c) Posesplenectoma

3) Causa no claramente establecida

a) Hipotiroidismo
b) Anemias aplsicas

II. MICROCITICAS

A. Alteraciones en el metabolismo del hierro

1) Anemia ferropnica: Prdidas crnicas
de sangre, dieta inadecuada, etc.
2) Anemia de trastorno crnico
3) Atransferrinemia

B. Alteraciones en la sntesis de globina

 1) Sndromes talasemicos

C. Alteraciones en la sntesis de porfirinas y

grupo hemo:
Anemia sideroblstica
1) Alteraciones en metabolismo de vit B6
2) Intoxicacin por plomo
3) Dficit enzimtios

III. NORMOCITICAS

A. Hemorragia reciente
B.Sobreexpansin del volumen plasmtico:
Embarazo, hiperhidratacin
C. Anemias hemolticas
D. Anemias aplsicas
E. Infiltracin medular
F. Enfermedades endocrinas
G. Enfermedades crnicas
H. Enfermedad renal
I. Enfermedad heptica

Estudio y diagnstico
Manifestaciones clnicas

La anemia implica un descenso de aporte de oxgeno a los tejidos. Los sntomas que presente
el enfermo anmico dependern de la edad, de la rapidez de instauracin de la anemia, de su
severidad y de su estado cardiovascular.

Los mecanismos de compensacin son fundamentalmente cardiovasculares con un aumento

del gasto cardiaco y se reflejan en palpitaciones, disnea por aumento de la frecuencia
respiratoria, y soplos cardiacos. En casos extremos, signos de insuficiencia cardiaca, angor de
esfuerzo y posteriormente de reposo, sncope y shock hipovolmico. En la exploracin
encontraremos taquicardia, palpitaciones y soplos por aumento del gasto cardiaco. Estos
sntomas dependen fundamentalmente de la edad, de la rapidez en que se produce la anemia y
del grado de descenso de la hemoglobina.

La menor oxigenacin tisular es el motivo del cansancio y la debilidad muscular por la menor
oxigenacin muscular. En el sistema nervioso produce cefalea, visin borrosa, sensacin de
mareo y acfenos. El organismo produce una redistribucin del flujo sanguneo con
vasoconstriccin cutnea y la consiguiente palidez, tambin debida a la disminucin de la
hemoglobina. La vasoconstriccin esplcnica causa anorexia y nauseas. La vasoconstriccin
renal produce un aumento de la secrecin de aldosterona con retencin de lquidos y
hemodilucin. Esto ocurre en anemias crnicas y lo que es ms importante, la disminucin de
la oxigenacin renal conlleva un aumento de la produccin de eritropoyetina para aumentar la
produccin de eritrocitos. En las mujeres puede presentarse amenorrea.

Otro mecanismo de compensacin es aumentando el 2,3 difosfoglicerato intraeritrocitario que

favorece la liberacin de oxgeno a los tejidos. En algunas anemias, como en el dficit de
piruvato quinasa que desde el principio tiene un aumento de 2,3-DPG, los sntomas son
menores para el mismo descenso de la Hb y en algunas hemoglobinopatas, que tienen una Hb
con disminucin de la afinidad por el oxgeno, les ocurre lo mismo; en estos casos, porque la
liberacin de oxgeno es mayor y, por tanto, el sndrome anmico es ms leve.
La expresividad clnica de la anemia va a poder acompaarse de otros sntomas secundarios al
tipo de anemia, como ocurre con los neurolgicos, en forma de parestesias y dificultad para la
marcha, tpicos de la anemia por dficit de vitamina B12; la pica y uas excavadas de la
ferropnica o la ictericia de las hemolticas. Tambin de los que acompaan a la causa que la
produce, que dada su gran variabilidad, pueden ser de todo tipo.

Pruebas de laboratorio

Hemograma

La anemia se define como un descenso de la hemoglobina (Hb) y no por un descenso en el

nmero de eritrocitos. Hay situaciones en que, a pesar de existir un nmero aumentado de
eritrocitos, la Hb est descendida como en la talasemia.

Hemoglobina: Dentro de los mltiples datos que proporcionan los actuales contadores
electrnicos, la cifra de hemoglobina es el ms importante. El lmite inferior de la normalidad,
en adultos es de 13 g/dl en varones y de 12g/dL en mujeres no embarazadas y en nios de 2 a
9 aos es de 11.5g/dL e inferior en los de menor edad.

Volumen corpuscular medio (VCM): permite una orientacin diagnstica de la anemia, ya que
nos informa sobre el volumen de los eritrocitos, clasificndolos como microcticos, si son
menores de lo normal, normocticos o macrocticos, mayores de lo normal. Se calcula
dividiendo el hematocrito entre el nmero de eritrocitos y se expresa en femtolitros (fl). 1fL
equivale a 10-15 litros.

Hemoglobina corpuscular media (HCM): es el valor medio del contenido de Hb por cada
eritrocito y se determina dividiendo la concentracin de Hb entre el nmero de eritrocitos. Se
expresa en picogramos (pg).

Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM): se obtiene de dividir la Hb

entre el hematocrito; se expresa en g/dl y corresponde a la Hb por cada litro de sangre, sin
tener en cuenta el plasma (solo eritrocitos).

El ms importante es el VCM, que si es <80 fl la anemia es microctica y si es >100 fl es

macroctica; entre 80-100 fl es normoctica. La CHCM es menor de 30 g/dl en anemias
hipocrmicas, pero su mayor utilidad es cuando est aumentada, mayor de 36 g/dl, porque es
muy caracterstico de la esferocitosis hereditaria.

Amplitud en la curva distribucin de los eritrocitos (ADE): en ingles red cell distribution
width (RDW), es una medicin cuantitativa de la anisocitosis, los valores normales estn entre
11.5-14.5. Slo la elevacin es anormal.

Recuento de reticulocitos: permite tambin orientar el diagnstico porque valora la

produccin de eritrocitos y as se clasifican las anemias en regenerativas o arregenerativas. Se
determinan por recuento directo en el frotis mediante una tincin con azul de cresilo o de forma
automtica con los contadores electrnicos. Se expresan en porcentaje sobre el nmero de
eritrocitos, lo normal es de 0.5-2 por ciento; o en nmero absoluto 25000-85000/mL. Si son
mayores de 100000/mcL, indica una produccin aumentada de eritrocitos por la mdula en
respuesta a la anemia, seal de buen funcionamiento de la eritropoyesis y se ve en las
anemias hemolticas. Es mejor utilizar el valor absoluto, porque si se expresan en porcentaje
sobre el nmero de eritrocitos, en situaciones de anemia con disminucin del nmero de
eritrocitos, nos dar un valor falsamente elevado. Si no tenemos el valor absoluto se
determinar el ndice reticulocitario corregido segn la siguiente frmula: "% reticulocitos del
paciente x hematocrito paciente (%)/ hematocrito normal (45) x 1/1.85". Si el ndice es <2 por
ciento, refleja una anemia hipoproliferativa y si es mayor de 2-3 por ciento, indica un aumento
en la produccin de eritrocitos.
El hemograma indica la cifra de leucocitos, el recuento diferencial y las plaquetas que son
importantes para el estudio de una anemia.

Frotis de sangre perifrica

El frotis es la extensin de sangre sobre un porta, se tie con el colorante May-Grnwald y

permite el estudio de la morfologa de los elementos de la sangre. Se comprueban las
alteraciones del tamao de los eritrocitos, reflejadas en los ndices eritrocitarios, como la
microcitosis y macrocitosis por el VCM y la anisocitosis por la ADE. Si los eritrocitos son plidos
se denominan hipocrmicos debido a una disminucin del contenido de Hb del eritrocito, HCM
bajo, por ferropenia o talasemia. Si tienen una tonalidad gris azulada se denomina policromasia
y se ve en caso de reticulocitosis.

Las alteraciones en la forma de los eritrocitos ms frecuentes se encuentran en la Tabla IV.

Tabla IV
Alteraciones morfolgicas de los
eritrocitos
Dianocitos Eritrocitos en Hepatopata.
forma de diana Talasemias.
Ferropenia.
Esplenectoma.
Hemoglobinopata C.

Esferocitos Eritrocitos sin Esferocitis

palidez central hereditaria.

Anemia hemoltica
autoinmune.

Eliptocitos Eritrocitos en Eliptocitosis

forma ovalada o hereditaria
elptica.

Ferropenia.
Talasemia.
Mielofribosis

Drepanocitos En forma de hoz Hemoglobinopata S o

drepanocitosis

Esquistocitos Hemates rotos o Anemia

fragmentos de microangioptica o
formas diversas hemlisis por vlvulas
cardiacas.

Dacriocitos En forma de Mielofibrosis primaria

lgrima o anemia con
infiltracin medular.

Equinocito, Con pequeas Insuficiencia renal.

hemate con prolongaciones Dficit de
espculas o piruvatoquinasa.
crenado
(burr cell)

Acantocito Con Hepatopata.

(spur cell) prolongaciones Abetalipoproteinemia.
largas de
distribucin
irregular
 Estomatocito En forma de Estomatocitosis
boca hereditaria.
Esferocitosis
hereditaria.
Hepatopata.
Alcoholismo.

Excentrocito La Hb est Dficit de glucosa 6

desplazada y el fosfato
aspecto es de deshidrogenasa.
clula Anemias hemolticas
"mordida" por oxidantes.

Los eritrocitos nucleados o eritroblastos, que en condiciones normales slo se ven en mdula
sea, pueden observarse en el frotis de sangre perifrica en casos de anemias hemolticas con
intensa reticulocitosis, siendo un reflejo de una intensa produccin de hemates. Pueden verse
tambin en casos de infiltracin medular por leucemias u otras neoplasias, en estos casos se
acompaa tambin de precursores granulocticos y se denomina sndrome leucoeritroblstico.

Adems de las alteraciones en la forma, pueden verse inclusiones en el citoplasma de los

eritrocitos (ver Tabla V).

Tabla V
Inclusiones eritrocitarias

Punteado Agregados Intoxicacin por

basfilo de ARNz plomo.
Anemias
sideroblsticas y
SMD.
Talasemia

Cuerpos de Restos Postesplenectoma.

Howell-Jolly nucleares Anemia
megaloblstica.
Diseritropoyesis.

Parsitos Paludismo.
intracelulares Babesiosis.

Cuerpos de Visible con Enzimopatias: dficit

Heinz azul de de G6PD.
cresilo. Hemoglobinopatas.
Representa Anemias
hemolticas por
frmacos
Hb
precipitada.

En el examen del frotis es necesario observar los leucocitos y las plaquetas. Nos podremos
encontrar con:
 Disminucin o ausencia de granulacin de los neutrfilos que puede ocurrir en sndromes
mielodisplsicos o leucemias.

Granulacin txica, que se refiere a una granulacin ms marcada, se ve en infecciones

graves.

Cuerpos de Dhle en mielodisplasias y otros sndromes mieloproliferativos.

Bastones de Auer que ocurre en leucemias agudas.

Hiposegmentacin de los neutrfilos en la mielodisplasia, aunque tambin hay formas

hereditarias.

Hipersegmentacin de los neutrfilos que es caracterstica de la anemia megaloblstica.

En las plaquetas se pueden ver plaquetas grandes, como en la anemia poshemorrgica y

alteraciones de la granulacin en la mielodisplasia y otros sndromes mieloproliferativos.

Otras pruebas de laboratorio

Hierro srico o sideremia, transferrina, ndice de saturacin y ferritina. Si se sospecha un dficit

de hierro o una alteracin del metabolismo del hierro, como en la anemia de las enfermedades
crnicas. Los parmetros de mayor valor son la ferritina y la saturacin de la transferrina.

La sideremia normal en adultos es de 50-170 mg/dl, pero vara hasta un 30 por ciento a lo largo
del da. Est elevado en la hepatopata, la hemocromatosis, anemias con diseritropoyesis,
ingesta de hierro con suplementos vitamnicos, uso de anticonceptivos. A descendido en la
anemia ferropnica y anemia de enfermedades crnicas. Nunca debe usarse aisladamente
para el diagnstico de una anemia ferropnica.

La transferrina aumenta en la anemia ferropnica y con el uso de anticonceptivos orales;

disminuye en situaciones de sobrecarga frrica, pero tambin en la anemia de enfermedades
crnicas, hepatopatias, sndrome nefrtico y malnutricin. Debido a que se altera por otros
factores no es un buen indicador del hierro corporal y como valor aislado tiene escaso valor.

El ndice de saturacin de la transferrina es el tanto por ciento de la transferrina saturada por el

hierro, lo normal es de un 30 por ciento. Si es menor de un 16 por ciento se usa como criterio
de dficit de hierro; en la anemia ferropnica es menor de 10 por ciento y tambin puede estar
descendido en la anemia de las enfermedades crnicas, pero menos que en la anemia
ferropnica. Est elevada en la hemocromatosis (>60 por ciento) o hemosiderosis.

La ferritina srica: los valores normales en adultos varones son de 20-300 ng/ml y en mujeres
de 15-120 ng/ml. En situaciones de sobrecarga frrica es mayor de 400 ng/ml. Est disminuida
en el dficit de hierro y es la determinacin ms sensible y especfica, aunque es un reactante
de fase aguda, si es mayor de 80-100 casi siempre excluye un dficit de hierro y si es menor de
12 indica siempre dficit de hierro. Como reactante de fase aguda aumenta en hepatopatias,
neoplasias y en procesos inflamatorios o infecciosos, si coexiste un dficit de hierro con estos
procesos la manera de comprobarlo es viendo los depsitos de hierro en la mdula sea o
determinando los niveles sricos del receptor de la transferrina, los niveles normales son de 4-9
mg/l por inmunoanlisis. Tambin aumenta en la hemocromatosis y la hemosiderosis, en
insuficiencia renal avanzada y en anemias no ferropnicas.

Otro estudio del metabolismo del hierro es el nivel de protoporfirina eritrocitaria. Para formar el
grupo hemo, la protoporfirina se une al hierro; si el aporte de hierro es insuficiente la
protoporfirina aumenta. Los valores normales son de 30mg/dL y si el aporte de hierro a los
hemates es escaso es mayor de 100mg/dL.

Velocidad de sedimentacin globular (VSG) o la protena C reactiva. La VSG es una prueba

sencilla que es til en procesos inflamatorios crnicos y tumorales, aunque un valor normal no
excluye una neoplasia. La VSG aumenta de forma fisiolgica en el embarazo y con la edad.
Valores muy altos se ven en linfomas, mielomas, carcinomas de colon y mama, colagenosis e
infecciones severas.

Niveles sricos de vitamina B12 y cido flico. En el estudio de anemias macrocticas, los
valores normales de flico srico son mayores de 3.5mg/L y de vitamina B12 de 200-900 ng/L.

Bioqumica srica. Es imprescindible en todo estudio de una anemia para valorar la funcin
renal y heptica. La LDH aumenta en la hemlisis o en la eritropoyesis ineficaz o muerte
intramedular por la liberacin de la LDH intraeritrocitaria. La bilirrubina con predominio de la
forma indirecta puede estar aumentada por un incremento del catabolismo de la hemoglobina.
TSH para descartar patologa tiroidea.

Test de Coombs. Detecta inmunoglobulinas y complemento sobre la membrana del eritrocito.

Es imprescindible para el estudio de anemias hemolticas de mecanismo inmune.

Haptoglobina. Los valores normales son de 80-130 mg/dl. Es una glucoproteina plasmtica
sintetizada en el hgado que se fija a la hemoglobina. Est disminuida o ausente en la hemlisis
tanto intravascular como extravascular y en casos de hemlisis intramedular por eritropoyesis
ineficaz. Es un reactante de fase aguda.

Estudio de coagulacin. Es una determinacin sencilla que permite identificar una tendencia al
sangrado o una coagulopata de consumo que es causa de anemia hemoltica
microangioptica.

Estudio de la mdula sea

Se puede realizar un aspirado medular en el esternn y en la cresta ilaca posterior, con o sin
biopsia, ambas con anestesia local. El aspirado permite un examen morfolgico de las clulas.
Se valora la celularidad global, y el nmero y morfologa de los megacariocitos, lo normal es de
1-2 por campo con un objetivo de poco aumento (x10). Se realiza un recuento diferencial o
mielograma. La serie granuloctica representa un 60 por ciento de la celularidad; la serie roja,
un 20-25 por ciento y el resto, 15-20 por ciento, est constituido por linfocitos, monocitos y
clulas plasmticas. Se valoran las posibles alteraciones morfolgicas y la presencia de
elementos anormales como blastos o la presencia de metstasis.

La biopsia sea informa de las caractersticas estructurales de la mdula, es ms precisa para

valorar la celularidad y la nica manera de ver la fibrosis. En ocasiones, el aspirado es
imposible por fibrosis o porque la mdula est empaquetada, con una celularidad tan
abundante, que no se puede aspirar. La biopsia es ms precisa en el caso de metstasis y en
la infiltracin por linfomas. En muchas ocasiones, en el estudio de mdula se realizan otros
estudios, de los cuales, la citogentica y los cultivos microbiolgicos son los ms habituales.

En el estudio de la mdula con la tincin de Perls se valoran las reservas de hierro en los
macrfagos medulares y el existente en los precursores eritroides. Los eritroblastos con hierro
citoplasmtico se llaman sideroblastos y lo normal es que tengan de 1-3 grnulos de
hemosiderina. Ambos estn disminuidos en la anemia ferropnica, mientras que en la anemia
de la enfermedad crnica, el hierro de depsito o macrofgico es alto. Los sideroblastos
patolgicos tienen numerosos grnulos y mayores de lo normal y dentro de stos, los
sideroblastos en anillo, llamados as por su localizacin alrededor del ncleo.

Para el estudio de las anemias, el aspirado y biopsia de mdula debe realizarse siempre ante la
sospecha de anemia aplsica y otras enfermedades con fallo medular o anemias
arregenerativas no debidas a un dficit. Tambin es imprescindible para el diagnstico de los
sndromes mielodisplsicos; como parte del estudio de una anemia de enfermedad crnica,
buscando una neoplasia o una infeccin y ante la sospecha de una mielofibrosis por un cuadro
leucoeritroblstico con dacriocitos en sangre perifrica. No se realiza para el estudio de las
anemias ferropnicas o hemolticas, excepto la hemoglobinuria paroxstica nocturna y algunas
anemias hemolticas autoinmunes que puedan ser secundarias a linfoma u otra neoplasia. No
siempre se realiza en las anemias megaloblsticas.

Otras pruebas de laboratorio de uso frecuente son:

Resistencia globular osmtica. Se usa para el diagnstico de la esferocitosis hereditaria.

Electroforesis de hemoglobinas, cuantificacin de HbA2 y HbF. Para el estudio de

hemoglobinopatas y talasemias. La electroforesis permite separar las diferentes hemoglobinas
por su distinta movilidad en un campo elctrico.

Determinacin de enzimas eritrocitarias. Hay un mtodo rpido cualitativo para el diagnstico

del dficit de G6PD y la piruvato quinasa que son los ms frecuentes.

Pruebas de la estabilidad de la hemoglobina al calor y al isopropanolol para el estudio de

hemoglobinas inestables.

Test de Ham y sacarosa. Para el diagnstico de la Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

Hemoglobinuria y hemosiderinuria. Si la Hb libre en suero, en caso de hemlisis intravascular,

es muy alta, aparece en orina (hemoglobinuria), es reabsorbida en parte por las clulas del
tbulo renal y se puede ver con la tincin de Perls los grnulos de hemosiderina en el
sedimento urinario.

Niveles de eritropoyetina srica. Los valores normales son de 3.7-16 U/L.

Anlisis del DNA para el estudio de los genes de las cadenas globnicas a y b en las
talasemias.

Actitud frente al paciente con anemia

Una vez que un paciente ha sido diagnosticado de anemia, hoy da, mediante los contadores
celulares, se debe poner en marcha un proceso diagnstico que conduzca, en primer lugar, a
conocer de que tipo de anemia se trata, continuando con la investigacin del (los) agente/s
etiolgico/s que la han producido; siguiendo con un tratamiento adecuado, en el caso de que lo
hubiere y finalizando con la comprobacin de la respuesta a dicho tratamiento, junto con el
consejo de medidas para que no se vuelva a producir. En otros casos, como ocurre en
talasemias y hemoglobinopatas, el diagnstico debera ser completado con la realizacin de
estudios familiares y finalizara la actuacin con consejos de tipo gentico.

La valoracin de los parmetros hematolgicos es esencial para poder llegar a realizar un

diagnstico diferencial, pero los hallazgos de la anamnesis y exploracin son igualmente
cruciales. La cronologa del proceso puede ser clave; la existencia de un anlisis ya alterado,
realizado anteriormente o una historia familiar de anemia o ictericia, puede hacer sospechar
que se trata de una forma congnita o hereditaria de anemia. Debe investigarse la ocupacin
del paciente, que puede hacer sospechar una posible exposicin txica como ocurre con el
plomo; los hbitos sociales, como son el abuso de alcohol y drogas de uso parenteral; la
existencia de viajes recientes como en el caso del paludismo y la dieta, donde podremos
sospechar un dficit alimenticio de hierro o cido flico. Hay que descartar la posible existencia
de otras enfermedades, como las de origen heptico, autoinmunes, infecciosas o de otro tipo,
as como la posible utilizacin de frmacos que tambin ayudar a completar su investigacin.

La sintomatologa producida por el sndrome anmico, descrita en el captulo correspondiente,

debe ser investigada en la anamnesis, especialmente aqulla que puede expresar una
gravedad que requiera un tratamiento urgente, como es el caso del dolor precordial ante el
esfuerzo, indicativo de una isquemia miocrdica o la que acompaa a la insuficiencia cardiaca.

En la exploracin, aparte de la tpica palidez, se puede encontrar signos de afectacin

neurolgica, sospechosos de una anemia perniciosa o malformaciones vasculares como las
telangiectasias, tpicas de la enfermedad de Rendu-Osler, que ayudar a saber porqu un
paciente tiene una anemia ferropnica o los spider que acompaan a hepatopatas. Otras
veces, encontraremos ciertas alteraciones epidrmicas, como las que ocurren en la ferropenia,
o la ictericia y esplenomegalia de las anemias hemolticas. Tambin, podremos encontrar
signos ms o menos tpicos de otras enfermedades que puedan cursar con anemia, ya sean
infecciosas, tumorales, endocrinas o autoinmunes y que sean el motivo de llegar a su
diagnstico. Algunas veces la aparicin de anemia en un proceso crnico conocido, nos indica
una progresin o una mayor actividad, como puede ocurrir en la diabetes.

El estudio bsico inicial de laboratorio para el estudio de una anemia requiere, aparte de los
valores celulares e ndices corpusculares contenidos en el hemograma, la realizacin de un
recuento de reticulocitos y un estudio de la sangre perifrica mediante el frotis. Con ello vamos
a poder separar las anemias, en varios grupos ms pequeos, a los cuales realizaremos
tcnicas de diagnstico ms especficas y ms complejas de realizar. El hemograma nos da el
valor VCM, que sirve para poderlas dividir en micro, macro y normocticas y el recuento de
reticulocitos en regenerativas o arregenerativas.

Figura 3. Anemia microctica e hipocrmica

Evaluacin de la anemia microctica

Las anemias microcticas (ver Tabla VI), se producen por una alteracin en la sntesis de
hemoglobina. Esta alteracin puede ocurrir por defectos hereditarios en la sntesis de globina,
como en las talasemias; por defectos en la sntesis del hemo, como en las sideroblsticas o por
defectos en la incorporacin del hierro al hemo, bien por su deficiencia como ocurre en las
ferropnicas o por una alteracin en la movilizacin, que ocurre en las de trastorno crnico.

Tabla VI
Anemias microcticas
 Anemia ferropnica
Anemias sideroblsticas
Rasgo talasmico
Anemia de trastorno crnico

TCNICAS DIAGNSTICAS

Hierro, transferrina (TIBC), ferritina

Frotis de sangre perifrica
Electroforesis de hemoglobinas

Aspirado medular: Tincin de hierro

Su investigacin requiere inicialmente la determinacin de ferritina, dada la alta probabilidad de

que se trate de una ferropenia. Una ferritina baja, la confirma junto con los hallazgos de un
frotis compatible. La utilidad de las dems determinaciones del metabolismo del hierro se
explica en otros captulos. Se debe continuar estudiando la causa que la produce.

Una ferritina normal o alta obliga a descartar el resto. Los hallazgos del frotis pueden sugerir
talasemia y confirmarlos con las determinaciones de hemoglobinas. Las sideroblsticas son
menos frecuentes y su confirmacin viene dada por la existencia de un aumento importante del
hierro en depsitos y sideroblastos anillados en mdula sea.

Ms difcil es llegar al diagnstico de trastorno crnico, que generalmente son normocticas, ya

que se realiza por exclusin y muchas veces es el hallazgo del proceso crnico el que da el
diagnstico. En general la dificultad viene dada cuando existe una combinacin de anemias.

Evaluacin de la anemia macroctica

En las anemias macrocticas (ver Tabla VII), la determinacin de reticulocitos tiene un mayor
valor que en el grupo anterior. sta y los hallazgos del frotis van a ser determinantes en la
mayora de las veces. Las megaloblsticas suelen presentan un VCM mayor que el resto y
unos rasgos tpicos como la hipersegmentacin de neutrfilos. Se confirma con la dosificacin
de vitamina B12 y cido flico y la propia respuesta al tratamiento. Su estudio debe
completarse con la bsqueda de la causa que la produce. Las no megaloblsticas
hiporregenerativas incluyen la bsqueda de enfermedad heptica, hipotiroidismo o sndromes
mielodisplsicos, donde los hallazgos del frotis van a ser llamativos. Las regenerativas entran
dentro de un grupo que requieren una valoracin diferente, ya que la macrocitosis es
secundaria a un aumento de presencia de reticulocitos en sangre, que al tener un mayor
tamao que los hemates normales aumentan el CVM.

Tabla VII
Anemias macrocticas
A. MEGALOBLASTICAS
Dficit de B12
Dficit de folatos
 Frmacos

B. NO MEGALOBLASTICAS

Sndromes mielodisplsicos
Enfermedad heptica
Hipotiroidismo

TCNICAS DIAGNSTICAS

Determinacin de B12 y flico

Frotis de sangre perifrica
Funcin tiroidea, heptica

Aspirado medular: rasgos

mielodisplsicos

Evaluacin de la anemia regenerativa

Ante un aumento de reticulocitos, la evaluacin inicial requiere descartar la presencia de

hemorragia aguda o esplenomegalia, ya que su causa va a ser una prdida de sangre,
secuestro o hemlisis. En el frotis la presencia de esferocitos obliga a descartar una anemia
inmune, donde la prueba de Coombs la confirmar, un hiperesplenismo o una esferocitosis
congnita; los esquistocitos, una anemia micro o macroangioptica y otras alteraciones de los
hemates van a poder sugerirnos alteraciones de la membrana o enzimopatas. Tambin
podremos encontrar corpsculos intraeritrocitarios, como ocurre con algunos parsitos, como
causa de la anemia.

Evaluacin de la anemia normoctica

Es la ms difcil de realizar, dado que, adems, las anemias que clsicamente cursan con micro
o macrocitosis pueden cursar tambin con un VCM normal, especialmente en sus estadios
iniciales o cuando existe una asociacin entre ellas. El recuento reticulocitario y el frotis, de
nuevo, son la pieza angular para iniciar su estudio. La ferritina suele necesitarse
frecuentemente, as como la investigacin de patologa de otros rganos. En el caso de que
sea hipo-arregenerativa se deben descartar fundamentalmente los procesos que cursan con
fallo medular y los trastornos crnicos. Mientras que en las regenerativas se deber realizar
una valoracin parecida a la comentada en el apartado anterior.

Anemias aplsicas
Son un grupo de enfermedades que cursan con citopenias perifricas por un fallo en la
produccin en la mdula sea. Pueden ser adquiridas o congnitas y afectar a una lnea celular
o a todas ellas:
 Anemia aplsica adquirida.

Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

Sndromes congnitos de fallo medular.

Sndromes de fallo medular de una sola lnea congnitos y adquiridos.

Anemias diseritropoyticas congnitas.

Tabla VII
Anemias macrocticas
A. MEGALOBLASTICAS
Dficit de B12
Dficit de folatos
Frmacos

B. NO MEGALOBLASTICAS

Sndromes mielodisplsicos
Enfermedad heptica
Hipotiroidismo

TCNICAS DIAGNSTICAS

Determinacin de B12 y flico

Frotis de sangre perifrica
Funcin tiroidea, heptica

Aspirado medular: rasgos

mielodisplsicos

Anemia aplsica adquirida

Se define por una pancitopenia en sangre perifrica con una mdula sea hipocelular y sin la
presencia de clulas malignas ni fibrosis. Su incidencia es de 2-5 casos/milln de habitantes y
ao en nuestro medio; es mayor en pases en vas de desarrollo y en Asia y en adultos jvenes
entre 15-30 aos.

Tabla IX
Tabla VIII Anemias
Anemias normocticas
normocticas hiporregenerativas
regenerativas
A. Ferropenia inicial o leve
B. Sndromes primarios de fallo
A. Hemorragia aguda medular
B. Secuestro esplnico Anemia aplsica
 C. Hemlisis Eritroblastopenias
Anemias hemolticas
Infiltracin medular
inmunes
neoplsica
Anemias hemlisis micro y
macroangiopticas
C. Sndromes secundarios de fallo
Anemias hemolticas medular
congnita
Hemoglobinopatas
Insuficiencia renal
Enzimopatas
Enfermedades endocrinas
Membranopatas
Infeccin por VIH
Defectos adquiridos de la
membrana: HPN Anemia de trastorno
crnico
Infecciones asociadas a
hemlisis: Clostridium,
paludismo, etc TCNICAS DIAGNSTICAS

TECNICAS DIAGNOSTICAS Hierro, transferrina (TIBC),

ferritina
Frotis de sangre perifrica Frotis de sangre perifrica

Test de Coombs y otros Funcin endocrina,

inmunolgicos heptica, renal
Hemosiderinuria Eritropoyetina

Test de Ham y citometria

de flujo Aspirado y biopsia medular
Electroforesis de Hb,
screening enzimtico y
otros

Cultivos microbiolgicos

Etiologa

En la mayora de los casos no se identifica un agente etiolgico y se denominan idiopticas. En

una tercera parte se puede identificar un agente causal (ver Tabla X).

Tabla X
Clasificacin de la anemia aplsica
adquirida

Idiopticas: 50-65%
Secundarias
- Irradiacin.
- Frmacos.
- Agentes qumicos: benzeno, insecticidas y solventes
- Virus: VEB; Hepatitis no A, no B, no C, no G; HIV.
- Enfermedades inmunes: fascitis eosinoflica; enfermedad
injerto contra husped;
Hipoinmunoglobulinemia.
- Gestacin.
- Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

Frmacos: la relacin de medicamentos (ver Tabla XI) que "pueden" producir anemia aplsica
es muy larga, pero en la mayora slo hay pocos casos descritos. Adems, pasa entre 2-3
meses desde la exposicin al frmaco al diagnstico de la aplasia y conforme aumenta el
tiempo, la relacin causa efecto es cada vez ms dbil. Si el frmaco se ha tomado mas de 1
ao antes, es muy improbable que sea el agente causal. Se dice que el mecanismo es
idiosincrsico porque no es dosis-dependiente ni previsible.

Tabla XI
Frmacos asociados a anemia
aplsica

Antinflamatorios no esteroideos:
Fenilbutazona,indometacina,ibuprofen,sulindac
Antibiticos: cloramfenicol.
Antitiroideos:carbimazol,metimazol,propiltiouracilo,metiltiouracilo
.
Psicotropos:clorpromazina.
Antidiabticos:tolbutamida,clorpropamida.
Antimalricos: Quinacrina y cloroquina.
Anticonvulsivantes:carbamazepina,fenitoina,etoxusimida.
Otros.

Otros frmacos como los citostticos o antineoplsicos causan una aplasia medular de modo
esperado.

Benzeno e insecticidas: la relacin con el benzeno es dosis dependiente y la exposicin

crnica produce anemia aplsica y leucemias. Hoy en da la exposicin al benceno est
controlada al ser considerado una sustancia mielotxica. Tambin se han implicado en la
etiologa algunos insecticidas (DDT).

Radiaciones ionizantes: causan en cantidad suficiente una aplasia medular, la exposicin

aguda a dosis altas produce una aplasia severa y prolongada y la exposicin crnica a dosis
bajas puede producir un dao medular permanente.

Virus: un 10 por ciento de los casos de las anemias aplsicas han tenido alteraciones de la
bioqumica heptica, presumiblemente de origen viral, en las 6-12 semanas previas al
diagnostico. Son hepatitis HbsAg negativas y tampoco se han asociado al virus de la hepatitis A
y C. Ms raramente se encuentra el virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus.

Embarazo: aparece en algunos casos, resolvindose con la terminacin del embarazo y

puede repetir en siguientes gestaciones.

Hemoglobinuria paroxstica nocturna: aproximadamente un 15 por ciento de los pacientes con

esta enfermedad desarrollan una aplasia y a su vez un 10 por ciento de las anemias aplsicas
presentan una clona HPN al poco tiempo de responder al tratamiento inmunosupresor.

Patogenia

Existe un descenso muy importante de las clulas progenitoras, tanto de las clulas madre
como de clulas comprometidas en la diferenciacin eritroide, granulocitica o megacariocitica.
Se ha calculado que las clulas madres representan <1 por ciento de las normales al
diagnstico. La poblacin medular CD34+ es la que contiene las clulas madre y los niveles de
estas clulas son muy bajos. Aunque la hematopoyesis depende de la produccin por el
estroma de factores de crecimiento, en esta enfermedad el estroma no est alterado. Despus
de un trasplante de medula sea, en que el estroma sigue siendo del enfermo, existe una
recuperacin de la hematopoyesis. Desde hace aos se piensa que el mecanismo es inmune,
la primera evidencia es de 1970 en que Math observ una mejora no esperada de la
pancitopenia despus de un tratamiento inmunosupresor en un paciente trasplantado. La
destruccin por un mecanismo inmune de la medula sea ocurre tambin en la enfermedad
injerto contra husped. Posteriormente, varios trabajos de laboratorio han demostrado un
aumento de interferon gamma y del factor de necrosis tumoral (TNF) que inhiben la
hematopoyesis y que son producidos por un tipo de linfocitos T. Estas dos citoquinas tambin
son capaces de producir la muerte intramedular de las clulas madre o apoptosis. Aunque ste
pueda ser el mecanismo efector se desconoce qu estimulo lo desencadena. Se han descrito
asociaciones al sistema HLA (HLA-DR2).

Clnica

La sintomatologa viene dada por el descenso de los diferentes componente sanguneos. La

manifestacin ms frecuente es el sangrado por la trombopenia, que no suele ser un sangrado
masivo, sino en forma de equmosis espontneas o ante mnimos traumatismos, petequias,
gingivorragia, epistaxis, y menstruaciones abundantes. El sndrome anmico depende del
grado de rapidez en que desciende la hemoglobina. No suelen tener sntomas sistmicos y la
infeccin se presenta al diagnstico en un 11 por ciento de los casos.

Adems de los criterios diagnsticos mencionados en la Tabla XII, se debe realizar un test de
fragilidad cromosmica para descartar una anemia de Fanconi, un estudio citogentico para el
diagnstico diferencial con un sndrome mielodisplsico hipocelular y estudios de
hemoglobinuria paroxstica nocturna.

Figura 5

Tabla XII
Criterios diagnsticos

ANEMIA APLASICA SEVERA

 Celularidad en medula sea <30%

En sangre perifrica 2 de los siguientes:

Neutrfilos <500/mcL
Plaquetas < 20000/mcL
Reticulocitos <1%
(corregidos para el hematocrito o ndice de reticulocitos)

ANEMIA APLASICA MUY SEVERA

* S neutrfilos < 200/mcL (adems del resto de los criterios)

ANEMIA APLASICA MODERADA

* Pancitopenia que no cumple los criterios de enfermedad severa (neutrfilos

>500/mcL)

El diagnstico diferencial debe hacerse con otras causas de pancitopenia (ver Tabla XIII) .

Tabla XIII
Pancitopenia

1. - Con mdula hipocelular

Anemia aplsica
Anemia de Fanconi
Sndrome mielodisplsico hipocelular

2. - Con mdula celular

Sndrome mielodisplsico
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Mielofibrosis
Leucemia oligoblstica o aleucmica
Tricoleucemia
Carcinomatosis diseminada
Linfomas y mielomas
Otras: Anemias megaloblsticas, tuberculosis
diseminada, Kala-azar,
sarcoidosis

Tratamiento

Antes del uso de inmunosupresores y trasplante, un 25 por ciento de los enfermos moran en
los cuatro primeros meses y ms de la mitad en el primer ao.

El tratamiento de soporte consiste en:

La transfusin de concentrados de hematies y plaquetas, limitadas estas ltimas al mximo

por el desarrollo de aloinmunizacin y posterior refractariedad.

Tratamiento antibitico en caso de infeccin.

El uso de factores de crecimiento como G-CSF o GM-CSF elevan los recuentos de neutrfilos
y se pueden utilizar de forma transitoria en caso de infeccin, pero no como un tratamiento a
largo plazo.
Los andrgenos han sido los primeros tratamientos empleados. Hoy en da, su uso est muy
limitado por sus efectos secundarios a largo plazo y por un menor ndice de respuestas, pero
an se siguen usando en algunos pases por su bajo costo. La respuesta es ms llamativa en
las cifras de hemoglobina y se administran durante un mnimo de 3-6 meses.

El tratamiento especfico de la anemia aplsica para restaurar la actividad medular son el

tratamiento inmunosupresor y el trasplante de mdula sea. La eleccin depende de la
disponibilidad de donante, de la severidad de la enfermedad y de la edad del paciente. Ambos
no son tratamientos excluyentes y pueden utilizarse de forma secuencial.

Tratamiento inmunosupresor

Los agentes utilizados son la globulina antilinfoctica (ALG), la globulina antitimoctica (ATG), la
ciclosporina A (Sandimun) y la ciclofosfamida.

Las globulinas se obtienen inmunizando a caballos o a conejos con linfocitos humanos y

posteriormente purificando las inmunoglobulinas producidas. El mecanismo de accin es por
eliminacin de linfocitos T. Aproximadamente, un 50 por ciento de los enfermos tienen mejora
hematolgica independientemente de la causa. La respuesta ocurre a los tres meses, aunque
en algunos casos ms tarde. Las probabilidades de respuesta estn en relacin inversa a la
severidad de la enfermedad, son menores en la AA muy severa con neutrfilos menores de
200/mcL. Si no hay respuesta a un primer ciclo se puede dar un segundo a los cuatro meses.
La toxicidad de las globulinas son los fenmenos alrgicos inmediatos (fiebre, escalofros,
reacciones cutneas, hipotensin y en los casos ms graves reacciones anafilcticas) y la
enfermedad del suero. Se previenen y tratan con esteroides. Precisa ingreso hospitalario. Con
el tratamiento inmunosupresor un 25-40 por ciento de los enfermos recaen o desarrollan
enfermedades clonales: un sndrome mielodisplsico que puede evolucionar a leucemia aguda
o una hemoglobinuria paroxstica nocturna.

Ciclosporina A. Bloquea la funcin de los linfocitos T. Se empez a usar en enfermos que no

respondan a ATG o ALG. Posteriormente se us sola como tratamiento inicial, pero la
respuesta y supervivencia es menor que con ALG o ATG. Actualmente se usa asociado a las
globulinas con unas respuestas hematolgicas de hasta un 70-80 por ciento, especialmente en
los casos con neutropenia severa (< 200) y en nios. Este tratamiento combinado consigue una
supervivencia a los tres aos de 64-82 por ciento en las formas graves o muy graves. Las dosis
se ajustan a los niveles sricos y se mantiene durante seis meses; en algunos casos es
necesario un mantenimiento a dosis bajas. Una de las ventajas es que se administra de forma
ambulante.

Ciclofosfamida: en fase de ensayo a dosis altas.

Los esteroides solos a dosis altas no son eficaces y tienen toxicidad importante a largo plazo.
Se usan asociados a ALG o ATG para controlar los efectos secundarios.

Trasplante de mdula sea (TMO)

Consiste en la infusin intravenosa de progenitores hematopoyticos de un donante compatible

que combinado con los agentes inmunosupresores que se utilizan antes del trasplante
contribuyen a restaurar la hematopoyesis. Es un tratamiento curativo pero slo un 25-30 por
ciento tienen un hermano HLA compatible. En casos muy severos en pacientes jvenes debe
realizarse una bsqueda de un donante no emparentado. Las principales indicaciones del TMO
alognico son las aplasias severas en pacientes jvenes (en menores de 20 aos) o hasta los
50 aos si fracasa la inmunosupresin, en este caso tambin se puede repetir el tratamiento
inmunosupresor. La supervivencia global es de un 60 por ciento y en menores de 20 aos de
ms de un 80 por ciento. Los problemas ms frecuentes son: perdida del injerto, enfermedad
injerto contra husped e infecciones.

Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Es una enfermedad adquirida de la clula madre pluripotente que cursa con hemlisis
intravascular por una susceptibilidad aumentada a la lisis por complemento; los leucocitos y las
plaquetas tambin estn afectados. Puede aparecer en pacientes con aplasia o evolucionar a
aplasia, mielodisplasia o leucemia aguda. Es una enfermedad rara que afecta a personas
jvenes (25-45 aos). Est producida por una mutacin somtica, de causa desconocida, que
produce un defecto en la sntesis de una molcula que sirve de anclaje para varias protenas de
la membrana celular de los eritrocitos, leucocitos y plaquetas. La ausencia de estas protenas
en el eritrocito es la causa de su aumento de sensibilidad al complemento.

Por el estudio de la mdula se ha dividido en dos formas: una predominantemente hemoltica,

con hiperplasia eritroide y reticulocitosis en sangre perifrica y otra pancitopnica. Un 30 por
ciento de los casos tienen antecedente de anemia aplsica y un 15 por ciento harn una
pancitopenia. La mediana de supervivencia es de 10 aos o ms, aunque su evolucin y
pronstico es muy variable.

La clnica es de una anemia hemoltica crnica con ocasionales crisis de hemlisis

intravascular y hemoglobinuria (orinas muy oscuras) que a veces se presentan durante el
sueo. Un problema importante son las trombosis, habitualmente venosas y que puede afectar
a las venas suprahepticas (sndrome de Budd-Chiari) y mesentricas; en esta situacin la
clnica es de episodios de dolor abdominal recurrente. Suelen tener leucopenia y trombopenia.
Debido a las prdidas en orina en los enfermos de larga evolucin aparece una ferropenia.

El diagnstico se realiza con el test de Ham y sacarosa que provocan la hemlisis por el
complemento y ms recientemente, determinando la disminucin o ausencia de las protenas
de la membrana (CD59, CD55).

El tratamiento se basa en medidas de soporte con transfusiones, suplementos de flico,

prednisona y danazol para la anemia. Tratamiento de la ferropenia si existe y prevencin de las
trombosis o tratamiento anticoagulante crnico una vez que ocurren. Otra opcin es el
trasplante de mdula sea de un donante compatible, que es el nico tratamiento curativo y por
ello, en todos los pacientes debe realizarse un estudio de histocompatibilidad. Est indicado en
las "formas aplsicas" y en pacientes jvenes con complicaciones graves. La asociacin con la
anemia aplsica implica que tambin se use tratamiento inmunosupresor con ATG, pudindose
corregir la pancitopenia en muchos casos, pero con persistencia de la clona anormal, del riesgo
trombtico y la posible reaparicin de la pancitopenia o la evolucin a mielodisplasia o
leucemia.

Sndromes congnitos de fallo medular

Anemia de Fanconi

Disqueratosis congnita

Sndrome de Shwachman-Diamond.

Trombopenia amegacarioctica.
La ms frecuente con diferencia es la Anemia de Fanconi (AF) que tiene una herencia
autosmica recesiva, siendo la frecuencia de heterocigotos en la poblacin de 1/200. Puede
asociarse a retraso en el crecimiento, anomalas esquelticas (ms frecuente de miembros
superiores, anomalas del pulgar y radio y microcefalia), anomalas del sistema genitourinario
(rin en herradura, agenesia o ectopia renal, hipogonadismo y criptorquidea), de la piel (hipo o
hiperpigmentacion), microftalma y retraso mental. Pero tambin puede cursar con un fenotipo
normal y slo presentar las manifestaciones hematolgicas. El fallo medular se manifiesta en la
mayora de los enfermos, entre los 3-14 aos, pero hay formas mucho ms tardas. Suele
empezar con trombopenia; neutropenia, menos frecuentemente o macrocitosis, con posterior
anemia. La transformacin a leucemia aguda mieloide o sndrome mielodisplsico es frecuente
(10 por ciento) y tambin pueden aparecer otras neoplasias no hematolgicas,
fundamentalmente del tubo digestivo y tumores hepticos en relacin con el uso de
andrgenos. Ms de la mitad de pacientes fallecen antes de la pubertad.

El defecto bsico es un trastorno en la reparacin del ADN. Por lo menos 5 genes diferentes y
en diferentes cromosomas pueden producir el fenotipo de anemia de Fanconi. Todos los
pacientes tienen un aumento de las roturas cromosmicas que se puede ver en las metafases
de linfocitos estimulados y en cultivos de mdula sea; estas roturas se ven de forma
espontnea pero se incrementan con mitomicina C, diepoxibutano (DEB) o ciclofosfamida.
Estas anomalas cromosmicas no son especficas, ocurren en cultivos de clulas normales
aunque con una frecuencia bajsima; en la AF, al existir un defecto en la reparacin del ADN, la
exposicin a DEB hace que aumente mucho el nmero de roturas cromosmicas con respecto
a los controles normales.

En todos los casos de anemia aplsica es necesario el estudio de roturas cromosmicas tras
estmulo con DEB porque hay casos en que aparecen las manifestaciones hematolgicas de
forma tarda. Tambin, habr que realizarlo en aquellos casos que tengan un fenotipo
compatible de Fanconi pero sin aplasia (en los estadios iniciales puede existir una hiperplasia
eritroide), ya que va a permitir el diagnstico de esta enfermedad y para obtener un diagnstico
prenatal.

El nico tratamiento curativo es el trasplante de mdula sea. Los trasplantes de un hermano

HLA compatible consiguen una hematopoyesis normal en torno al 80 por ciento. Si no se tiene
un hermano compatible es necesario la bsqueda de donantes alternativos, en este caso las
probabilidades de xito son de un 20-30 por ciento. Tratamientos alternativos son los
andrgenos a dosis altas, que mejoran sobre todo la anemia en un 50 por ciento de enfermos.
Si se consigue respuesta se deja un mantenimiento a dosis bajas. Con el tiempo se hacen
refractarios o tienen complicaciones hepticas, por ello slo prolonga la supervivencia 2 aos.
Pueden usarse mientras se realiza la bsqueda de un donante, en el caso en que no se tenga
un hermano HLA compatible. Recientemente, se estn usando factores de crecimiento como el
G-CSF y/o eritropoyetina (EPO), no son tiles a largo plazo pero permiten ganar tiempo para
buscar un donante de mdula sea y son una alternativa menos txica al tratamiento clsico
con andrgenos.

La disqueratosis congnita es mucho ms rara, con herencia recesiva ligada al sexo. Cursa con
pigmentacin cutnea reticular, atrofia de piel y uas, leucoplaquia en mucosas. La mitad
desarrollan fallo medular que suele aparecer en la primera dcada. No tienen una mayor
incidencia de leucemia aguda pero s de tumores slidos (10 por ciento) de orofaringe y del
tubo digestivo. El trasplante en los pocos casos en que se ha realizado es desalentador.

El sndrome de Shwachman-Diamond cursa con insuficiencia pancretica, malabsorcin,

neutropenia y pancitopenia. Al igual que la anemia de Fanconi existe riesgo elevado de
transformacin a leucemia aguda.

La trombopenia amegacarioctica aparece al nacer o en el primer ao con clnica de sangrado y

trombopenia severa. Puede asociarse a malformaciones esquelticas, la ms tpica es la
ausencia de radio. La anemia aplsica se desarrolla en los primeros aos de vida en un 45 por
ciento de los enfermos. Tambin tiene una incidencia aumentada de leucemia.
Sndromes de fallo medular de una sola lnea

Eritroblastopenia o aplasia pura de clulas rojas (APCR) congnita y adquirida.

Neutropenia congnita: Disgenesia reticular, Sndrome de Kostmann, neutropenia benigna de

la infancia.

Trombopenia amegacariocticas congnitas y adquiridas.

La Aplasia pura de clulas rojas (APCR) o Eritroblastopenia. Puede ser congnita o adquirida
(ver Tabla XIV). Es una aplasia limitada a los progenitores eritroides que se caracteriza por
anemia con marcada reticulopenia < 1 por ciento (excepto en algunos casos de Blackfan-
Diamond que pueden tener hasta un 5 por ciento). En la mdula sea hay una ausencia
prcticamente completa de eritroblastos (< 0.5 por ciento-1 por ciento); ms raramente, la
ausencia es de las formas ms maduras que se interpreta como un paro madurativo. Las lneas
granuloctica y megacarioctica son normales. El bloqueo completo de la produccin de
hemates supone que disminuya su recuento en sangre perifrica a razn de un 1 por ciento al
da, en personas sin patologa hematolgica previa, por lo que el desarrollo de la anemia es
lento a no ser que haya una hemlisis crnica. Son enfermedades muy poco frecuentes.

En la congnita o anemia de Blackfan-Diamond (ABD) la anemia se manifiesta en el primer ao

de vida; un 10 por ciento de los nios ya nace con anemia. La mayora son casos espordicos
pero en algunas familias (10 por ciento) se puede encontrar un patrn de herencia autosmica
dominante o recesiva. No se conoce la patogenia, las investigaciones estn dirigidas a posibles
defectos en los receptores de factores de crecimiento en las primeras fases del desarrollo de la
eritropoyesis, a nivel de la BFU-E. En algunos casos tienen otras anomalas como retraso en el
crecimiento, dismorfismos craneofaciales o anomalas del pulgar, pero en la mayora no existe
ninguna anomala asociada.

El estudio de mdula sea es imprescindible para el diagnstico y se debe solicitar, como en

todos los fallos medulares, un estudio de fragilidad cromosmica para descartar la AF. Los
hemates de la ABD tienen caractersticas fetales: hay un aumento de la HbF (>5 por ciento
despus de los 6 meses de edad), al contrario que en la eritroblastopenia transitoria.

El tratamiento inicial, una vez realizado el diagnstico diferencial con la eritroblastopenia

transitoria y la infeccin por parvovirus B19, es con esteroides a dosis altas. Responden un 70
por ciento pero algunos se hacen posteriormente refractarios. El tratamiento inmunosupresor
con ciclosporina A, ATG, ciclofosfamida etc. no es eficaz pero se han comunicado algunas
respuestas. Si no hay respuesta a esteroides debe instaurarse un programa de transfusiones
peridicas y tratamiento quelante para disminuir la hemosiderosis; en estos casos se debe de
considerar un trasplante de medula sea alognico. El tratamiento con EPO no es eficaz, se
estn ensayando otras citoquinas como la interleuquina 3 y otros factores de crecimiento (Stem
cell factor). Globalmente, la esperanza media de vida es de 38 aos, siendo la superior en los
casos con respuesta a esteroides y si se realiza un trasplante de mdula. Al contrario que en la
AF, se desarrolla una leucemia aguda o sndrome mielodisplsico en menos de un 2 por ciento,
pero esta cifra obliga a considerarla como un factor de riesgo de leucemia.

El diagnstico diferencial ms importante es con la Eritroblastopenia transitoria de la infancia.

Esta patologa se presenta de forma ms tarda, casi el 90 por ciento de los casos entre el
primer y cuarto ao, casi siempre con el antecedente de una viriasis previa y que se recupera
espontneamente a las 4-8 semanas. No tiene anomalas fsicas asociadas y es adquirida.

Aplasia pura de clulas rojas adquirida

Afecta a personas de cualquier edad, la forma primaria se da entre los 20-60 aos. En adultos
las formas primarias suelen ser crnicas. Es posible que existan muchos casos que cursen con
recuperacin rpida de la hematopoyesis y no se lleguen a diagnosticar, como, por ejemplo, la
infeccin por parvovirus B19 en una persona normal que tenga una supervivencia normal de los
hematies, al ser el bloqueo de la eritropoyesis transitorio y no dar tiempo a que se desarrolle
una anemia sintomtica. Sin embargo, si previamente existe una enfermedad hemoltica, el
bloqueo de la eritropoyesis ocasiona una anemia sintomtica. En muchos casos (40 por ciento)
se ha demostrado una patogenia inmune; en los que no se ha podido encontrar causa
idiopticas no implica que su mecanismo no sea el mismo, ya que la respuesta al tratamiento
es igual. Se ha demostrado un inhibidor de la eritropoyesis en el plasma de los enfermos que
es una IgG. En algunos casos esta IgG es citotxica para los eritroblastos y en otros inhibe la
EPO. Tambin es posible que el mecanismo est mediado por clulas como los linfocitos T
gamma (son linfocitos T con receptores Fc para la IgG y propiedades citotxicas) de la
leucemia de linfocitos grandes granulares y la leucemia linftica crnica (LLC) B en que hay un
aumento de linfocitos T gamma en la mdula sea. En un 9 por ciento se acompaa de un
timoma.

El diagnstico se realiza al observar la mdula sea y en el estudio de laboratorio se puede

encontrar una variedad de alteraciones del sistema inmune como hipogammaglobulinemia,
gammapata monoclonal, test de Coombs directo positivo, anticuerpos antinucleares, etc. El
diagnstico diferencial se plantea con los sndromes mielodisplsicos. Debe descartarse un
timoma, excluir una infeccin activa por el parvovirus B19, retirar los posibles frmacos
causantes y tratar las causas infecciosas o patologas que produzcan APCR secundaria.

Los nicos tratamientos especficos son la timectoma en caso de timoma y las

inmunoglobulinas en caso de infeccin por el parvovirus B19. El resto de las APCR primarias y
las secundarias que no responden al tratamiento de la enfermedad de base es el uso
secuencial de inmunosupresores: esteroides solos, seguido de ciclosporina A, ciclofosfamida o
azatioprina con dosis bajas de esteroides, ATG, plamafresis y esplenectoma. En caso de que
no haya respuesta o que sea insuficiente se establece un programa peridico de transfusiones
con tratamiento quelante. El tratamiento inmunosupresor consigue un 68 por ciento de
respuestas y pese a que existen recadas, la mayora no necesitan transfusiones peridicas.
Hay un 10 por ciento de remisiones espontneas. La supervivencia de las formas primarias es
de 14 aos, en las secundarias depende de la enfermedad de base.

Infeccin por parvovirus B19

El parvovirus B19 es un virus DNA de la familia de los Parvoviridae. Produce un efecto

citotxico directo en los progenitores eritroides de la mdula sea, esta especificidad tisular se
debe al antgeno de grupo sanguneo P que acta como receptor celular para el virus. La
toxicidad se ve en la mdula como pronormoblastos gigantes con vacuolizacin citoplasmtica,
es muy tpico pero no especfico y no siempre se presenta. El antgeno P tambin est
presente en megacarioblastos, clulas endoteliales y clulas miocrdicas fetales. La infeccin
es habitualmente asintomtica, a los 15 aos, un 50 por ciento de los nios han tenido contacto
con el virus y en mayores ms del 90 por ciento son seropositivos. La transmisin es por va
respiratoria. En nios es el responsable del eritema infeccioso o quinta enfermedad y en
adultos se asocia a una artropata crnica. En sujetos normales aparecen anticuerpos anti-B19
IgM e IgG a los 10-14 das de la infeccin. Los IgM desaparecen a los 3 meses y los IgG
persisten durante toda la vida.

Los sndromes hematolgicos que origina son las crisis aplsicas transitorias en enfermos con
enfermedades hemolticas, el diagnstico se hace al detectar el DNA viral en suero y,
posteriormente, los anticuerpos IgM especficos. En inmunodeprimidos (inmunodeficiencias
congnitas, infeccin por VIH, sndromes linfoproliferativos etc.) produce una APCR con
presencia del DNA viral en suero de forma persistente y escasa repuesta de anticuerpos. La
infeccin fetal (el feto debe considerarse inmunodeprimido por la inmadurez del sistema
inmune) es causa de aborto o hydrops fetalis.
El diagnstico debe considerarse en una anemia arregenerativa con reticulocitos muy bajos o
ausentes en enfermos inmunocomprometidos o con enfermedades hemolticas. En la mdula
se pueden ver pronormoblastos gigantes vacuolados y el diagnstico en inmunocomprometidos
se confirma por la deteccin del DNA viral en el suero. La ausencia de anticuerpos frente al
virus, que son tan frecuentes en la poblacin, hace sospechar el diagnstico.

Las crisis aplsicas transitorias son autolimitadas y slo reciben tratamiento de soporte, en
inmunodeprimidos con infeccin persistente es til la administracin de inmunoglobulinas
intravenosas (IVIG) que proporciona los suficientes anticuerpos especficos para eliminar la
infeccin, pueden existir recadas en los enfermos inmunodeprimidos.

Tabla XIV
Aplasia pura de clulas rojas o
eritroblastopenia

CONGENITA: Anemia de Blackfan-Diamond

ADQURIDA
Infancia:
Eritroblastopenia transitoria
Crisis aplsica transitoria por parvovirus
Adulto:
- Primaria:
Idioptica y autoinmune
- Secundaria:
Timoma
Neoplasias hematolgicas:leucemias linfticas crnicas, linfomas y otra
Tumores slidos
Infecciones:parvovirus B19,hepatitis virales,VEB,HIV,CMV y bacterianas
Frmacos:difenilhidantoina,azatioprina,clorpropamida,isoniazida
Conectivopatias: lupus y artritis reumatoide
Embarazo (remite con el parto)
Anemias hemolticas autoinmunes
Trastornos nutricionales graves.Marasmo,kwashiorkor y otras

Anemias diseritropoyticas congnitas

Son enfermedades raras de herencia autosmica recesiva que cursan con anemia crnica
macroctica o normoctica de moderada; ictericia por aumento de la bilirrubina indirecta,
expresin de la hemlisis intramedular, colelitiasis secundaria, esplenomegalia, hemosiderosis
y marcada diseritropoyesis en la mdula sea, con un llamativo punteado basfilo en los
hemates. La anemia es bien tolerada por la cronicidad y porque no es muy severa (raramente
tiene Hb menor de 7g/dL) y se manifiesta desde los primeros aos de vida. Se han descrito,
segn las alteraciones morfolgicas en la mdula sea, tres variantes y recientemente, cuatro
subtipos ms. El diagnstico se hace al examinar la mdula sea con microscopa ptica y
electrnica. La ms frecuente es el tipo II o tipo HEMPAS (siglas en ingls de hereditary
erythroblastic multinuclearity positive acidified serum) que tiene un test de Ham positivo y
sacarosa negativo. El tratamiento fundamentalmente es con transfusiones de concentrados de
hemates y quelantes del hierro si precisa transfusiones peridicas. La mayor complicacin de
estas patologas es la hemosiderosis. En el tipo I puede ser til el interfern alfa2a.

Anemia ferropnica
La anemia ferropnica es el resultado final de un largo proceso que cursa con un dficit de
hierro. Cuando ocurre este dficit, segn va disminuyendo la cantidad de hierro del organismo,
una secuencia de eventos caractersticos se van produciendo. En primer lugar, desaparece el
hierro almacenado, en forma de depsitos de reserva, localizado fundamentalmente en los
hepatocitos y macrfagos del hgado, bazo y mdula sea. Una vez que estos depsitos se han
depleccionado, disminuye el contenido de hierro plasmtico y el suministro de hierro a la
mdula sea llega a ser inadecuado para la normal regeneracin de hemoglobina. A partir de
aqu, empieza la produccin de hemates microcticos y el nivel de hemoglobina en sangre
disminuye. Este proceso sirve de base para poder definir tres estadios reconocidos:

La fase de deficiencia prelatente de hierro o de depleccin de hierro, en la que existe una

disminucin del hierro almacenado, sin disminucin del hierro srico y que slo se detectar
mediante biopsias o determinacin de la ferritina.

La fase de deficiencia latente de hierro que ocurre cuando los depsitos frricos estn vacos,
pero el nivel de hemoglobina se mantiene por encima de los valores inferiores de la normalidad.
En este estadio, ciertas anormalidades del metabolismo del hierro se suelen detectar,
particularmente una disminucin en la saturacin de la transferrina; se detecta, tambin, un
aumento de la protoporfirina libre eritrocitaria a partir de la mitad y al final de esta fase. Otras
observaciones incluyen una disminucin de la excrecin urinaria de hierro tras inyeccin de
desferroxiamina, disminucin de los niveles de citocromo oxidasa tisular y un aumento en la
capacidad total de unin al hierro (TIBC). El volumen corpuscular medio (VCM) se mantiene
dentro de los valores normales, pero en el frotis se pueden detectar algunos hemates
microcticos. En esta fase, algunos autores sugieren la existencia de sntomas, pero otros los
niegan.

Finalmente, cuando los niveles de hemoglobina en sangre disminuyen, se desarrolla la anemia

por dficit de hierro o anemia ferropnica. Otras enzimas que contienen hierro tambin
disminuyen y se producen todas las manifestaciones clnicas del sndrome anmico junto con
las especficas de la ferropnica.

Metabolismo del hierro

El hierro se encuentra en todas las clulas del organismo, participando en varias funciones
vitales; como es el transporte de oxgeno a los tejidos desde los pulmones, formando parte de
la hemoglobina, facilitando el uso y almacenamiento de oxgeno en los msculos, mediante la
mioglobina; como medio de transporte de electrones al interior celular, mediante los citocromos
y participando en reacciones enzimticas en varios tejidos. Su dficit conduce a una alteracin
de estas funciones vitales con su correspondiente morbi-mortalidad.

La cantidad total de hierro del organismo viene determinada por su ingesta, su prdida y por su
almacenamiento. En condiciones normales, la media de hierro corporal es aproximadamente de
3.8 gr en el hombre y de 2.3 gr en la mujer, lo que equivale a unos 50 mg/kg de peso para un
hombre de 75 kg y 42mg/Kg para una mujer de 55 Kg. La mayora del hierro (>70 por ciento) es
funcional, siendo el resto, el utilizado en su transporte y el almacenado. Ms del 80 por ciento
del hierro funcional se encuentra en forma de Hb dentro de la masa de hemates y el resto
formando parte de la mioglobina y de las enzimas respiratorias intracelulares. El
almacenamiento es fundamentalmente en forma de ferritina y menos de hemosiderina,
mientras que el transporte en sangre, es realizado a travs de la transferrina.

La regulacin del balance de hierro ocurre principalmente en el tracto gastrointestinal a travs

de la absorcin. La capacidad del organismo de absorber el hierro existente en la dieta
depende de la cantidad de hierro corporal, de la velocidad de produccin de hemates, de la
cantidad y tipo de hierro ingerido y de la presencia en la dieta de factores potenciadores e
inhibidores de su absorcin. La dieta en los pases occidentales contiene alrededor de 15 mg
diarios (ver Tabla XV); de ellos, la absorcin media de hierro es de aproximadamente un 6 por
ciento en el varn y de un 13 por ciento en la mujer en edad frtil. Estas diferencias reflejan el
menor depsito de hierro de las mujeres, as como las prdidas que ocurren durante la
menstruacin.
 Tabla XV Tabla XVI
Fuentes de hierro Requerimientos de
hierro/da
en la dieta

Requerimientos de mg / 24h
Fuentes de hierro mg de hierro/da
en la dieta hierro/
1.000
caloras
Varn 1 mg

Dieta normal 6
(media) Adolescente 23 mg

Legumbres 10 Mujer (edad frtil) 23 mg

Carne y derivados 9 Embarazo 34 mg

Frutas 7 Infancia 1 mg

Cereales 6

Lcteos 1

Aceites y grasas 0

La absorcin puede variar, en algunas circunstancias, entre menos del 1 por ciento y hasta ms
del 50 por ciento y ocurre, principalmente, a nivel del duodeno y porcin superior de yeyuno. El
factor ms importante que controla su absorcin es la cantidad almacenada en los depsitos de
hierro, de tal manera, que el intestino aumenta su absorcin cuando los depsitos estn
disminuidos y la disminuye cuando son suficientes. La composicin de la dieta es otro factor
importante; el hierro en forma de hemo, que se encuentra en la carne, aves y pescado, es dos
a tres veces ms absorbible que el no hemo, que se encuentra en los vegetales y dietas
fortificadas con hierro. Adems, existen otros componentes en la dieta que la potencian como la
vitamina C o que la inhiben como los polifenoles (en ciertos vegetales), taninas (en el t), fitatos
(salvado) o calcio.

La mayor parte del hierro utilizado en la formacin de los hemates no proviene de la dieta sino
que es reciclado de la destruccin de los propios hemates. En el varn adulto hasta el 95 por
ciento del hierro tiene este origen, mientras que en el caso opuesto, el lactante es de un 70 por
ciento y el 30 por ciento restante proviene de la dieta. Se calcula en 1 mg la prdida diaria de
hierro, en el adulto, a travs de las heces y descamacin por piel y mucosas. Las mujeres en
edad frtil requieren hierro adicional para compensar las prdidas por menstruaciones de entre
0.3 y 0.5 mg diarios y en el embarazo aumenta hasta 3 mg diarios (ver Tabla XVI).
El hierro corporal sobrante, una vez que estn cubiertas sus necesidades para utilizacin
funcional, es almacenado en forma de complejo protenico soluble (ferritina) o insoluble
(hemosiderina). Ambas se encuentran fundamentalmente en hgado, mdula sea, bazo y
msculo esqueltico. Slo una pequea cantidad de ferritina circula por el plasma. El hierro
almacenado viene a ser entre 1.0 y 1.4 gr en el varn y de 0.2 a 0.4 gr en la mujer; mientras
que en la infancia es menor. El recin nacido a trmino nace con un alto hierro corporal
(75mg/Kg), siendo el 25 por ciento en forma de depsito; mientras que el pretrmino o bajo
peso nace con igual proporcin, pero dado su bajo peso, la cantidad de depsito es muy baja.

Prevalencia

La deficiencia de hierro es la ms frecuente de las deficiencias nutricionales en el mundo, tanto

en pases desarrollados como en los que no lo estn. Tambin es la causa ms frecuente de
anemia en la prctica mdica y, posiblemente, la enfermedad orgnica ms frecuente en la
Medicina clnica.

Se calcula que entre un 15 y un 20 por ciento de la poblacin mundial la padece, siendo entre
el 2 y el 28 por ciento en los pases desarrollados y llegando a un 25 al 50 por ciento en los
pases en vas de desarrollo. Es difcil tener datos ms concretos, debido a los distintos criterios
de valoracin utilizados en su deteccin. En Estados Unidos, la prevalencia de hipoferremia se
calcula que alcanza el 5 por ciento en hombres adultos y el 15 por ciento en mujeres, siendo la
de anemia en torno al 3 por ciento en hombres y del 6 por ciento en mujeres. En mujeres
ocurre ms frecuentemente durante los aos reproductivos, mientras que en hombres se
incrementa durante la adolescencia y en la edad avanzada. Estos porcentajes aumentan hasta
un 47 por ciento en nios durante el segundo ao de vida, disminuyendo en la edad preescolar,
el 30 por ciento en algunas reas; hasta un 21 por ciento durante el quinto ao y continuando el
descenso paulatinamente. Importante es su relacin con niveles socioeconmicos bajos, en los
cuales, si se encuentra un nio ferropnico, es muy probable que su madre y hermanos
tambin lo sean. En Espaa se calcula, en los estudios realizados, que es inferior a la
americana y a la de la mayora de pases europeos, probablemente por la dieta utilizada con
una alta disponibilidad del hierro.

Tabla XVII
Causas de ferropenia
A. DISMINUCION DE APORTE
Dieta inadecuada
Malabsorcin
- Acloridia
- Gastrectomia
- Enfermedad celiaca
- Productos no comestibles
Prdidas (hemorragias)
- Digestivas: hernia hiato, varices esofgicas, gastritis, Ulcera
gastroduodenal,
hipergastrinemia, hipertrofia mucosa gstrica, pncreas
aberrante, Meckel, enteritis
regional, colitis ulcerosa, oclusin vascular, telangiectasias
(Rendu-Osler), angiodisplasias,
hemangiomas, hemorroides, parasitosis, carcinomas y
neoplasias gastrointestinales.
- Respiratorias: carcinoma, Goodpasture, infecciones,
telangiectasias, otras causas de
epistaxis.
- Genitales: adenomiomas, carcinomas, hipermenorrea.
- Urinarias: carcinoma, Goodpasture, enfermedad inflamatoria
- Insuficiencia renal y Hemodilisis
- Hemogloginuria: paroxstica nocturna, paroxstica a frigore,
hemlisis mecnica
- Flebotomas: donantes de sangre, teraputicas, fines
 simuladores

B. AUMENTO DE REQUERIMIENTOS

- Crecimiento corporal: infancia y adolescencia

- Menstruacin
- Embarazo
- Lactancia

Etiologa

Los factores que conducen a un balance negativo de hierro son debidos a una disminucin de
aporte o a un aumento de sus requerimientos. La causa ms comn de aumento de
requerimientos de hierro que conduce a una deficiencia de hierro es la prdida de sangre. En el
hombre y en la mujer postmenopasica, el dficit de hierro significa casi inevitablemente una
hemorragia gastrointestinal. Dentro del tracto intestinal, cualquier lesin hemorrgica puede ser
la responsable, incluyendo hernia hiatal, varices esofgicas, gastritis, duodenitis, lceras,
diverticulosis, enfermedades inflamatorias, colelitiasis, hemorroides o plipos como causas ms
frecuentes. A veces la anemia es el primer signo de una tumoracin oculta. Otras veces es el
alcohol o diversos frmacos los que provocan o contribuyen al sangrado. En el mundo la causa
ms frecuente es la infeccin por hookworm, ausente en los pases occidentales; otros
parsitos y grmenes tambin la pueden producir.

En la mujer en edad frtil, es la hemorragia por menstruacin, su causa ms frecuente. sta

disminuye con los anovulatorios y aumenta con los dispositivos intrauterinos. Puede ocurrir que
el motivo sea cualquier tipo de lesin, como tumores uterinos o de vas urinarias, procesos
inflamatorios o vasculares, litiasis y algunas infecciones. Causas mucho ms raras seran
aqullas que cursan con hemoglobinuria o hemosiderinuria crnicas, como la hemoglobinuria
paroxstica nocturna o hemlisis intravascular crnica.

La hemoptisis recurrente tambin puede ser su causa, si bien es mucho menos frecuente, al
igual que otros procesos que cursen con hemorragia pulmonar como el sndrome de
Goodpasture. Las frecuentes hemodonaciones puede tambin causarla, sobre todo si son
mujeres.

En nios, adolescentes y mujeres embarazadas, una dieta inadecuada es su causa ms

frecuente, al estar sus requerimientos de hierro aumentados. En el resto, sin embargo, esta
causa es poco probable y otra causa debe ser investigada, sobre todo la hemorrgica.

La alteracin en su absorcin es muy poco frecuente, pero puede ocurrir en el seno de

sndromes generalizados de malabsorcin, as como en algn caso de atrofia gstrica o
gastrectomas. A veces, la ingesta de inhibidores de la absorcin como el calcio o algunos
anticidos pueden contribuir a que se produzca.

Manifestaciones clnicas

La sintomatologa va a depender de la rapidez de su instauracin. En algunos casos de larga

evolucin, los mecanismos de adaptacin permiten que sean mnimos o incluso ausentes y
consisten en los habituales de cualquier tipo de anemia: astenia, letargia, cefalea, disnea, etc. y
otros, ms tpicos de la infancia y adolescencia que cursan con alteraciones en el
comportamiento y dificultades escolares. El sntoma ms especfico es la pica, que en algunos
estudios llegan a presentarla hasta en un 50 por ciento y que consiste en el hbito de chupar
objetos duros, en general hielo o materiales metlicos. En la exploracin puede detectarse
cambios epiteliales como coiloniquia, atrofia papilar de la lengua, estomatitis angular y
membranas en la zona faringoesofgica que pueden producir dificultades deglutorias y
malignizarse.

Diagnstico

El diagnstico requiere la realizacin de una anamnesis y exploracin clnica completas, previo

a la realizacin del estudio que refleje el estatus de hierro que lo confirmar, posteriormente se
deber realizar un diagnstico diferencial con otras anemias microcticas e hipocromas y
siempre se debe finalizar, investigando la causa que la ha producido.

Estudio de laboratorio del estatus de hierro

El estatus de hierro puede ser medido usando varios parmetros: I) concentracin de Hb; II)
ferritina srica; III) Fe srico y transferrina (TIBC); IV) porcentaje de clulas hipocromas en
sangre perifrica (algunos contadores celulares automticos estn dando esta informacin); V)
protoporfirina eritrocitaria (no suele realizarse en laboratorios convencionales); VI) Tincin de
hierro en aspirado medular (es el mtodo "gold standard; y VII) receptor soluble de la
transferrina (el ms novedoso).

En los estadios iniciales del desarrollo de la deficiencia de hierro, los macrfagos se

depleccionan de hierro y cae la ferritina a niveles en lmite bajo de la normalidad. Durante este
perodo la Hb se mantiene en rango normal. Posteriormente, en su progresin, disminuye el
hierro srico, aumenta el TIBC y la protoporfirina libre eritrocitaria y aparecen hemates
hipocromos en sangre perifrica. En este estadio el contador celular presenta una disminucin
de Hb, VCM, MCH y MCHC y en el frotis se ven los hemates microcticos e hipocromos.

En la prctica clnica, para el diagnstico (ver Tabla XVIII) de la anemia es suficiente encontrar
la disminucin de los parmetros del contador y de la ferritina y slo la disminucin de la
ferritina, en el de la ferropenia. A veces, dado que la ferritina se comporta como reactante de
fase aguda, ante procesos inflamatorios o enfermedad heptica, puede estar normal o incluso
elevada y en algunos de estos casos la determinacin del hierro y transferrina pueden ayudar,
aunque en su mayora, sirven de poca ayuda al ser tambin reactantes. En estos casos el
aspirado medular y su tincin con hierro es el estudio que confirma el diagnstico. Ms
recientemente, la determinacin del receptor srico de la transferrina presenta mucha
equivalencia con el hierro medular, de tal forma que aumenta claramente en la anemia
ferropnica, mantenindose estable en la mayora de veces que existe inflamacin, por lo que
es til para el diagnstico de los casos difciles y de anemia de trastorno crnico, pudiendo
evitar la realizacin de punciones medulares.

Tabla XVIII
Indices diagnsticos en anemia
ferropnica
Hemoglobina Varn Adulto < 13.5 g/dl
Mujer adulta < 11.5 g/dl

MCV < 82 fl

MCH 29.5 +/- 2.5 PG

MCHC 32.5 +/- 2.5 g/dl

Ferritina* Varn < g/L

Mujer postmenopusica < 10 g/L
 Mujer premenopusica < 5 g/L

Hierro srico* Varn < 14 mo1/L

Mujer

TIBC* > 75 mo1/L

Receptor de
8.7-28.1 nmo1/L
transferrina*

* Valores variables segn laboratorios

Otros estudios de laboratorio

Algunas veces la ferropenia, sobre todo en sndromes de malabsorcin, se acompaa de un

dficit de B12 o cido flico, que habr que estudiar si es sospechado. La determinacin de
hemorragia oculta en heces es contradictoria debido a su escasa sensibilidad y la tendencia al
sangrado intermitente que tienen muchas lesiones gastrointestinales, por lo que la indicacin
de tcnicas endoscpicas no debe depender de ella.

Diagnstico diferencial

Debe realizarse con las otras causas de anemia hipocroma que pueden producirse, bien por
una alteracin en la sntesis del hemo, como ocurre en la anemia de trastorno crnico y
sideroblsticas o en la sntesis de globina, que ocurre en las talasemias. Su diferenciacin
suele ser fcil y la dificultad suele venir cuando existe una combinacin de anemias.

Tabla XIX
Anemias
microcticas:diagnstico
diferencial
Anemia
ferropnica
Alteraciones Prdida de sangre
metabolismo Aporte reducido
Hierro Anemia de Alteracin transporte
enfermedades Inflamacin crnica
crnicas Enfermedades malignas

Alteraciones Anemias Hereditarias

sntesis sideroblsticas Idiopticas
Hemo Secundarias
- frmacos
- alcohol
- plomo

Alteraciones Talasemias Alfa Talasemias

sntesis Beta Talasemias
Globina Otras

Diagnstico etiolgico
Consiste en encontrar la causa que la produce y que estn recogidas en el apartado de
etiologa. Las tcnicas endoscpicas digestivas son habitualmente necesarias en el hombre y
en la mujer posmenopasica, aunque no tengan sintomatologa, encontrndose la lesin
causante en un 60 a 70 por ciento de los casos. En los casos en que no se encuentra, la lesin
tiene generalmente un carcter benigno.

Tratamiento

El tratamiento es doble, supliendo el dficit de hierro y tratando la causa que la ha producido. El

hierro oral es el tratamiento de eleccin y debera tomarse en forma de 200 mg de sulfato
ferroso (Ferogradumet o Tardyferon) cada 12 horas, que equivale a 130 mg de hierro
elemental, generalmente en desayuno y cena. No es necesario tomarlo en ayunas, incluso en
muchos casos, asociado a la ingesta, es mejor tolerado. Alternativas son en forma de gluconato
ferroso y de fumarato ferroso y en nios la ferroglicina sulfato (Glutaferro) por estar preparado
en forma de gotas. Los efectos secundarios son fundamentalmente debidos a su naturaleza
astringente, en forma de dolor abdominal, estreimiento y a veces diarrea. En algunos casos
son dosis dependiente, teniendo que reducirla y en otros, no est clara su relacin.

La respuesta efectiva consiste en un aumento de 0.1-0.2 g/dl/da. La respuesta reticulocitaria

alcanza su mximo en 7 a 10 das (raramente requiere ser medida) y una vez que la Hb se ha
normalizado, se requiere continuar el tratamiento durante 4 a 6 meses, siempre y cuando la
causa que la ha producido se haya solucionado. La normalizacin de las lesiones epiteliales
suele ser ms lenta.

Cuando no existe una respuesta adecuada esperada, la causa ms frecuente es una mala
realizacin del tratamiento, bien por no cumplirlo en dosis adecuadas o en un tiempo suficiente;
otras veces es por intolerancia, generalmente por dolor epigstrico, donde es recomendable
dejarlo de tomar 3 a 7 das, dependiendo de su severidad y retomarlo con la dosis nocturna,
que en ocasiones es la nica dosis tolerada; en estos casos el tratamiento debe ser ms largo.
En caso de estreimiento se debe asociar un laxante. Otras veces es una falta de confianza en
el tratamiento, especialmente en mujeres con hipermenorrea, ya que deben realizarlo durante
muchos aos. Mucho menos frecuente, son las causas reales de falta de respuesta, como
ocurre en el caso de deficiencias combinadas (p.ej. Fe y vitamina B12), presencia de
enfermedades inflamatorias o malignas o un diagnstico errneo de anemia ferropnica.

La administracin de hierro parenteral no est, en general, indicada; slo en aquellos casos

que tengan realmente una intolerancia severa, una enfermedad inflamatoria intestinal, o las
prdidas por hemorragia excedan la capacidad de absorcin diaria. La respuesta a este tipo de
administracin no es ms rpida que la obtenida con la oral. La preparacin de hierro para uso
intramuscular recomendada es el hierro sorbitol (Yectofer) en dosis diaria de 50-100 mg/da y
la cantidad total depender de la cifra de Hb y el peso del paciente, de acuerdo con el siguiente
calculo:

Dficit estimado de hierro (mg): (Hb deseada) (Hb observada) x 2.2 x kg + 10 mg/Kg. (estos
10mg/Kg para aumentar depsitos de hierro).

Mientras que su uso intravenoso, slo recomendado en forma de hierro-gluconato (Ferrlecit),

es especialmente utilizado en dilisis. Debido a la posibilidad de efectos colaterales graves
debe ser usado en mbito hospitalario.

La indicacin de transfusin rara vez est indicada, solamente en aquellos casos que requieran
un aumento rpido de Hb, como puede ocurrir en casos que presenten una insuficiencia
cardiaca, respiratoria o angor.

Por ltimo, una buena prevencin, en aquellos casos que pueda realizarse, como son las
mujeres gestantes o los nios en su primer ao de vida, es su mejor tratamiento.
Anemia megaloblstica
Es un grupo de anemias caracterizado por una morfologa anormal de los precursores
hematopoyticos en la medula sea, especialmente de la serie eritroide. Suele ocurrir por un
dficit de vitamina B12 (Cbl) o de cido flico, por un anormal metabolismo de estas vitaminas
o por alteraciones en la sntesis de DNA debidas a otras causas. Esta sntesis alterada del DNA
afecta especialmente a los tejidos con regeneracin celular rpida como la medula sea y el
tracto digestivo.

Figura 5. Anemia megaloblstica

Funciones de la vitamina B12 y cido flico

La vitamina B12 tiene dos funciones importantes: como cofactor en la metilacin de

homocistena a metionina por el metilTHF (tetrahidrofolato) y la otra en la conversin de la
metilmalonilCoA a succinilCoA. Su dficit causa, como puede verse en la Figura 6, un dficit de
la sntesis de THF con el consiguiente defecto en la sntesis de timidina (base pirimidnica) y la
sntesis alterada del DNA. El descenso de la metionina se cree que es la causa de los
trastornos neurolgicos por alteracin de la mielina y desmielinizacin. En la mitocondria la falta
de conversin a succinil-CoA, produce un aumento en plasma y orina de cido metilmalonico
(MMA).

El dficit de folato produce una disminucin de THF, con disminucin de la sntesis de timidilato
y alteracin en la sntesis de DNA. sta es la principal limitacin en la sntesis del DNA, aunque
el folato interviene en muchas reacciones de transferencia de grupos monocarbonados
intracelulares y tambin afecta a la formacin de purinas para la sntesis de DNA y RNA.

Hallazgos clnicos

La hematopoyesis megaloblstica se caracteriza por un aumento del tamao celular de las tres
series mieloides, con una asincrona madurativa entre el ncleo y el citoplasma (los ncleos
tardan en madurar y su cromatina est poco condensada) y por la muerte o apoptosis
intramedular de estos precursores llamada hematopoyesis ineficaz. Se manifiesta en sangre
perifrica por:

- Anemia con anisocitosis, poiquilocitoisis y macrocitos (hematies grandes) ovales.

- VCM (volumen corpuscular medio) elevado a no ser que exista una causa de microcitosis
como ferropenia o talasemia. La macrocitosis por dficit de B12 o flico cursa con VCM
mayores de 110 fl, habitualmente mayores de 120.

- Hipersegmentacin de los neutrfilos (cinco o ms lobulaciones en un 5 por ciento de los

segmentados o 1 con ms de 6 lbulos).

- Puede existir moderada neutropenia y trombopenia.

En la medula sea hay una hipercelularidad, siendo los precursores eritroides de gran tamao
o megaloblastos (donde mejor se aprecia la sincrona madurativa nucleo-citoplasmatica). Los
metamielocitos son gigantes y los megacariocitos tambin grandes. La hematopoyesis ineficaz
se refleja en un aumento de la bilirrubina indirecta y de la LDH, con descenso de la
haptoglobina por la hemlisis intramedular y en que los reticulocitos en sangre perifrica estn
disminuidos.

Dado que la anemia tiene un comienzo lento, el sndrome anmico (debilidad, cansancio,
palpitaciones, disnea de esfuerzo o angor de esfuerzo) no suele aparecer hasta que la anemia
es severa.

En el tracto digestivo se manifiesta clnicamente como queilitis angular y lengua depapilada

(glositis atrfica), anorexia, diarrea o estreimiento.

Las manifestaciones neurolgicas son caractersticas del dficit de vitamina B12 y nunca
aparecen en el dficit de flico. Estn producidas por una desmielinizacin de los cordones
laterales y posteriores de la medula espinal que se conoce como degeneracin combinada
subaguda y de los nervios perifricos sensitivos. Es simtrica y se manifiesta inicialmente por
parestesias seguido de marcha inestable, descoordinacion y perdida de fuerza muscular.
Pueden tener alteraciones mentales desde irritabilidad a demencia o psicosis. A la exploracin
aparece hiporreflexia o hiperreflaxia y signo de Babinsky y Romberg positivos. Las alteraciones
neurolgicas pueden presentarse sin anemia y sin macrocitosis hasta en un 25 por ciento de
los casos.

Metabolismo de la vitamina B12

La vitamina B12 o cobalamina (Cbl) se presenta en varias formas qumicas, la cianocobalamina

y la hidroxicobalamina son las dos formas ms estables y las que se utilizan como frmacos. La
metilcobalamina y la deoxiadenosilcobalamina son las formas activas en el organismo y son
muy inestables.

El aporte diario en la dieta es de 7-30 mcg y los requerimientos mnimos diarios son de 1-2
mcg, que coinciden con las perdidas diarias en heces y en orina, ya que el organismo no tiene
la capacidad para degradar la Cb. Los depsitos corporales son de 2-3 mg, la mayora se
almacena en el hgado, lo que supone una reserva para 2-4 aos.

Los principales alimentos que la contienen son las carnes y derivados (hgado, rin), el
pescado los huevos y la leche. No est presente en los vegetales ni en las frutas, a no ser que
estn contaminados por bacterias, por lo que una dieta vegetariana estricta producir una
anemia por dficit de B12. La preparacin de los alimentos, generalmente, no destruye la Cbl.

Se absorbe por dos mecanismos. Uno pasivo, en el intestino delgado y poco eficiente, absorbe
slo el 1 por ciento de la ingesta. Otro activo que empieza en la liberacin en el estmago y
duodeno de la Cbl de los alimentos, se combina con la glicoproteina R secretada por la mucosa
gstrica rpidamente. Por accin de la digestin de las enzimas pancreticas la libera y se una
al factor intrnseco (FI). sta es una glicoproteina sintetizada en la mucosa gstrica en el
fundas y en el cuerpo y su secrecin es inhibida por los bloqueantes del receptor H2. El
complejo FI-Cbl es resistente a la digestin de las enzimas. En el leon se une a receptores
especficos y por un mecanismo que no precisa energa, pasa al citoplasma de las clulas
intestinales donde se libera la Cbl y aparece en el torrente sanguneo unida a la
transcobalamina II (TCII), que es un polipptido sintetizado en el hgado, macrfagos y en el
leon. El leon tiene un nmero de receptores que limitan su capacidad para absorber la Cbl.

Figura 6

El transporte en el plasma se realiza por dos tipos de protenas, la TCII que es la protena
transportadora especfica y que permite su entrada en las clulas de los tejidos. Su
aclaramiento del plasma es rpido por lo que slo un 10-20 por ciento de la Cbl circulante se
halla unida a ella. El dficit de TCII es, por tanto, causa de anemia megaloblstica, aunque los
niveles sricos de Cbl no estn descendidos. La mayor parte de la Cbl en el plasma est unida
ntimamente a la TCI, que es otra glicoproteina sintetizada en los granulocitos (la TCIII es una
isoproteina de la TCI que difiere en la composicin de los azucares). La unin Cbl-TCI no
permite que la Cbl entre en los tejidos y slo es captada por el hgado para su excrecin por la
bilis (circulacin enteroheptica).

Pueden aparecer anomalas en los niveles plasmticos de TCI; el aumento de TCI es frecuente
en los sndromes mieloproliferativos y se asocia a niveles de Cbl sricos altos porque esta
cobalofilina transporta el 80-90 por ciento. Su ausencia congnita tiene niveles de Cbl srica
bajos, pero sin anomalas clnicas. En cambio, en la ausencia congnita de TCII los niveles de
Cbl pueden ser normales, pero se presenta una anemia megaloblstica a las pocas semanas
del nacimiento. El aumento de TCII que ocurre en hepatopatas no se suele traducir en una
elevacin de la Cbl srica.

Causas de dficit de vitamina B12

Puede ocurrir por escaso aporte, como es el caso de los vegetarianos estrictos, de modo
voluntario o dietas muy inadecuadas; en caso de extrema pobreza o alteraciones psiquitricas.
En el caso de los vegetarianos tarda varios aos en aparecer, pues las reservas son de 2-4
aos. Pero no todos los vegetarianos estrictos tiene un dficit tan marcado de Cbl que les
produzca anemia o neuropata, porque posiblemente, su dieta no sea totalmente carente de
Cbl; las perdidas diarias son menores, como reflejo de los depsitos corporales disminuidos y
se mantiene la circulacin enteroheptica que disminuye an ms las perdidas. Los recin
nacidos de madres con un dficit severo de Cbl pueden desarrollar una anemia megaloblstica
a los 3-6 meses, pues sus reservas corporales son insuficientes y la leche de estas madres
apenas tiene Cbl.

Las causas ms frecuentes son debidas a malabsorcin, tanto por causas gstricas como por
causas intestinales. De stas, en nuestro medio, las ms habituales son la anemia perniciosa
del adulto, la gastrectoma y el sndrome del asa ciega.

Anemia Perniciosa (AP): descrita por Addison y Biermer. Ocurre por un dficit severo de FI por
atrofia gstrica de origen autoinmune. Afecta algo ms a mujeres que a hombres (1.6:1) con un
pico de incidencia a los 60 aos, por ello se debe tener cuidado con el diagnstico de AP en
menores de 40 aos. Se asocia a otras enfermedades autoinmunes como enfermedades del
tiroides, vitligo, enfermedad de Addison, hipogammglobulinemia, hipoparatiroidismo. Tambin
ocurre con mayor frecuencia en parientes prximos y en personas del grupo sanguneo A. En
algunas series tambin se ha descrito la asociacin con determinados antgenos HLA (HLA,
A3). Que la patogenia sea autoinmune se apoya en:

1. La presencia de anticuerpos anti-FI (bloqueantes o precipitantes) en el suero de los

pacientes, que son especficos de AP, pero que slo se detectan en un 50 por ciento de los
pacientes; se ha descrito aumento del cociente CD4/CD8.

2. Anticuerpos anticlulas parietales que estn presentes en el suero del 90 por ciento de los
pacientes con AP, pero que no son tan especficos (son positivos en el 16 por ciento de las
mujeres mayores de 60 aos y en una proporcin menor de controles jvenes). stos tambin
son ms frecuentes en parientes de familiares con AP y en pacientes con gastritis atrfica
simple, hepatitis crnica activa, enfermedades del tiroides y enfermedad de Addison.

3. Asociacin a otras enfermedades autoinmunes.

4. Respuesta a esteroides de la lesin gstrica con reaparicin al retirarlos.

5. Asociacin a dficit de IgA e hipogammaglobulinemia, aunque en estos casos se presentan

en personas mas jvenes, con menor incidencia de anticuerpos anticlulas parietales y anti-FI y
con historia de malabsorcin intestinal e infecciones recurrentes.

6. En el estudio digestivo existe una atrofia de la mucosa gstrica en el cuerpo y en el fundus,

con perdida de las glndulas e infiltracin linfoplasmocitaria con un exceso de linfocitos CD4.
No se ha demostrado un papel patognico de la infeccin por Helicobacter pylorii.

Ausencia congnita de factor intrnseco: con mucosa gstrica normal y normal secrecin de
cido. No tienen anticuerpos anti-FI ni anticlulas parietales. Es de herencia autosmica
recesiva y se manifiesta entre el primer y tercer ao de vida.

Gastrectoma: ocurre siempre despus de una gastrectoma total y en un 10-15 por ciento de
las parciales, aunque tarda varios aos en manifestarse. Se suele asociar a un dficit de hierro.
Los enfermos en los que se realiza una gastrectoma total deben recibir Cbl de por vida. La
causa principal es un dficit de FI, pero tambin puede contribuir un sndrome del asa ciega
con sobrecrecimiento bacteriano.

Sndrome del asa ciega: por estancamiento del contenido intestinal y sobrecrecimiento
bacteriano que compite con la Cbl de la ingesta y puede ocurrir por diverticulosis yeyunal,
enteroanastomosis, tuberculosis, cirugas previas, enfermedad de Crohn, fstulas. Tambin
puede existir sobrecrecimiento bacteriano si est alterada la motilidad intestinal como en la
esclerodermia o amiloidosis; o en la hipogammaglobulinemia.
Reseccin o afectacin ileal: la reseccin del leon terminal produce dficit de Cbl, y la
afectacin de la mucosa del leo por la enfermedad de Crohn o tuberculosis.

Esprue tropical: de origen desconocido que mejora con tetraciclinas.

Sndrome de Imerslund: enfermedad de herencia autosmica recesiva que se manifiesta antes

de los 15 aos. Se asocia en un 90 por ciento a proteinuria con funcin renal normal y menos
frecuentemente a anomalas congnitas renales, como duplicacin de la pelvis renal. Se
produce por un defecto congnito de los receptores intestinales de FI.

Parasitacin intestinal por Diphyllobothrium latum que consume la Cbl de la dieta; ocurre en el
mar Bltico y Japn.

Otras causas de malabsorcin que no causan un dficit severo de Cbl son:

- Gastritis simple atrfica sin dficit importante de Cbl.

- Enteropata por gluten, que mejora con una dieta libre de gluten.

- Pancreatitis crnica severa, presenta un test de Schilling anormal pero no suele causar dficit
clnico.

- Sndrome de Zollinger-Ellison por inactivacin de las enzimas pancreticas.

- Radioterapia local que afecte al leon o irradiacin corporal total.

- Infeccin por VIH: se han detectado niveles bajos de Cbl en un 10-35 por ciento, y se ha
demostrado malabsorcin no corregida por FI.

- Enfermedad injerto contra husped que afecte al intestino delgado.

- Frmacos: neomicina, colchicina, fenitoina, paraaminosalicilico, biguanidas, etanol y

citotxicos.

Diagnstico del dficit de vitamina B12

El diagnstico se basa en las anomalas en sangre perifrica y/o medula sea con niveles
sricos bajos. Es importante la bsqueda de antecedentes familiares, dieta, cirugas previas,
frmacos, consumo de alcohol, etc.

Pruebas de laboratorio

Hemograma con frotis y reticulocitos. Ferritina y saturacin de transferrina (existe ferropenia

asociada en un 40 por ciento de los dficits de B12). Bioqumica srica (Hitachi) donde se ve
aumento de la bilirrubina indirecta y LDH por eritropoyesis ineficaz. Niveles sricos de B12 y
flico, fundamentales; los valores normales de B12 son de 200-900 pg/ml. Si los valores son
inferiores a 100, el diagnostico de dficit de Cbl es incuestionable; entre 100-200 puede
aparecer en casos leves, en embarazo y en anemia megaloblstica por dficit de flico.
Electroforesis y cuantificacin de inmunoglobulinas. Anticuerpos sricos frente al factor
intrnseco, clulas parietales y antitiroideos. Estudio de la funcin tiroidea por la frecuente
asociacin a otras patologas autoinmunes en el caso de la AP.
La confirmacin diagnstica de anemia megaloblstica la da el estudio de medula sea, que no
siempre se realiza ante un cuadro clnico tpico.

Recientemente se han puesto a disposicin dos pruebas de laboratorio para diagnosticar el

dficit de Cbl y flico. El test de supresin de la deoxiuridina (dU) que puede ser til, si otros
estudios son equvocos (ver Figura 6); el fundamento es que en condiciones normales, la dU-
que se incorpora al dUMP- impide la incorporacin de timidina marcada al dTMP y
posteriormente al DNA, pero esto no ocurre en caso de dficit de flico o Cbl. La otra prueba es
la determinacin de los niveles sricos de cido metilmalonico (MMA) y homocisteina (HC).
Ambos pueden estar aumentados en personas sin anomalas hematolgicas y con niveles
sricos de Cbl y flico normales y que se normalizan con suplementos de estas vitaminas.
Aumentan muy precozmente en el dficit de Cbl (ver fig. 6), en el dficit de flico slo aumenta
la HC. Pueden ser tiles ante niveles sricos de Cbl entre 100-300 y en el caso de afectacin
neurolgica por dficit de Cbl sin alteraciones hematolgicas. Deben ser solicitados en caso de
anomalas neuropsiquiatricas o hematolgicas no explicadas con niveles sricos de Cbl bajos o
en l limite. Tambin si se asocia a dficit de hierro o talasemia que pueden enmascarar una
megaloblastosis. El MMA se normaliza despus de una semana de tratamiento sustitutivo; si se
dieron suplementos de B12 o flico, sus niveles sricos no son vlidos y en estos casos se
determinar el MMA.

El test de Schilling consiste en la administracin de B12 por va oral marcada radioactivamente;

se inyecta B12 I.M. 1mg para saturar la TCII y por ello la absorcin de la B12 marcada se
detectara en la orina (lo normal es un 5-35 por ciento a las 24h). En una segunda etapa
realizada unos das despus, se da B12 marcada con FI, (existen test combinados que
administran B12 sola marcada con un istopo y B12 marcada con otro istopo diferente con FI
simultneamente). Si la segunda etapa es normal la causa es un dficit de FI por anemia
perniciosa o gastrectoma. Si con FI sigue siendo anormal, indica que la causa es intestinal y
puede repetirse el test despus de un tratamiento antibitico (14 das de tetraciclinas) para
reducir la interferencia bacteriana con la absorcin intestinal. En algunos casos de gastrectoma
parcial o vagotoma no se absorbe bien la Cbl de la dieta y si, la usada en el test, lo que sera
una causa de falso negativo.

Endoscopia con biopsia gstrica. En el caso que el test de Schilling sugiera un dficit de FI
permite confirmar la gastritis atrofica y revisar la mucosa gstrica, dada su mayor incidencia de
adenocarcinoma y tumores carcinoides que en la poblacin general (dos a tres veces mayor).
Slo el 2 por ciento de los adenocarcinomas gstricos estn asociados a AP. Algunos autores
recomiendan revisiones peridicas de la mucosa gstrica (cada 5 aos) en pacientes
diagnosticados de AP. Los estudios de funcin gstrica con determinacin del FI en el jugo
gstrico despus de estimulacin mxima no se utilizan habitualmente.

Otros estudios para estudiar la causa del dficit de Cbl, si las pruebas anteriores no son
concluyentes, se podr realizar transito intestinal, excrecin de grasa en heces, absorcin de
D-xilosa, biopsia duodenal, parsitos en heces, proteinuria en orina etc. segn la sospecha
clnica.

Metabolismo del folato

El cido flico pteroliglutmico, que su forma activa en el organismo es el tetrahidrofolato

(THF), interviene en numerosas reacciones de transferencia de grupos monocarbonados. Los
humanos no pueden sintetizar la estructura del folato y su nica fuente es la dieta. Predomina
en vegetales y frutas aunque tambin se halla en alimentos de origen animal. Los
requerimientos mnimos diarios son de 100-200mcg y una dieta equilibrada aporta unas cinco a
diez veces ms. En la lactancia y en el embarazo aumentan las necesidades. A diferencia de la
vitamina B12, es un compuesto labil que se destruye con la temperatura (un 90% con la
preparacin de los alimentos). En el organismo se almacena sobre todo en el hgado y las
reservas son de 3-4 meses (10-12mg). Las prdidas son por la orina, la descamacin de la piel
y en las heces, parte de esta cantidad deriva de las bacterias colnicas.
Su absorcin se realiza en el duodeno y yeyuno previa hidrolizacin a monoglutamatos; stos
en las clulas intestinales son transformados por la dihidrofolatoreductasa a metil-THF que
pasa a la sangre y es la forma circulante.

En el plasma se une dbilmente a la albmina y parte circula en forma libre. Penetra en las
clulas por un proceso activo mediado por un transportador. Una vez en el interior se
transforma a poliglutamatos para los que la membrana celular es impermeable y queda
retenido en la clula. La Cbl es un cofactor en la transformacin de metil-THF a THF y a partir
de este el resto de los derivados activos del THF. En ausencia de Cbl disminuyen las
concentraciones de THF en el interior de la clula y el metil-THF queda "atrapado" en el
plasma; es lo que se denomina "trampa del folato" (ver Figura 6). Por ello, en el dficit de Cbl
los niveles sricos de flico son altos y el flico intracelular bajo y la anemia por dficit de Cbl
responde a cido flico en grandes dosis.

Causas de dficit de folato

Malnutricin: el escaso aporte de folato es frecuente y a veces asociado a un aumento de los

requerimientos o a una malabsorcin. Ocurre en sujetos ancianos mal alimentados, indigentes,
alcohlicos crnicos, regmenes de adelgazamiento inadecuados y anorexia nerviosa.

Malabsorcin: las causas ms importantes son la enfermedad celiaca, el esprue tropical y un

sndrome congnito raro que cursa con malabsorcin selectiva de folato que se asocia a
retraso mental, convulsiones y otras anomalas del sistema nervioso central y que responde
slo al tratamiento con folato parenteral.

Tambin ocurre malabsorcin de folato aunque en grados menores en la enfermedad de

Crohn, reseccin yeyunal extensa, gastrectoma parcial, enfermedad de Whipple, amiloidosis, y
con algunos frmacos como salazopirina, colestiramina y triamtereno.

Aumento de los requerimientos: el ms frecuente es el embarazo en que se necesitan

400mcg/da. Se asocia frecuentemente a ferropenia. En el recin nacido y especialmente en los
prematuros porque las necesidades estn mucho ms aumentadas.

Las situaciones patolgicas con aumento de las necesidades son fundamentalmente las
anemias hemolticas crnicas; algunos sndromes mieloproliferativos crnicos, en especial la
mielofibrosis; enfermedades inflamatorias crnicas como tuberculosis, artritis reumatoide,
infecciones bacterianas crnicas, Crohn, psoriasis y dermatitis exfoliativas; hemodilisis o
dilisis peritoneal, en general asociado a anorexia y vmitos; en algunos carcinomas,
leucemias y linfomas y Homocistinuria.

Frmacos: anticonvulsivantes como la difenilhidantoina por un mecanismo poco claro. Alcohol

que puede disminuir la absorcin de folato, aunque en estos casos el principal mecanismo es
una dieta inadecuada. Metotrexate, pirimetamina y trimetropin que inhiben la
dihidrofolatoreductasa (ver Figura 6).

Diagnstico del dficit de folato

Se basa en las anomalas en sangre perifrica y medula sea, con niveles sricos bajos y en la
respuesta al tratamiento sustitutivo.

Folato srico: el valor normal es de 5-15 mcg/L. Valor de 3-5 se considera lmite inferior de lo
normal. Se afecta por las comidas recientes y una dieta inadecuada, de slo una semana de
duracin, puede hacer que los niveles sean bajos; por consiguiente, un folato srico bajo indica
slo un balance negativo y no un dficit de folato. Los niveles sricos estn altos en el dficit
severo de Cbl, en el sndrome de asa ciega (por sntesis bacteriana) y si existe dao heptico.

Folato eritrocitario: es reflejo de los depsitos de folato y no se afecta por la dieta reciente o
hemlisis en la muestra. Los valores normales son de 160-640mcg/L de hematies. Est
descendido en los casos de anemia megaloblstica por dficit de folato pero tambin en
muchas por dficit de Cbl.

Homocisteina srica: aumentada (ver Figura 6). En el dficit de vitamina B12 est tambin
aumentado el cido metilmalnico.

Otras pruebas de laboratorio son hemograma y frotis de sangre perifrica, bioqumica srica
completa con ferritina y VSG. El resto de los estudios complementarios para averiguar la causa
se harn en funcin de los datos de la historia clnica.

Tratamiento

Dficit de vitamina B12

En Espaa estn comercializadas la cianocobalamina: Optovite B12 en ampollas de 1mg

(1000 mcg), Cromatonbic en ampollas de 1mg, 100 y 250 mcg y Reticulogen fortificado en
ampollas de 100mcg; y la hidroxicobalamina: Megamilbedoce que se presenta en ampollas
de 10mg, su ventaja es una mayor duracin de accin pero proporciona dosis muy superiores a
las necesarias. La cianocobalamina se usa por va oral a 50 mcg al da en vegetarianos
estrictos pero en Espaa no existen preparados orales monocomponenete y debe usarse como
complejos vitamnicos.

Se usaran las medidas habituales del sndrome anmico que estn en funcin del grado de
afectacin, en casos severos son reposo en cama, oxigenoterapia, transfusin de concentrado
de hematies, y manejo de la insuficiencia cardiaca si existe. Dar tratamiento sustitutivo una vez
que se han extrado muestras para determinar los niveles sricos para Cbl y flico.

Reponer los depsitos con cobalamina 1mg IM en das alternos durante 1-2 semanas o si
existen signos de afectacin del SNC hasta que se estabiliza la mejora. Despus de 250mcg a
1000mcg (1mg) IM semanal hasta que los niveles de Hb sean normales y como mantenimiento
1mg IM cada 2-3 meses durante toda la vida si persiste la causa desencadenante. Debe usarse
de forma profilctica despus de gastrectoma total o reseccin ileal.

Debe administrarse tambin flico oral y en ocasiones hierro por aumento de los
requerimientos a consecuencia de la aceleracin de la hematopoyesis. Est contraindicado dar
slo cido flico sin Cbl porque se podran agravar las lesiones neurolgicas. Es conveniente
monitorizar el potasio srico al inicio del tratamiento por el riesgo de hipopotasemia al principio
de la respuesta hematolgica.

La respuesta se determina por una mejora subjetiva a las 24-48 horas, la reticulocitosis que se
inicia al tercer da que es mxima a la semana, el aumento de la Hb a razn de 1g/dL cada
semana del tratamiento y los leucocitos y las plaquetas que se normalizan en una semana. Si
ha existido neuropata perifrica sta puede mejorar pero el dao de la medula espinal es
irreversible.

Dficit de cido flico

En Espaa estn comercializados el cido flico (Acfol en comprimidos de 5mg y cido flico
Aspol en cpsulas de 10mg) y el folinato clcico, leucovorin o cido folnico (Lederfolin) que
es el 5-formil-THF y se usa para la terapia de rescate en tratamientos con metotrexate, no tiene
ventajas sobre el cido flico en la profilaxis y tratamiento del dficit y es ms caro, la ventaja
es que se puede usar por va parenteral.

El cido flico se administra a dosis de 5-15 mg/da por va oral, que permite una absorcin
suficiente aun en casos de malabsorcin. La duracin del tratamiento depende de la
enfermedad de base pero no debe ser menor de cuatro meses para reponer los depsitos. En
casos de anemia hemoltica crnica es necesario un tratamiento prolongado y continuado (5
mg/da), en estos tratamientos prolongados deben solicitarse unos niveles de Cbl anuales.

Antes de dar dosis altas de flico debe haberse excluido un dficit de Cbl y si est presente o
en caso de duda tratar con Cbl. La anemia por un dficit de Cbl puede mejorar con dosis altas
de flico pero no la neuropata (la metionina y derivados es necesaria para la conservacin de
la mielina).

Debe usarse de forma profilctica en el embarazo por aumento de los requerimientos y durante
la lactancia. Est indicado para la prevencin de anomalas congnitas del tubo neural (espina
bfida, anencefalia o encefalocele) desde antes de la concepcin y durante el primer trimestre a
dosis de 400 mcg/da, si hay antecedentes de hijos con defecto del tubo neural se recomiendan
5 mg/da.

Anomalas en el metabolismo de la vitamina B12

Dficit congnito de transcobalamina II: que puede ser debido a la ausencia o a una
glicoproteina anormal que no une la Cbl. Presentan una anemia megaloblstica a las pocas
semanas del nacimiento que responde a dosis altas de Cbl. Si no se administra un tratamiento
sustitutivo pueden tener dao neurolgico.

Aciduria congnita metilmalnica y homocistinuria: por defectos heterogneos en el

metabolismo de la vitamina B12. En general responden a dosis altas de B12.

Inhalacin de xido nitroso de forma prolongada, usado en anestesia y en UCI: produce una
megaloblastosis aguda que se manifiesta inicialmente con trombopenia y leucopenia, porque la
vida media de los hemates es mayor, aunque la medula sea es megaloblstica a las 12-24 h
de la exposicin, aparecen neutrfilos hipersegmentados a los 5 das. Responde a dosis
teraputicas de folato y Cbl.

Anemias megaloblsticas que no responden a B12 ni flico

Es frecuente con muchos frmacos antineoplsicos como la 6-mercaptopurina, 6 -tioguanina,

azatioprina, citarabina, hidroxiyurea y antraciclinas.

En los sndromes mielodisplsicos, anemias diseritropoyticas congnitas y algunas

leucemias se ven cambios megaloblsticos, no se conoce el motivo.

En la aciduria ortica hereditaria y sndrome de Lesch-Nyhan.

La anemia megaloblstica que responde a tiamina, se puede asociar a diabetes mellitus,

diabetes inspida y sideroblastos en anillo en la mdula sea. Es un tipo de anemia
sideroblstica pero en sta el VCM es alto.

Enzimopatas raras del metabolismo del folato.

Anemia de las enfermedades crnicas
Existen muchas enfermedades no hematolgicas que cursan con anemia. sta puede
producirse por varios mecanismos que adems pueden ocurrir simultneamente. La mayora
de ellas se acompaan de la llamada "anemia de enfermedad o trastorno crnico", pero otras
tienen un comportamiento que las diferencia.

Anemia de la enfermedad crnica

Anemia de la insuficiencia renal

Anemia en las enfermedades hepticas

Anemia en las endocrinopatias

Anemia en las neoplasias

Anemia en las infecciones

Sndrome hemofagoctico

Anemia de enfermedad crnicas

En nuestro medio, es la causa ms frecuente de anemia despus de la ferropenia y las dos

tienen en comn una alteracin en el metabolismo del hierro. En la anemia ferropnica por su
carencia y en esta entidad por un bloqueo en su utilizacin. Pese a su frecuencia es una
entidad poco diagnosticada. Las causas ms frecuentes de anemia de enfermedades crnicas
(AEC) son los procesos tumorales o inflamatorios crnicos de causa infecciosa o no, como
artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Crohn, vasculitis, etc.

Tabla XIX
Enfermedades asociadas a anemia
de enfermedad crnica
Neoplasias: carcinomas, linfomas y mielomas
Infecciones crnicas
Enfermedades inflamatorias

Las infecciones que dan anemia de este tipo son crnicas, duran un mes o ms, que es el
tiempo que tarda en desarrollarse. Las ms frecuentes son: tuberculosis, empiema y abscesos
pulmonares, bronquiectasias, osteomielitis, endocarditis bacteriana subaguda, infecciones
fngicas crnicas e infeccin por el VIH. Pero no todas las anemias en el seno de una infeccin
pueden catalogarse de AEC o el mecanismo puede ser mixto. Se puede producir anemia por
hemlisis inmune (mycoplasma, virus de Epstein-Barr); hemlisis no inmune como en
endocarditis bacterianas, paludismo; hemlisis microangioptica como la infeccin por VIH o
por E. Coli O157; por infeccin de los progenitores hematopoyticos: el parvovirus B19 y el VIH
y por hemofagocitosis en el caso de brucelosis, leishmaniasis e infecciones por virus del grupo
herpes y VIH. Tambin algunos de los frmacos usados para el tratamiento de las infecciones
pueden producir anemia. Es una anemia moderada, en general no menor de 9g/dL de
hemoglobina y la clnica es consecuencia de la enfermedad de base. Su inicio es insidioso
durante un perodo de 3-4 semanas.
Patogenia

1.- Mala movilizacin del hierro almacenado en el SMF.

En un proceso inflamatorio o infeccioso se produce un aumento de interleuquina-1 (IL-1) y otras

citoquinas producidas por los macrfagos activados. La IL-1 es la responsable en los
hepatocitos del aumento de los reac-tantes de fase aguda (uno de ellos, la alfa1 antitripsina
dificulta la unin de la transferrina a sus receptores en los precursores eritroides) y de la
disminucin de la transferrina y albmina. En los macrfagos origina un aumento de la sntesis
de ferritina con el consiguiente incremento de la capacidad de depsito de hierro, de la
actividad fagoctica de los macrfagos y de su activacin con mayor secrecin de IL-1.

La accin de la IL-1 sobre los granulocitos aumenta la liberacin de lactoferrina. Es una

protena similar a la transferrina y con mayor afinidad por el hierro. Pero el hierro unido a la
lactoferrina no se transfiere a los precursores eritroides y se acumula en el SMF; debido a esta
captacin de hierro, la concentracin srica disminuye. Se cree que es un mecanismo de
defensa frente a infecciones que depriva a los microorganismos del hierro que necesitan para
proliferar.

2.- Defectuosa respuesta eritropoytica medular.

- Por una deficiencia moderada de EPO: La IL-1 y otras citoquinas inhiben la produccin de
eritropoyetina (EPO). En la AEC la EPO srica no est tan elevada, para los niveles de Hb,
como en la anemia ferropnica.

Figura 7

- Por incde la eritropoyesis: la respuesta de los progenitores eritroides de la mdula sea a la

EPO es anormal y est causada por la IL-1, factor de necrosis tumoral (TNF) y algunos
interferones. Los efectos inhibidores de algunas de estas citoquinas pueden ser superados in
vitro por altas concentraciones de EPO; es una explicacin de la respuesta a la EPO en
algunos pacientes.

3.- Supervivencia de los hemates acortada.

Por eritrofagocitosis de los macrfagos y explica la esplenomegalia que se puede presentar en

algunos enfermos.
Hallazgos de laboratorio

- Frecuentemente es una anemia normoctica y normocrmica, aunque tambin puede ser

microctica e hipocroma (20-50 por ciento). Es hipoproliferativa con reticulocitos bajos.

- El hierro srico y los niveles de transferrina estn descendidos. El ndice de saturacin de la

transferrina est ligeramente descendido (10-20 por ciento), menos que en la anemia
ferropnica que es menor del 10 por ciento.

- La ferritina srica est aumentada o es normal, pero dado que es un reactante de fase aguda,
puede no reflejar fielmente el hierro de deposito y se puede dar el caso de depsitos de hierro
bajos con ferritina normal. En el caso en que la ferritina srica sea normal, se puede determinar
los niveles sricos del receptor soluble de la transferrina. Los receptores de la transferrina se
expresan en los precursores eritroides y estn muy elevados en la anemia ferropnica y menos
en la AEC; puesto que en la anemia ferropnica existe una hiperplasia eritroide, aumentan an
ms los receptores de la transferrina. Por tanto, unos niveles de receptor de la transferrina
elevados se correlacionan con unos depsitos medulares bajos de hierro. Si la ferritina est
disminuida es indicativo de deposito medular bajo de hierro.

- En la mdula sea los depsitos frricos estn normales o aumentados y en los sideroblastos
estn disminuidos, por un aporte inadecuado del hierro del sistema mononuclerfagoctico
(SMF) a los precursores de los hemates (sideroblastos). El estudio de mdula sea puede ser
necesario para descartar una neoplasia (o un sndrome mielodisplsico), una infeccin y para
valorar los depsitos. Este aporte insuficiente de hierro tambin se refleja en los estudios de
ferrocintica con aclaramiento plasmtico rpido del hierro y lenta incorporacin a los
sideroblastos.

Tratamiento

El tratamiento es el de la enfermedad de base y aunque suele ser una anemia moderada, un 20

por ciento de los enfermos necesitan transfusiones. Recientemente, se ha visto que el
tratamiento con el anticuerpo anti-TNF, infliximab, en enfermos con artritis reumatoide mejora la
anemia. (Como se ha visto el TNF est implicado en la patogenia de la AEC). La eritropoyetina
(EPO) es eficaz para corregir la anemia en enfermos de cncer y tambin existe experiencia en
la anemia de los enfermos con infeccin por el VIH. El grado de respuesta es variable y
depende de los niveles de EPO srica; cuanto ms bajos, mayores posibilidades de respuesta
y de los niveles elevados de protena C reactiva que en este caso la respuesta es peor. En el
tratamiento con EPO debe administrarse hierro oral (como hemos visto en la patogenia, una
caracterstica de la AEC es la dificultad para movilizar el hierro de los depsitos).

Anemia en enfermedades renales

La anemia es la alteracin hematolgica ms importante de la insuficiencia renal. Su severidad

se correlaciona con el grado de insuficiencia renal; con creatinina mayor de 4-5 mg/dl, la Hb es
menor de 7g/dl. Es normocrmica y normoctica con reticulocitos normales o bajos;
morfolgicamente lo ms frecuente es la presencia de equinocitos, que son hemates con
espculas en su membrana, pudiendo aparecer tambin acantocitos y hemates fragmentados o
esquistocitos.
La causa fundamental es la disminucin de la produccin renal de EPO, siendo una anemia
fundamentalmente hipoproliferativa. Tambin contribuye la presencia de toxinas urmicas y un
cierto grado de hemlisis. La vida media de los hemates es la mitad de lo normal en la
insuficiencia renal avanzada, las causas son extracorpusculares porque la vida media de estos
hemates es normal en pacientes sin uremia. En los eritrocitos se produce un aumento de 2,3-
DPG como consecuencia de la anemia y de la hiperfosfatemia, que resulta en una menor
afinidad del oxgeno por la Hb y facilita la liberacin a los tejidos.

El grado de anemia vara en funcin de otras situaciones, algunas se pueden corregir y son las
que hay que buscar en caso de empeoramiento de la anemia o falta de respuesta al
tratamiento:

- El motivo de la insuficiencia renal. Si el principal mecanismo es la disminucin de la

produccin de EPO en pacientes anfricos la anemia ser ms importante. En la situacin
contraria est la enfermedad poliqustica renal, a consecuencia de la hipoxia por la compresin
de los quistes sobre el tejido renal, la produccin de EPO no est tan comprometida.

- Dficit de hierro por perdidas gastrointestinales por la trombopata urmica y en el proceso de

hemodilisis; la dilisis peritoneal no origina prdidas. La microcitosis tambin es una
manifestacin temprana de la toxicidad por aluminio.

- Dficit de folato o B12: La supervivencia acortada de los eritrocitos hace que las necesidades
sean mayores, la ingesta puede no ser suficiente y adems hay prdidas durante la dilisis.

- Presencia de hemlisis, que puede ser microangioptica con esquistocitos en el frotis, cmo
en el sndrome hemoltico-urmico, PTT y la HTA maligna; por frmacos, con presencia de
esferocitos; por hemlisis asociada a la dilisis o por hipofosfatemia eritrocitaria secundaria al
consumo de anticidos.

- Hiperesplenismo.

- Hiperparatiroidismo y osteitis fibrosa.

La eritropoyetina (EPO) corrige la anemia de la insuficiencia renal y es la indicacin teraputica

ms importante de la eritropoyetina; tambin est aprobado su uso en la anemia de enfermos
con quimioterapia para el tratamiento de tumores slidos, mieloma y linfoma. El objetivo del
tratamiento con EPO es conseguir una Hb de 10.5g/dL. Se suele administrar de forma
subcutnea y debe controlarse la tensin arterial porque hasta un 30% tiene hipertensin. Se
inicia con dosis bajas de 50U-75U/kg tres veces por semana, la respuesta se produce a las 2-6
semanas con un aumento de la Hb de 1g/dL al mes. Debe asegurarse que no haya un dficit
de hierro, para ello la saturacin de transferrina ser mayor de un 20 por ciento y la ferritina
mayor de 100 ng/ml, ni de flico ni de B12, antes de iniciar el tratamiento. Si la respuesta no es
adecuada y la dosis de EPO es correcta deben buscarse otras causas de anemia que pueden
aparecer en la insuficiencia renal.

Anemia en la hepatopata

Las enfermedades hepticas causan frecuentemente alteraciones hematolgicas. La anemia se

presenta hasta en un 75 por ciento de las hepatopatas crnicas y por mecanismos muy
diversos:

- Por un sangrado crnico y ferropenia, secundario a alteraciones de la coagulacin debido a

dficit de factores dependientes de la vitamina K, a trombopenia y/o a anomalas de la funcin
plaquetaria o por varices secundarias a hipertensin portal.
- La esplenomegalia ocasiona un atrapamiento de los hemates y un aumento del volumen
plasmtico con la consiguiente hemodilucin.

- Puede presentar tambin un componente de anemia de enfermedad crnica.

- Hemlisis debido a anomalas de los lpidos de la membrana. En el sndrome de Zieve se

presenta una anemia hemoltica no inmune con hipertrigliceridemia.

- El alcohol es txico para la mdula sea y produce vacuolizacin de los proeritroblastos,

cambios megaloblsticos y sideroblsticos e hipocelularidad. Estas anomalas desaparecen al
suprimir el alcohol.

- Se puede asociar un dficit de flico por malnutricin y por una alteracin poco conocida del
alcohol sobre el metabolismo de cido flico.

Morfolgicamente una macrocitosis moderada (VCM entre 100-110) ocurre en la mayora de los
enfermos y es debido a la alteracin de la composicin lipdica de la membrana, remite a los 2-
4 meses de abstinencia del alcohol. Son frecuentes tambin los dianocitos por un aumento del
colesterol en la membrana del hemate y la acantocitosis que ocurre en hepatopatas
avanzadas.

Anemia en las endocrinopatas

En el hipotiroidismo es frecuente una anemia moderada normoctica o moderadamente

macroctica, pero en las mujeres debido a menorragia puede ser microctica. Si la macrocitosis
es importante hay que pensar en la posibilidad de una anemia perniciosa, de mayor incidencia
en estos pacientes. Aunque las hormonas tiroideas estimulan la eritropoyesis, en el
hipertiroidismo puede verse una anemia moderada por aumento del volumen plasmtico. Los
frmacos antitiroideos pueden causar anemia aplsica.

En el hipogonadismo en los varones se presenta una anemia normoctica y normocrmica.

En el hipoadrenalismo hay una anemia normoctica, en muchas ocasiones no aparente por un

descenso concomitante del volumen plasmtico. El tratamiento con corticoides eleva la
produccin de eritrocitos.

El hipopituitarismo se presenta una anemia normoctica y normocrmica que responde al

tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas, adrenales y andrgenos.

Anemia en las neoplasias

Ocurre por diferentes causas. La anemia de la enfermedad crnica es el mecanismo ms

frecuente. Pero tambin puede presentarse una anemia ferropnica por sangrado en neoplasia
gastrointestinales, genitourinarias o ginecolgicas; anemias hemolticas de mecanismo inmune,
ms frecuentemente en linfomas y leucemia linftica crnica o hemolticas no inmunes, por
microangiopata con hemlisis intravascular, en adenocarcinomas. La aplasia pura de clulas
rojas se asocia a timoma. En caso de metstasis, en la mdula sea aparece un cuadro
leucoeritroblstico con presencia de eritrocitos nucleados y granulocitos inmaduros en la
sangre perifrica. El tratamiento con quimioterapia y radioterapia es causa de anemia
arregenerativa, asociada a leucopenia y trombopenia.
Anemia en las infecciones

Adems de la anemia de enfermedades crnicas que puede estar producida por infecciones
prolongadas, pueden causar una anemia por:

Hemlisis inmune como el mycoplasma y viriasis (virus de Ebstein-Barr, citomegalovirus y

otros).

Hemlisis no inmune en el sndrome hemoltico-urmico y secundaria a toxinas en la infeccin

por Clostridium welchii.

Invasin de los eritrocitos en las infecciones por plasmodium, babesia y bartonella.

Asociada a una coagulopata de consumo en casos de sepsis.

Sangrado gastrointestinal en el caso de parasitosis intestinales o gastritis crnica asociada al

helicobacter pilori.

Las infecciones virales pueden producir anemia por disminucin de la produccin de

eritrocitos por hipoplasia medular, en el caso del parvovirus B19 esta aplasia es de clulas rojas
slo.

En la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) la anemia es frecuente. Las

causas son:

- Una anemia de enfermedad crnica, normoctica y normocrmica con reticulocitos bajos, lo

ms habitual.

- El tratamiento con zidovudina (AZT), dapsona o trimetropin-sulfametoxazol produce

macrocitosis.

- Las infecciones por micobacterias, hongos o virus (parvovirus B19, VEB, CMV) son causa de
anemia con hipoplasia eritroide.

- Afectacin de la mdula por neoplasias: linfomas.

- Dficits de B12, flico o hierro por sangrado gastrointestinal.

- Prpura trombtica trombocitopnica y coagulopata de consumo (coagulacin intravascular

diseminada).

- Anemia hemoltica autoinmune o por frmacos. La anemia hemoltica autoinmune es rara

pese a que un 8 por ciento de enfermos asintomticos tiene un test de Coombs positivo sin
hemlisis.

El tratamiento es fundamentalmente sustitutivo con transfusiones de hemates. En caso de que

se detecte una carencia de hierro, flico o B12 se dar el tratamiento adecuado. La anemia
asociada a frmacos puede mejorar al disminuir las dosis de stos siempre que sea posible. En
algunos estudios la eritropoyetina mejora la anemia y en el grupo de enfermos en que es ms
til, son los que tienen unos niveles endgenos de EPO menores de 500 mU/ml. En Espaa no
est aprobada esta indicacin teraputica.

Sndromes hemofagocticos (SH)

Producidos por una proliferacin sin control y activacin de histiocitos por citoquinas, con una
actividad macrofgica aumentada y destruccin indiscriminada de clulas sanguneas con las
consiguientes citopenias. La activacin de los macrfagos, a su vez, produce ms citoquinas.
La causa es una disrregulacin y activacin de los linfocitos T que son los responsables de la
produccin excesiva de citoquinas y el motivo es casi siempre desconocido; en el caso del VEB
se produce por la infeccin de los linfocitos T. Una situacin de inmunodeficiencia previa
primaria o adquirida (infeccin por VIH, tumores, trasplantados) est presente hasta en un 60
por ciento de los casos y la infeccin puede ser un desencadenante. Las citoquinas implicadas
son la interleuquina 2 (IL2), interfern gamma (IFNg), IL1, IL6 y factor de necrosis tumoral
(TNF). La activacin de los linfocitos T se refleja en un aumento de la b2- microglobulina.

El cuadro clnico se caracteriza por fiebre elevada (100 por cien) con sntomas constitucionales
importantes, linfadenopata, hepatoesplenomegalia, citopenias y coagulopata (coagulacin
intravascular diseminada), disfuncin heptica y hemofagocitosis en la mdula sea.

El diagnstico se basa en el examen de la mdula sea con un aumento de histiocitos de

aspecto benigno que fagocitan clulas hematopoyticas, se identifican morfolgicamente y por
el marcador de membrana CD68 en inmunohistoqumica. El diagnstico diferencial es con
linfomas no Hodgkin T que puede ser difcil y para ello son tiles tcnicas de biologa molecular
que estudian el reordenamiento del gen del receptor T.

La forma primaria o linfohistiocitosis hemofagoctica familiar (ver Tabla XX) es una enfermedad
muy rara, de herencia autosmica recesiva, que frecuentemente se presenta antes de los tres
primeros aos. La clnica es la del SH con afectacin del sistema nervioso. El pronstico es
malo y el tratamiento es con etopsido y trasplante de mdula sea alognico.

Tabla XX
Clasificacin de los sndromes hemafagocticos
Primarios: espordicos y familiares (linfohistiocitosis hemofagoctica
familiar)
Secundarios:
- Infeccin (50%)
Viral (herpes virus los ms frecuentes, especialmente VEB)
Bacterias y micobacterias.
Fngicas y parasitarias.
- Tumores: Linfoma, cncer de mama y de clulas germinales. ViH.
- Enfermedades autoinmunes: lupus sistmico
- Frmacos: fenitoina.

La causa de las citopenias, las ms frecuentes son la anemia (100 por cien) y la trombopenia
(90 por ciento), es la fagocitosis y la hipercitoquinemia, como en la AEC. Las citoquinas
tambin son responsables de la hipertrigliceridemia, del aumento de la ferritina (por la IL1), de
la elevacin de las enzimas hepticas y del aumento de la LDH. La coagulopata ocurre por la
liberacin de activadores del plasmingeno por los macrfagos. La elevacin de la ferritina es
constante y es un indicador til de la actividad de la enfermedad.

Tiene una mortalidad elevada, especialmente si de base hay una neoplasia y en los casos
asociados al VEB (tambin llamada mononucleosis infecciosa fatal). En los casos secundarios
a infecciones, excepto el VEB, con el tratamiento de soporte y de la infeccin causante
responden un 65 por ciento. Los secundarios al VEB se tratan con quimioterapia e
inmunoterapia. Si es posible, en los casos que ocurren despus de un trasplante, se reducir el
tratamiento inmunosupresor. El aciclovir no es til.

Anemia en enfermedades oncohematolgicas

Las enfermedades oncohematolgicas forman un grupo de entidades que tienen en comn su
origen en un trastorno hematopoytico. La anemia que les acompaa se puede producir por
varios mecanismos, pero fundamentalmente por infiltracin medular. Las anemias
sideroblsticas se incluyen en este apartado porque plantean el diagnstico diferencial con los
sndromes mielodisplsicos, pero son enfermedades metablicas que tienen su origen en una
alteracin en la sntesis del grupo hemo y de la hemoglobina.

Sndromes mielodisplsicos

Los sndromes mielodisplsicos (smd) son enfermedades clonales de las clulas madre
hematopoyticas o clulas stem (tronco) que son el origen de las diferentes clulas sanguneas
(eritrocitos, neutrfilos, monocitos, linfocitos y plaquetas). Se caracterizan por citopenias de una
o varias lneas celulares con una mdula sea que es normocelular o hipercelular. Tanto en
sangre perifrica y de forma ms manifiesta en la mdula sea se ven las alteraciones
morfolgicas o displasias caractersticas. Pueden progresar a leucemia aguda, por ello tambin
se les ha llamado preleucemias, trmino que se ha abandonado porque no todos desarrollan
una leucemia.

Son una causa frecuente de anemias; la incidencia de las formas primarias es de 1-10/105 por
ao en la poblacin general, aumentando a 25-40/105 por ao en mayores de 70 aos, que es
la edad media en que se presentan y son raros en menores de 50 aos. Debe pensarse en
este diagnstico en pacientes mayores de 50 aos con una o varias citopenias y macrocitosis
no explicada por otras causas. Las formas secundarias a quimioterapia o radioterapia ocurren
en pacientes ms jvenes. En los nios son muy poco frecuentes; suponen un 8 por ciento de
las neoplasias hematolgicas infantiles. Para el diagnstico de los SMD es imprescindible un
estudio de mdula sea.

Etiologa

La etiologa de los SMD primarios es desconocida. Los secundarios lo son a tratamientos

previos con quimioterapia, radioterapia o a ambos. Evolucionan ms frecuente y rpidamente a
leucemia. Pueden ser causados por frmacos alquilantes como la ciclofosfamida, melfaln,
mostaza nitrogenada, CCNU, BCNU, etc. Tienen un perodo de latencia de unos 5 aos hasta
el desarrollo de una leucemia aguda secundaria y frecuentemente con una displasia previa.
Presentan anomalas cromosmicas de mal pronstico (del cromosoma 5 y del 7) y suelen ser
refractarios al tratamiento. Los secundarios a inhibidores de la topoisomerasa (etopsido y
antraciclinas) tienen un perodo de latencia menor, dos aos, desde la exposicin al frmaco al
desarrollo de la enfermedad, se asocian a anomalas del brazo largo del cromosoma 11 (11q23)
y responden mejor al tratamiento. Un ejemplo de forma secundaria es el que se ve en un 5 por
ciento de los pacientes que han recibido un trasplante autlogo de progenitores
hematopoyticos. No se incluyen aqu las mielodisplasias transitorias que se ven tras la
recuperacin hematopoytica de un trasplante autlogo; en esta circunstancia hasta un 25 por
ciento podran diagnosticarse de anemia refractaria segn los criterios de la FAB. Tambin
existen formas secundarias a txicos como el benzeno; en stos es frecuente la trisoma 9
(+9).

Patogenia

Ocurre una transformacin o dao gentico por una causa desconocida (en los primarios) en la
clula madre (stem). Esta clula madre anormal tiene unas alteraciones citogenticas y
moleculares que afectan a genes que intervienen en la proliferacin y maduracin,
manteniendo su capacidad proliferativa y de diferenciacin hasta estadios maduros. La
diferenciacin es anormal y se manifiesta en las alteraciones morfolgicas de los SMD y en la
muerte intramedular o hematopoyesis ineficaz que es la causa de las citopenias. La clona
anormal tiene una ventaja proliferativa sobre las clulas madres normales y las inhibe. Con
tratamientos agresivos que eliminen la clona anormal puede volver a aparecer la
hematopoyesis normal.

Una hiptesis es que la muerte celular programada o apoptosis est aumentada y compensa la
ventaja proliferativa, el descenso de la apoptosis en las clulas precursoras madre (CD34
positivas) se asocia a la evolucin a leucemia. La clona anormal presenta, tambin, una
inestabilidad gentica y la suma de otros trastornos genticos pueden producir una clona
leucmica, que mantiene la capacidad proliferativa y pierde la capacidad de diferenciarse,
originando con su crecimiento una leucemia aguda.

Manifestaciones clnicas y hallazgos de laboratorio

Un 20 por ciento de los enfermos se diagnostican en fases iniciales, en un anlisis de rutina y

estn asintomticos. En el resto, el cansancio debido a la anemia es el sntoma ms frecuente.
Tienen infecciones, frecuentemente bacterianas, por neutropenia (60 por ciento) y mal
funcionamiento de los neutrfilos, siendo stas la causa de muerte en un 20 por ciento de los
pacientes. La trombopenia es frecuente (60 por ciento) y es, unida al mal funcionamiento
plaquetario, la causa de la ditesis hemorrgica; es raro (5 por ciento) que sea la nica
citopenia. Puede haber visceromegalias, ms frecuentes en leucemia mielomonoctica crnica
(LMMC), derrames pleuropericrdicos o lesiones cutneas, como el sndrome de Sweet o
dermatosis neutroflica que puede asociarse tambin a leucemias y por ello, debe realizarse un
estudio hematolgico a todo enfermo en que se diagnostique.

En el estudio del hemograma se ve una anemia macroctica o normoctica con reticulocitos

bajos, puede tener anisopoiquilocitosis y punteado basfilo. En la serie granuloctica existe
neutropenia, excepto en la LMMC que tiene neutrofilia, con anomalas en la segmentacin
nuclear (seudo Pelger-Huet) e hipogranulacin. Tienen trombopenia con plaquetas agranulares,
gigantes o con vacuolas y excepcionalmente trombocitosis, en el sndrome 5q- y en los que
tienen alteraciones del brazo largo del cromosoma 3 (3q), este ltimo de muy mal pronstico.

El estudio de la mdula sea es fundamental; la celularidad y la presencia de fibrosis se valora

mejor con la biopsia que con el aspirado, que valora mejor la morfologa. La celularidad es
normo o hipercelular y en un 10 por ciento hay hipocelularidad. Aunque es frecuente un
aumento de las fibras de reticulina, slo hay fibrosis importante en menos de un 10 por ciento.
Las alteraciones de la serie eritroblstica son constantes: sideroblastos patolgicos, en anillo,
citoplasma vacuolado, multinuclearidad, puentes internucleares, punteado basfilo, etc. La
disgranulopoyesis se ve como un aumento de formas inmaduras, hiposegmentacin y prdida
de la granulacin que dificulta la diferenciacin entre blastos y promielocitos hipogranulares. En
la LMMC aparecen abundantes precursores de los monocitos. La distrombopoyesis se
manifiesta con micromegacariocitos, megacariocitos hipoploides (mono o binucleados).

Los estudios citogenticos en mdula sea tambin son fundamentales; tienen valor
diagnstico e importancia pronstica. Un 50 por ciento de los SMD primarios tienen anomalas
y un 90 por ciento los secundarios. Si se repiten los estudios puede encontrarse una evolucin
clonal con aparicin de nuevas anomalas. Cuanto mayor es el nmero de blastos aumenta la
probabilidad de cariotipos adversos. Son ms frecuentes las delecciones y prdidas que en la
leucemia aguda; tambin se dan translocaciones y otras anomalas estructurales. Afectan con
ms frecuencia a los cromosomas 5, 7, 8, 11, 12, 20. Las delecciones del 20q, del 5q, o la
prdida del Y, cuando se presentan solas, no tienen mal pronstico. Algunas alteraciones tienen
caractersticas especiales, como el sndrome 5q- con deleccin intersticial del brazo largo del
cromosoma 5, que se asocia a AR con plaquetas normales o aumentadas y megacariocitos
hipolobulados, tiene bajo riesgo de progresin a leucemia y buen pronstico. No debe
confundirse con la monosoma del 5 (prdida de todo un cromosoma) que se asocia a otras
anomalas y tiene mal pronstico. La monosoma del 7 o la deleccin del brazo largo (7q-) que
es ms frecuente en SMD secundarios y es de mal pronstico; la prdida del cromosoma Y,
que ocurre en un 5 por ciento y tambin se ve en ancianos sin anomalas hematolgicas. Por s
sola, no es de mal pronstico. O las alteraciones del cromosoma 17 que son ms frecuentes en
las formas secundarias y de pronstico desfavorable.

Otros hallazgos de laboratorio son: aumento de la LDH, alteraciones de la funcin renal o

heptica, presencia de autoanticuerpos, hiper o hipogammaglobulinemia.

Clasificacin

El grupo FrancoAmericoBritnico (FAB) estableci en 1976 y 1982 los subtipos de SMD y es la

clasificacin (ver Tabla XXII) que se sigue usando. Ante la presencia de ms de un 30 por
ciento de blastos en la mdula sea se clasifica como leucemia aguda. La FAB define la
Anemia refractaria (AR) por citopenia de una lnea en sangre perifrica con una mdula normo
o hipercelular con displasia y las caractersticas que se indican en la tabla. La Anemia
refractaria con sideroblastos en anillo es similar a la anterior y se diferencia por tener ms de
un 15 por ciento de sideroblastos en anillo en la mdula. La anemia refractaria con exceso de
blastos (AREB) tiene citopenias de 2 o ms lneas en sangre y displasia trilineal en la mdula.
La AREB en transformacin es similar a la anterior pero con un porcentaje de blastos en la
mdula mayor o la presencia de bastones de Auer en los blastos.

TABLA XXII
Clasificacin FAB de los SMD
Blastos Blastos Sideroblastos Monocitos Displasia Frecuencia(%)
en la en la en anillo en sangre
mdula sangre (MO)
sea

AR <5% <5% <15% No + 25

ARS <5% <5% >15%* No + 18

AREB 5-20% <5% <15% No ++ 28

AREBt 20-30% >5% <15% Variable ++ 12

LMMC 1-20% <5% <15% >1000/mcL ++ 17

AR: Anemia refractaria.

ARS: anemia refractaria sideroblstica.
AREB: Anemia refractaria con exceso de blastos.
AREBt: Anemia refractaria con exceso de blastos en trasformacin
LMMC: Leucemia mielomonoctica crnica.
*>15% de las clulas eritroides nucleadas, en ausencia de otros criterios.

Un problema que tiene la clasificacin FAB es que incluye en la AR las displasias de slo una
lnea y se puede dar la circunstancia, aunque poco frecuente (5 por ciento), de diagnosticar a
un enfermo de anemia refractaria que no tenga anemia, presentando slo neutropenia o
trombopenia. La WHO propone por tanto clasificar dentro de la AR y ARS slo las que tengan
displasia eritroide y denominar a estas "citopenias refractarias con displasia". Existen unas
variantes que a veces plantean problemas en el diagnstico:

- SMD con fibrosis. Ocurre en el 10 por ciento de los SMD y es ms frecuente en los SMD
secundarios. El aspirado de mdula es difcil por la fibrosis y en la biopsia se ve intensa fibrosis
con hiperplasia megacarioctica y displasia de las tres series. El diagnstico diferencial es con
la mielofibrosis primaria, leucemia aguda mieloide tipo M7, mielofibrosis secundaria a
policitemia vera. No tiene organomegalias y los antecedentes personales son importantes para
el diagnstico.
- SMD hipocelular. Se presenta en un 10 por ciento y plantea el diagnstico diferencial con
anemia aplsica y con leucemia aguda hipoplsica. En estos casos es de gran ayuda la
presencia de alteraciones cromosmicas caractersticas de los SMD.

En algunos casos slo se presenta una macrocitosis aislada inexplicada y la displasia es

mnima en el estudio inicial; algn autor lo denomina "an no SMD" NYSMD (not yet SMD) o
macrocitosis refractaria; aqu el seguimiento es importante.

Figura 8. Anemia refractaria sideroblstica

Diagnstico diferencial

- Anemia aplsica con los SMD hipocelulares.

- Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN). Algunos SMD pueden tener el test de Ham
positivo y los SMD pueden ocurrir despus del tratamiento inmunosupresor de la anemia
aplsica con o sin una clona HPN positiva.

- Leucemia aguda aleucmica. Sin blastos en sangre perifrica y con >30 por ciento de blastos
en la mdula.

- Mielofibrosis crnica o metaplasia mieloide agnognica, que se asocia a grandes

visceromegalias.

- Mielofibrosis aguda o leucemia aguda mieloide tipo M7 con los SMD con fibrosis.

- Anemia mieloptsica. Secundariamente a metstasis aparecen citopenias con clulas

inmaduras circulantes; con la biopsia de la mdula sea se hace el diagnstico.

Pronstico

Adems del valor pronstico inicial de la clasificacin FAB (ver Tabla XXIII) se han desarrollado
otros sistemas de evaluacin que valoran casi siempre las citopenias y el porcentaje de blastos
en la mdula sea.
 Tabla XXIII
Pronstico segn el tipo de FAB
Mediante supervivencia Transformacin a
(meses) leucemia (%)

AR 43 15

AARS 73 5

AREB 12 40

AREBt 5 50

LMMC 20 35

La supervivencia media de todos los SMD es de 20 meses (1.6 aos) pero que oscila entre 73
meses de la ARS a los 5 meses de la AREBt. En el caso de la ARS tiene un especial valor
pronstico la presencia de displasia trilineal, en caso de que slo tenga diseritropoyesis el
riesgo de transformacin a leucemia es casi nulo.

Recientemente surgi el Sistema de Score Pronstico Internacional (IPSS) (ver Tabla XXIV)
que analiz 816 pacientes con SMD primario no tratado pero que exclua del anlisis los SMD
secundarios y la LMMC. La ventaja es que parece tener un mayor valor discriminatorio del
riesgo entre los diferentes grupos y que considera las citopenias en sangre perifrica y la
citogentica, cuyo valor pronstico es muy importante. Las variables que analiza son:

Tabla XXIV
IPSS (International Prognostic Scoring
System)

0 0.5 1 1.5 2

Blastos en 11-20 21-30

< 5% 5-10 %
MO % %

Citopenias
0-1 2-3
(1)

Cariotipo
Bueno Intermedio Malo
(2)

(1) Citopenias: Hb <10g/dL Neutrfilos <1500/mcL Plaquetas

<100000/mcL
(2) Cariotipo. Bueno: normal, deleccin 5q aislada, deleccin
20q aislada, - Y aislada. Malo: Anomalas complejas (>2) o
anomalas del cromosoma 7. Intermedio: trisoma 8, otras
anomalas, 2 anomalas.

Segn la puntuacin se establecen varios grupos de riesgo (ver Tabla XXV):

Tabla XXV
Grupos de riesgos segn IPSS
Grupo de riesgo Puntuacin Supervivencia

Bajo 0 5.7 aos

 Intermedio -1 0,5-1 3.5 aos

Intermedio - 2 1,5-2 1.4 aos

Alto 2,5-3 0.4 aos

Tambin permite establecer el riesgo de evolucin a leucemia aguda segn el grupo de riesgo.

Tratamiento

Teniendo en cuenta la edad, el estado general y los factores pronsticos del IPSS se
considerarn las siguientes posibilidades.

Trasplante medular. El nico tratamiento curativo es el trasplante alognico de progenitores

hematopoyticos. Slo se puede usar en pacientes menores de 55- 60 aos, que tengan un
donante compatible y por tanto son pocos en los que se puede usar este tratamiento. Los
mejores resultados se dan en pacientes jvenes con <5 por ciento de blastos en mdula y sin
cariotipos adversos; en estos SMD de bajo riesgo puede curar un 50 por ciento de enfermos.
En los de alto riesgo las posibilidades de xito son menores de un 30 por ciento. El trasplante
alognico es el tratamiento de eleccin sobre todo en nios. El trasplante de donantes no
relacionados slo se realiza en pacientes menores de 40 aos y tiene mayor mortalidad txica
y peores resultados. El trasplante autlogo puede considerarse en pacientes de hasta 65 aos,
si se pueden recoger progenitores no clonales despus de una quimioterapia intensiva que
consiga una remisin completa morfolgica y citogentica. La mortalidad es menor que el
alognico pero tiene ms recadas.

Quimioterapia. Puede ser intensiva: se refiere a tratamientos similares a los usados para el
tratamiento de la leucemia aguda mieloide. Slo se puede usar en pacientes jvenes (<60-65
aos), consigue remisiones completas (13-51 por ciento) pero de corta duracin. En los que
tienen alteraciones citogenticas de mal pronstico, la posibilidad de remisin completa es
mucho menor. La probabilidad de curacin a largo plazo con quimioterapia intensiva es menor
de un 10 por ciento. La quimioterapia no intensiva o a dosis bajas incluye el uso de citarabina
subcutnea, que consigue menos de un 10 por ciento de remisiones completas y que son de
corta duracin. Puede usarse con factores de crecimiento para disminuir las citopenias.
Tambin se usa la hydroxiurea, etopsido, melfaln, tioguanina o mercaptopurina.

Factores de crecimiento. Se ha usado la interleuquina 3 (IL3), GM-CSF (factor estimulador de

colonias granulocticas y monocticas), G-CSF (factor estimulador de colonias granulocticas) y
eritropoyetina (EPO). El G-CSF y GM-CSF solos aumentan los neutrfilos, pero no influye en la
supervivencia ni en el riesgo de transformacin a leucemia. La EPO ha conseguido respuestas
en un 37-50 por ciento de los pacientes con AR y ARS.

Tratamiento de soporte. Incluye las transfusiones de hemates; de plaquetas, en este caso

restringiendo su uso para evitar la inmunizacin y consiguiente refractariedad y el tratamiento
antibitico en caso de infeccin.

Otros tratamientos. Estn en fase de estudio agentes con capacidad diferenciadora como el
retinoico. La amifostina y la talidomida que puede mejorar la funcin medular en algunos
pacientes, as como los tratamientos inmunosupresores, ATG fundamentalmente. El interfern,
los andrgenos y los esteroides no han demostrado utilidad.
Anemias sideroblsticas

Las anemias sideroblsticas (AS) son enfermedades metablicas que tienen una alteracin en
la biosntesis del grupo hemo. No son enfermedades neoplsicas pero se incluyen en este
apartado porque plantean el diagnstico diferencial con los SMD.

Las anemias sideroblsticas (ver Tabla XXVI) son un conjunto de enfermedades caracterizadas
por una anemia con sideroblastos en anillo en la mdula sea que son precursores de los
hemates con grnulos de hemosiderina, que se tien mediante la tincin de Perls, en ms de
la tercera parte de la circunferencia del ncleo. Se ven en otras anemias pero en stas son muy
frecuentes (ms de un 15 por ciento de los sideroblastos son en anillo). En sangre perifrica la
anemia es microctica en las formas hereditarias ligadas al cromosoma X y macroctica en las
adquiridas primarias.

Tabla XXVI
Anemias siderobsticas
Hereditarias
- Ligado X (defecto de ALA sintetasa)
- Autosmicas
- Alteraciones mitocondriales: Sndrome de Pearson
Adquiridas
- Primaria: anemia refractaria con sideroblastos en anillo
(FAB)
- Secundaria: alcohol, isoniazida, cloramfenicol, toxicidad por
plomo.

Anemia sideroblstica hereditaria. Son enfermedades muy raras. Presenta varias formas de
transmisin siendo la ms frecuente la ligada a X, por lo que afecta casi exclusivamente a
varones. Se diagnostican en la infancia o adolescencia pero en ocasiones en la edad adulta,
porque el grado de anemia es muy variable. En las mujeres debido a la inactivacin del otro
cromosoma X (lionizacin) pueden en algn momento tener anemia, pero lo habitual es que
sean portadoras sin anemia, aunque con dos poblaciones de eritrocitos en sangre: una
normoctica y otra microctica. En el estudio nos encontramos con microcitosis con hemates
con punteado basfilo. El hierro srico, la ferritina y la saturacin de la transferrina estn
elevados; en la mdula hay una hiperplasia eritroide y un aumento del hierro de depsito y en
los eritroblastos (sideroblastos en anillo). El diagnstico diferencial es con la hemocromatosis
primaria; en sta no existe microcitosis y con las anemias sideroblsticas adquiridas.
Responden a piridoxina un 25-50 por ciento. En caso de que no haya respuesta a la B6, el
tratamiento es sustitutivo con transfusiones y en caso necesario quelante con desferroxiamina.

Otra anemia sideroblstica hereditaria es el sndrome de Pearson, enfermedad muy grave que
tiene una anemia sideroblstica macroctica asociado a disfuncin pancretica exocrina,
heptica y renal.

Anemias sideroblsticas adquiridas. La forma primaria es un tipo de sndrome mielodisplsico

que cursa con macrocitosis. Las formas adquiridas secundarias son debidas a:

- Alcohol: asociado a malnutricin y dficit de flico, se produce una anemia sideroblstica con
mejora al suspender el alcohol, dar piridoxina temporalmente y seguir una dieta equilibrada.

- Isoniazida: es un antagonista de la vitamina B6 y produce una anemia sideroblstica

microctica despus de 1-10 meses de tratamiento en personas predispuestas. Desaparece al
retirar el frmaco o administrar simultneamente dosis bajas de B6.

- Cloramfenicol: es un efecto predecible (no idiosincrsico como la anemia aplsica) de su uso

a dosis altas. Es reversible al retirar el medicamento.
- Toxicidad por plomo o saturnismo: en la mdula sea pueden verse sideroblastos en anillo,
pero la anemia es multifactorial y predominantemente hemoltica. El plomo inhibe la sntesis del
grupo hemo y de las cadenas globnicas de la Hb en varios puntos.

Anemia en neoplasias hematolgicas

Las leucemias agudas y crnicas producen un sndrome anmico por insuficiencia medular. En
las crnicas, adems de por la infiltracin medular, pueden ocurrir por hiperesplenismo o
inmunohemolticas de forma primaria o asociadas al tratamiento con anlogos de las purinas
(fludarabina). En las agudas el desarrollo de la anemia es ms rpido y la tolerancia clnica
peor.

En los sndromes mieloproliferativos crnicos, la anemia se produce fundamentalmente por el

mismo mecanismo y casi siempre debutan con la sintomatologa anmica. En la mielofibrosis
idioptica o metaplasia mieloide agnognica, la anemia tiene un origen multifactorial, por
diseritropoyesis, esplenomegalia, aumento del volumen plasmtico o inmune. Esta enfermedad
presenta esplenomegalia masiva y en el frotis es caracterstica la reaccin leucoeritroblstica
con la presencia de eritroblastos, abundantes hemates en lgrima o dacriocitos, algunos
esquistocitos y leucocitosis con desviacin a la izquierda (mielocitos, metamielocitos y
cayados). En la leucemia mieloide crnica puede existir inicialmente una anemia por
esplenomegalia y en fases ms avanzadas por insuficiencia medular.

La tricoleucemia que cursa con esplenomegalia, fibrosis medular y un cuadro

leucoeritroblstico, sin una alteracin tan llamativa en la serie roja como en la metaplasia
mieloide, se diagnostica por la presencia de los tpicos tricoleucocitos con unas caractersticas
citoqumicas, inmunofenotpicas y ultraestructurales tpicas.

En el mieloma mltiple y la macroglobulinemia de Waldenstrm la anemia es muy frecuente,

normoctica y normocrmica. Se produce por invasin medular, inhibicin de la eritropoyesis,
insuficiencia renal y expansin del volumen plasmtico por el efecto osmtico de la
paraproteina. En ocasiones, se ve en el frotis los hemates aglutinados como una pila de
monedas por la paraproteina ("rouleaux").

En los linfomas se puede producir anemia por infiltracin medular con o sin fibrosis medular,
por esplenomegalia, por hemlisis autoinmune o como una anemia de enfermedad crnica; en
estos ltimos casos no se asocia a neutropenia ni trombopenia.

Anemias hemolticas congnitas

Las anemias hemolticas hereditarias incluyen trastornos de la estructura o sntesis de la
hemoglobina, defectos en las enzimas que proporcionan energa al eritrocito o que lo protegen
de daos metablicos; y anomalas de la membrana del eritrocito. Las hemoglobinopatas son
con mucho las ms frecuentes de las tres.

Durante la mayora de la vida fetal y toda la vida posnatal, la hemoglobina es una molcula
compuesta de 2 cadenas globnicas a y 2 no a (pueden ser b, d, g) unidas a una nica
molcula hemo. Desde el final del primer ao, las principales hemoglobina son: HbA (a2b2) que
comprende el 97 por ciento, HbA2 (a2d2) aproximadamente el 2 por ciento y la Hb fetal F
(a2g2) que no pasa del 1 por ciento. Las talasemias consisten en las alteraciones hereditarias
derivadas de la disminucin o ausencia de la sntesis de una o ms globinas. Es, por tanto, un
defecto cuantitativo en la mayora de los casos, en contra de las hemoglobinopatas
estructurales, de las cuales la ms conocida es la anemia falciforme.
Las talasemias

Etimolgicamente deriva del trmino griego que significa "el mar". Es la alteracin gentica ms
comn. Tiene una amplia distribucin mundial y se encuentra en prcticamente todos los
grupos raciales. Al igual que otras hemoglobinopatas, es ms comn en zonas de malaria
endmica. Segn la globina afectada se distinguen los siguientes tipos:

1. talasemia: disminucin (a+) o ausencia (a0) de sntesis globina a

2. talasemia: disminucin (b+) o ausencia (b0) de sntesis globina b

3. Otras ms infrecuentes son: db talasemia: disminucin o ausencia de globinas b y d; y

variantes talasmicas estructurales: formas raras con produccin de una Hb estructuralmente
anormal en cantidades disminuidas, como la Hb Lepore, Hb E y Hb Constant Spring.

La herencia de la b talasemia es similar a la de la anemia falciforme, esto es dos personas

portadoras tienen un 25 por ciento de posibilidades de tener un hijo homocigoto. La a talasemia
es ms complicada, ya que se poseen 2 genes a por cada cromosoma.

La sntesis defectuosa de las cadenas de globinas producen: a) Formacin inadecuada de

tetrmeros de Hb, lo cual da lugar a hipocroma y microcitosis; y b) Acumulacin de las
cadenas de globinas no afectas y no apareadas, que es el fenmeno clave, dado que stas son
o insolubles como las cadenas a en la b talasemia o forman Hb con propiedades atpicas como
en la a talasemia. Ello determina la eritropoyesis ineficaz y la hemlisis y, por tanto, la
severidad de los distintos sndromes clnicos.

talasemia

Es ms habitual que la a en nuestro medio. Se distinguen tres sndromes de menor a mayor

gravedad:

a) Rasgo talasmico b o talasemia minor: son heterocigotos que suelen permanecer

asintomticos con cifras normales de Hb, con descenso del VCM, HCM y tienen niveles de Hb
A2 aproximadamente el doble de lo normal.

b) Talasemia intermedia: con anemia no dependiente de transfusin, pero, a veces, con

alteraciones seas, ulceras en extremidades y retraso del desarrollo.

c) Talasemia mayor o anemia de Cooley: gracias a la Hb F los neonatos estn usualmente

bien al nacimiento. Los sntomas comienzan en los segundos 6 meses vida y es evidente para
los dos aos. El 80 por ciento de los nios sin tratar muere en los 5 primeros aos.

Alteraciones seas que incluyen facies mongoloide por expansin medular de pmulos,
malaoclusin dental; forma rectangular y convexa de metacarpofalanges, metatarsofalanges y
falanges; fracturas de huesos largos y vrtebras; a veces expansin paravertebral y riesgo de
compresin: fusin prematura de epfisis de huesos largos que condiciona acortamiento de
brazos.

Hematopoyesis extramedular en hgado y bazo.

Colelitiasis: clculos de bilirrubinato clcico a partir de los 5 aos.

Corazn: insuficiencia cardaca por anemia y con el tiempo sobre todo por hemosiderosis.
 Hemocromatosis heptica, que a veces coexiste con virus B y C por hipertransfusin.

Riones agrandados por hemopoyesis extramedular y por dilatacin tbulos renales.

Alteraciones del crecimiento: a pesar de las transfusiones un 60 por ciento de los nios y 30
por ciento de las nias mayores de 14 aos tienen talla menor de la media; retraso en
caracteres sexuales secundarios; oligomenorrea; espermatognesis normal, pero frecuente
disminucin de la libido. Intolerancia a la glucosa.

Tratamiento y prevencin de la talasemia

El rasgo talasmico slo requiere consejo gentico, evitar tratamientos con hierro, y vigilancia
durante el embarazo por si se anemiza.

El tratamiento de la Talasemia mayor comprende:

Suplementos de cido flico

Hipertransfusion (mantener Hb>9-10g/dl) o supertransfusin (mantener Hb>12).

La esplenectoma est indicada si van disminuyendo los rendimientos transfusionales (>180-

200 ml/kg/ao) o si aumenta el tamao del bazo. Los estudios de secuestro esplnico con Cr51
no son tiles para predecir respuesta.

Trasplante alognico de mdula sea: indicado en todos los que tengan donante familiar HLA
idntico. La mayor experiencia es la del grupo de Pesaro que ha comunicado aproximadamente
un 70 por ciento de curaciones. Se logran mejores resultados si no hay hepatomegalia ni
fibrosis portal y estn recibiendo quelantes.

Quelacin: la droga de eleccin, a pesar de sus grandes deficiencias de administracin es la

desferroxamina, que aumenta la excrecin urinaria y fecal de hierro. Se puede administrar por
va subcutnea, intramuscular e intravenosa, siendo la mejor de todas la subcutnea. Se da a
dosis de 10 mg/kg/d en <10a; 60 mg/kg/d entre 10-15a; 80 mg/kg/d en >16 aos. El uso
conjunto de vitamina C (100-200 mg/d) moviliza el hierro de los depsitos y aumenta la
excrecin. Entre los efectos secundarios estn las molestias visuales y auditivas reversibles
(puede reiniciarse luego con cuidado), y molestias locales en puntos de inyeccin. En los
ltimos aos se est investigando intensamente el desarrollo quelantes orales. De ellos el ms
avanzado es la L1-deferiprona. Su uso no se ha extendido por efectos adversos graves como la
agranulocitosis.

Los tratamientos para aumentar la expresin de hemoglobina fetal y con ello disminuir los
sntomas son hasta el momento desesperanzadores.

Los tratamientos de la b Talasemia intermedia comprenden esplenectoma, transfusin

eventual, quelacin de hierro, y cido flico.

talasemia

Los distintos tipos de a talasemia dependen del nmero de copias afectadas de las cuatro
posibles:
a) talasemia 2 o portador silente: por la deleccin de un alelo. Silente desde punto vista
clnico y laboratorio.

b) talasemia 1: deleccin de dos copias a del mismo cromosoma. Se ven ligera hipocroma y
microcitosis con mnima anemia similar al rasgo talasemia, pero ms difciles de diagnosticar,
ya que no hay aumento de Hb A2 ni Hb F. Son necesarios mtodos de biologa molecular.

c) Enfermedad por Hb H: herencia de a talasemia 1 de un progenitor y de talasemia 2 de

otro, tal que no funcionan 3 de los 4 genes. El exceso de cadenas b forma la Hb H (b4) que se
comporta como una Hb inestable. Suele existir importante anemia hemoltica con estigmas y
exacerbaciones por infecciones, drogas o agentes oxidantes (como con otras Hb inestables o el
dficit de G6P deshidrogenasa). Las cadenas b libres son ms solubles que las a, as los
precursores eritroblsticos sobreviven (al revs que en la talasemia severa). En general, la
supervivencia llega hasta la vida adulta.

d) Hydrops fetalis con Hb Barts (g4): herencia del cromosoma a talasemia 2 de cada uno de los
progenitores, por tanto, ausencia de las 4 copias y ausencia de HB F y Hb A. La Hb Barts, que
es moderadamente insoluble, adems se comporta como una Hb de extremadamente alta
afinidad (desviacin izquierda similar a la intoxicacin por CO). Casi exclusivamente en SE
Asia. Habitual muerte fetal al final del embarazo o pocas horas despus, mayor frecuencia de
polihidramnios y de toxemia materna.

Tratamiento y prevencin en la talasemia

El rasgo a talasmico slo requiere el consejo gentico. Son ms difciles de diagnosticar que
los rasgos b, ya que no hay aumento de Hb A2 ni de Hb F y los cuerpos de Hb H no siempre se
demuestran. Son necesarios mtodos de biologa molecular.

La enfermedad por Hb H se trata de manera similar a otras hemoglobinas inestables (evitar

drogas oxidantes, esplenectoma, transfusiones).

El hydrops fetalis debe intentarse diagnosticar en la poca prenatal con PCR o Southern Blot
de DNA de lquido amnitico o biopsia vellosidades corinicas. El tratamiento consiste en
transfusiones intrauterinas y hay algn caso excepcional de TMO alognico a los 21 meses.

Sndromes falciformes

Los sndromes falciformes son un grupo de hemoglobinopatas caracterizadas por la herencia

del gen de la globina b falciforme (bS), en el sexto codon y que supone el cambio de glutmico
a valina. El tipo ms comn es la anemia falciforme homocigota (hemoglobina SS). Otros tipos
clnicamente significativos son: los estados heterocigotos compuestos junto a la hemoglobina C
(hemoglobina SC) o la b talasemia (b0 cuando no se producen globinas b y b+ cuando se
producen pequeas cantidades).

El gen de la globina bS est ampliamente distribuido por Africa, Oriente Medio, pases
mediterrneos e India y siguiendo los movimientos de poblaciones se ha ido extendiendo por el
Caribe, Norteamrica y Norte de Europa. La frecuencia del gen entre los heterocigotos
portadores es del 25 por ciento en africanos continentales y del 10 por ciento en afrocaribeos
y ha alcanzado estas frecuencias debido a su efecto protector frente a la malaria.
La mutacin en la globina bS consiste en la sustitucin de un nico aminocido. Los
heterocigotos producen aproximadamente un 60 por ciento de HbA y un 40 por ciento de Hb S.
Los homocigotos producen principalmente HbS y pequeas cantidades de Hb fetal (HbF). Los
heterocigotos compuestos para HbS y HbC producen cantidades casi equivalentes de cada
variante, mientras que los heterocigotos compuestos con la b talasemia producen
predominantemente HbS.

Los problemas clnicos derivan de oclusiones vasculares producidas por la desoxigenacin y la

polimerizacin de la HbS. Ello conlleva a la falciformacin de los hemates y a la adhesin de
estos a las paredes endoteliales. El problema clnico ms comn son las crisis dolorosas
vasoclusivas por afectacin de vasos pequeos. Sin embargo, tambin pueden afectarse
grandes vasos, dando lugar a accidentes cerebrovasculares trombticos, el sndrome torcico
falciforme agudo, e infartos placentarios.

Existe gran variabilidad clnica. La esperanza de vida media en Estados Unidos para hombres y
mujeres homocigotos (Hb SS) se sita en torno a los 42 y 48 aos respectivamente, y para los
heterocigotos para la Hb SC es de 60 y 68 aos. Las causas ms comunes de muerte en
Estados Unidos son las complicaciones pulmonares, los accidentes cerebrovasculares, las
infecciones, los infartos esplnicos agudos y el fallo orgnico crnico. El nmero de episodios
dolorosos por ao es un marcador de la severidad de la enfermedad y se correlaciona con
fallecimientos a ms temprana edad. La produccin continua de HbF, que interfiere con la
polimerizacin de la HbS, se asocia a mayor esperanza de vida.

El diagnstico es fcil y barato mediante electroforesis de hemoglobinas y test de

falciformacin.

a) Portadores heterocigotos

No estn anmicos y usualmente no tienen complicaciones (ver Tabla XXVII).

Tabla XXVII
Rasgo falciforme (Hb A y Hb S)

Menos de la mitad de la Hb de cada hemate es Hb S.

Ocasionalmente necrosis papilar renal.
Incapacidad para concentrar la orina (edad avanzada)
Falciformacin slo con saturaciones de oxgeno <40% (raramente alcanzadas en sangre venosa
Crisis dolorosas e infartos esplnicos en hipoxias severas como en despresurizaciones en aviones o
anestesia
Muertes sbitas en reclutas por rabdomiolisis con golpes de calor

La falciformacin es ms frecuente cuando la Hb S est presente junto a otra alteracin de la ? globina

-como la Hb S y la Hb C (Hb SC) o la Hb S y la Hb D (Hb SD).

b) Anemia falciforme

Se observa anemia hemoltica con concentraciones de Hb entre 60-100 g/l y reticulocitosis; con
frotis que muestra policromatofilia y hemates falciformes. La adaptacin a la anemia es buena
y son las crisis vasooclusivas las que suponen el mayor riesgo (ver Tabla XXVIII).

Tabla XXVIII
Complicaciones de la hemlisis (Hb S homocigota)
 Anemia (Hb 60-80 g/l). Mejor tolerado de lo esperado ya que la HbS tiene menor afinidad por el O2; mayores valores en
el sndrome Hb SC
Hemates falciformes en el frotis (episodios cclicos)
Reticulocitosis hasta 10-20%
Hemates contienen 3 80% de Hb S (el resto es principalmente Hb fetal)
Colelitiasis a partir de los 15-20 aos; a menudo asintomticos

Complicaciones vasoclusivas

Secuestro esplnico: en < 6 aos; anemia progresiva, aumento tamao bazo a veces precedido de infeccin
Crisis dolorosas seas, en ms del 70% pacientes, precipitadas por fro, deshidratacin o sin causa aparente,
autolimitados en unos das: en huesos largos en la adolescencia y en tronco en adultos.
Sndrome mano y pie: inflamacin de los dedos en torno a los 2 aos, por osteonecrosis, a menudo el primer sntoma
de la enfermedad, autolimitado.
Secuestro heptico: similar al esplnico, pero con acumulacin de hemates en el hgado y en pacientes mayores.
Ulceras crnicas en piernas: en 20% de adultos, raro en el sndrome de Hb SC.
Ictus: en 10% durante la infancia; a menudo dao ms silente; hemorragia subaracnoidea en la adolescencia.
Sndrome torcico agudo: en 40% pacientes, ms comn en nios, ms severo en adultos.
Sndromes pulmonares crnicos (obstruccin vas areas).
Insuficiencia renal progresiva con hipoestenuria: en 5-20% de adultos.
Prapismo recurrente: en 10-40% de varones, pueden dejar disfuncin erctil.
Retinopata proliferativa: raro en Hb SS, en 50% de Hb SC
Necrosis asptica de la cabeza humoral o femoral
Abortos espontneos: en 6% de mujeres con Hb SS, menos frecuente con Hb SC.

Complicaciones infecciosas

Osteomielitis crnicaa veces por Salmonella typhi o Staphylococcus aureus

Sepsis por Escherichia coli: en adultos de origen urinario.
Streptococcus pneumoniae (10% de < 5aos) y Haemophilus influenzae

Crisis aplsicas (parvovirus): anemia severa con reticulocitopenia

Las manifestaciones clnicas de la anemia falciforme son muy variables. Debido a la

autoesplenectoma resultante de la falciformacin, existe una susceptibilidad a infecciones por
neumococo, Salmonella sp. y Haemophilus. La profilaxis con penicilina oral diaria es efectiva en
la reduccin tanto de la infeccin como de la mortalidad por neumococo. Sin embargo, el
cumplimiento teraputico no es a menudo el adecuado. Por ello se debe vacunar del
neumococo con la mitad de la dosis aproximadamente a los 10-12 meses, revacunando con
una dosis completa a los 3 aos y luego cada 3-5 aos. Tambin se debe vacunar contra
Haemophilus influenzae serotipo b hacia los 2 aos de edad y contra la Neisseria meningitidis.
La infeccin por el parvovirus B19 es la principal causa de crisis hipoplsicas.

El secuestro esplnico se presenta como un agrandamiento del bazo, empeoramiento de la

anemia, dolor abdominal y finalmente fallo cardiaco e incluso muerte por shock. El tratamiento
debe incluir transfusiones urgentes. Los accidentes cerebrovasculares son ms tpicos en la
infancia. El sndrome falciforme torcico agudo es raro antes de la pubertad, pero
posteriormente es la principal causa de mortalidad. La etiologa es incierta, pero el sndrome es
tpico: disnea, dolor torcico, hipoxemia e infiltrados pulmonares. La instauracin puede ser
lenta o ms brusca, llevando al fallecimiento en pocas horas. El tratamiento incluye oxgeno,
ventilacin con presin positiva y recambio sanguneo. Se observa priapismo hasta en la mitad
de los varones con HbSS, y cuando duran ms de 12 horas existe riesgo de impotencia
posterior. Algunos se resuelven slo con hidratacin, otros necesitan exanguinotransfusin.
c) Hemoglobina SC

Se caracteriza por ligera anemia y menos crisis. Existen, sin embargo, complicaciones
microvasculares importantes como dao retiniano y ceguera, necrosis asptica de la cabeza
femoral y hematuria recurrente. Pueden verse embolias pulmonares sobre todo tras el
embarazo, que necesitan recambio sanguneo. La retinopata proliferativa puede controlarse
con lser.

d ) Hemglobina S- b talasemia

Similar a la anemia falciforme.

Manejo de las crisis dolorosas

El dolor de las crisis vasoclusivas se debe de la falta de oxigenacin de los tejidos y de la

necrosis avascular de la mdula sea, que presumiblemente produce un aumento de la presin
intramedular como consecuencia del proceso de inflamacin y reparacin posterior. Aunque
ms del 90 por ciento de los ingresos hospitalarios de estos pacientes se deben a crisis
dolorosas, la mayora de los episodios de dolor son manejados en Atencin Primaria. El dolor
puede llegar a estar presente en el 30 por ciento de los das y suponer la prdida del 10 por
ciento de los das de escolarizacin. La mayora de los episodios responden de manera
ambulante a analgsicos orales, aumento en la ingesta de lquidos, calor local, reposo y en
algunos pacientes masaje de la zona afectada. Como analgsicos se puede usar de manera
progresiva paracetamol, seguido de antiinflamatorios no esteroideos y posteriormente codena.
El uso de opiceos es preferible que se haga en ambiente hospitalario. Como derivado mrfico
es preferible el uso de morfina. La meperidina (Dolantina) se ha asociado a convulsiones que
se creen derivadas de la acumulacin de un metabolito, la norperidina. El uso de altas dosis de
metilprednisolona IV es controvertido.

Manejo hospitalario

Los pacientes deben ser tranquilizados durante las crisis dolorosas. Sin embargo, deben ser
referidos en el caso de dolor no controlado o si evidencian malestar general, taquipnea o signos
de compromiso pulmonar, alteraciones neurolgicas, distensin abdominal, palidez severa o
datos de insuficiencia cardiaca congestiva (ver Tabla XXIX). El tratamiento hospitalario es
multidisciplinar e implica a hematlogos, pediatras, cirujanos ortopdicos, obstetras,
oftalmlogos, neurlogos y nefrlogos.

Tabla XXIX
Complicaciones que requieren manejo
hospitalario
Dolor no controlado por analgsicos no opioides
Artritis aguda
Dficits del sistema nervioso central
Sndrome torcico falciforme agudo o neumona
Isquemia intestinal
Secuestro esplnico o heptico
Colecistitis
Necrosis papilar renal con clico o hematuria severa
Priapismo
Hifema y desprendimiento de retina
Manejo en Atencion Primaria

El manejo en Atencin Primaria incluye el despistaje neonatal, el diagnstico precoz y la

inclusin en programas educacionales (ver Tabla XXX basada en las recomendaciones para
pacientes con sndromes falciformes y sus familias de la Academia Americana de Pediatra).

Tabla XXX
Recomendaciones para el seguimiento de anemia falciforme
Preconcepcin y/o visita prenatal
1. Revisin del patrn de herencia recesivo y diagnstico de los potenciales portadores mediante hemograma y
electroforesis de hemoglobinas
2. Informacin sobre mtodos de contracepcin, posibilidades de diagnstico prenatal, necesidad de estudio de portadores a
sus parejas, y planificacin de embarazos.
3. Si la paciente est embarazada:
Explicar la mayor morbilidad y mortalidad tanto para las pacientes como para sus hijos.
Investigar el estado de portador de su pareja.
Discutir posibilidades de interrupcin voluntaria del embarazo.

Del nacimiento al ao

1. Diagnstico neonatal en recin nacidos de riesgo antes de los 2 meses mediante electroforesis de hemoglobinas o
mtodos de DNA. Los tests de falciformacin no deben usarse para establecer el diagnstico.
2. Explicar la enfermedad. Hacer hincapi inicialmente en las manifestaciones de sepsis y secuestro esplnico, y dado que
las crisis de dolor y los ictus son raros en los primeros meses dejar estas explicaciones para ms adelante. Insistencia en
sntomas como fiebre; distensin abdominal; palidez sbita; ictericia; inflamacin de pies y manos; dolores articulares,
musculares, torcicos o abdominales recurrentes, paresias y otros sntomas compatibles con ictus, distrs respiratorio,
etc.
3. El examen fsico debe fijarse en el color (palidez o ictericia), presencia o no de esplenomegalia (anotar tamao), soplos.
Hay que establecer niveles basales de Hb, VCM, bilirrubina y reticulocitos. Medicin de tests de funcin renal y heptica,
anlisis de orina y radiografas de trax al menos anualmente. Obtencin de un fenotipaje eritrocitario completo despus
de los 6 meses o antes de la primera transfusin programada.
4. Comienzo de la profilaxis con penicilina tan pronto como est diagnosticado y preferiblemente hacia los 2 meses de edad
en pacientes con Hb SS o S-?0 talasemia (opcional para la Hb SC). En alrgicos se puede sustituir por eritromicina.
5. Insistir en la necesidad de hidratacin adecuada y de evitar excesivo fro o calor. Ensear a los padres a palpar el bazo y
al manejo en casa del dolor.
6. Suplementos de cido flico: 0.1 mg/d hasta los 6 meses, 0.25 mg/d de los 6 a los 12 meses, 0.5 mg/d de 1 a 2 aos y 1
mg/d desde los 2 aos.
7. Vacunaciones habituales incluyendo neumococo, Haemophilus influenzae tipo B y meningococo.

Del primer al quinto ao

1. Evaluar presencia de soplos, bazos palpables y anotar episodios de crisis dolorosas, hospitalizaciones y transfusiones.
2. Obtener hemograma completo con reticulocitos cada 6 meses en los pacientes de Hb SS y S-?0 talasemia y cada 12
meses en los de Hb SC. Si ha sido muy transfundido, medir niveles de ferritina.
3. Reiterar la importancia de la hidratacin, la dieta y la profilaxis con penicilina. Revacunacin contra el neumococo cada 3-
5 aos y vacuna de la gripe anual.
4. Examen dental anual
5. Hacia los 2 aos se puede comenzar con hidroxiurea

De los 5 a los 13 aos

1. Aunque algunos estudios sugieren que los nios sin historia de infecciones por neumococo o esplenectoma pueden dejar
la penicilina a los 5 aos, otros sugieren mantenerla hasta la adolescencia.
2. Recalcar importancia cuidados dentales e hidratacin adecuada con el ejercicio fsico.
3. Ecografa abdominal para descartar colelitiasis. Examen oftalmolgico para descartar retinopata.
 4. Radiografas para descartar necrosis avascular cabeza femoral si clnicamente indicado.
5. Explicar la prevencin y el cuidado de las lceras en las piernas.

De los 13 aos en adelante

1. Ecografa abdominal para descartar colelitiasis. Examen oftalmolgico para descartar retinopata.

2. Informacin sobre mtodos de anticoncepcin: riesgo de trombosis con anovulatorios orales combinados.

Las crisis dolorosas son raras hasta los 4-6 meses de vida debido a la produccin de
hemoglobina fetal. Casi un tercio de los homocigotos para la HbS o Bo talasemia,
experimentarn el sndrome pie-mano antes de los 18 meses.

Existe riesgo aumentado de infeccin desde las 8 semanas de vida. La profilaxis con penicilina
oral debe comenzarse desde el diagnstico (a 62,5 mg una o dos veces hasta el primer ao,
aumentando luego a 125 mg diarios y a partir de los 3 aos hasta 250 mg diarios). No est
claro hasta cundo mantener la profilaxis, dado que el riesgo permanece elevado durante toda
la vida, aunque disminuye con la edad. Parece razonable mantenerlo hasta al menos la
pubertad. As mismo, hay que tener en cuenta la prevalencia local de neumococos resistentes a
penicilina y la variable respuesta en el ttulo de anticuerpos en las vacunaciones anti
neumococo debido al hipoesplenismo. La combinacin de penicilina oral, vacunacin contra el
neumococo y la educacin para evitar situaciones que puedan precipitar crisis -como fro,
deshidratacin, ejercicio excesivo, o infecciones prolongadas- y en cmo palpar
esplenomegalias para el diagnstico precoz de secuestro esplnico, pueden reducir la
mortalidad de los pacientes falciformes homocigotos. Las infecciones se deben tratar de
manera precoz y las deshidrataciones por gastroenteritis corregidas rpidamente incluso con
fluidoterapia intravenosa. Debe aconsejarse la abstencin de alcohol por sus efectos
deshidratantes y el tabaco porque puede desencadenar el sndrome torcico falciforme agudo.
Son convenientes los suplementos de cido flico especialmente, si no se toma una dieta rica
en fruta y vegetales y sobre todo, antes y durante el embarazo.

El uso de tests neuropsicolgicos ha demostrado la presencia de defectos neuropsiquitricos

sutiles incluso en ausencia de complicaciones neurolgicas. Este dao es probablemente
responsable del descenso en 5 puntos en el cociente intelectual frente a un grupo control, que
se ha observado en un reciente metaanlisis. Esta reduccin condiciona un riesgo doble de
fracasos de aprendizaje.

Para los viajes se debe insistir en la importancia de aumentar la ingestin lquida oral, la
abstencin de alcohol, los pequeos movimientos fsicos durante los vuelos. Es importante una
profilaxis antimalaria adecuada si se viaja a zonas de riesgo.

Los embarazos deben ser considerados de riesgo y son ms frecuentes los abortos debido al
dao microvascular placentario. Aunque se necesita una mayor supervisin, no hay ningn
motivo por el que no puedan tener hijos. Los anticonceptivos con bajas dosis de estrgenos
son seguros.

Tabla XXXI
Hidroxiurea en la anemia falciforme
Indicaciones de tratamiento
Pacientes con Hb SS HbS-B0 talasemia y episodios
frecuentes de dolor, historia de sndrome
torcico agudo, complicaciones vasoclusivas severas o anemia
severa.
 Evaluacin basal
Hemograma, HbF, bioqumica y test embarazo

Inicio
Hidroxiurea 10-15 mg/kg/d en dosis nica diaria durante 6-8
semanas, hemograma cada 2 semanas,
HbF cada 6-8 semanas y bioqumica cada 2-4 semanas

Continuacin
Si no se observa toxicidad aumentar dosis cada 6-8 semanas

Objetivos de tratamiento
Menor dolor, aumento de HbF hasta 15-20%, aumento de Hb en
anemias severas, mejora del estado general y aceptable
mielotoxicidad

Fracaso en el aumento de HbF (o VCM)

Considerar pobre cumplimiento. Aumentar con cuidado hasta
dosis mxima de 30 mg/kg

Precauciones
Cuidado si funcin renal o heptica comprometida. Mantener
granulocitos > 2000/mm3 y plaquetas >80000/mm3.
Anticoncepcin tanto en hombres como mujeres.

Manejo especfico

A) Tratamientos para aumentar la hemoglobina fetal

Basados en el efecto protector de HbF durante el desarrollo fetal, y el hecho de que la

hemoglobina F interfiere con la polimerizacin de la HbS. El ms usado ha sido la hidroxiurea.
sta ha demostrado, mediante ensayos aleatorizados frente a placebo, que aminora el curso
clnico de pacientes adultos con tres o ms crisis vasooclusivas por ao, as como la incidencia
del sndrome torcico agudo y las necesidades transfusionales.

Sin embargo, los ensayos clnicos realizados en nios han sido ms limitados. En casi todos se
ha visto aumento de la HbF, mejora clnica y disminucin de los requerimientos
transfusionales. Han incluido pacientes desde los 2 aos de edad y los esquemas de
tratamiento han variado, desde una dosis inicial de 7 a 20 mg/kg/d a una dosis mxima
tolerada, evitando la mielosupresin, de 25 a 35 mg/kg. Existe una gran variacin interindividual
en trminos tanto de aumento de HbF, como del pico de HbF logrado y del tiempo para lograrlo.
As el valor de HbF a los 6 meses no predice la HbF mxima. Despus de alcanzar el mximo,
la HbF suele permanecer estable. El VCM y la Hb aumentaron en todos los estudios, excepto
en el belga (seguimiento corto de 6 meses slo). En todos los ensayos se evidenci una
mejora clnica, en trminos de disminucin de la frecuencia de las crisis vasoclusivas y de los
perodos de hospitalizacin. No se observa una buena correlacin entre las respuestas
biolgicas retrasadas de aumento de HbF y Hb, y la rpida respuesta clnica. Estos rpidos
beneficios podran deberse a la capacidad de la hidroxiurea de disminuir la expresin de VLA-4
y CD36 sobre los reticulocitos y con ello su adhesin al endotelio. Tambin la disminucin en la
cifra de neutrfilos podra tener un papel beneficioso no aclarado todava.

En realidad, parece que los nios responden mejor que los adultos. En muchos casos la
respuesta de la HbF es ms intensa y mantenida. En adultos, la respuesta parece proporcional
a la reserva medular evaluada mediante la cifra de reticulocitos o neutrfilos. Esto no parece
suceder en nios. No parece existir una relacin clara con los niveles de HbF basales.
En el corto plazo no parecen existir efectos secundarios serios irreversibles: neutropenia,
trombopenia, melanoniquia (en el 6 por ciento), ocasional prdida ligera de pelo, lceras orales
en ausencia de neutropenia. Tampoco parece existir alteraciones en el desarrollo puberal, pero
existen dudas respecto a sus efectos mielosupresores, teratognicos y de leucemognesis a
largo plazo. Dadas las complicaciones inherentes a la propia enfermedad, ello no debera
constituir un obstculo, pero parece aconsejable que el tratamiento con hidroxiurea se haga en
el seno de protocolos y registros multicntricos. Se han comunicado embarazos sin problemas
en al menos 16 mujeres que estaban tomando hidroxiurea.

Cundo se debe comenzar el tratamiento? Hacia los 2 aos, el 50 por ciento de los nios
estn anmicos y tienen hipofuncin esplnica y el 10-25 por ciento ha experimentado una
complicacin severa. No se sabe si el tratamiento previo evitara estas complicaciones y parece
ser que la funcin esplnica no mejora con el tratamiento (aunque se han comunicado mejoras
en algunos casos). Por otro lado, la hidroxiurea podra interferir con el desarrollo cerebral a
edades ms tempranas. Por ello, parece razonable iniciar la hidroxiurea despus de los 2
aos.

Cmo monitorizar el tratamiento? Por supuesto que el objetivo es la mejora clnica, pero en el
momento actual no hay tests objetivos para ello. La manera ms simple de ver mejora
hematolgica sera observar incrementos de la hemoglobina, aunque si esto no se acompaa
de incremento de la HbF podra aumentarse la viscosidad y con ello las crisis vasoclusivas. En
el futuro, los tests para medir funcin esplnica, resonancia magntica o doppler transcraneales
para detectar alteraciones cerebrovasculares subclnicas, sern tiles en el seguimiento.

B) Transfusiones

Los objetivos de la transfusin (ver Tabla XXXII) son: 1) aumentar capacidad transporte de
oxgeno; 2) disminuir la viscosidad; y 3) disminuir la eritropoyesis endgena. Dado que la tasa
de aloinmunizacin es alta (8 a 50 por ciento), quizs en relacin con diferencias raciales, se
recomienda fenotipaje completo y transfundir compatible para C, E, Kell y Kidd. Se han
comunicado reacciones de hiperhemlisis postransfusionales en pacientes en los que no se
han identificado aloanticuerpos. Algunas de estas reacciones se han tratado con Ig IV a dosis
de 1 g/kg/d e hidrocortisona 100 mg/6h. Entre las infecciones transmitidas tiene especial
importancia el parvovirus B19 (prevalencia en donantes en Europa 0,004 por ciento a 0,03 por
ciento).

Tabla XXXII
Transfusiones en la anemia falciforme
Indicada
Anemia aguda o crnica sintomtica
Prevencin de ictus recurrentes en nios
Sndrome torcico agudo con hipoxia
Ciruga con anestesia general o ciruga ocular

Podra ser til

Complicaciones obsttricas
Secuestro heptico
Ulceras refractarias en piernas
Prevencin primaria de ictus en nios
Crisis dolorosas refractarias y prolongadas
Prapismo agudo severo
Probablemente no indicada
Para elevar la hemoglobina habitual
Episodios dolorosos no complicados
Embarazo no complicado
Ciruga menor con anestesia local
 Se pueden distinguir tres modalidades de transfusin:

Aditiva simple: no recomendable si no ha habido un descenso en la Hb de al menos 2 g/dl

puesto que puede aumentar la viscosidad. Indicado en las crisis aplsicas y en los secuestros
heptico y esplnico

Exanguinotransfusin: indicado en accidentes cerebrovasculares, priapismo, sndrome

torcico agudo, y fallo heptico. Mediante Eco Doppler transcraneal se puede identificar a los
nios en riesgo de accidente cerebrovascular y stos pueden prevenirse mediante
transfusiones crnicas.

Hipertransfusin: el objetivo es alcanzar cifras de Hb entre 10.5 y 14.5. Indicado en

accidentes cerebrovasculares y en crisis dolorosas recurrentes.

C) Transplante de mdula sea

Los criterios del Forum britnico de Hematologa Peditrica para la realizacin de trasplantes
son los recogidos en la Tabla XXXIII.

Tabla XXXIII
Criterios para el trasplante de mdula sea

Aceptacin
Consentimiento familiar informado
Hermano HLA idntico
Presencia de uno ms de:
Dficit neurolgico en relacin al sndrome falciforme, accidente cerebrovascular, o hemorragia subaracnoidea.
Dos ms episodios de sndrome torcico agudo o afectacin pulmonar crnica en estadios iniciales
Dolor severo recurrente

Exclusin

Presencia de uno o ms:

Karnofsky <70%
Dficits intelectuales mayores
Fibrosis portal moderada y severa
Fallo renal (filtracin glomerular <30% del valor normal)
Afectacin pulmonar crnica en estadios avanzados
Cardiomiopata
Infeccin por VIH

Donante con hemoglobinopata importante

La supervivencia global es del 90-95 por ciento con fallos de injerto del 10-15 por ciento. Como
todos los transplantes alognicos en enfermedades no malignas, es probable que sus
resultados mejoren con el desarrollo de los transplantes no mieloablativos. Por ello, es
importante el poder establecer factores pronsticos sobre la severidad clnica del sndrome.
As, recientemente, se han identificado tres factores fcilmente reconocibles antes de los 2
aos como predictores de enfermedad severa: dactilitis, hemoglobina menor de 7 g/dl y
leucocitosis.

Anemias por dficits enzimticos

Los hemates poseen dos vas metablicas de especial relevancia: uno para usar la glucosa de
forma anaerbica para producir energa (va de Embden-Meyerhoff) y la otra para producir
glutatin reducido que proteja frente a daos oxidantes (va de las pentosas-fosfato). Se han
descrito numerosos defectos enzimticos.

En la va productora de energa destaca el dficit de piruvato kinasa que cursa con anemia
hemoltica crnica. Supone el 90 por ciento de las alteraciones de la glicolisis anaerobia y su
herencia es autosmica recesiva (cromosoma 15). Se incluye dentro del grupo de anemias
hemolticas no esferocticas y caractersticamente presentan un frotis con acantocitos,
equinocitos y xerocitosis. El test de autohemlisis mejora con ATP, pero no con glucosa. Se
observan exacerbaciones agudas durante infecciones, ciruga o embarazos. Pueden ocurrir
crisis aplsicas en infecciones por parvovirus. La esplenectoma puede ser beneficiosa en
casos severos.

En la va protectora destaca el dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, que es de lejos la

enzimopata ms comn y afecta a millones de personas en todo el mundo. Su distribucin
geogrfica coincide con la de la malaria. Es un defecto ligado al sexo y afecta
predominantemente a varones hemicigticos y ms raramente a mujeres homocigotas. Se
distinguen dos sndromes clnicos mayores:

a) El ms comn se origina por variantes de la enzima que muestran una actividad ms

reducida slo en hemates viejos. Usualmente la hemlisis es autolimitada, en forma de crisis y
coincide con agresiones oxidativas por infecciones, cetoacidosis diabticas, frmacos o
alimentos (favismo). Se sigue dentro de los 7-10 das de normalizacin del hematocrito y de la
reticulocitosis, incluso, en casos en que las drogas implicadas no han podido retirarse. Por ello
el tratamiento es usualmente conservador e incluye la retirada de la ofensa oxidativa junto con
suplementos de cido flico.

b) El segundo se caracteriza por hemlisis crnica moderada-severa con exacerbaciones que

pueden ser fatales. Se deben tratar de manera ms agresiva con transfusiones o
exanguinotransfusiones.

El frotis pone de manifiesto caractersticamente hemates "mordidos". El diagnstico de

laboratorio requiere la cuantificacin de la actividad enzimtica. Inmediatamente tras la crisis
hemolticas, los reticulocitos y los hemates jvenes supervivientes (que contienen ms
actividad enzimtica que las poblaciones de ms edad) pueden ser responsables de falsos
negativos, especialmente si se usan los tests cualitativos como el de la fluorescecia disponibles
en la mayora de los laboratorios de hematologa.

Anemias por alteraciones de la membrana eritrocitaria

La membrana eritrocitaria es una compleja estructura de protenas necesarias para el

mantenimiento de la integridad celular. Hay muchos defectos hereditarios de las protenas de
membrana, algunas de las cuales producen anemia hemoltica.

La esferocitosis hereditaria puede deberse a dficits en la espectrina, anquirina u otras. Existen

dos formas de transmisin: dominante y recesiva. Hasta un 10-25 por ciento de los enfermos
no presentan historia familiar y se les consideran formas leves de una forma dominante o
mutaciones de novo. Cursan con la triada de anemia hemoltica, ictericia y esplenomegalia. Se
observan esferocitos en el frotis de sangre perifrica, pero esto no es patognomnico, ya que
puede verse tambin en las hemlisis autoinmunes. Se diagnostica mediante el test de
resistencia globular osmtica, que est disminuido en estos pacientes. La prueba de la
autohemlisis, que es muy sensible, se encuentra alterada en esta entidad, pero no es muy
especfica. La autohemlisis aumentada se corrige con glucosa, pero no con ATP. El
tratamiento incluye cido flico para prevenir las crisis megaloblsticas, hemoterapia durante
las crisis aplsicas y esplenectoma.

Hay muchas variantes raras de hemates de formas ovales o elpticas, algunas asociadas con
hemlisis crnicas. Los nios que presenten anemias crnicas hemolticas con hemates con
formas anormales en el frotis deberan ser derivados al especialista.

Anemia hemoltica en porfiria eritropoitica congnita

La hemlisis es una caracterstica de la porfiria eritropoitica congnita. Los homocigotos ms

severamente afectados pueden llegar a ser dependientes de transfusin. Se encuentra
esplenomegalia en la mayora de los casos. El frotis muestra anisocitosis, poiquilocitosis,
policromatofilia, punteado basfilo, reticulocitosis. La hemlisis resulta de la acumulacin de
uroporfirina I en los eritrocitos y esplenomegalia. Esta ltima puede dar lugar tambin a
leucopenia y trombopenia. La esplenectoma puede ser beneficiosa en algunos casos.

Actuaciones en distintas situaciones clnicas

Despistaje preoperatorio

Tradicionalmente se ha hecho despistaje preoperatorio de anemia falciforme en grupos tnicos

susceptibles. Esto puede no ser necesario con las modernas tcnicas anestsicas. El
despistaje podra hacerse mediante hemograma, tests de solubilidad y electroforesis de
hemoglobinas

Tabla XXXIV
Frmacos causantes de hemlisis en pacientes con dficit de G6PD

Antipaldicos: Primaquina, Pamaquina

Analgsicos* : Acetaminofen, Acido acetilsaliclico
Antibiticos: Sulfonamidas, Acido nalidixico, Nitrofurantona, Dapsona
*Probablemente slo a altas dosis

Consejo gentico antes o durante el embarazo

Las alteraciones en la sntesis de las globinas que deben ser diagnosticadas durante la vida
fetal y las que deben ser diagnosticados a los futuros padres antes de la concepcin figuran en
la Tabla XXXV.
 Tabla XXXV Hemoglobinopatas y embarazo
Hemoglobinopatas que deben ser predichas en el feto

talasemia mayor
talasemia intermedia
Hemoglobina Barts (hydrops fetalis)
Sndromes falciformes

Hemoglobinopatas que deben ser detectadas a los potenciales futuros padres

Heterocigotos talasemia o compuestos

Heterocigotos para la hemoglobina E o compuestos
Enfermedad por hemoglobina H
Heterocigotos o compuestos para los sndromes falciformes

Anemias hemolticas adquiridas

Se trata de un grupo de trastornos no congnitos en los cuales la supervivencia del hemate
est acortada. Son, por tanto, anemias regenerativas con aumento de reticulocitos y en los que
pueden hallarse sntomas y signos consecuencia del metabolismo del grupo hemo, como
ictericia y descenso de haptoglobina. Se resumen en la Tabla XXXVI.

Tabla XXXVI
Anemias hemolticas adquiridas
1. Hemoglobinuria paroxstica nocturna

2. Secundarias a dao mecnico*

Hemoglobinuria de la marcha
Macrovascular
Microangioptica

3. Secundarias a dao fsico-qumico

Fsico: calor, quemaduras

Qumico: gas, arsnico, plomo, benceno, venenos insectos

4. Secundarias a infecciones

Malaria*, babesiosis, bartonelosis, sepsis por Clostridium welchii

5. Secundarias a mecanismo inmune*

Aloinmune: mediados por aloanticuerpos como en reacciones hemolticas postransfusionales y en la enfermedad

hemoltica del recin nacido
Autoinmune: por anticuerpos calientes, por anticuerpos fros o la hemoglobinuria paroxstica a frigore
Inmune secundaria a frmacos

6. Metablicas

Hepatopata crnica terminal (acantocitosis)

Hepatitis aguda alcohlica (Sndrome de Zieve)

Hipofosfatemia extrema

La hemoglobinuria paroxstica nocturna es una panmielopata clonal. Se caracteriza por la

prdida de determinadas molculas de la membrana de las clulas hemopoyticas, lo cual las
vuelve ms susceptibles a la accin del complemento en ausencia de anticuerpo. Se acompaa
de una cierta hipoproliferacin medular por lo cual ser ms desarrollada en el captulo de la
anemia aplsica.

Antes de proceder a desarrollar los epgrafes de la tabla marcados con un asterisco, conviene
sealar que en todos los estados hemolticos mantenidos, sean congnitos o adquiridos, va a
existir un consumo aumentado secundario de cido flico, que puede dar lugar a crisis
megaloblsticas. El tratamiento con suplementos de cido flico ser pues parte fundamental
de la terapia de todos los sndromes hemolticos.

Anemias hemolticas secundarias a dao mecnico

El hallazgo patognomnico para su diagnstico ser la presencia de esquistocitos en el frotis

de sangre perifrica. En la hemoglobinuria de la marcha, la prdida crnica de hierro puede dar
lugar a ferropenia. La anemia macrovascular se debe al dao experimentado por los hemates
en el interior de malformaciones arteriovenosas (sndrome de Kasabach-Merritt,
hemangioendoteliomas, shunts auriculoventriculares) o por anomalas cardacas (prtesis,
estenosis artica). Tanto por su gravedad como por la complejidad de su fisiopatologa merece
la pena detenerse en las anemias hemolticas microangiopticas.

Prpura trombtica trombocitopnica- Sndrome hemoltico urmico

La prpura trombtica trombocitopnica (PPT) o enfermedad de Moschcowitz tiene a menudo

un comienzo dramtico. Fue inicialmente descrito por la pentada de trombocitopenia, anemia
hemoltica microangioptica, anomalas neurolgicas, y fiebre. El hallazgo anatomopatolgico
de microangiopata trombtica se demostraba en el 93 por ciento de los pacientes. Inicialmente,
no exista tratamiento efectivo y el 90 por ciento de los pacientes moran. El curso de la PTT ha
cambiado drsticamente desde su descripcin inicial con el descubrimiento del recambio
plasmtico como medida teraputica y actualmente debe ser considerada una enfermedad
curable. La disponibilidad de un tratamiento efectivo ha hecho urgente su diagnstico y esta
urgencia ha dado lugar a que los criterios diagnsticos se hayan flexibilizado y de la clsica
pentada se haya pasado a la actual diada. Inevitablemente, esto ha conducido a que el
espectro de enfermedades tratadas por posible PPT haya aumentado.
El sndrome hemoltico urmico (SHU) fue inicialmente descrito como una necrosis cortical
renal en nios. Su curso tambin ha cambiado desde el reconocimiento como patgeno de la
Escherichia coli productora de la toxina Shiga (el tpico O157:H7), causante de la colitis
hemorrgica epidmica. Esta bacteria es ahora el principal causante etiolgico del SHU en
nios y ocasionalmente en adultos.

En esta revisin nos referiremos al sndrome PPT-SHU para describir a todos los pacientes, en
vez de hacerlo por separado. La presencia o ausencia de fallo renal puede ser importante para
el pronstico de la misma funcin renal, pero no hay grandes diferencias en cuanto al manejo y
la supervivencia. Los signos y sntomas presentes en el sndrome SHU-PTT son los siguientes:

La presencia de los criterios diagnsticos primarios (ver Tabla XXXVII) es suficiente para
establecer el diagnstico presuntivo de PPT-SHU y para comenzar tratamiento con intercambio
de plasma.

Tabla XXXVII
Criterios diagnsticos primarios

Trombocitopenia
Anemia hemoltica microangioptica ( hemlisis, presencia de esquistocitos y Coombs directo negativo)
No explicacin alternativa para la anemia y la trombocitopenia

Otras anomalas clnicas

Funcin renal (proteinuria/ hematuria ms comunes que fallo renal/ oliguria)

Neurolgicas (cambios mentales ms comunes que dficits focales)
Debilidad (mayor que la correspondiente a la anemia)
Sntomas abdominales ( nausea, vmito diarrea, dolor)

Fiebre (si es alta con escalofros es una evidencia en contra de PTT-SHU)

La Tabla XXXVIII muestra las asociaciones y posibles etiologas del sndrome PTT-SHU:

Tabla XXXVIII
Sndrome PTT-SHU

- Idioptico
- Frmacos

Por mecanismo alrgico: quinina, ticlopidina

 Por toxicidad dosis dependiente: mitomicina C, ciclosporina, pentostatina y gemcitabina
- Embarazo /posparto
- Diarrea sanguinolenta (E.Coli O157:H7)
- Trasplante alognico de mdula sea

Adems, el sndrome PTT-SHU plantea importantes problemas de diagnstico diferencial y

as, pueden encontrarse:

- Diagnsticos adicionales ya aparentes en el momento de iniciacin de las plasmafresis

como: preeclampsia-eclampsia-HELLP o trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso,
esclerodermia o sndrome antifosfolpido primario.

- Diagnsticos alternativos estimados tras el inicio de las plasmafresis como sepsis (por
ricketsiosis, citomegalovirus, aspergilosis o b estreptococo); tumores diseminados (pncreas,
pulmn o leucemia aguda linfoblstica); hipertensin maligna; sndrome de trombopenia
inducida por heparina.

Dada la ausencia de pruebas diagnstica que sean patognomnicas, el diagnstico del

sndrome PTT-SHU se basa en la presencia de los criterios mayores. Tambin la ausencia de
cualquier otra explicacin clnica convincente que explique las anomalas detectadas, es un
punto crucial en la fase diagnstica. Por ello el diagnstico se hace a menudo de manera
presuntiva y el clnico debe permanecer alerta y a la bsqueda de diagnsticos alternativos.

El fenmeno central en la patogenia del sndrome es el dao endotelial. As, el plasma de

pacientes con PPT o de adultos con SHU puede causar apoptosis de las clulas endoteliales.
El dao endotelial puede causar la liberacin de multmeros del factor von Willebrand que son
de mayor tamao que los presentes en plasma normal. Una proteasa plasmtica sera la
responsable de disminuir el tamao de los multmeros del factor von Willebrand una vez
secretado ste. Esta proteasa estara disminuida en pacientes con PTT, pero no con SHU. Los
grandes multmeros de von Willebrand produciran la aglutinacin de las plaquetas e iniciaran
con ello los fenmenos trombticos.

El tratamiento ms importante es el recambio plasmtico. Desde un punto de vista terico, ste

contribuira a retirar un factor plasmtico perjudicial, los grandes multmeros del factor von
Willebrand, y a aportar un factor plasmtico deficiente, la proteasa. Slo existen dos ensayos
aleatorizados que ayuden en la toma de decisiones. Uno demostr la superioridad del
intercambio plasmtico sobre la simple infusin de plasma. El otro sugiri la equivalencia entre
el plasma fresco congelado y los sobrenadantes de crioprecipitados como hemoterpico para
reponer en las plasmafresis.

La respuesta a las plasmafresis es variable. Los sntomas neurolgicos no focales, como las
alteraciones mentales pueden resolverse inmediatamente. El comienzo de la recuperacin de
la trombopenia puede requerir varios das. El fallo renal puede empeorar inicialmente. La
recuperacin del fallo renal es impredecible, lenta y a menudo es incompleta. El contaje de las
plaquetas parece ser el mejor parmetro sobre el que basar las decisiones. Si la respuesta al
tratamiento inicial es pobre, con falta de respuesta de las plaquetas o con exacerbaciones de la
enfermedad mientras se realizan plasmafresis diarias, conviene entonces aadir corticoides y
doblar la frecuencia de las plasmafresis. Para los pacientes refractarios se han usado
numerosos tratamientos: esplenectoma, aspirina, vincristina e inmunoglobulinas, con
comunicaciones anecdticas de xito. Ninguno de estos ltimos tratamientos parece superior al
mantenimiento de las plasmafresis con paciencia y persistencia. No hay parmetros clnicos
para establecer la duracin de las plasmafresis. Los nios con SHU asociado a diarrea
epidmica no son usualmente tratados con recambio plasmtico y casi todos se recuperan. Sin
embargo, los adultos con PPT-SHU tras una infeccin por E.Coli O157:H7 tienen una alta
mortalidad y parecen beneficiarse de plasmafresis.

Las transfusiones de plaquetas pueden ser peligrosas por agravamiento de las trombosis. El
sndrome anmico debe tratarse con transfusiones y suplementos de cido flico.
Las recadas son raras en los pacientes que presentan el sndrome durante el embarazo o en
el postparto y en los asociados a diarrea sanguinolenta. En los asociados a frmacos pueden
reaparecer si se reintroduce el frmaco, como se ha visto con la quinina. Entre los pacientes
con sndrome PTT-SHU idioptico la tasa de recadas ronda el 20 por ciento, y usualmente
stas siguen respondiendo a plasmafresis. Otras complicaciones a largo plazo son el
establecimiento de una insuficiencia renal crnica, definida como un aclaramiento menor de 40
ml/min en un cuarto de los pacientes. Otros pacientes refieren sntomas leves pero persistentes
de astenia, prdida de memoria y de concentracin.

Anemias hemolticas secundarias a infeccin

Se debe a distintas vas fisiopatolgicas, que se exponen en la Tabla XXXIX.

Tabla XXXIX
Vas fisiopatolgicas de las anemias hemolticas
secundarias a infeccin
Por parasitacin directa de los hemates
Malaria, babesia
Por mecanismo inmune
Aglutininas fras tras mononucleosis infecciosa o neumona por micoplasma.
Por hiperesplenismo
Malaria, esquistosomiasis
Por alteracin de la superficie del hemate
Haemophilus influenzae

Por liberacin de toxinas y enzimas

Infeccin por Clostridium

Reacciones hemolticas postransfusionales

Aunque existen algunos casos de hemlisis postransfusional debido a parasitaciones por

malaria transmitida durante la transfusin, la inmensa mayora de las reacciones hemolticas
postransfusionales son de naturaleza aloinmune. Se distinguen segn el tiempo de
instauracin, reacciones agudas y demoradas, y segn el sitio de hemlisis, intra y extra
vasculares.

Tabla XL
Reacciones hemolticas postransfuncionales

Tipo Anticuerpo Tipo de Antgeno diana

detectable anticuerpo
inicialmente
 Aguda intravascular
Sstema ABO
S IgM

Aguda extravascular
Sstema Rh
S IgG

Retardada intravascular
Sstema Kidd
No IgG

Retardada extravascular
Sstema Duffy
No IgG

Una reaccin hemoltica aguda intravascular constituye una emergencia mdica. La reaccin
ocurre en minutos, tras la transfusin y se debe a anticuerpos que ya estaban presentes al
iniciar sta. Usualmente se debe a la transfusin de sangre incompatible para el grupo ABO por
errores en el circuito de asignacin de sangre. Se establece un cuadro con disnea, dolor
lumbar, broncospasmo, necrosis tubular aguda y coagulacin intravascular diseminada. Los
hallazgos de laboratorio incluyen hemoglobinuria, hemoglobinemia y descenso de
haptoglobina. El test de antiglobulina directa (Coombs) se hace positivo, reflejando la fijacin
del anticuerpo del receptor a los hemates transfundidos. Conviene no confundir con las ms
frecuentes rea-cciones febriles durante la transfusin en relacin a leucoaglutininas, que
raramente son peligrosas. El tratamiento se esquematiza en la Tabla XLI.

Tabla XL
Actitud ante reaccin hemoltica aguda intravascular

Parar la transfusin inmediatamente

Forzar diuresis con sueroterapia y furosemida
Mantener tensin arterial y va area adecuada
Revisar hojas de trabajo en el circuito de transfusin
Observar si hay hemoglobinemia y hemoglobinuria
Realizar test de Coombs directo y eludo del anticuerpo pegado a los hemates
Volver a cruzar las bolsas

Vigilar funcin renal, coagulacin y parmetros de hemlisis

Si el paciente se mantiene hemodinmicamente estable, sin cambios en la funcin renal y en

la coagulacin despus de 24 horas de la transfusin de sangre incompatible para ABO, el
suceso puede considerarse pasado y son muy raras las secuelas.

En las reacciones hemolticas agudas extravasculares, la hemoglobinuria y hemoglobinemia

estn muy raramente presentes. El paciente suele estar clnicamente estable y son raros el
deterioro de la funcin renal y la coagulopata de consumo. A menudo no requieren tratamiento.

En las reacciones hemolticas retardadas, el paciente usualmente desarrolla la reaccin

antgeno-anticuerpo aproximadamente 5-10 das tras la transfusin. Clnicamente, se
manifiesta por un rendimiento escaso a la ltima transfusin.
Enfermedad hemoltica del recin nacido

En la enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN), los hemates fetales se encuentran
recubiertos por aloanticuerpos IgG de origen materno, dirigidos contra antgenos de origen
paterno, ausentes en la madre y presentes en los hemates fetales. Dichos hemates se
destruyen de forma acelerada, tanto antes, como despus del nacimiento. La gravedad clnica
es muy variable, oscilando desde la muerte intratero a formas slo detectables mediante
pruebas serolgicas al nacimiento. En los casos ms graves, la destruccin acelerada de
hemates se acompaa de hiperplasia del tejido hemopoytico que invade otros rganos
(eritroblastosis). Si el aumento de la hemopoyesis no puede compensar la destruccin inmune,
la anemia cada vez se agrava ms. El feto gravemente afectado experimenta insuficiencia
cardaca con desarrollo de edema generalizado, situacin conocida como hydrops fetalis.
Adems, tras el nacimiento el hgado neonatal tiene que procesar grandes cantidades de
bilirrubina indirecta no conjugada, una sustancia txica para el sistema nervioso en desarrollo,
cuya acumulacin da lugar al cuadro conocido como kernicterus.

El antgeno D supone el 50 por ciento de los casos de aloinmunizaciones maternas; el resto se

debe a incompatibilidades en K, c, C, E y Fya. As, la incompatibilidad Rh fetomaterna todava
representa la mayor causa de EHRN.

Prevencin de la EHRN por anti D

La inmunizacin materna debe ser prevenida mediante el uso profilctico de la inmunoglobulina

anti D y desde su introduccin en la dcada de los 60, el nmero de bebs afectados ha
disminuido drsticamente. La inmunoglobulina anti D se administra a las mujeres RhD
negativas no sensibilizadas. A pesar del uso extendido de la profilaxis con anti D, un nmero
significativo de pacientes se sensibilizan durante el embarazo debido a distintas razones que
incluyen la no administracin de la inmnoglobulina Rh, abortos inadvertidos, sangrado feto
materno al final del embarazo y exposicin a hemates D positivos maternos durante la vida
intratero.

La madre Rh negativa de un nio ABO compatible Rh positivo que no recibe proteccin tiene
una probabilidad del 7-8 por ciento de generar un anti D. Esta probabilidad es menor si existe
incompatibilidad ABO (p.e. madre O con hijos A o B). Otro 8 por ciento adicional, desarrollaba
anti D detectable durante el siguiente embarazo de un feto Rh positivo. As, la inmunizacin anti
D en multparas Rh D negativas con un hijo Rh D positivos que no reciban profilaxis es de
aproximadamente del 18 por ciento. La inmunoglobulina anti D es una solucin concentrada de
IgG policlonal anti D obtenida de plasma humano. Un vial contiene 300 mg y es suficiente para
contrarrestar los efectos inmunizantes de 15 ml de hemates Rh positivos. La administracin
posparto de un vial de anti D disminuye la probabilidad de sensibilizacin al 1 por ciento. Se
consigue una disminucin mayor de la sensibilizacin hasta el 0,1 por ciento si se administra
anti D preparto en la semana 28, adems de la dosis postparto. No se han observado efectos
adversos en hijos Rh D positivos de madres que han recibido hasta dos dosis preparto con anti
D. Cuando se administra anti D preparto, debe existir una buena comunicacin entre el mdico
de la paciente y el banco de sangre para la correcta interpretacin de los resultados
inmunohematolgicos en el parto. Las siguientes mujeres no son candidatas a la administracin
de anti D posparto:

- Mujeres Rh D negativas con hijos D negativos

- Mujeres Rh D positivas

- Mujeres Rh D negativas, que se sepa que ya estn inmunizadas. Como la presencia de un

anti D en una muestra postparto puede deberse a una inmunizacin pasiva durante el
embarazo, puede estar indicada la administracin postparto de anti D. En estos casos es
esencial una historia detallada.
Si la hemorragia fetomaterna es mayor de 15 ml, es necesario administrar dosis mayores de
anti D (ver Tabla XLII). El test de Kleihauer-Betke permite detectar y cuantificar pequeos
volmenes de hemates fetales en la circulacin materna.

Tabla XLII
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Recomendaciones para la profilaxis con inmunoglobulina anti-D en mujeres RhD negativas

Tras el nacimiento de un nio Rh D positivo antes de las 72 horas

Tras un aborto teraputico o espontaneo de fetos posibles Rh D positivos
Antes de procedimientos diagnsticos prenatales (amniocentesis, biopsia de vellosidades corinicas) de fetos posibles
Rh D positivos
Despus de amenazas de aborto o traumas abdominales
Prenatalmente hacia la semana 28

Motivos de fallo de la profilaxis

No administracin (causa ms comn)

Dosis inadecuada
Sensibilizacin precoz no detectada al nacimiento

Mala tcnica de inyeccin (debe ser intramuscular profunda )

Actualmente, existen restricciones legales en numerosos pases para la inmunizacin de

donantes voluntarios Rh D negativos para la obtencin de la inmunoglobulina anti D. Esto ha
levantado dudas sobre las posibilidades de suministro de inmunoglobulina anti D para cubrir
todas las necesidades de profilaxis. Este problema se resolver probablemente, en un futuro no
muy lejano, con el empleo de inmunoglobulinas anti D monoclonales. As mismo,
probablemente en el futuro podr conocerse el Rh fetal mediante procedimientos prenatales no
invasivos, como reaccin en cadena de la polimerasa de muestras obtenidas de sangre
materna. Este conocimiento cambiar las pautas de profilaxis actuales.

Tratamiento de la EHRN por anti D

Puede requerirse fototerapia con ultravioleta y ocasionalmente exanguinotransfusin e incluso

transfusiones intrauterinas. Los procedimientos invasivos para monitorizar y tratar la EHRN
deben considerarse slo excepcionalmente, pues pueden causar mayor sangrado fetal dentro
de la circulacin materna.

Anemia hemoltica autoinmune

La prevalencia de la anemia hemoltica autoinmune (AHAI) se estima en 10 casos por milln.

Es ms comn en mujeres y ocurre a todas las edades, aunque es ms frecuente en edades
medias. Aproximadamente, la mitad de los casos son idiopticos. Puede asociarse a
trombopenia autoinmune, constituyendo el llamado sndrome de Evans. Los hallazgos clnicos
incluyen ictericia moderada y sntomas y signos de anemia ms o menos llamativos
dependiendo de la velocidad de instauracin. Es frecuente que el diagnstico sea
proporcionado por el banco de sangre al descubrir un test de Coombs directo positiva durante
las pruebas cruzadas pretransfusionales. La exploracin fsica muestra a menudo solamente
ligera ictericia o palidez. Sin embargo, la presencia de adenopatas, fiebre, rash, petequias,
fallo renal o equmosis debe alertar al clnico sobre posibles enfermedades subyacentes, como
las que se indican en la Tabla XLIII.

Tabla XLIII
Enfermedades raramente asociadas con AHAI

Colagenosis: artritis reumatoide, esclerodermia, enfermedad del suero, Sjgren, poliarteritis nodosa.
Sndromes linfoproliferativos: macroglobulinemia, Hodgkin, mieloma, micosis fungoides.
Otras enfermedades malignas: leucemia aguda, timoma, carcinomas de colon, rin, pulmn y ovario.

Miscelnea: mielofibrosis, colitis ulcerosa, anemia perniciosa, enfermedad tiroidea, quistes de ovario, Kawasaki,
Guillain-Barr, cirrosis biliar primaria, Evans.

Los hallazgos de laboratorio reflejan tanto la intensidad del proceso hemoltico (aumento de
LDH, aumento de bilirrubina, descenso de haptoglobina) como la respuesta regeneradora de la
mdula (reticulocitosis). El frotis muestra policromatofilia, esferocitos, algunos esquistocitos e,
incluso, normoblastos en los casos ms intensos. La mdula sea muestra hiperplasia eritroide
con rasgos megaloblsticos por el hiperconsumo de flico asociado a la mdula regeneradora.
La ausencia de reticulocitosis no excluye el diagnstico de AHAI, pero sugiere mayor gravedad,
presumiblemente por la accin del autoanticuerpo sobre los precursores jvenes eritroides. Los
tests de fragilidad osmtica, de autohemlisis y las medidas de la supervivencia de los
hemates son innecesarios para el manejo. La distincin entre la AHAI y otras formas de
anemia hemoltica depende del test de antiglobulina directa, ms comunmente conocido por
test de Coombs directo. Este test detecta el hecho central de la AHAI: la presencia de IgG o
complemento pegado a la superficie eritrocitaria. Cuando el test es positivo, deben realizarse
pruebas especficas para IgG y para C3d para saber la protena adherida. Un test de Coombs
directo positivo, confirmado con un especfico IgG puede observarse en aproximadamente uno
de cada 10.000 donantes sanos asintomticos. Tambin un test positivo por C3d puede verse
ocasionalmente en sujetos sanos, aunque este resultado casi siempre apunta la presencia de
un autoanticuerpo fro o caliente.

Tradicionalmente se ha considerado que un 5 por ciento de las AHAI eran Coombs directo
negativas y en estos casos el diagnstico se haca ex junvativus al observar la respuesta a
esteroides. Estas AHAI Coombs directo negativas son probablemente un cajn de sastre que
incluye problemas tcnicos, autoanticuerpos IgA, autoanticuerpos IgG de baja afinidad u otros
mecanismos de autoinmunidad no mediada por anticuerpos. Como cualquier test de
laboratorio, el test de Coombs directo requiere interpretacin. Ya hemos visto que sujetos
sanos pueden tener un test positivo y que pacientes con AHAI pueden tener un test negativo.
Adems un test positivo no siempre significa que los hemates estn recubiertos de IgG o
complemento. As, la frecuencia de tests falsos positivos en pacientes hospitalizados puede
alcanzar el 15 por ciento y se debe a muestras coaguladas, tubos que contienen gel de
silicona, muestras de vas que contienen soluciones de baja fuerza inica e
hipergammaglobulinemia. En aproximadamente el 70 por ciento de los casos de AHAI los
autoanticuerpos estn tambin presentes en el suero y es detectado con la prueba de Coombs
indirecto positivo. Los autoantgenos son en la mayora de los casos desconocidos, e incluso
en los casos en que la especificidad de grupo se sabe, las estructuras relevantes no han sido
descubiertas. En la prctica estos autoantgenos estn presentes sobre todos los eritrocitos
normales y as, en la prctica, todos los hemates son incompatibles en las pruebas
pretransfusionales. Segn el comportamiento trmico de los autoanticuerpos hay una distincin
segn se expone en la Tabla XLIV.
 Tabla XLIV
Tipos de anticuerpos segn su comportamieno trmico

Autoanticuerpos calientes Crioaglutininas Hemolisina bifsica

Tipo de IgG con /sin complemento IgM con complemento IgG con complemento
anticuerpo

Antgeno Sistema Rh Sistema I-i Sistema P

Temperatura 37C <20C Bifsico: fijacin a 20C; hemlisis

a 37C (Ac completos)
(Ac incompleto) (Ac completos: aglutinacin)

Hemlisis Extravascular Intravascular (o heptica) Intravascular

Etiologa a) Idioptica a) Aguda: a)Infecciones vricas

b) Secundaria a Neumona por Mycoplasma (anti I) b)Sfilis terciaria o congnita
Smes. Linfoproliferativos
Lupus eritematoso Mononucleosis infecciosa
Tumores (anti i)
Colitis ulcerosa b) Crnica
Idioptica
Linfomas

Clnica Sndrome anmico a) Aguda: autolimitada Paroxismos de hemoglobinuria y

Sndrome anmico severo sntomas constitucionales
b) Crnica
Sndrome anmico leve
Acrocianosis

Diagnstico Esferocitos Esferocitos Esferocitos

Coombs directo positivo Coombs directo positivo Coombs directo positivo
Coombs indirecto positivo en 2/3 Autohemaglutinacin Reaccin de Wasserman
Fragilidad osmtica aumentada Crioaglutininas Prueba de hemolisinas

Tratamiento Corticoides Evitar fro Evitar fro

Esplenectoma Esplenectoma: no til Tratamiento especfico
Inmunosupresores Corticoides poco tiles
Transfusin slo en cuadros Inmunosupresores
agudos

En cuanto al tratamiento, el objetivo es el cese de la actividad hemoltica y no la desaparicin

de los hallazgos serolgicos. De hecho, el Coombs directo permanece a menudo positivo en
casos de respuesta hematolgica. Conviene distinguir los siguientes apartados:

a) Transfusiones: la mayora de los concentrados de hemates son incompatibles en las

pruebas pretransfusionales in vitro debido a la presencia de autoanticuerpos en el suero y
adherido a los hemates. Es por ello que conviene ser ms cauto a la hora de transfundir que
en otras patologas. Aun as, posiblemente se ha enfatizado en exceso la idea del peligro de las
transfusiones en la AHAI. stas deben llevarse a cabo si existe grave amenaza cardiaca o
cerebral.

b) Corticoides: son el tratamiento de eleccin de la AHAI. La prednisona interfiere con la

capacidad de los macrfagos para fagocitar los hemates recubiertos de IgG o C3b. Tambin
puede reducir la produccin de autoanticuerpos tras varias semanas de tratamiento. La
prednisona se comienza a dosis de 1-2 mg/kg/d. Debe continuarse hasta que se observe una
respuesta evidente, usualmente hacia las 3 semanas, mediante un ascenso del hematocrito y
un descenso en los reticulocitos. La AHAI de los nios logra habitualmente respuestas
 mantenidas. Sin embargo, las remisiones permanentes son raras en adultos. El descenso de
los esteroides debe hacerse lentamente. Si tras la remisin permanece estable tras alcanzar
una dosis de 10 mg/d, las siguientes reducciones deben hacerse muy lentamente a lo largo de
3-4 meses.

c) Esplenectoma: est indicada en los casos de refractariedad a la prednisona, dependencia

de dosis de prednisona > 10-20 mg/d o importantes efectos secundarios de los esteroides. La
respuesta a la esplenectoma no se correlaciona con la edad del paciente, la presencia o
ausencia de un sndrome linfoproliferativo subyacente, la fuerza del test de Coombs directo, la
respuesta previa a esteroides, o el patrn de secuestro de hemates marcados con 51Cr.
Aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes con AHAI clsica tienen una buena
respuesta a esplenectoma.

d) Acido flico: como en todos los estados de regeneracin medular son necesarios los
suplementos de flico

e) Terapia citotxica: reservada para los pacientes que recaen tras esplenectoma, para
aqullos en los que la esplenectoma tiene grandes riesgos o aqullos que la rechazan o los
pacientes que tienen serios efectos adversos con los esteroides. Se ha usado la ciclofosfamida
a dosis de 2 mg/kg/d o la azatioprina a dosis 1,5 mg/kg/d durante al menos 3 meses. Menos de
la mitad de los pacientes as tratados consiguen un aumento de Hb y una reduccin de los
esteroides.

Anemia hemoltica inmune por frmacos

Las anemias hemolticas inmunes por frmacos eran usuales cuando se usaban grandes dosis
de penicilina (>20 MU/da) y cuando se usaba la a metildopa como antihipertensivo de manera
indiscriminada. Sin embargo, hoy son habitualmente raras en la prctica clnica. Se producen
por tres distintos mecanismos expuestos en la Tabla XLV.

Tabla XLV
Mecanismos de produccin de la anemia hemoltica inmune por frmacos

Autoanticuerpos Por inmunocomplejos Inmune mecanismo hapteno

Tipo de anticuerpo IgG IgM o IgG IgG

Mecanismo de accin Anti Rh Espectador inocente Anticuerpo anti el complejo droga

con protena del hemate

Ejemplos metil dopa Quinidina Penicilina

Quinina, fenacetina, sulfamidas Cefalosporinas
Hidantonas
Isoniazida, rifampicina
Insulina

Hemlisis Extravascular Intravascular o extravascular Extravascular

Coombs directo Positivo Positivo Positivo

Coombs indirecto (no Negativa o positiva Negativa Negativa

incluyendo droga en
eltest)

Coombs indirecto No cambio debido a la droga Positiva Positiva

(incluyendo droga en
el test)
 En el caso de la penicilina, slo se observa con dosis grandes. Con las dosis ms habituales
no es raro encontrar un test de Coombs directo positivo, pero sin evidencia de hemlisis. El 20
por ciento de los pacientes tratados con a metildopa desarrollan un Coombs directo positivo,
pero pocos desarrollan anemia hemoltica. Los pacientes en tratamiento con a metildopa a
menudo tienen tambin anticuerpos antinucleares, anti clulas parietales gstricas y factor
reumatoide.

Aproximacin al diagnstico de la anemia infantil

El manejo diagnstico de un nio con anemia difiere del requerido para el adulto debido a las
diferencias que tienen a la hora de poderla presentar. En primer lugar los rangos de normalidad
de los parmetros hematolgicos (recogidos en Tabla XLVI) son distintos; en segundo lugar,
porque existen algunas anemias que son especficas de la infancia como la enfermedad
hemoltica del recin nacido, mientras que otras slo ocurren en adultos y, por ltimo, porque la
frecuencia con que puede ocurrir un mismo tipo de anemia tambin vara; as por ejemplo,
existe una muy baja incidencia de enfermedades neoplsicas en nios (se calcula que menos
de 7 de cada 1.000 tumores ocurren en menores de quince aos) y de otras enfermedades,
hepticas, tiroideas, cardiovasculares, frmacos etc., como causa, tanto directa como indirecta
de anemia.

Tabla XVLI
Valores hematolgicos normales infantiles:media y lmite inferior

Hb (g/dl) Hcto (%) Hemates (1012/L) VCM (fl) HCM (pq) CHCM (g/dl)

Edad Media -2ds M -2d M -2ds m -2ds m -2ds m -2ds

Nacimiento (cordn)
16.5 13.5 51 42 4.7 3.9 108 98 34 31 33 30

1-3 das
18.5 14.5 56 45 5.2 4.0 108 95 34 31 33 29

1 semana
17.5 13.5 54 42 3.1 3.9 107 88 34 28 33 28

2 semanas
16.5 12.5 51 39 4.9 3,6 105 86 34 28 33 28

1 mes
14.0 10.0 43 31 4.2 3.0 104 85 34 28 33 29

2 meses
11.5 9.0 35 28 3.8 2.7 96 77 30 26 33 29

3 6 meses
11.5 9.5 35 29 3.8 3.1 91 74 30 25 33 30

0.5 2 aos
12.0 11.0 36 33 4.5 3.7 78 70 27 23 33 30

2 6 aos
12.5 11.5 37 34 4.6 3.9 81 75 27 24 34 31
6 12 aos
13.5 11.5 40 35 4.6 4.0 86 77 29 25 34 31

12 18 aos

Hembra
14.0 12.0 41 36 4.6 4.1 90 78 30 25 34 31

Varn
14.5 13.0 43 37 4.9 4.5 88 78 30 25 34 31

Tambin son diferentes las causas que producen algunas anemias, como la deficiencia de
hierro, que en nios es casi siempre secundaria a factores nutricionales y su relevancia clnica,
ya que una anemia clnicamente significativa en nios est, ms a menudo, asociada a una
anormalidad hematolgica primaria; mientras que en el adulto, suelen ser secundarias. En la
Tabla XLVII se encuentran los diversos tipos de anemias que pueden ocurrir en nios
clasificadas de acuerdo a su mecanismo de produccin.

Tabla XVLII
Clasificacin cintica de la anemia infantil
I. Prdida o Hemorragia
- Aguda
- Crnica
II. Falta
III. Destruccin aumentada de hemates
A) Hemlisis extracorpuscular
1) Inmunes
a) Reacciones transfusionales anti A, anti B
b) Enfermedad hemoltica del recin nacido
c) Anemia hemoltica autoinmune
2) No inmunes
a) Agentes infecciosos
b) Hiperesplenismo
c) Agentes fsicos y qumicos (frmacos)
d) Asociados a enfermedades sistmicas (enf.
inflamatorias, cncer, etc.)
e) Traumatismo de los hemates: sndromes micro y
macroangiopticos
B) Hemlisis intracorpuscular
1) Hereditarias
a) Alteraciones en sntesis de globina
- Cuantitativas: Talasemias
- Estructurales: Falciforme, hemoglobinopatas
inestables
b)Enzimopatas
c) Alteraciones de la membrana
2) Adquiridas
a) Intoxicacin por plomo

IV.Produccin inadecuada de hemates maduros

A) Deficiencia de sustancias esenciales
1) Hierro, ac. flico, vitamina B12
2) Protenas
3) Ac. ascorbico, cobre, piridoxina, riboflabina, tiamina, etc.
B) Deficiencia de eritroblastos
1) Anemias aplsicas
a) Congnitas
- Fanconi
- Disqueratosis congnita
- Schwachman-Diamond
- Disgenesia reticular
- Pearson
b) Adquiridas
- Idioptica
- Agentes fsicos o qumicos
2) Eritroblastopenia aislada: aplasia pura de clulas rojas
 a) Congnitas: Blackfan-Diamond
b) Adquiridas: Timoma, agentes qumicos, anticuerpos
3) Anemias Diseritropoyticas primarias: Tipos I, II, III, IV
C) Infiltracin de mdula sea
Leucemia, linfoma, carcinoma, sarcoma, mielofibrosis,
osteopetrosis
D) Alteraciones endocrinas
1) Hipotiroidismo
2) Insuficiencia suprarrenal
3) Insuficiencia hipofisiaria
4) Hipertiroidismo

La anemia de importancia clnica es relativamente infrecuente en nios; cuando esto ocurre, la

edad del paciente es, frecuentemente, una gua til en la identificacin del proceso subyacente.
En el recin nacido la anemia est, ms a menudo, asociada con una prdida de sangre o
hemlisis. Durante el perodo neonatal y temprana infancia, la aplasia pura de clulas rojas
debe ser considerada y la prdida de sangre llega a ser una causa menos importante. Una
anemia fisiolgica tambin aparece durante este tiempo y se acenta en nios prematuros.
Desde los 6 meses hasta los 2 aos, las anemias nutricionales y las asociadas a inflamacin
aguda predominan; despus, las asociadas a infiltracin medular (ej. leucemia aguda
linfoblstica) llega a ser un factor importante. Las deficiencias nutricionales, particularmente de
hierro, tienen una mayor consideracin, de nuevo, durante la adolescencia.

La investigacin de la anemia, al igual que la del adulto, requiere la realizacin de una

anamnesis y de una exploracin fsica completas, antes de la realizacin de estudios de
laboratorio. La historia, a menudo, obtiene el diagnstico, mientras que los hallazgos de la
exploracin suelen ser ms inespecficos. Debern investigarse los antecedentes familiares,
tnicos, geogrficos, estatus socioeconmico y existencia de consanguinidad o antecedentes
familiares de anemia, ictericia, litiasis biliar o esplenomegalia. En los antecedentes personales,
posibles patologas gestacionales, prematuridad, palidez y /o ictericia neonatales y en la
evolucin posterior, posibles prdidas sanguneas, exposicin a txicos y posible patologa
cardiaca, endocrina, infecciosa, gastrointestinal o renal. La dieta debe ser recogida
detalladamente. Tambin deber investigarse la existencia de sntomas producidos por la
anemia, que en el nio son ms llamativas las alteraciones de la conducta, como la irritabilidad
o falta de concentracin pero, tambin los habituales de astenia, anorexia, cefalea, disnea, etc.

La exploracin fsica ser detallada, incluyendo la piel y mucosas, buscando la posible

existencia de adenopatas y/o hepatoesplenomegalia, alteraciones cardiacas o pulmonares y
finalizando con una exploracin neurolgica.
La investigacin se completar con un estudio de laboratorio. Inicialmente, el hemograma y la
interpretacin del frotis pueden ser suficientes para confirmar el tipo de anemia o sugerir los
estudios que deben ser realizados. La clasificacin morfolgica que resulta del valor del VCM
es muy til inicialmente, ya que podremos separar las anemias en grupos ms pequeos y va a
poder ser ms fcil diferenciarlas, utilizando las tcnicas de diagnstico ms especficas y
complejas de realizar. En los nios de mayor edad puede ser vlido, con las diferencias
comentadas previamente, el enfoque realizado en el apartado "actitud frente al paciente con
anemia", pero en el recin nacido debe ser distinto, ya que la anemia es muy diferente y est
recogido en el esquema "anemia del recin nacido". En sta, por su gravedad y urgente
manejo, los reticulocitos y la prueba de Coombs deben ser realizados nada ms ser
sospechada o diagnosticada. Con los primeros, si estn disminuidos, podremos sospechar una
anemia hipoplsica y con el Coombs la posible enfermedad hemoltica del recin nacido. El
VCM va a tener una menor utilidad y van a ser los hallazgos del frotis, junto con los que
encontremos en la historia del nio y de la madre los determinantes para llegar a un
diagnstico correcto.
 Anemia en el embarazo
El embarazo supone un desafo mayor para los recursos hematolgicos del organismo de la
mujer y requiere una doble enfoque de atencin, hacia el nio y a la madre, para poder
reconocer y tratar cualquier complicacin surgida en este estado.

En el embarazo se producen ciertas modificaciones fisiolgicas que se acompaan de cambios

en los parmetros hematolgicos normales, tambin aumentan algunos requerimientos
nutricionales, desarrollando frecuentemente, si no se previenen, anemias carenciales; pueden
aparecer entidades patolgicas especficas de este estado, que se acompaan de anemia y
cualquier antecedente anmico que presente, tendr como consecuencia un empeoramiento.

Se produce un aumento del volumen sanguneo consistente en un aumento de volumen

plasmtico entre un 40-60 por ciento, que es aproximadamente el doble del simultaneo
aumento de la masa eritrocitaria (20-50 por ciento), lo que resulta en una cada del hematocrito
a un 30-32 por ciento y un descenso en el rango bajo de normalidad de hasta un 10 por ciento,
en la cifra de hemoglobina, equivalente a una cifra de 10.4 gr., lmite indicativo de una
verdadera anemia. Esta "anemia dilucional" o "hidremia" empieza a producirse a partir de la
sexta semana; alcanza su valor mximo en la 24 semana y a veces algo ms tarde,
estabilizndose posteriormente hasta el puerperio y retornando a la normalidad entre la primera
y tercera semana despus del parto. La morfologa permanece normoctica y normocrmica. El
mecanismo que produce estos cambios no es bien conocido; factores hormonales han sido
demostrados en ratones.

Este aumento de volumen sanguneo (ver Tabla XLVIII) que ocurre en la madre, requiere para
poderse producir, un aumento en los requerimientos nutricionales y sirve para poder compensar
al aumento metablico y de necesidades de perfusin de la unidad fetoplacentaria, as como
para poder compensar la prdida sangunea que ocurrir posteriormente durante el parto.

Tabla XLVIII
Cambios en el volumen plasmtico y masa eritroctica durante el embarazo

SEMANAS DE EMBARAZO

No embarazo 20 30 40

Volumen plasmtico (ml)

2566 3150 3750 3850

Masa celular eritroide (ml)

1367 1450 1550 1650

Volumen sanguneo (ml)

4000 4600 5300 5500

Hematocrito corporal (%)

35.0 32.0 29.0 30.0

Hematocrito venoso (%)

39.8 36.4 33.0 34.1

Hemoglobina (g/ml)
12.5 10.5 10.8 11.9
La anemia que aparece durante el embarazo es, la mayor parte de las veces, hiporregenerativa
y atribuible a una deficiencia de hierro, folatos, o de ambos. El hierro necesario durante el
proceso es aproximadamente de 4 mg de hierro absorbido cada da o un total de 1.000 mg.
Esta cantidad es mayor que los 500 mg presentes en los depsitos de la mayora de las
mujeres y por ello un estado deficiente en hierro con nivel de ferritina baja, ocurre
frecuentemente en la madre. La dosis profilctica requerida es de 30 mg/da de sulfato ferroso.
En el caso de tratamiento, se describe ampliamente en el captulo dedicado a la anemia
ferropnica.

Una deficiencia en folatos tambin puede complicar el embarazo por el mismo mecanismo
anterior, ya que tambin, se encuentran aumentadas las necesidades de este cofactor esencial
para la sntesis de cidos nucleicos, pudiendo producir su dficit, adems de anemia en la
madre, defectos del tubo neural y fisura del paladar en el feto. Un aumento de incidencia de
otras alteraciones como abruptio placentae, bajo peso y otras malformaciones ha sido sugerido,
pero no demostrado. Las reservas del organismo de esta vitamina son pequeas y de corta
duracin; adems, las nauseas y vmitos que frecuentemente ocurre, puede disminuir su
consumo diario. La anemia, que se manifiesta generalmente en el tercer trimestre o en el
puerperio inmediato, es macroctica y puede asociarse pancitopenia, pero frecuentemente el
aumento del VCM puede estar enmascarado cuando existe una ferropenia asociada. En este
dficit combinado pueden, por tanto, encontrarse unos ndices normocticos, pero en frotis se
siguen encontrando los hallazgos tpicos de hemates dismrficos e hipergranulacin de los
neutrfilos, que indican una hematopoysis megaloblstica. Su incidencia es muy variable,
dependiendo del rea que se trate y en Espaa, aunque no hay estudios de suficiente entidad,
los aportes vitamnicos que habitualmente reciben, hoy da las mujeres embarazadas, son
suficientes para completar sus necesidades. La dosis profilctica mnima durante el embarazo
debe ser de 800 mcg/da. En caso de antecedentes de embarazo con defectos del tubo neural
o historia familiar con estos defectos, se debe aumentar a 4 mg, empezando 4 semanas antes
de la concepcin y continuando, al menos, durante el primer trimestre.

El dficit de B12 es una rareza, ya que esta vitamina tiene mayores depsitos y por tanto su
dficit tardara ms de nueve meses en producirse. La existencia de anemia megaloblstica
obligara a descartar otro factor etiolgico como causante de ella.

Otras anemias asociadas a embarazo son rarezas; se han descrito varios casos de aplasia
medular aparecidas en el embarazo que se normalizan posteriormente y recidivan en otro
embarazo; as como, algn caso de eritroblastopenia con similar comportamiento.

Por ltimo, recordar que algunas anemias congnitas pueden haber pasado desapercibidas, al
haber estado compensadas y ser diagnosticadas durante el embarazo.

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