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Motivos de consulta Cefalea

Cefalea CAPITULO 63-3

Mara de Lourdes Figuerola y Francisco Azzato

INTRODUCCIN Migraa
Semnticamente, el trmino cefalea hace La migraa o jaqueca es un dolor que afecta un
referencia a hemi-
todos aquellos dolores que se localizan en la crneo en forma alternante aunque no con la
cabeza; sin misma fre-
embargo, en la prctica mdica, se restringe a los cuencia. Las crisis duran entre 48 y 72 horas
males- (caso clnico
tares percibidos en la bveda craneal y quedan 63-3-1). Deben estar presentes al menos dos de las
excluidos si-
de esta definicin los dolores faciales, linguales y guientes caractersticas:
farn- - Localizacin unilateral
geos. - Cualidad pulstil
Los dolores de cabeza, fundamentalmente los Intensidad moderada a
crni- severa
cos, estn considerados por su frecuencia como
una de Agravacin por los movimientos o la actividad
las causas ms importantes de incapacidad. Este
impedi-
mento dado por el dolor est presente en todas las CASO CLNICO 63-3-1
esfe-
Delfina, de 22 aos, presenta durante los ltimos 4 aos, un
ras debido a que durante las crisis la persona se ve
episodio de cefalea cada 3 o 4 meses, que dura casi 24 horas.
limi- Antes de la cefalea refiere fotopsias en el campo visual supe-
tada para realizar su trabajo, atender a su familia o rior derecho que duran 5-10 minutos a las que se agregan pa-
realizar restesias en miembro superior derecho. Al finalizar estos sn-
una actividad social, en especial en el caso de la tomas comienza con un dolor pulstil en el hemicrneo
migraa izquierdo que aumenta su intensidad en la hora siguiente, per-
y, cuando est libre de ella, le resulta difcil manece muy intenso durante 3 a 6 horas, luego disminuye
programar ac- lentamente durante 24 horas y, si se duerme, ya no hay cefa-
tividades por la incertidumbre de que se presente lea al despertar. El dolor se asocia con fotofobia, nuseas y v-
el dolor mitos. Tiene antecedentes personales de cefaleas intensas en
y deba renunciar a su proyecto. Esto lleva a una su niez y adolescencia, y antecedentes familiares de cefaleas
recurrentes en su madre y su abuela. El examen fsico general
invalidez
y el neurolgico fueron normales.
social, familiar y laboral que es comprendida solo Cul es el diagnstico ms probable?
por los Considera que deben realizarse
afectados ya que, por tratarse de una patologa que exmenes
no complementarios?
conduce a la invalidez o ni pone en peligro la vida,
COMENTARIO
Frente a un cuadro de cefalea recurrente cuya duracin no ex-
CARACTERSTICAS CLNICAS DE LAS cede las 72 horas y est precedida por sntomas neurolgicos re-
CEFALEAS versibles (visuales, sensoriales y/o del lenguaje), el diagnstico
PRIMARIAS MS FRECUENTES ms probable es el de migraa con aura. Los antecedentes fa-
miliares y personales avalan este diagnstico. En un porcentaje
El diagnstico de las diferentes cefaleas primarias es de estos pacientes, el cuadro se asocia con malformaciones vas-
esencialmente clnico, basado en el relato del pa- culares, por lo que est indicada la solicitud de imgenes ence-
ciente, por lo que es fundamental una anamnesis por- flicas y de la vasculatura intracraneana (RM y angio-RM).
menorizada (cuadro 63-3-2).

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Parte XIII Sistema nervioso

entre 5 y 60 minutos y la cefalea puede aparecer

CUADRO 63-3-2. Anamnesis de las cefaleas durante
Cundo fue la primera crisis? el aura o ms frecuentemente dentro de los 60
Dnde comienza? Seale con un dedo dnde comienza minutos
Cul es su cualidad? siguientes.
- pulstil
- opresivo Cefalea tipo tensin
- gravativo
- puntadas En este caso el dolor se mantiene entre 30
- terebrante
minutos y 7
- explosivo
das. Debe reunir al menos dos de las siguientes
Existen precipitantes? caracte-
- luz intensa rsticas:
- olor intenso
- ruidos
- Cualidad opresiva
- movimientos
Intensidad de leve a
- comidas
- bebidas
moderada
- Localizacin bilateral
- medicamentos
- estrs
- nivel hormonal Cefalea en racimos [cluster
Cul es su frecuencia?Cada cunto le duele? headache
- regularmente o cefalea de Horton)
- cambia en frecuencia
- tiene intervalos libres de dolor Los pacientes presentan un dolor unilateral
Hay irradiacin? severo en
- hemicrneo la regin orbitaria, supraorbitaria y/o temporal que
- holocrneo dura
Cul es la intensidad? de 30 a 180 minutos y se repite con una frecuencia
- no interrumpe la actividad de uno
- interrumpe la actividad cada dos das a 5 ataques diarios. La denominacin
- debe acostarse en
Existen agravantes? racimos" hace referencia al conjunto de ataques
- movimientos cervicales consecu-
- ruidos tivos que reaparecen luego un largo tiempo libre de
maniobra deValsalva crisis,
- luz, olores en algunos casos varios aos. Adems est
Cunto dura cada crisis? presente del
- segundos lado del dolor al menos uno de los siguientes
- menos de 2 minutos signos:
- hasta 2 horas
- ms de 2 horas
Inyeccin conjuntival y/o lagrimeo
El dolor es superficial o profundo? Obstruccin nasal y/o rinorrea
Hay signos y sntomas asociados? - Edema palpebral
fotofobia y sonofobia - Sudoracin facial
- fotopsias - Miosis y/o ptosis palpebral
- nuseas - Sensacin de agitacin o desasosiego.
- ojo rojo
sndrome de Horner
- acfenos EPIDEMIOLOGA
obstruccin nasal

Algo la alivia? Migraa

- fro
- compresin Aparece con preferencia en jvenes y personas
- quietud en la
- sueo edad media de la vida; despus de la pubertad es
- caminar sin duda
ms frecuente en el sexo femenino. El tercio de los
casos
aparece en la primera dcada; el acm se presenta
en la
segunda y tercera dcada, con solo el 2,1%
Existe una variedad menos frecuente de despus de los
migraa que 50 aos y el 0,4% despus de los 60. Existe una
es la migraa con aura. En este caso, previos al tendencia
dolor, se familiar a padecerla y la prevalencia es mayor por
presentan sntomas (auras) visuales, sensitivos va ma-

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Motivos de consulta Cefalea

predominio masculino es notable ya que los por la disfuncionalidad de una sola de las ramas del
varones son SNA
afectados de 4 a 6 veces con ms frecuencia que sino ms bien por un compromiso de ambas,
las mu- Kudrow
jeres. Aproximadamente en el 2% de los casos postul la hiptesis de que estos fenmenos
existen an- derivan de
tecedentes familiares del padecimiento. una alteracin primitiva de los mecanismos
integrado-
res en el nivel hipotalmico que explicaran los
FISIOPATOLOGfA signos
simultneos de hiperfuncin parasimptica e
Migraa sin aura y hipofun-
cin simptica.
con aura Segn la hiptesis de las neuronas trigeminales
Segn la hiptesis neurovascular actual, en el que
dolor mi- contienen sustancia P (SP), las neuronas bipolares
graoso es relevante el papel del sistema del
trigmino-vas- ganglio de Gasser que contienen SP,
cular. En el ataque de migraa sin aura se produce neurotransmisor ex-
una citatorio de las vas dolorosas, poseen la peculiar
modificacin en la pared vascular acompaada por propie-
la li- dad de poder conducir los estmulos tanto en
beracin de sustancias alggenas como la sentido or-
serotonina, la todrmico como antidrmico y liberar SP tanto
histamina, la bradicinina y las prostaglandinas; desde el
estas sus- centro como de la periferia. Por lo tanto, estas
tancias activan las fibras trigeminales y provocan la fibras no
libe- son solo sensitivas, es decir capaces de conducir
racin de sustancia P y otras taquicininas que estmu-
dilatan los los dolorosos desde la periferia, sino que tambin
vasos cerebrales y aumentan la permeabilidad pueden
vascular conducir estmulos motores o vegetativos, y
induciendo una suerte de inflamacin estril Con cuando se
si- excitan producen vasodilatacin, contraccin del
multaneidad, estas fibras transmiten seales mscu-
nociceptivas lo liso y tambin el fenmeno de edema e
al SNC. Esto es posible porque las fibras inflamacin de
trigeminales son las paredes de los vasos, asociado con la liberacin
capaces de transportar y liberar su transmisor de his-
(sustancia tamina de los mastocitos inducida por la SP
P), tanto hacia las terminaciones nerviosas liberada pol-
centrales (im- las terminaciones nerviosas. Por otro lado, esta
pulso ortodrmico) como a las perifricas (impulso teora
anti- tiene el mrito de no excluir una gnesis central
drmico). La activacin del sistema trigmina!, (hipota-
entonces, lmica, lmbica, troncoenceflica), dado que son
ya sea a nivel central (ncleos trigeminales, bien co-
proyecciones nocidas las conexiones de estas estructuras con los
centrales de los ncleos trigeminales) o perifrico n-
(gan- cleos trigeminales.
glio trigeminal, terminales perifricos) culminara
deter-
minando la misma fenomenologa vasodilatadora y OTROS TIPOS DE CEFALEAS
dolo-
rosa de la crisis migraosa. Cefalea por lesiones
Otro fenmeno es el de la spreading-depression
intracraneales
Cefalea en racimos Pueden producirse ante la presencia de
hematomas
Los estudios cronobiolgicos han llevado a subdurales, hemorragias, tumores o abscesos
formular cerebrales.
la hiptesis discrnica que postula una disfuncin Suelen ser dolores inicialmente episdicos, que
del luego se
SNC y, en particular de los circuitos hipotlamo- vuelven continuos y van agregando sintonas como
lmbi- foto-
cos, donde se originan los principales ritmos del fobia, nuseas y vmitos. Los estmulos sensitivos
orga- que
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Parte XIII Sistema nervioso

ms intensos puede estar acompaada por nuseas Cefalea por actividad sexual
y v-
mitos. Afecta a personas en cualquier etapa de la vida,
con
Cefalea postraumtica mayor frecuencia de sexo masculino. Puede
presentarse
Se asemeja a la cefalea tipo tensin y est antes, durante o luego del orgasmo. El dolor puede
incluida den- ser
tro del sndrome postraumtico (ansiedad, opresivo secundario a la contractura de la
depresin, musculatura
mareo, vrtigo, dficit de memoria, irritabilidad). Su paravertebral o explosivo, pulstil y muy intenso
du- cuando
racin puede ser de das a meses y tambin puede es de causa vascular o hipertensiva.
aso-
ciarse con nuseas y vmitos.
Cefalea por tos o ejercicio
El dolor es intenso y transitorio, difuso o
Cefalea de causa ocular
hemicraneal,
Puede acompaar a las patologas de cualquier y se produce al toser, estornudar, inclinarse hacia
estruc- ade-
tura del globo ocular y de la rbita. Tambin puede lante, agacharse, hacer actividad fsica o levantar
de- peso.
sencadenarse despus de una lectura o fijacin Predomina en los hombres. En este caso debern
ocular sos- descar-
tenidas. El dolor se localiza detrs de los ojos y en tarse procesos orgnicos de la fosa posterior o
la cualquier
frente. Siempre se debe tener presente el glaucoma patologa que interfiera con la dinmica del LCR,
como ya que
agente causal en este tipo de cefalea. el 25% de estos pacientes tiene anomalas
intracraneales.

Cefalea por sinusitis

Neuralgia del trigmino
El dolor se percibe en forma local en la frente o
en el ma- La neuralgia del trigmino es una afeccin
xilar superior. Suele estar acompaado por rinorrea unilateral
puru- de la cara caracterizada por dolores fulgurantes
lenta y/o fiebre. Se agrava con determinadas intensos,
posturas (al limitados a la distribucin de una o ms ramas del
levantarse o al inclinarse hacia adelante) y con los
cambios
en la presin atmosfrica. El alivio se produce luego
de la CASO CLNICO 63-3-2
descongestin nasal, el estornudo o de sonarse la
nariz. Domenico, de 52 aos, consult por presentar un intenso
dolor de inicio preauricular e irradiacin a la regin maxilar
superior. El paciente lo describe como si una descarga elc-
Cefalea de origen cervical trica corriera por esa zona. Dura alrededor de un minuto, no
tiene otros sntomas y aparece cada vez que toca la zona para
Puede presentar sntomas asociados como afeitarse, secarse el rostro o lavarse los dientes. No tiene ante-
mareos, cedentes patolgicos relevantes. Un examen mdico rutinario
actenos, inestabilidad, dolor en la regin cervical y realizado una semana antes fue normal. Sus antecedentes fa-
miliares no son relevantes. El examen neurolgico no mostr
en
signos anormales.
los hombros.
Qu tipo de dolor presenta el paciente?
Qu par craneal est afectado?
Considera necesaria la realizacin de estudios
Cefalea por disfuncin
complementarios?
temporomandibular
COMENTARIO
Tambin denominada sndrome de Costen, es un Clnicamente presenta criterios de una neuralgia de la se-
gunda rama del trigmino. Se debe descartar, con el pedido
dolor
de estudios por imgenes, la presencia de una compresin
preauricular irradiado a la regin temporal y a
vascular del nervio afectado y causas de neuralgia del trig-
veces man-
mino secundarias como las patologas del ngulo pontoce-
dibular. No debe ser confundido con la neuralgia del rebeloso.
tri-
gmino ya que no es paroxstico sino continuo y se
exa-
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Los paroxismos dolorosos de la neuralgia del

CUADRO 63-3-3. Signos de alarma de trig-
las cefaleas mino podran ser causados por una combinacin
(criterios de indicacin de estudios por del in-
Cefalea de reciente comienzo
cremento de la actividad aferente y un decremento
Dolor nuevo sumado a uno anterior de la
inhibicin segmentaria que ocasiona una respuesta
La cefalea previa cambia de frecuencia o intensidad
El peor dolor de su vida
ex-
cesiva a los estmulos tctiles por parte de las
A la cefalea se agregan uno o ms sntomas (problemas neuronas
en la visin, la fuerza muscular, la sensibilidad, dificultad mecanorreceptoras de bajo umbral y las de rango
para hablar, vrtigo) aunque desaparezcan en pocos mi-
din-
nutos
mico rpido (ambas situadas en los ncleos
El dolor es desencadenado por esfuerzos (actividad fsica, trigemina-
sexual, tos, etc.) les).
Estado migraoso

El examen fsico clnico o neurolgico es anormal ENFOQUE DIAGNSTICO

Necesita ms de 4 comprimidos de cualquier analgsico
en el mes para controlar el dolor Para el enfoque diagnstico del paciente con
cefalea
se tendr en cuenta en primer trmino si existe
una seal

CUADRO 63-3-4. Cuadro comparativo de la semiologa de las cefaleas ms frecuentes

Migraa CTT Cefalea en racimos Neuralgia del V HTA Masa ocupante

Unilateral
Localizacin Hemicraneana Bilateral retroorbitaria V2, V3, VI Global Cualquiera

Duracin 4 a 72 horas 30 min a 7 das 30 a 120 min Hasta 2 min Variable Variable

Frecuencia Variable Variable 1 a 8 crisis al da Paroxstica - Progresiva

Intensidad Moderada a Leve a mode- Excruciante Excruciante Excruciante Moderada
severa rada

Cualidad Pulstil Opresiva en Terebrante Fulgurante Explosiva Sorda, pulstil

vincha o casco

Comienzo 10-40 aos 20-50 aos 20-30 aos 50-70 aos 50-70 aos Cualquier
momento

Predominio Femenino No Masculino Masculino No No

Sntomas Sonofobia, foto- No S. de Horner, inyec- Puntos gatillo Nuseas, vmi- Vmitos, dficit
asociados fobia, osmofo- cin conjuntival, faciales tos, dficit neu- neurolgico,
bia, nuseas, congestin nasal, rolgico, rigidez rigidez de nuca
vmitos. Dficit rinorrea de nuca, altera-
neurolgico ciones de la
conciencia

CTT: cefalea tipo tensin; HTA: hipertensin arterial.

Vase Bibliografa cap. 63-3 Cefalea

Vase Autoevaluacin cap. 63-3 Cefalea

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