2010

El concepto de
determinantes de la
salud y su estudio
Seminario N 2
Los determinantes sociales de salud, desde su origen han estado marcados por
dos corrientes mundiales: La anglosajonaeuropea, y su contraparte en Amrica
Latina la corriente de medicina social. El presente artculo pretende hacer una
aproximacin a la nocin de Determinantes Sociales de Salud desde su evolucin
histrica, y comparar las aproximaciones tericas de las dos corrientes mundiales
identificadas.

Sandra Agudelo - Ivn Romero

Maestra en epidemiologa
Universidad de Antioquia
Facultad Nacional de Salud Pblica

ANTECEDENTES
Los aos 50: En 1946 la Organizacin
Mundial de la Salud OMS1, defini la salud
como un estado de completo bienestar
fsico, mental y social" (nfasis agregado).
Desde esta perspectiva se empez a intentar
integrar el enfoque biomdico-tecnolgico
predominante, con el contexto social. Si bien
han sido muchos los esfuerzos por mantener
esta mirada ms general, en ocasiones esta
integracin se ha deteriorado, a menudo por
el contexto econmico y poltico dominante.
Desde los aos 50 por los pasillos de la OMS
se hablaba cada vez ms del impacto de lo
social en la salud. Aun as, la crisis de
algunos pases por la posguerra, la poltica
de la guerra fra y la descolonizacin
obstaculizaron la aplicacin de esta visin y
favorecieron un enfoque basado en la
aplicacin de las tecnologas de la salud2.
La salud pblica internacional durante este
perodo se caracteriz por la proliferacin de
programas "verticales", y campaas de poco
alcance, donde la alta tecnologa estaba
orientada a tratar enfermedades especficas
como la malaria, la viruela y la tuberculosis y
no eran considerados como trazadores los
problemas estructurales de vida2.
Los Aos 60: En muchas partes del mundo
los modelos mdicos dominantes y de salud
pblica no estaban satisfaciendo las
necesidades ms urgentes de las
poblaciones pobres y desfavorecidas2.
Durante los aos sesenta y comienzos de los
setenta, los trabajadores de salud y lderes
comunitarios en varios pases asiticos,
latinoamericanos y africanos unieron
esfuerzos para actuar como pioneros en lo
que se convirti en programas de salud
comunitarios que estaban en contrava de los
programas verticales y favorecan la
participacin de los ms pobres2. Estos
enfoques comunitarios permitan,
1 Sandra Agudelo
Ivn Romero
Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
dependiendo de las costumbres de cada
comunidades, la integracin de los enfoques
biomdicos, con estrategias comunitarias y
tradicionales de medicina que mejoraran las
condiciones de vida y salud de estas
poblaciones.
Los Aos 70: Aunque en algunos pases los
enfoques comunitarios mostraron muy
buenos resultados, en las grandes potencias
predominaba el enfoque clnico, donde se
trataba la enfermedad a travs de sus causas
o causalidad, y se fortaleca el modelo de
factores de riesgo.
En esta poca diversos autores3,4
empezaron a resaltar las limitaciones de esta
perspectiva causal, sustentando que se basa
en intervenciones sanitarias orientadas al
riesgo individual de enfermar y que no evala
las condiciones de salud de los colectivos. Es
as como en Canad, el ministro de salud
Marc Lalonde3, propone entender la salud
desde la perspectiva de los campos de la
salud, indicando como el estado de salud
estaba condicionado por la biologa humana,
el ambiente, los estilos de vida y la
organizacin de los servicios de salud.
Lalonde3, explica adems como los recursos
que los pases invierten en salud se
concentran en los servicios mdicos, en
tanto, son los estilos de vida, los que ms
impacto tienen en la situacin de salud.
En Amrica Latina, por su parte, surge la
comprensin de la salud desde un proceso
que trasciende la simple causalidad y
denominado determinacin social.
5 6
Autores, como Breihl , Castellanos , entre
otros, denominaron esta conceptualizacin
como determinantes sociales de la salud, que
explicaba como el estado de salud no slo
dependa de los servicios de salud ni de las
caractersticas biolgicas humanas, sino que
a su vez estaba determinado por los modos,
condiciones y estilos de vida que las
sociedades imponan a las poblaciones. Este
enfoque no fue adoptado por la OMS ni por
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los pases dominantes en el mundo en ese
momento.
Aunque la determinacin social de la salud
propuesta por la medicina social
latinoamericana no fue retomada como tal
por los lderes mundiales en esta poca. El
modelo emergente de que la salud estaba
relacionada con las condiciones sociales
encontr un poderoso defensor en el mdico
y salubrista dans, Halfdan Mahler, Director
General de la OMS desde 1973 hasta 1978.
Mahler era un lder carismtico con
convicciones morales profundas, para quien
7
"justicia social era una palabra santa" .
Como parte del intento de la OMS en cabeza
de Mahler por integrar en el mundo la visin
social de la salud, en septiembre de 1978, en
Alma-Ata, Kazajstn se celebro la primera
conferencia internacional en salud, destinada
a convertirse en un hito en la salud pblica
moderna. Esta conferencia conocida como
Alta Ata produjo por un consenso poltico un
documento donde se abraz la meta de
Mahler de Salud para Todos en el ao 2000
(SPT), con la Atencin Primaria en Salud
(APS) como el vehculo para lograrla8.
Los Aos 80: La conferencia de Alma-Ata
fue un difcil consenso, en quien muchos
tenan esperanzas de que se tradujera en un
mejoramiento real de las condiciones de
salud de las poblaciones. Sin embargo, unos
pocos aos despus, el enfoque de APS no
haba producido los cambios esperados en
salud de las poblaciones ms pobres. Ciertos
sectores empezaron, entonces, a argumentar
que la APS era muy costosa, incluso,
utpica; y que en vista de esto, era necesario
crear una medida ms pragmtica,
econmicamente viable y con impactos en la
salud a corto plazo, que recibi el nombre de
APS selectiva2,8.
La intencin de la APS selectiva era focalizar
los recursos existentes en aquellas
enfermedades causantes de la mayor
morbimortalidad de los pases. La APS
2 Sandra Agudelo
Ivn Romero
Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
selectiva en efecto elimin las dimensiones
sociales y polticas de la visin original de
2
APS .
El neoliberalismo surge en esta dcada
aparece como corriente econmica y poltica
dominante. Los organismos financiadores
internacionales, como el Fondo Monetario
Internacional FMI y el Banco Mundial BM, a
travs de sus polticas econmicas,
condicionan la salud de los pueblos al
imponer una serie de reformas econmicas
en la salud, donde los Estados deben
retraerse y dejar que el mercado se auto
regule.
Con la premisa que era necesario realizar
acciones que impactaran en la salud a bajo
costo y a corto plazo, fomentaron en los
Gobiernos la aplicacin de APS selectiva y el
ajuste estructural de la inversin,
disminuyendo los recursos destinados a
inversin social en educacin, salud, entre
otros. Estos organismos apoyaban a los
pases pobres a travs de prstamos donde
convencan a los pases que eran necesarias
reformas a la poltica interna, que realmente
iban en detrimento de las condiciones de vida
y salud de las poblaciones8.
Los Aos 90: Los finales de los aos
ochenta y principios de los noventa
presenciaron una disminucin de la autoridad
de la OMS; mientras su liderazgo de facto en
la salud mundial estaba siendo asumido por
organismos como el BM y el FMI, quienes
siguieron empleando extensamente la
frmula econmica neoliberal.
A medida que el decenio avanzaba, el
modelo de mercado y su impacto en la salud
fueron cada vez ms cuestionados tanto en
los pases en desarrollo como por un nmero
creciente de organismos y electorados
internacionales de los pases del norte. La
OMS realiza a mediados de los noventa un
esfuerzo muy importante por reinterpretar y
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refortalecer la estrategia de Salud para
Todos bajo (SPT) en el Siglo XXI.
Siglo XXI: A principios del 2000 los
Gobiernos de Inglaterra, Estados unidos y la
OMS toman conciencia de la necesidad de
un cambio en los modelos predominantes en
salud. Es as como en el 2005 la OMS crea la
Comisin sobre determinantes sociales de la
salud9 CDSS, liderada por Sir Michael
Marmot.
La OMS constituye la comisin como una red
mundial de instancias normativas,
investigadores y organizaciones de la
sociedad civil para ayudar a afrontar las
causas sociales de la falta de salud y de las
inequidades sanitarias evitables9. Debe
adems, establecer lazos de asociacin con
pases comprometidos a adoptar medidas
integrales y que afecten mltiples reas de la
accin gubernamental para afrontar las
inequidades sanitarias de la sociedad civil 9.
En el 2008 la CDSS presenta al mundo su
ruta de trabajo, el informe Closing the gaps in
one generation10 (subsanar las
desigualdades en una generacin). Este
documento presenta un marco conceptual y
prctico donde expone la razn de ser de un
movimiento mundial para fomentar la equidad
sanitaria actuando sobre los determinantes
sociales de la salud.
En el documento se describe el marco terico
que se aplic para seleccionar los
determinantes sociales que se investigaron, y
propone, ideas acerca del modo en que
interactan entre s. Se abordan tambin las
condiciones de vida y condiciones ms
estructurales como las polticas sociales y
econmicas que condicionan el crecimiento,
la vida y el trabajo. Se habla de la
importancia esencial de los datos: no slo en
los obtenidos a travs de investigaciones
convencionales sino en los que demuestran
la realidad del progreso o el deterioro de la
calidad de vida y el estado de salud de las
3 Sandra Agudelo
Ivn Romero
Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
personas; se aborda nuevamente el tema de
las redes mundiales que ha creado la
Comisin y de las cuales depender el futuro
del movimiento mundial en favor de la
equidad sanitaria.
Este enfoque de la CDSS ha sido difundido
en el mundo, pero en Amrica Latina es
criticado fuertemente desde la medicina
11
social Latinoamericana .
Qu son los determinantes sociales de la
salud?
Como ya se menciono anteriormente, fue en
Latino Amrica en los aos 70 donde surge
el concepto5 de determinacin social de la
salud con autores como Breihl, Laurell,
Castellanos, Vasco. Pedro Luis Castellanos6
expone como la determinacin social de la
salud esta explicada en la interaccin del
modo de vida, las condiciones de vida y los
estilos de vida con los perfiles de los
problemas de salud. En lo que se denomina
la dialctica entre lo singular (individuos) lo
particular (grupos) y lo general (poblaciones).
La expresin "determinantes sociales de la
salud" fue retomada tambin desde el mundo
europeo-anglosajon donde se difundi
ampliamente a partir de mediados de los
aos noventa. Tarlov 12 fue uno de los
primeros en emplear el trmino
sistemticamente. l explicaba como el
componente gentico-biolgico, los
comportamientos individuales, la atencin
mdica y las caractersticas sociales
(contexto dentro del cual la vida toma lugar)
actuaban en la determinacin de salud de las
poblaciones.
Recientemente la CDSS9 presento la defini
de DSS como: las circunstancias en que las
personas nacen, crecen, viven, trabajan y
envejecen, incluido el sistema de salud. Son
el resultado de la distribucin del dinero, el
poder y los recursos que depende a su vez
de las polticas adoptadas. Explican la mayor
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parte de las inequidades sanitarias,
(diferencias injustas y evitables observadas
en y entre los pases en la situacin
sanitaria), y se pueden clasificar en
determinantes estructurales y determinantes
intermediarios.
9
Determinantes estructurales :
Conformados por la posicin
socioeconmica, la estructura social y la
clase social. Incluye las relaciones de gnero
y de etnia. Estn influidos por un contexto
socio-poltico, cuyos elementos centrales son
el tipo de gobierno, las polticas macro-
econmicas, sociales y pblicas, as como la
cultura y los valores sociales.
Determinantes intermediarios9:
Incluyen un conjunto de elementos
categorizados en circunstancias materiales
(condiciones de vida y de trabajo,
disponibilidad de alimentos, etc.),
comportamientos, factores biolgicos y
factores psicosociales. El sistema de salud
ser a su vez un determinante social
intermediario. Todos estos, al ser distintos
segn la posicin socioeconmica, generarn
un impacto en la equidad en salud y en el
bienestar.
Comparacin entre los modelos europeo
anglosajn y la medicina social
latinoamericana.
11,5
Determinacin Social de la salud :
El modelo de determinacin del enfoque
europeo-anglosajn se presenta como una
postura neo-causalista ya que contempla los
determinantes de salud como factores de
riesgo, donde una causa produce un efecto,
con interconexiones externas entre s y deja
de lado el anlisis de la determinacin como
procesos y modos histricos estructurados.
En el enfoque desde la medicina social
latinoamericana, los determinantes
contextualizan la exposicin dentro de modos
4 Sandra Agudelo
Ivn Romero
Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
de vida, estudiando la dialctica entre lo
individual y lo colectivo y a la salud como
objeto complejo multidimensional.
Critica Epistemolgica11:
El modelo europeo-anglosajn representado
en la CDSS de la OMS y en la epidemiologia
social europea, basan sus marcos
conceptuales fundamentalmente en la
sociologa funcionalista, donde de la
estratificacin socioeconmica deriva la
relacin entre escolaridad, ocupacin e
ingreso, as es que si una persona tiene una
mejor educacin, podr acceder a un mejor
empleo y de esta manera su ingreso y
consumo sern mayores. El modelo de la
CDSS est limitando el problema de las
desigualdades a un carcter redistributivo,
sin tocar el contexto histrico social de la
poblacin.
El modelo latinoamericano presenta una
articulacin entre la crtica de lo que la
sociedad es, las formas en las que produce o
anula la salud y las formas en las que nace,
desde dentro, la defensa de la salud y la
lucha por una sociedad mejor, sin la
explotacin y el despojo propios de la
sociedad capitalista. (Clases sociales).
Postura tica en salud13:
Mario Hernndez, clasifica tres clases de
posturas ticas en salud: liberal, liberal
distributiva y el igualitarismo social.
La postura liberal acepta slo la igualdad de
oportunidades y tiende a dar por vlidas las
diferencias sociales, en tanto que,
supuestamente, objetivan esfuerzos y
mritos.
Para la liberal redistributiva donde se clasifica
el modelo europeo anglosajn, la
redistribucin de la riqueza es necesaria para
reducir la inequidad. No se parte de erradicar
la inequidad sino, disminuir sus
consecuencias. En este enfoque inequidad
es sinnimo de desigualdad.
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La postura del igualitarismo social, donde se
clasifica la corriente de medicina social
latinoamericana, se apoya en el impulso de
polticas sociales que reduzcan la
desigualdad en salud y busca la superacin
social de la inequidad que las produjo. Se
proponen cambios a las races del problema
donde se busca modificar el contexto social y
as lograr la disminucin de la inequidad. En
esta postura la inequidad: es una
desigualdad injusta y evitable.
Propuestas de Intervencin11,14:
En el enfoque europeo-anglosajon, las
propuestas de intervencin estn pensadas
para realizarse en el marco de la situacin
vigente, es decir dentro de los lmites de
organizacin social, que, esencialmente, no
permitir soluciones de fondo. Es decir,
modificar las condiciones intermedias sin
tocar las estructurales. Se reconoce como la
CDSS no slo ha avanzado en la concepcin
terica de la determinacin, sino igualmente,
en el abordaje prctico de la misma.
En contraposicin, la medicina social
latinoamericana propone desde lo terico una
transformacin de las relaciones sociales en
la direccin de superar todas las formas de
explotacin y opresin que conducen a
modos de vida llenos de enfermedad
evitable, inequidad e injusticia. Aun as, los
modelos de medicina social latinoamericana,
reciben crticas acerca de los escasos
modelos prcticos para la reduccin de
desigualdades injustas.
Conclusiones
Un anlisis riguroso de los determinantes
sociales puede llevarnos a la conclusin que
una reduccin significativa de los gradientes
en salud, requiere profundos cambios
estructurales en muchas sociedades
contemporneas, en el funcionamiento de los
2
mercados y en el rol distributivo del Estado .
Las poblaciones debemos unir esfuerzos
para promover modos de vida justos y
equitativos, la base de los sistemas sociales
5 Sandra Agudelo
Ivn Romero
Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
donde se desarrolla la vida determinan la
salud de nuestras poblaciones. No bastar
con buscar herramientas sanitarias para
resolver los problemas de salud, si las
injusticias sociales siguen existiendo.
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Ivn Romero
Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
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Anexos:
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2010
 Concepto de determinantes de la salud
y su estudio

1 Sandra Agudelo Estudiantes Maestra en Epidemiologa

Ivn Romero Universidad de Antioquia
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