FECHA: .

N de Postulante : N de Donante: ..

La donacin es un acto voluntari y solidario Ud. NO debe donar si est siendo presionado por alguna razn.
Toda informacin que se solicita es importante para protegerlo tanto a Ud. Como al donante,como a las
personas que reciban su sangre.
Su ayuda en la lectura y correcta respuesta de sta hoja, es fundamental tanto para su seguridad como la
del receptor. Le informamos que cada donacin se somete a las siguientes pruebas: HEPATITIS B y C,
SIDA, HTLV I y II, ENFERMEDAD DE CHAGAS, y SFILIS. Si Ud. No quiere someterse a stos anlisis,
NO de sangre.Ya que esto implica someterse a estas y otras pruebas obligatorias.
La confidencialidad de los resultados obtenidos en las pruebas est garantizada.
UD. NO PUEDE DONAR SANGRE si se encuentra en alguna de estas situaciones :
* Tiene SIDA o est infectado por el virus del SIDA ( tiene anticuerpo ). NO ( ) SI ( )
* Se ha inyectado drogas alguna vez en su vida. NO ( ) SI ( )
* Ha tenido relaciones sexuales a cambio de dinero o de drogas. NO ( ) SI ( )
* Est diagnosticado de coagulopatia grave ( Hemofilia, etc. ) y por ello necesita un tratamientoe con factores NO ( ) SI ( )
de coagulacin en forma continua.
* En los ltimos 12 meses ha mantenido relaciones sexuales, aunque haya sido slo una vez,con alguna NO ( ) SI ( )
persona que se encuente en alguna de las situaciones mencionadas anteriormente.
* En los ltimos 12 meses ha mantenido relaciones sexuales, con varios hombres y/o mujeres. Por favor, si NO ( ) SI ( )
no se encuentra en alguna de stas situaciones mencionadas anteriormente continue llenando la hoja.
* Pesa menos de 50 Kg. ? NO ( ) SI ( )
* Le han rechazado alguna vez como donante ? NO ( ) SI ( )
* Ha donado sangre en los ltimos 12 meses ? Cuantas : . NO ( ) SI ( )
* Ha ido al mdico o ha estado hospitalizado en los ltimos 6 meses ? NO ( ) SI ( )
* Est tomando algn medicamento en los ltimos das ? NO ( ) SI ( )
* Se ha aplicado alguna vacuna en las ltimas semanas ? NO ( ) SI ( )
* Ha sufrido alguna enfermedad cardiaca, pulmonar, digestiva, hepatica ? NO ( ) SI ( )
* Ha tenido alguna infeccin grave ( TBC, Fiebre malta, Paludismo, Sfilis, Gonorrea ) ? NO ( ) SI ( )
* Ha viajado el ltimo ao a zonas donde haya paludismo ? NO ( ) SI ( )
* Esta embarazada o ha estado en los ltimos 6 meses ? NO ( ) SI ( )
* Le han realizado alguna extraccin dentaria en los ltimos 3 das ? NO ( ) SI ( )
* Se ha sometido a una intervencin quirurgica en los ltimos 12 meses ? NO ( ) SI ( )
* Ha recibido sangre o alguno de sus hemoderivados en los ltimos 12 meses ? NO ( ) SI ( )
* Se ha hecho acupuntura o agujeros para aretes en los ltimos 12 meses ? NO ( ) SI ( )
* Ha tenido Hepatitis despus de los 12 aos ? NO ( ) SI ( )
* Ha tenido contacto intimo con personas afectadas de hepatitis en los ltimos 12 meses ? NO ( ) SI ( )
* Ha perdido el conocimiento en alguna ocasin ? NO ( ) SI ( )
* Tiene que conducir un vehiculo de transporte en las proximas 6 horas ? NO ( ) SI ( )
* Tiene que realizar un trabajo que demande gran esfuerzo fsico en las proximas 6 horas ? NO ( ) SI ( )
Con mi firma declaro que he leido y entendido los motivos para dar sangre y que no me encuentro en ninguna de estas
situaciones.Asimismo doy mi consentimiento para hacer la donacin de sangre y que el centro de Hemoterapia que lo recibe
haga el uso racional de ella.

AUTOEXCLUSION A LA
DONACIN

Firma del Postulante

SI .. NO ..
Huella digital
del Postulante
 DATOS DEL POSTULANTE

Apellidos y Nombre del Postulante :

Fecha de Nacimiento : . / . / Lugar de Nacimiento : .

Direccin : .

Distrito : Provincia : ..

Telfono Fijo : .. Celular : . DNI : ..

Ocupacin : . Estado Civil :.

Centro de Trabajo : . Telfono : .

Lugar de residencia en los ltimos 6 meses : .

HABIENDO COMPLETADO TODOS SUS DATOS POR FAVOR MARQUE A CONTINUACIN SI CONSIDERA QUE SU
SANGRE ES SEGURA PARA SER TRANSFUNDIDA.

SI NO

EXAMEN MEDICO

Peso : Kg. PA : .. / MnHg Pulso : . x minuto

Temperatura : C Hb : . Hto : .. Grupo sanguineo y Rh : .

Observacin Mdica :