BAB III

TINJAUAN KASUS

KASUS PEMICU DEMENSIA

Tn. B usia 79 tahun, tinggal di panti werdha budi luhur sejak 2 tahun yang lalu, keluarga
minitipkan Tn. B di sebabkan karena keluarga sibuk dengan urusan masing-masing. Tn. B
dulunya bekerja di pabrik alumunium, Kondisi fisik Tn. B saat ini mengalami gangguan memori
dan orientasi. Selain itu klien tidak mampu melakukan devisit keperawatan diri secara mandiri
melainkan membutuhkan bantuan orang. Tn. B sering lupa jalan pulang apa bila sedang
berpergian, sulit mandi, berpakaian, dan toileting, Tn. B juga sering tersinggung dan mudah
marah. Sebelumnya klien pernah dibawa berobat ke PKM dan di diagnosa oleh dokter bahwa Tn.
B menderita demensia yang merupakan bagian normal dari preses penuaan.
Saat pengkajian di dapatkan bahwa TD : 140/80 MmHg, S : 37 0C, RR: 24 x/menit, N : 75
x/menit. Kuku klien tampak kotor, badan klien bau, penampilan kurang menarik, kulit kepala
kotor dan bau, mulut klien bau, gigi klien tampak tidak lengkap dan tampak adanya caries pada
gigi klien serta klien tampak binggung. Nafsu makan klien menurun, jumlah makan klien yang
masuk kurang satu porsi, klien sering makan makanan yang banyak mengandung protein,
mengandung karbonhidrat, dan yang mengandung kalsium untuk menjaga kesehatan klien serta
meningkatkan status nutrisi klien, fungsi mengunyah kurang baik. Jumlah minum klien 1000
cc/hari dengan air mineral. Perawat mengatakan kekuatan otot klien menurun sehingga klien
berjalan dengan lambat, klien tampak mengalami kaku sendi, klien tampak menggunakan
tongkat, klien tampak berjalan dengan hati- hati dan kekuatan otot klien 4 ( dapat gerak dan
dapat melawan hambatan yang ringan) dan pemeriksaan lab. Didapatkan hasil Hb : 9 gr/dl,
leukosit : 12000 mm3, trombosit 340.000/mm3, dan pemeriksaan MMSE : Klien mengalami
demensia berat yaitu 11 dengan rentang normal 0-15 berat.

I. Pengkajian
Nama Panti : Wredha budi luhur
Ruang/ Kamar : Melati
Tanggal Masuk : 18 januari 2013
Tanggal Pengkajian : 19 januari 2013
A. Identitas Klien
Nama Lansia : Tn. B
Umur : 79 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Status merital : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Melayu
Bahasa yang digunakan : Daerah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat asal : Thehok Jambi

B. Alasan masuk PSTW

 Keluarga klien minitipkan Tn. B di sebabkan karena keluaga sibuk dengan urusan masing-
masing.
Keluhan utama saat pengkajian
Keluarga klien mengatakan bahwa Tn. B mengalami gangguan memori dan orientasi.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan saat ini
Keluarga klien mengatakan bahwa Tn. B mengalami gangguan memori dan orientasi, dan
Tn. B juga sering lupa jalan pulang apa bila sedang berpergian, sulit mandi, berpakaian, dan
toileting, Tn. B juga sering tersinggung dan mudah marah.
Saat pengkajian di dapatkan bahwa TD : 140/80 MmHg, S : 37 0C, RR: 24 x/menit, N : 75
x/menit. Kuku klien tampak kotor, badan klien bau, penampilan kurang menarik, kulit kepala
kotor dan bau, mulut klien bau, gigi klien tampak tidak lengkap dan tampak adanya caries pada
gigi klien serta klien tampak binggung. Nafsu makan klien menurun, jumlah makan klien yang
masuk kurang satu porsi, klien sering makan makanan yang banyak mengandung protein,
mengandung karbohidrat, dan yang mengandung kalsium untuk menjaga kesehatan klien serta
meningkatkan status nutrisi klien, fungsi mengunyah kurang baik. Jumlah minum klien 1000
cc/hari dengan air mineral. Perawat mengatakan kekuatan otot klien menurun sehingga klien
berjalan dengan lambat, klien tampak mengalami kaku sendi, klien tampak menggunakan
tongkat, klien tampak berjalan dengan hati- hati.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Keluarga klien mengatakan dulunya klien pernah bekerja di pabrik alumunium. Klien
tidak pernah di rawat di RS, tidak pernah dioperasi, tidak pernah alergi obat, makan, dan klien
juga tidak mempenyai kebiasaan merokok, alkohol dan juga obat- obatan.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa anggota keluarga klien tidak pernah menderita penyakit
yang sama separti klien dan juga tidak pernah menderita penyakit penyakit lainnya.

D. Kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi cairan / makanan
Nafsu makan klien menurun, jumlah makan klien 3x sehari, jumlah makan klien klien yang
masuk kurang satu porsi, klien sering makan makanan yang banyak mengandung protein,
mengandung karbonhidrat, dan yang mengandung kalsium untuk menjaga kesehatan klien
serta meningkat status nutrisi klien. Jumlah minum klien 1000 cc / hari dengan air mineral.
2. Eliminasi
Frekuensi BAB 1 x 24 jam, warna feses kuning, bau khas. Frekuensi BAK 2 x 24 jam,
volume urine 400cc, warna kuning, bau urine khas.
3. Aktivitas latihan
Klien makan, mandi, berpakaian, kerapian, buang air besar, buang air kecil, di bantu orang/
perawat.
4. Tidur istirahat
Klien tampak ada tidur siang kurang lebih 30 menit, tidur malam klien kurang lebih 5 jam.

E. Data psikologi
Klien ikhlas menerima keadaanya, walaupun suasana hatinya sedih, klien tampak sering
tersinggung dan mudah marah. Konsep diiri klien tampak menurun karena faktor usia dan
merupakan proses penuaan. Orientasi klien kurang baik karena konsentrasi yang menurun
sehingga klien mengalami penurunan daya ingat dengan nilai 11 (berat) menyebabkan klien sulit
melakukan aktifitas dan devisit keperawatan diri. Memori klien pendek karena klien sering kali
lupa jalan pulang bila sedang berpergian, sulit untuk mandi, berpakaian, dan toileting.
 Bahas klien kurang jelas dan bahasa yang digunakan klien kurang dipahami oleh orang
lain. klien mnegalami gangguan memori jangka pendek dikernakan klien Tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir, bahkan klien sering lupa jalan saat perpergian, sulit
bandi, berpakaian, dan toileting.

F. Data sosial
Hubungan klien dengan keluarga / kerabat kurang baik, hubungan klien dengan penghuni lain
kurang baik, hubungan dengan petugas kurang baik dan adat istiadat yang dianut klien yaitu
melayu. Dikarenakan klien mengalami gangguan memori dan orentasi sehingga klien kurang
berintraksi sosial dengan baik.

G. Data spritual
klien menganut agama islam, klien tampak sering sholat dan sering berdoa.

H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan sakit
klien tampak sakit berat karena klien mengalami gangguan memori dan orientasi. Selain itu
klien tidak mampu melakukan devisit keperawan diri secara mandiri melainkan
membutuhkan bantuan orang.
2. Tanda- tanda vital
Kesadaran klien komposmentis, klien masih dalam kesadaran penuh. Tekanan darah 140/80
mmhg, nadi 75 x / menit, suhu 37oC menggunakan axila, RR : 24x/menit, pola pernapasan
klien tampak teratur.
3. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut memutih/ beruban, keadaan rambut rontok, kulit
kepala kotor dan bau.
4. Mata/ penglihatan
Ketajaman penglihatan klien kabur, sclera putih dan jernih, ukuran isocor, warna gelap,
reaksi terhadap cahaya miosis. Refleks pupil sama besar, dan bereaksi terhadap cahaya,
konjungtiva anemis, lapang pandang kurang jelas, penglihatan klien terasa kabur apabila
tidak menggunakan kacamata.
5. Hidung/penciuman
Bentuk simetris, struktur bagian dalam merah muda, fungsi penciuman klien kurang baik.
6. Telinga/ pendengaran
Warna kulit luar telinga bagian luar sawo matang, tidak terdapat lesi, kulit telinga berkurang
elastisitasnya. fungsi pendengaran kurang baik, tidak ada nyeri, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
7. Mulut/pengecap
Bibir berwarna pucat, simetris, kelembaban baik, mukosa mulut merah muda baik, gigi
kurang bersih, ada caries, gigi tidak lengkap, kaadaan gusi kurang baik, tidak ada
peradangan. Fungsi mengunyah kurang baik, fungsi pengecap tidak begitu baik, fungsi
bicara kurang jelas, bau mulut, refleks menelan juga kurang baik.
8. Leher
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening, kelenjar tryroid dan sub
mandibulalis baik, kaku kuduk dan sulit menelan tidak ada.

9. Dada/pernapasan
I : bentuk dada simetris, kwalitas nafas cepat, klien tidak ada batuk dan tidak
menggunakan alat bantu pernapasan
P : tidak terdapat tonjolan, tactile fremitus seimbang kiri dan kanan
P : perkusi dada resonan
 A : suara napas vesiculer
10. Kardiovaskuler
I : bentuk jantung simetris.
P : Denyut nadi perifer teraba melemah, ictus kordis teraba.
P : Perkusi terdapat bunyi pekak
A : Bunyi jantung normal Lub Dub (tidak ada bunyi tambahan), biasanya S1 terdengar lebih
keras dari pada S2, namun nada S1 lebih rendah sedangkan S2 tinggi. Jarak antara bunyi lub
dan dub sekitar 1 detik / kurang.
11. Abdomen
I : Tidak terdapat lesi, dan perut pasien tidak membuncit.
P : Tidak teraba masa.
P : Perkusi terdengar : Tympani
A : Bising usus normal ( 10 x /menit )
12. Muskulo skeletal
Kekuatan otot klien 4 dan terdapat kaku sendi, gaya berjalan klien lambat.

4 4
4 4

Ket : dapat gerak dan dapat melawan hambatan yang ringan.

13. Keadaan neurologi
Penciuman pada klien terganggu N.1 (olfaktorius), penglihatan klien terganggu N. II
(optikus), refleks menelan klien terganggu N. V (trigeminus), dan pengecap klien terganggu
N. XII (hipoglosus) sedangkan untuk pendengaran klien masih normal N. VII (koklearis).
14. Integumen/kulit
Warna kulit telinga luar sawo matang, tekstur keriput, suhu kulit normal/ alamiah, keadaan
kuku klien tampak kotor.
15. Catatan khusus
Klien tidak mengerti tentang kondisinya, hubungan klien dengan keluarga kurang baik,
orang yang paling dekat dengan klien hanya perawat.

I. Informasi penunjang
Nama pasien : Tn.B
Diagnosa medik : Demensia
Tgl. Pengkajian : 20 januari 2013
1. Laboratorium
a. Hb : 9 gr/ dl (P : 13-18 gr dan W : 12-16 gr)
b. Leukosit : 11000 mm3 (4000 - 11000 / 5000 10000 mm3)
c. Trombosit : 340.000/ mm3 (150.000 450.000/mm3)

2. Pemeriksaan Status Mental Mini Exam (MMSE)

Nomor Identifikasi :
Nama Responden : Tn. B
Pendidikan : Wiraswasta
Umur : 79 Tahun
Tanggal : 18 januari 2013
Nilai
Hasil
No Tes Norma
pemeriksaan
l
ORIENTASI

1. Sekarang (tahun), (musim), (bulan), ( tanggal), hari apa? 5 1

2. Kita berada dimana (Negara, propinsi, kota, rumah sakit, lantai 5 1
kamar)
 REGISTRASI

3. Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, atau koin), setiap benda 3 1
1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai
1 untuk setiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien
dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KAKULASI

4. Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 tiap jawaban yang benar. Hentikan 5 2

setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja tebalik kata WAHYU
(nilai di berikan huruf yang benar sebelum kesalahan: minsalnya
uyahw 2 nilai
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5. Pasien di suruh menyebutkan kembali 3 benda diatas 3 1

BAHASA

6. Pasien di suruh menyebut nama benda yang di tunjukkan (pensil, 2 1

buku)
7. Pasien di suruh mengulang kata-kata namun, tanpa, bila 1 1
8. Pasien di suruh melakukan perintah ambil kertas itu dengan 3 1
tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letaklah dilantai
9. Pasien di suruh melakukan perintah pejamkanlah mata anda 1 1
10. Pasien disuruh menulis dengan spontan 1 1
11. Pasien disuruh menggambarkan bentuk dibawah ini 1 0
TOTAL 30 11

Ket : Klien mengalami demensia berat yaitu 11 dengan rentang normal 0-15 berat.

3. Obat obatan
a. Donezepil : 5 mg 3x/hari
b. Anti depresi : citalopram 3x 10-20 mg
c. Galantamine : 3x 3-5 mg
d. Diet makanan lunak yang kalori penuh serta gizi yang baik
4. Terapi simtomatik
a. Latihan kemampun kognitif, dan mengasah pola fikir
b. Terapi rekreasional dan aktifitas

A. ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. B
Umur : 79 tahun

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
1. DS: perubahan Kerusakan
- Petugas panti mengatakan klien sering fisiologis memori
tersinggung dan mudah marah. (degenerasi neuron
- Perawat mengatakan klien sering lupa ireversibel)
jalan pulang bila berpergian
DO:
- Klien tampak mengalami gangguan
memori dan orientasi
- Klien tampak bingung
- Pemeriksaan MMSE: nilai 11 (berat)

2. DS: Menurunnya defisit perawatan

- Petugas panti mengatakan klien sulit kemampuan diri
mandi, berpakaian dan toileting merawat diri
DO:
- Kuku klien tampak kotor
- Badan klien Bau
- Penampilan kurang menarik
- Kulit kepala kotor dan bau
- Mulut klien bau dan Tampak adanya
caries
3. DS : Asupan tidak Perubahan nutrisi,
- Petugas panti mengatakan nafsu makan adekuat kurang dari
klien menurun kebutuhan tubuh
DO :
- Gigi klien tidak lengkap
- Klien tampak hanya menghabiskan
setengah porsi makannya
- Hb : 9 gr/dl
4. DS : kesulitan Risiko cidera
- Petugas panti mengatakan kekuatan otot keseimbangan
klien menurun sehingga klien berjalan dalam beraktifitas
dengan lambat
DO :
- Klien tampak sering mengalami kaku
sendi
- Klien tampak menggunkan tongkat
- Klien tampak berjalan dengan hati- hati
- Kekuatan otot klien
4 4
4 4
B. INTERVENSI
Nama pasien : Tn. B
Umur : 79 tahun
N
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
O
1. Kerusakan Memori b/d NOC NIC
perubahan fisiologis (degenerasi 1. Orientasi Kognitif Memori Taining (Pelatihan Memori)
neuron ireversibel) d.d Kriteria Hasil; 1. Monitor perilaku pasien selama terapi
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, 2. Mempertahankan lingkungan yg
- Petugas panti mengatakan klien kesadaran klien terhadap identitas personal, menyenangkan dan tenang.
waktu dan tempat meningkat/baik, dengan 3. Kaji kemampuan klien dalam mengingat
sering tersinggung dan mudah
indikator/kriteria hasil : sesuatu.
marah. 1. Mengenal kapan klien lahir
- Perawat mengatakan klien sering 4. Ingatkan kembali pengalaman masa lalu klien
2. Mengenal orang atau hal penting 5. Latih orientasi klien
lupa jalan pulang bila 3. Mengenal hari, bulan, dan tahun dengan 6. Beri kesempatan kepada klien untuk melatih,
berpergian benar konsentrasinya
DO: 4. Klien mampu memperhatikan dan
- Klien tampak mengalami mendengarkan dengan baik Stimulasi Kognitif (Cognitive Stimulation)
5. Klien mampu melaksanakan instruksi 1. Monitor interpretasi klien terhadap
gangguan memori dan orientasi
sederhana yang diberikan. lingkungan
- Klien tampak bingung
6. Klien dapat menjawab pertanyaan yang 2. Observasi kemampuan klien berkonsentrasi.
- Pemeriksaan MMSE: nilai 11
diberikan dengan tepat. 3. Kaji kemampuan klien memahami dan
(berat) 7. Klien mampu mengenal identitas dirinya memproses informasi
dengan baik. 4. Berikan instruksi setelah klien menunjukkan
8. Klien mengenal identitas orang disekitarnya kesiapan untuk belajar atau menerima
dengan tepat/baik. informasi.
9. Klien mampu mengidentifikasikan tempat 5. Gunakan bahasa yang familiar dan mudah
dengan benar. dipahami
10. Klien mampu mengidentifikasi waktu 6. Dorong klien menjawab pertanyaan dengan
dengan benar. singkat dan jelas.
7. Kolaborasi dengan pemberian obat
2. Defisit perawatan diri b.d NOC NIC
menurunnya kemampuan 1. Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
merawat diri d.d 2. Living (ADLs) 1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan
Kriteria Hasil : diri yang mandiri.
DS:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Defisit 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
- Petugas panti mengatakan klien untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:
sulit mandi, berpakaian dan toileting, dan makan.
- Klien dapat berdandan eliminasi dan makan
toileting dengan mandiri 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
DO: - Menyatakan kenyamanan terhadap utuh untuk melakukan self-care.
- Kuku klien tampak kotor kemampuan untuk melakukan ADLs 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas
- Badan klien Bau - Dapat melakukan ADLS dengan bantuan sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
- Penampilan kurang menarik yang dimiliki.
- Kulit kepala kotor dan bau 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
- Mulut klien bau dan Tampak beri bantuan ketika klien tidak mampu
adanya caries melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk Mendorong
kemandirian, untuk Memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.

3. Perubahan nutrisi kurang dari NOC: 1. Kaji adanya alergi makanan

kebutuhan tubuh b.d asupan tidak
adekuat d.d
DS :
-Perawat mengatakan nafsu makan
klien menurun
DO :
-Gigi klien tidak lengkap
-Fungsi mengunyah kurang baik
a. Nutritional status: Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nutrisi
kurang teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
4. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
5. Monitor adanya penurunan BB dan gula
 -Klien hanya menghabiskan Hematokrit darah
setengah porsi Hemoglobin 6. Monitor lingkungan selama makan
-Hb : 9 gr/dl 7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
Total iron binding capacity
selama jam makan
Jumlah limfosit
8. Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
9. Monitor intake nuntrisi
10. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
11. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
12. Anjurkan banyak minum
4. Resiko cidera b.d kesulitan NOC NIC
keseimbangan d.d 1. Trauma risk for 1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik
DS : 2. Injury risk for yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam
-Perawat mengatakan kekuatan Kriteria hasil : lingkungan tertentu
otot klien menurun sehingga Setelah dilakukan tindakan di harapkan klien 2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
klien berjalan dengan lamba. mampu untuk : mempengaruhi resiko jatuh
DO : 1.Keseimbangan: kemampuan untuk 3. Mendorong pasien untuk menggunakan
-Klien tampak sering mengalami mempertahankan ekuilibrium tongkat atau alat pembantu berjalan
kaku sendi 2.Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk 4. Kunci roda dari kursi roda,tempat tidur,atau
-Klien tampak menggunkan bekerja sama secara volunter untuk brankar selama transfer pasien
tongkat melakukan gerakan yang bertujuan 5. Tempat artikel mudah dijangkau dari pasien
-Klien tampak berjalan dengan 3.Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu 6. Membantu ke toilet seringkali, interval
hati- hati atau pemberi asuhan untuk meminimalkan dijadwalkan
-Kekuatan otot klien 4 7. Sarankan alas kaki yang aman
faktor resiko yang dapat memicu jatuh
dilingkungan individu 8. Mengembangkan cara untuk pasien untuk
4.Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh berpartisipasi keselamatan
 5.Pengetahuan : pemahaman pencegahan jatuh
pengetahuan : keselamatan anak fisik,
6.Pengetahuan : keamanan pribadi
7.Pelanggaran perlindungan tingkat kebingungan
akut
8.Tingkat agitasi
9.Komunitas pengendalian resiko : Gerakan
terkoordinasi

C. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama pasien : Tn. B
Umur : 79 tahun

Diagnosa Tanggal/ jam Implementasi Tanggal/ jam Evaluasi

Keperawat
an
DX I 19 / 01 / 2013 - Mempertahankan lingkungan yg 19 / 01 / 2013 S:
menyenangkan dan tenang. - Klien mengatakan memahami pembicaraan
Hasil : Klien masih mudah menggunakan kata-kata pendek
tersinggung O:
- Monitor perilaku pasien selama - Klien masih mudah tersinggung
terapi - Klien tampak bingung dengan keadaan dan
Hasil : klien tidak mau menatap lingkungan sekitar
wajah perawat jika berbicara - Klien nampak mengerti setelah menerima instruksi
- Dorong klien menjawab atau informasi
pertanyaan dengan singkat dan - Pemeriksaan MMSE: 11 (berat)
jelas. A : masalah teratasi sebagian
Hasil : P : lanjutkan intervensi
- klien tampak mudah dalam
 berkomunikasi
- klien mengatakan memahami
pembicaraan menggunakan
kata-kata pendek
- Berikan instruksi setelah klien
menunjukkan kesiapan untuk
belajar atau menerima informasi.
Hasil : klien tampak mengerti
- Latih orientasi klien
Hasil : Klien masih bingung
dengan keadaan dan lingkungan
sekitar.
- Kolaborasi dengan pemberian
obat
Hasil : donezepil, citalopram, dan
galantamine.
DX II 19 / 01 / 2013 - Kaji adanya alergi makanan 19 / 01 / 2013 S : Klien mengatakan belum bisa mamilih makanan
Hasil : klien tidak memiliki yang di sukainya
riwayat alergi makanan. O:
- Ajarkan pasien bagaimana - klien tampak hanya menghabiskan setegah porsi
membuat catatan makanan harian. makanan
Hasil : klien mengatakan belum
- hb : 9 gr/dl
bisa memilih makanan yang
A : masalah belum teratasi
disukai.
P : intervensi di lanjutkan
- Monitor lingkungan selama
makan
Hasil : klien belum merasa
nyaman
- Monitor intake nutrisi
Hasil : klien tampak
menghabiskan porsi
makanannya
- Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
Hasil : klien dan keluarga
mengetahui makanan dapat
meningkatkan status nutrisinya
- Konsultasikan dengan ahli gizi.
Hasil : pemenuhan nutrisi klien
belum maksimal, dengan diet
makanan lunak yang rendah
kalori serta gizi yang baik
DX III 19 / 01 / 2013 - Monitor kemampuan klien untuk 19 / 01 / 2013 S : Klien mengatakan tidak mampu malakukan
perawatan diri yang mandiri perawatan diri secara mandiri
Hasil : klien mengatakan tidak O:
mampu melakukan secara - Kuku klien tampak kotor
mandiri - Badan klien Bau
- Dorong untuk melakukan secara - Penampilan kurang menarik
mandiri, tapi beri bantuan ketika - Kulit kepala kotor dan bau
klien tidak mampu - Mulut klien bau dan Tampak adanya caries
melakukannya. A : masalah teratasi sebagian
Hasil : klien membutuhkan waktu P : intervensi di lanjutkan
yang cukup untuk melakukan
perawatan diri secara mandiri.
- Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
Hasil : klien masih dibantu dalam
hal berpakaian yang rapi,
merapikan rambut, serta
membersihkan badan.
DX IV 19/01/2013 - Mengidentifikasi perilaku dan 19/01/2013 S: klien mengatakan belum mengetahui cara untuk
faktor yang mempengaruhi resiko menyelamatkan diri dari jatuh
jatuh O:
Hasil : klien tampak mengalami - klien tampak menggunkan tongkat untuk
gangguan memori dan orientasi berjalan
- Mendorong pasien untuk - klien tampak berjalan dengan hati- hati
menggunakan tongkat atau alat - kekuatan otot klien 4
pembantu berjalan. A : Masalah belum teratasi
Hasil : klien tampak mengunakan P : intervensi di lanjutkan
tongkat.
- Sarankan alas kaki yang aman
Hasil : klien menggunakan sandal
yang alas datar.
- Mengembangkan cara untuk
pasien untuk berpartisipasi
keselamatan.
Hasil : klien mengatakan belum
mengetahui cara untuk
menyelamatkan diri dari jatuh