NDICE
INTRODUCCIN ............................................................................pg.3
PROYECTOS EN GESTIN DE CALIDAD .......................................pg.4
Proyecto 1. Impulsar la introduccin de guas clnicas dentro de las utilidades
de la historia clnica electrnica .......................................................................pg.5
Proyecto 2. Implantacin paulatina de sistemas de gestin
de la calidad basados en la gestin por procesos organizativos ..................pg.6
Proyecto 3. Coordinacin de la red de unidades de calidad
y referentes de seguridad...............................................................................pg.10
Proyecto 4. Gestin del conocimiento en calidad .......................................pg.10
Proyecto 5. Evaluacin y mejora en el marco del modelo EFQM.................pg.11
Proyecto 6. Difusin de informacin sobre el cumplimiento
de estndares en los servicios de especial seguimiento
de la cartera de servicios de atencin primaria ..............................................pg.12
Proyecto 7. Diseo y validacin de un cuadro de mando
de calidad cientfico tcnica a nivel hospitalario ............................................pg.13
Proyecto 8. Compromiso con el profesional................................................pg.14
Proyecto 9. Variabilidad en la indicacin
de procedimientos teraputicos .....................................................................pg.15
Proyecto 10. Encuestas a pacientes ............................................................pg.16
PROYECTOS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .............................pg.17
Proyecto 1. Gestin de riesgos a travs de SISNOT ..........................................pg.18
Proyecto 2. Plan de vigilancia, prevencin y control de la infeccin
relacionada con la atencin sanitaria..................................................................pg.19
Proyecto 3. Extensin de los proyectos bacteriemia y neumona zero..............pg.19
Proyecto 4 Higiene de manos...........................................................................pg.20
Proyecto 5 Reduccin de la transmisin cruzada de microorganismos
multirresistentes en los hospitales ......................................................................pg.20
Proyecto 6. Extensin de la utilizacin del check list quirrgico de la OMS .....pg.21
Proyecto 7. Prcticas seguras en el mbito quirrgico.
Infeccin quirrgica zero .....................................................................................pg.22
Proyecto 8 Conciliacin de la medicacin al alta .............................................pg.22
Proyecto 9. Mejora de la adecuacin de la prescripcin
en ancianos (STOPP-START).................................................................................pg.23
Proyecto 10. Mapas de riesgos ........................................................................pg.23
Proyecto 11. Mejora de la informacin al ciudadano.......................................pg.23
Proyecto 12. Difusin de buenas prcticas en seguridad .................................pg.23
Proyecto 13. Monitorizacin de los indicadores
de la estrategia de seguridad SNS.......................................................................pg.23
Otras reas que podran ser abordadas durante este periodo
en seguridad del paciente....................................................................................pg.23
LIDERAZGO EN CALIDAD Y SEGURIDAD ...................................pg.24
Despliegue de la funcin calidad.........................................................................pg.25
INDICADORES .............................................................................pg.26
2
INTRODUCCIN
Este pequeo documento nace con el objetivo de facilitar el desplie-
gue en los centros de las lneas estratgicas y los objetivos de la GRS
2011-15 relacionados con la gestin de la calidad y la mejora de la
seguridad del paciente. Para su elaboracin se han tenido en cuenta
el III Plan de Salud, el Plan de Calidad del SNS y aquellas propuestas
de 30 proyectos y un marco para avanzar en calidad que dan res-
puesta a las lneas y objetivos que la organizacin ha considerado
prioritarios para el periodo 2011-15. Marco estratgico
Entre sus lneas de trabajo pueden encontrarse proyectos a corto
plazo y otros que requerirn un tiempo ms amplio para su desarro-
llo. El empeo de este plan ser promover su puesta en marcha de
manera eficiente, trabajando en el diseo de herramientas corporati-
vas y facilitando la coordinacin y colaboracin entre los distintos
centros y el intercambio de conocimiento y buenas prcticas dentro
de la organizacin.

Su objetivo final ser mejorar la calidad de nuestro servicio de salud y

contribuir a su sostenibilidad disminuyendo los costes de la no cali-
dad. Unos costes que solamente en el mbito de la seguridad del
paciente se han estimado en 1200 millones anuales para el con-
junto del SNS.

3
 PROYECTOS
EN GESTIN DE CALIDAD
1
PROYECTO 1
LNEA 1. OBJETIVO 1.4 GRS
IMPLANTACIN DE GUAS CLNICAS
ELECTRNICAS COMUNES EN ATENCIN
PRIMARIA Y ESPECIALIZADA

IMPULSAR LA INTRODUCCIN DE GUAS CLNICAS DENTRO DE

LAS UTILIDADES DE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA
Plan de trabajo a desarrollar

1. Seleccin de patologas prioritarias

2. Constitucin de grupos de trabajo multidisciplinares a nivel de rea
Objetivos del proyecto o de comunidad
3. Identificacin de la mejor evidencia disponible en la atencin de
Sus objetivos sern reducir la variabilidad en las actuaciones clnicas y estas patologas
facilitar la coordinacin entre niveles, la continuidad de cuidados y la 4. Diseo de la ruta asistencial/proceso clnico para cada una de ellas Las guas asistenciales
traslacin de la evidencia cientfica a la prctica diaria. 5. Validacin terica por un grupo de expertos en gestin de proce- electrnicas son una
sos y revisin de la evidencia herramienta de ayuda
Una de las crticas y quejas habituales de los usuarios, profesionales y 6. Validacin de su aplicabilidad en la prctica al profesional en la
gestores han sido los problemas de coordinacin entre niveles asisten- 7. Implementacin de la ruta dentro de las utilidades de la historia tartea de trasladar la
ciales. Aadidos a stos, el envejecimiento de la poblacin y el au- clnica electrnica
evidencia a la prctica
mento de la cronicidad y complejidad de los pacientes han puesto de 8. Pilotaje, revisin y anlisis de los resultados obtenidos y puesta en
clnica y mejorar la
manifiesto la necesidad de mejorar la continuidad de los cuidados marcha de las mejoras necesarias
coordinacin
cuando el paciente es atendido por diferentes profesionales o cuando 9. Difusin y formacin en el proceso y en su aplicacin en la gua
persiste su proceso clnico. asistencial electrnica en todas la reas
10. Actualizacin peridica de las herramientas diseadas
En los ltimos aos, en la comunidad se han hecho esfuerzos por di-
sear procesos clnico-asistenciales basados en la mejor evidencia cien- Beneficios esperados
tfica, que comenzaron en atencin primaria (AP) y que en este
momento empiezan a plantearse como rutas asistenciales comparti- Disminucin de la variabilidad en la atencin clnica.
das entre atencin primaria y especializada. Estos procesos se han ido Incorporacin de la evidencia y recomendaciones de buena prctica
incorporando a la historia clnica electrnica (HCE), a travs de las guas ms recientes a la atencin clnica.
asistenciales electrnicas, como herramientas de ayuda al profesional Racionalizacin de pruebas diagnsticas y teraputicas.
sanitario en esta tarea de trasladar la evidencia a la prctica clnica y Mejora de la coordinacin y la comunicacin entre profesionales de
mejorar la coordinacin. ambos niveles asistenciales.
Mejora en el seguimiento y continuidad de los cuidados.

5
2
PROYECTO 2.
IMPLANTACIN PAULATINA
Lnea 2. Objetivo 2.4 GRS.
AVANCE EN LA GESTIN POR PROCESOS
DE SISTEMAS DE GESTIN DE LA CALIDAD BASADOS
EN LA GESTIN POR PROCESOS ORGANIZATIVOS
Justificacin del proyecto
En el sector sanitario se ha trabajado tradicionalmente en la definicin
de vas clnicas, rutas asistenciales que marcan el camino que un pa-
ciente con una determinada patologa debe recorrer para su adecuado
diagnstico y tratamiento. Estas herramientas han demostrado su uti-
lidad en la disminucin de la estancia hospitalaria del paciente, en la
continuidad de cuidados y en la mejora de la traslacin de la eviden-
cia cientfica a la prctica diaria, especialmente en procesos sencillos y
orientados a pacientes fcilmente estandarizables.
Sin embargo, este necesario enfoque de gestin de procesos clnicos
se ha encontrado con dificultades para dar respuesta a algunos pro-
blemas, como la dificultad de estandarizar la atencin de pacientes
ms complejos como los pluripatolgicos, el desvo preferente de re-
cursos que se hace con frecuencia hacia estos pacientes en menoscabo
de la atencin de otros, la imposibilidad de adaptar la estructura de la
organizacin para la atencin de cada patologa y la disminucin de la
eficacia de estas herramientas cuando el proceso es altamente depen-
diente del funcionamiento de otros procesos.
Una visin complementaria a la gestin de procesos clnicos, que
resuelve estos problemas, es la gestin por procesos organiza-
tivos. Este enfoque considera a las organizaciones como un sistema,
un conjunto de procesos relacionados entre s que es necesario estan-
darizar y permeabilizar adecuadamente para constituir el mapa de ca-
rreteras de la organizacin, por el que despus cada paciente puede cir-
cular sin obstculos en funcin de su hoja de ruta. sta es la estrategia
que proponen modelos como EFQM o ISO 9001:2008.
Segn este enfoque, las organizaciones utilizan un conjunto de pro-
cesos estratgicos (plan estratgico, voz del cliente,), procesos de
apoyo (laboratorio, esterilizacin, dilisis, radioterapia, manteni- Nuestras
miento,..) y procesos operativos (hospitalizacin, urgencias, consultas, organizaciones
ciruga mayor ambulatoria,..) que les permiten desarrollar y gestionar son como el organismo
su actividad. Estos ltimos se configuran como los procesos claves de humano, el mal
la organizacin, que definen su razn de ser y a travs de los cules la funcionamiento en un
organizacin contacta directamente con el cliente (ver figuras). punto puede acabar
teniendo repercusin
Para mejorar los resultados de la organizacin es necesario trabajar en en cualquier
la gestin de estos procesos operativos porque esto va a per- otro lugar
mitir garantizar que determinadas actividades crticas sean re-
alizadas de forma sistemtica en todos los pacientes,
independientemente de su patologa. Actividades que van a
tener un impacto directo en la adecuacin en el uso de recursos
(adecuada indicacin de pruebas, adecuada extraccin y envo de
muestras, adecuada preparacin del paciente para pruebas o procedi-
mientos teraputicos,), en la informacin y el trato recibido por
el cliente (acogida, informacin durante el proceso, consentimiento
informado,..), en la continuidad de cuidados y en la seguridad del
paciente (valoracin de riesgos al ingreso, adecuada prescripcin y ad-
ministracin de frmacos de alto riesgo, precauciones durante la in-
sercin de catteres, sondas, utilizacin de ventilacin mecnica,
pautas de comunicacin en cambios de turno, pases de guardia, in-
formacin al alta..). 6
Sin embargo esto no es suficiente porque el funcionamiento de
estos procesos no es independiente del resto. Las organizaciones
son sistemas complejos donde los eventos y el mal funcionamiento de
un punto del sistema puede acabar teniendo repercusin en cualquier
otro lugar (la falta de hemoderivados puede provocar la desprogra-
macin de una intervencin, el retraso en el envo de un resultado de
anatoma patolgica puede provocar un retraso en el diagnstico de un
proceso oncolgico, los problemas de mantenimiento de un aparato de
radioterapia puede suponer la desprogramacin de varias sesiones, las
demoras en la realizacin de pruebas pueden dar lugar a la prolonga-
cin de la estancia en el hospital,).
Por este motivo, para mejorar los resultados de los procesos
clave es necesario trabajar en su gestin pero tambin en la ges-
tin del resto de procesos y en definir cmo van a ser las rela-
ciones entre ellos (cmo se van a comunicar los resultados crticos
de anatoma patolgica al proceso de hospitalizacin o al proceso con-
sultas, cul va a ser el tiempo de respuesta ante una peticin de TAC,
cmo deben extraerse, identificarse y enviarse las muestras al labora-
Fuente: Hospital Universitario Ro Hortega
torio y qu datos clnicos debe incluir la peticin...). La definicin de
estas interacciones disminuir las descoordinaciones y con ellas
las desprogramaciones de actividad, la necesidad de repetir ac-
tividades, la prolongacin de las estancias y de las demoras en
la atencin y la aparicin de problemas de seguridad.
Por qu promover el proyecto en este momento?
1. Porque la gestin por procesos mejora la eficiencia de la organizacin.
2. Facilita la integracin de los servicios.
3. Permite identificar las interacciones, las relaciones cliente-proveedor
entre los procesos. Un aspecto especialmente importante cuando se
van a promover el desarrollo de unidades de gestin clnica, donde
es necesario fomentar que la unidad obtenga buenos resultados en
la atencin de sus pacientes pero tambin que d una respuesta ade-
cuada a los procesos con los que tiene relacin.
Fuente: rea de Salud de Puertollano
Objetivo del proyecto
El proyecto tiene como objetivo extender paulatinamente la im-
plantacin de un sistema de gestin de la calidad basado en la
gestin por procesos organizativos.
En su desarrollo se tendrn en cuenta las experiencias que ya existen en
la red (emergencias, laboratorios, plan de gestin de calidad docente,..)
y en otras comunidades, las especificaciones de la norma ISO 9001:2008
y los estndares de calidad elaborados por el Ministerio de Sanidad.
El proyecto se desplegar a travs de grupos multicntricos cuyo obje-
tivo ser, alcanzar un consenso a nivel corporativo sobre los puntos cr-
ticos, el cuadro de mando de cada proceso y las posibles utilidades a
incorporar a la historia clnica electrnica, y compartir buenas prcticas
que faciliten su implantacin.
El proyecto se orientar adems a facilitar la consecucin de otros ob-
jetivos estratgicos de la organizacin.
Plan de trabajo a desarrollar
1. Anlisis de la situacin en los centros.
2. Constitucin de un grupo de trabajo multicntrico.
3. Diseo de herramientas y guas corporativas de ayuda (gua para el
diseo del sistema de gestin de calidad, ficha de proceso, gestin
documental, gestin de incidentes,...).
4. Diseo en cada centro del sistema de gestin de la calidad (manual
de la calidad, objetivos, mapa de procesos, definicin de responsa-
bilidades, proceso para la evaluacin de la percepcin del cliente,
proceso de planificacin estratgica y mejora continua,...).
5. Consenso de procesos en los que se va a implantar el sistema de
gestin, con dos posibles estrategias a valorar:
Estrategia 1. Despliegue en fases desde los procesos de apoyo a los
operativos. Esto permite ir orientando la organizacin a las necesi-
dades de los procesos operativos.
Fase 1. Procesos de apoyo (laboratorio, radiologa, anatoma
patolgica, dilisis,)
Fase 2. Procesos operativos (urgencias, hospitalizacin, CMA,..)
Estrategia 2. Despliegue en procesos estratgicos (los resultados es-
tarn condicionados a su dependencia de los procesos de apoyo).
Proceso de atencin a pacientes crnicos pluripatolgicos (ob-
jetivo 2.1 GRS).
Ciruga mayor ambulatoria. Bloque quirrgico. Radiologa.
Dilisis,.. (Objetivo 2.3. incremento de la capacidad de resolu-
cin y mejora del rendimiento de los centros hospitalarios).
Unidades incluidas en el proyecto de gestin clnica (Objetivo 4.4)
Esterilizacin (Objetivo 5.5. Trazabilidad del material terapu-
tico utilizado en relacin al paciente y al proceso asistencial).
Procesos estratgicos de las gerencias nicas.
6.Propuesta de fichas corporativas consensuadas para cada uno de los
procesos, donde se incorporarn:
Estndares y recomendaciones (acogida, informacin, seguridad,
derechos,...) a tener en cuenta en el diseo de los procesos se-
leccionados (fuente: estndares Ministerio, Joint Comisin,..).
Expectativas de los pacientes (fuente: anlisis de la satisfac-
cin y de los motivos de quejas y reclamaciones-RESU).
8
 Barreras que minimicen la aparicin de incidentes de seguridad
(fuente: sistema de notificacin de incidentes de la comuni-
dad-sisnot).
Buenas prcticas (en seguridad, uso de recursos, autocuidado
del paciente,..).
Requisitos legales.
Puntos crticos a controlar.
Requisitos de informacin necesarios para la gestin del pro-
ceso (cuadro de mando).
Posibles propuestas a incorporar en la HCE para la mejora del
desarrollo y la gestin del proceso.
7. Diseo de los procesos a nivel local, a partir de las propuestas ela-
boradas, con la participacin de los profesionales que desarrollan su
actividad dentro del proceso.
8. Implantacin, revisin y mejora de los procesos diseados en cada
centro.
9. Seguimiento del proyecto facilitando el intercambio de dudas y
buenas prcticas.
Beneficios esperados
1. Mejora de la orientacin al cliente con la adaptacin del flujo de
trabajo a las necesidades de los pacientes.
2. Disminucin de costes de no calidad:
Disminucin de problemas asociados a la no coordinacin entre
procesos (prolongaciones de estancia, desprogramaciones de
actividad, repeticin de actividades o procedimientos,..).
Minimizacin de problemas relacionados con la seguridad del
paciente.
3. Estandarizacin de los procesos, que permitir disminuir la variabi-
lidad y facilitar la acogida de los nuevos profesionales.
4. Incorporacin de buenas prcticas recogidas en estndares y reco-
mendaciones.
5. Acuerdo de puntos crticos a controlar, derivados del anlisis de los
incidentes de seguridad, resultados de las encuestas, motivos de
quejas y reclamaciones, requisitos tcnicos y legales.
6. Acuerdo de utilidades que podran ser incorporadas en
PRODUCTOS DERIVADOS DEL PROYECTO
la HCE y que mejoraran el desarrollo y la gestin del pro-
ceso (campos obligatorios para puntos crticos, alertas,...) IMPLANTACIN EN LAS ORGANIZACIONES
DE UN SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD BA-
7. Propuesta de un conjunto mnimo de indicadores para SADO EN LA GESTIN POR PROCESOS
toda la red (cuadro de mando de cada proceso) para BIBLIOTECA DE PROCESOS DE LA ORGANIZACIN
ser obtenido a travs de los sistemas de informacin. CUADRO DE MANDO DE CADA PROCESO
PROPUESTAS DE UTILIDADES PARA LA HCE
8. Desarrollo de una cultura de mejora continua en la or-
ganizacin.
9. Colaboracin entre profesionales y centros sanitarios.
10. Motivacin de los profesionales.
11. Apoyo a la consecucin de otros objetivos estratgicos (Objetivo
2.1. Colaboracin primaria-especializada en la estrategia de cr-
nicos, Objetivo 2.3.Mejora del rendimiento, Objetivo 3.2. Colabo-
racin entre profesionales, Objetivo 3.3 Evaluacin sistemtica de
los servicios, Objetivo 4.4. Puesta en marcha de unidades de ges-
tin clnica, Objetivo 5.5 Trazabilidad del material, Objetivo 6.2
Mejora de los sistemas de informacin, Objetivo 7.1 Mejora de la
informacin al ciudadano, Objetivo 7.2 Fomento de la participa-
cin ciudadana, Objetivo 7.5. Mejora de la seguridad del paciente). 9
3 Lnea 3. Objetivo 3.2 GRS.
COLABORACIN ENTRE PROFESIONALES
Y CENTROS SANITARIOS

DESARROLLO DE PROYECTOS MULTICNTRICOS

DE MEJORA EN CALIDAD Y SEGURIDAD

PROYECTO 3.
COORDINACIN DE LA RED DE UNIDADES
Monitorizacin del despliegue del plan de calidad y realizacin
de propuestas de mejora.

El grupo estar constituido por los coordinadores de calidad y referen-

tes de seguridad del paciente de atencin primaria y especializada.
DE CALIDAD Y REFERENTES DE SEGURIDAD
La coordinacin y la secretara del grupo recaer en la Direccin Ge-
Constitucin del grupo de coordinacin tcnica en calidad pre- neral de Planificacin e Innovacin responsable del fomento del des-
visto en 30 proyectos y un marco para avanzar en calidad. arrollo de la poltica de calidad y excelencia dentro de la organizacin. El empeo de este plan
ser promover la coor-
Este grupo de trabajo tendr como misin: El grupo de trabajo podr contar tambin con la participacin de otros dinacin y colabora-
profesionales de las DG de la GRS que desarrollen proyectos dentro cin entre los distintos
Apoyar y facilitar el despliegue del plan de calidad en la orga- del marco del plan.
centros y el intercam-
nizacin de manera eficiente.
bio de conocimiento y
buenas prcticas
Servir de foro de colaboracin y coordinacin, dentro de la PROYECTO 4.
GRS, en el mbito de la gestin de la calidad y la seguridad del GESTIN DEL CONOCIMIENTO EN CALIDAD dentro de
paciente. la organizacin
1. Creacin del Rincn de la calidad en el Portal de Salud.
Sus funciones incluirn:
2. Desarrollo de un banco de buenas prcticas.
Desarrollo de herramientas corporativas que permitan el des-
pliegue del plan. 3. Organizacin de jornadas de difusin y reconocimiento de buenas
prcticas.
Diseo y coordinacin tcnica de proyectos multicntricos de
mejora.

Intercambio de herramientas y buenas prcticas entre centros.

Identificacin de buenas prcticas, lneas de formacin, a

poner en marcha. 10
3
PROYECTO 5.
Lnea 3. Objetivo 3.3 GRS.
EVALUACIN DE LOS SERVICIOS EN BASE
A CRITERIOS DE CALIDAD,
PRODUCTIVIDAD Y EFICIENCIA

EVALUACIN Y MEJORA EN EL MARCO DEL MODELO EFQM

El modelo de la European Foundation Quality Management (EFQM)

fue adoptado como marco de referencia para la gestin de nuestra
nes en su avance en la consecucin de la poltica de calidad (PAG
y entrega de reconocimientos de compromiso con la calidad).

6. Diseo de una gua que facilite la elaboracin de memorias.

7. Apoyo del proceso de evaluacin externa a aquellas organizaciones

El modelo EFQM da
respuesta a lo que una
organizacin debe
hacer para ser exce-
Administracin Regional en el ao 2000. que acrediten un nivel avanzado de gestin. lente en la gestin y
obtener buenos resul-
Este modelo proporciona las claves para hacer una gestin de calidad. En Planificacin estratgica tados sostenidos
sus propuestas incorpora las buenas prcticas de empresas excelentes y en el tiempo
da respuesta a lo que una organizacin debe hacer para ser excelente en 8. Diseo de planes estratgicos en las reas (alineados con la estra-
la gestin y obtener buenos resultados sostenidos en el tiempo. tegia de la GRS 2011-15) a partir de las oportunidades de mejora
detectadas en las evaluaciones realizadas.
Se trata de una herramienta prctica, til para realizar evaluaciones y
ayudar a las organizaciones que la emplean a identificar sus puntos
fuertes y sus posibles carencias e implantar soluciones.

Fases del proyecto

Apoyo a la realizacin de evaluaciones con carcter pe-

ridico (bienal-trienal) en las gerencias

1. Programas de formacin-accin para directivos y coordinadores de

calidad.

2. Difusin de la futura Guia de interpretacin EFQM para sanidad.

3. Apoyo metodolgico a los centros en las primeras autoevaluaciones.

4. Consenso de la batera de indicadores relacionados con la estrate-

gia de la GRS que podra ser utilizada en las autoevaluaciones. Fuente: http://www.visionceg.com/index.php/modelo-efqm-2013
11
5. Diseo de itinerarios de mejora que reconozcan a las organizacio-
3
PROYECTO 6.
Lnea 3. Objetivo 3.4 GRS.
ANLISIS DE RESULTADOS
INTERMEDIOS Y FINALES

DIFUSIN DE INFORMACIN SOBRE EL CUMPLIMIENTO

DE ESTNDARES EN LOS SERVICIOS DE ESPECIAL SEGUIMIENTO
DE LA CARTERA DE SERVICIOS DE ATENCIN PRIMARIA
Fases del proyecto.

1. Definicin de indicadores.

2. Elaboracin de informes especficos para profesionales y otros ni-

veles de agregacin.
Los objetivos de este proyecto sern facilitar informacin a nivel micro (de
profesional o de equipo) sobre el cumplimiento de estndares en los ser- 3. Desarrollo tcnico.
vicios de especial seguimiento de la cartera de servicios de Atencin Pri-
maria y disear ndices sintticos que resuman esta informacin. 4. Pilotaje en fases: ZBS y rea. La herramienta
permite al profesional
En los dos ltimos aos, en la comunidad, se ha trabajado en la crea- 5. Correccin de errores y aplicacin de propuestas de mejora.
realizar una
cin de un sistema de informacin SIPACyL capaz de generar informes
autoevaluacin
sobre indicadores previamente configurados. 6. Despliegue a toda la Comunidad. Inclusin de notificacin en el co-
de su trabajo
rreo corporativo y en el escritorio Citrix para cada profesional.
En este momento este sistema se utiliza en 2 reas de salud y est pre-
e identificar
vista su extensin al resto de las reas en un breve plazo de tiempo. Los 7. Seguimiento e inclusin de propuestas de mejora. sus posibilidades
informes son enviados a cada profesional peridicamente, el informe b- de mejora
sico mensualmente y el informe avanzado una vez al ao. En ellos se in- 8. Ampliacin a otros servicios y procesos asistenciales.
cluye informacin de los resultados alcanzados, valoraciones sobre el
cumplimiento de los objetivos y estndares definidos y comparaciones 9. Definicin de ndices sintticos: ndice de Cartera de servicios, n-
con los resultados obtenidos por otros profesionales de la zona y del rea. dice de los Servicios de especial seguimiento e ndice de Procesos.

La herramienta permite al profesional realizar una autoevaluacin de su

trabajo e identificar sus posibilidades de mejora, y a la organizacin co-
nocer de manera gil la actividad y la calidad de los servicios prestados.

El proyecto prev tambin la definicin de indicadores sintticos (ndices)

que midan el cumplimiento y rendimiento global de la cartera de servi-
cios, de los servicios de especial seguimiento y de los procesos clnicos.

12
PROYECTO 7.
DISEO Y VALIDACIN DE UN CUADRO DE MANDO DE CALIDAD
CIENTFICO TCNICA A NIVEL HOSPITALARIO

El desarrollo de herramientas como el iCMBD, diseado dentro del

marco de la estrategia 12 del Plan de Calidad del SNS, permite en este
momento disponer de indicadores de resultados ajustados por nivel de
riesgo por comunidad autnoma y hospital y comparar esta informa-
cin con el SNS, con otras comunidades y con los diferentes clusters
hospitalarios.

El anlisis de esta informacin supondr un apoyo importante para la

deteccin de oportunidades de mejora en los centros y el avance en
proyectos como la gestin por procesos y la evaluacin de las estrate-
gias en salud.

Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

La disponibilidad de indicadores de resultados ajustados por nivel de riesgo

har posible realizar comparaciones vlidas entre organizaciones

13
4
PROYECTO 8.
COMPROMISO CON EL PROFESIONAL

COMPROMISO CON EL PROFESIONAL

Lnea 4.

Los profesionales son los que mejor conocen su trabajo y cmo podra
mejorarse, sin ellos la mejora no es posible. El modelo EFQM apunta a
4. Reconocimiento de los profesionales por su implica-
cin en la mejora

5. Promocin de la participacin de las personas en la

la necesidad de que las organizaciones lideren esa mejora y a que avan- gestin y la toma de decisiones a travs de la gestin de
cen en la gestin de sus personas, trabajando en el anlisis de sus ex- procesos y la gestin clnica
pectativas, en facilitar la participacin de los profesionales en la gestin
y en mejorar la comunicacin y el reconocimiento por su implicacin en
la mejora.

1. Definir un modelo comn de liderazgo

Los profesionales son
Consenso del modelo de liderazgo a impulsar en la organiza- los que mejor conocen su
cin (identificacin del mapa de competencias de los lderes) trabajo y cmo podra
Puesta en marcha de un programa de formacin para lderes mejorarse, sin ellos
(actuales y potenciales). la mejora no es posible

2. Mejora de la comunicacin en la organizacin

Elaboracin de estrategias de comunicacin que permitan una trans-

misin activa de informacin a las personas de la organizacin.

3. Anlisis de las expectativas y percepciones de los pro-

fesionales

14
5 SOSTENIBILIDAD DEL
SISTEMA PBLICO DE SALUD
OBJETIVO 5.3. USO RACIONAL DE RECURSOS

PROYECTO 9.
VARIABILIDAD EN LA INDICACIN DE PROCEDIMIENTOS TERA-
PUTICOS

Fases del proyecto

Lnea 5.

2. Priorizacin de procedimientos donde se detecte mayor variabili-

dad.

3. Bsqueda de buenas prcticas que hayan demostrado su efectivi-

1. Participacin en el proyecto de variabilidad clnica del SNS que per-
mite identificar los procesos en los que los hospitales de la comu-
nidad presentan desviaciones respecto al SNS.
dad en disminuir esta variabilidad y que permitan la puesta en mar-
cha de proyectos orientados a mejorar la adecuacin en la
utilizacin de esos procedimientos.

En la actualidad se han publicado ocho atlas donde se aborda el

estudio de diferentes procesos asistenciales o condiciones relacio-
nadas con la hospitalizacin. La comunidad de Castilla y Len se
incorpor con el atlas n 6.

Fuente: Instituto Aragons de Ciencias de la Salud

15
7
Lnea 7. OBJETIVO 7.2.
FOMENTO DE LA PARTICIPACIN CIUDADANA.
ANLISIS DE LA OPININ DE LOS CIUDADANOS CON EL FIN
DE INTEGRAR SUS EXPECTATIVAS Y NECESIDADES
EN LA GESTIN DE LA ORGANIZACIN

PROYECTO 10.
ENCUESTAS A PACIENTES

Realizacin de encuestas a nivel corporativo en los diferentes mbitos

de atencin (atencin primaria, hospitalizacin, urgencias, consultas
externas, emergencias) con una periodicidad bienal o trienal que per-
mita evaluar el impacto de la estrategia de la GRS 2011-15 y apoyar la
gestin por procesos.

La calidad est en los ojos del que recibe el servicio

16
 PROYECTOS
EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
7 Lnea 7. OBJETIVO 7.5.
IMPULSO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

INCORPORAR A LOS PROCESOS LAS SOLUCIONES O LECCIONES

APRENDIDAS QUE PREVENGAN LOS RIESGOS POTENCIALES INHE-
RENTES A LA PRESTACIN DE LA ASISTENCIA SANITARIA (VER
PROYECTO 2-GESTIN POR PROCESOS)
guridad del paciente a
nivel nacional. Es una prc-
tica importada de sectores
crticos en seguridad como
el sector de la aviacin y la
CREACIN DE UNA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE E IM- energa nuclear y ha sido
PULSO DE ACTUACIONES ESPECFICAS QUE GARANTICEN QUE EL recomendada por el Insti-
SERVICIO QUE PROPORCIONAMOS SEA LO MS SEGURO POSIBLE tuto de medicina nortea-
mericano, la OMS y el
Estos proyectos incorporan las lneas de trabajo y los objetivos propues- Comit de expertos en la
tos por la Estrategia de seguridad del paciente del SNS, el III Plan de Salud gestin de la seguridad y la
y las propuestas de mejora incluidas en 30 proyectos que fueron identi- calidad del Comit euro-
ficadas como oportunidades de mejora durante el anlisis de situacin peo de la Sanidad.
realizado.
El objetivo de estos sistemas es analizar los incidentes relacionados con
Segn el estudio ENEAS, 8 de cada 100 pacientes que ingresan en la seguridad que se producen en la prctica diaria para detectar los
nuestros hospitales desarrollan un evento adverso (EA) durante su es- factores que estn contribuyendo a su aparicin y poner en marcha
El objetivo de los sis-
tancia en el hospital. El 43% de estos eventos podra haber sido pre- medidas que eviten su repeticin. temas de notificacin
venido. La prevalencia estimada para atencin primaria, segn el es analizar
estudio APEAS, se situara en 11,18/1000 consultas. Fases del proyecto los factores que estn
contribuyendo
Los EA prevenibles ms frecuentes a nivel hospitalario estaran relacio- 1. Constitucin de las unidades funcionales de gestin de riesgos a la aparicin de
nados con la infeccin asociada a la atencin sanitaria, la medicacin (equipo directivo, unidad de calidad, medicina preventiva, farmacia, incidentes y poner en
y los incidentes ligados a procedimientos. El coste de estos eventos su- profesionales de servicios clnicos,..). marcha medidas
perara los 1200 millones de al ao en el conjunto del SNS. que eviten
2. Formacin de gestores de riesgos. su repeticin

PROYECTO 1. 3. Diseo de guas de recomendaciones para el anlisis de incidentes

GESTIN DE RIESGOS A TRAVS DEL SISTEMA DE NOTIFICACIN y la gestin de las mejoras.
DE INCIDENTES SIN DAO (SISNOT)
4. Elaboracin de material para la formacin de las unidades. 18
La gestin de riesgos es una de las prioridades de la estrategia de se-
5. Elaboracin de alertas y buenas prcticas.
6. Despliegue del sistema de notificacin en todos los hospitales.
7. Adaptacin de la aplicacin para su utilizacin en AP.
8. Pilotaje del sistema en atencin primaria.
9. Diseo de formacin on line.
10. Desarrollo de pasarelas con otros sistemas de notificacin.
11. Propuesta de buenas prcticas en la atencin a las segundas vc-
timas de los eventos adversos, los profesionales sanitarios.
PROYECTO 2.
PLAN EN VIGILANCIA, PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN
RELACIONADA CON LA ATENCIN SANITARIA
A mediados de los aos 80 el estudio SENIC demostr que la implan-
tacin en los hospitales de programas de vigilancia y control de las in-
fecciones puede reducir de forma significativa el riesgo de infeccin y
que la vigilancia y difusin de las tasas de infeccin es una medida de
eficacia probada.
Dentro de los objetivos incluidos en este mbito en el III Plan de Salud
destacan:
Constitucin de un grupo de trabajo regional en infeccin no-
socomial (IN).
Diseo del proceso de vigilancia, prevencin y control de IN.
La infecciones
Diseo / homogeneizacin del sistema de vigilancia regional de relacionadas con la
IN (estudios de incidencia). atencin sanitaria
suponen el 75% de
Puesta en marcha de estrategias multimodales.
los costes de no
seguridad
PROYECTO 3.
EXTENSIN DE LOS PROYECTOS BACTERIEMIA Y NEUMONA
ZERO
Estos proyectos han permitido disminuir en nuestras UCIs la incidencia ESTRATEGIA MULTIMODAL
de bacteriemias asociadas a catter venoso central en un 50% y la de BACTERIEMIA ZERO
neumonas asociadas a ventilacin mecnica en un 70%.
Actualizacin y difusin del protocolo para
la insercin y mantenimiento de catteres.
Se ha estimado que, en el periodo enero 2009-junio 2010, el proyecto Formacin de los profesionales de la unidad.
bacteriemia zero ha conseguido evitar 13 muertes, 150 bacteriemias y Disponibilidad de materiales en el punto de
1800 das de estancia en UCI en nuestra comunidad. uso (productos de base alcohlica, material
para insercin, clorhexidina).
Ambos programas estn basados en la puesta en marcha de un con- Empleo de check list durante la insercin.
junto de sencillas medidas. Repaso entre mdico y enfermera de los
objetivos diarios en la atencin del paciente.
Fases del proyecto Monitorizacin de las tasas de infeccin y
propuesta de mejoras.
1. Mantenimiento de los proyectos iniciados en los servicios de medi-
cina intensiva.
2. Extensin de estos proyectos a otras unidades de alto riesgo (sujeto
a disponibilidad de un sistema de vigilancia corporativo).
19
PROYECTO 4.
HIGIENE DE MANOS
La OMS lanz en el 2005 su primer reto mundial por la seguridad del
paciente con el lema una atencin limpia es una atencin segura.
Una estrategia que trataba de poner de manifiesto la importancia y la
eficacia de esta sencilla medida en la prevencin de cualquier infec-
cin asociada a la atencin sanitaria.
El proyecto de la OMS est basado en la propuesta multimodal des-
arrollada por Didier Pittet en el ao 2000 que consigui incrementar el
consumo de productos de base alcohlica de 3,5 a 15,4l /1000 das de
estancia y disminuir la prevalencia de infeccin nosocomial de 16,9%
a 9,9% y las tasas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina de
2,16 a 0,93 episodios/10000 pacientes-da.
Desde entonces, numerosos pases han desarrollado proyectos desti-
nados a facilitar la implantacin de esta prctica segura. Un anlisis
econmico realizado dentro de la campaa del Reino Unido clean-
yourhands concluy que estas estrategias muestran un balance costo-
beneficio positivo solo con que se produzca un descenso de las tasas
de infeccin hospitalaria de un 0,1%.
En nuestra comunidad el consumo de productos de base alcohlica es-
tara en este momento por debajo de las cifras de otras comunidades
autnomas.
Fases del proyecto
1. Desarrollo de una pequea gua de ayuda para la gestin del pro-
yecto a nivel de hospitales.
2. Difusin de las herramientas desarrolladas por la OMS y el Minis-
terio.
3. Refuerzo y mejora de los planes de higiene de manos en hospita-
les y atencin primaria:
Revisin de la disponibilidad de preparados de base alcohlica
en el punto de atencin.
Continuidad de la formacin en higiene de manos y 5 mo-
mentos.
Utilizacin de recordatorios.
Observacin, monitorizacin y feedback del consumo a las
unidades.
Disponibilidad de envases de bolsillo en centros de AP para la
atencin domiciliaria.
PROYECTO 5.
REDUCCIN DE LA TRANSMISIN CRUZADA DE MICROORGANIS-
MOS MULTIRRESISTENTES EN LOS HOSPITALES (OMS)
La OMS considera que son necesarias medidas urgentes y coordinadas
para lograr un tratamiento adecuado de los pacientes actuales y pre-
servar la capacidad de los antimicrobianos para las generaciones futu-
ras. En el ao 2010 esta preocupacin le llev a lanzar su tercer reto
mundial para la seguridad del paciente la resistencia a los antimicro-
bianos para sealar el dao irreversible causado por las malas prcti-
cas de prescripcin y la insuficiencia de las medidas desarrolladas para
evitar la transmisin de microorganismos multirresistentes.
En este momento un alto porcentaje de infecciones hospitalarias es
debido a bacterias multirresistentes (el 43% de Staphylococcus aureus
responsables de infecciones nosocomiales son resistentes a meticilina
segn los datos del EPINE 2011). Los centros hospitalarios se han con-
vertido en entornos que facilitan la difusin de estas infecciones que
suponen una pesada carga en trminos de la enfermedad y mortalidad
y costes econmicos. Las claves para limitar este riesgo radican en el
uso adecuado de antibiticos y en la aplicacin meticulosa de medidas
para la prevencin y el control de la infeccin.
ESTRATEGIA MULTIMODAL EN
HIGIENE DE MANOS (OMS)
Formacin de los profesionales en indica-
ciones y tcnica de higiene de manos.
Recordatorios en el lugar de trabajo.
Disponibilidad de productos de base.
alcohlica en el punto de atencin.
Monitorizacin y difusin peridica del
consumo de productos de base alcohlica.
ESTRATEGIA DE LA OMS
PARA LA MINIMIZACIN
DE LA TRANSMISIN DE
MULTIRRESISTENTES
Promocin de la higiene de manos.
Aislamiento de pacientes infectados.
Pautas para el screening de pacientes.
Vigilancia de microorganismos multirresis-
tentes que permita detectar la aparicin de
nuevas cepas y monitorizar las tendencias
de los patrones locales y la eficacia de las
medidas puestas en marcha.
Feedback de informacin a los profesionales.
20
Fases del proyecto 3. Elaboracin de herramientas de ayuda a la implantacin :

1. Desarrollo de una gua de consenso con las medidas de evidencia
probada a desarrollar y reforzar dentro de la comunidad teniendo
en cuenta las recomendaciones de la OMS (minimizacin de la
transmisin de microorganismos multirresistentes, lneas para fa-
vorecer el uso adecuado de antibiticos,..).
Elaboracin de una gua de ayuda para romper las barreras en
la introduccin del check list en los centros.
Propuestas sobre las posibles adaptaciones que pueden ser in-
troducidas en el listado.

2. Puesta en marcha de programas de formacin. Indicadores a utilizar para la monitorizacin del proyecto.

3. Emisin de material grfico. Elaboracin de material para la presentacin del proyecto di-
rigido al equipo quirrgico y equipo directivo (impacto de los
4. Valoracin de la posibilidad de integrar un mdulo dentro de sis- eventos adversos en el rea quirrgica, recomendaciones para
tema de vigilancia de infeccin nosocomial que permita la detec- la implantacin del check list,..).
cin precoz de brotes, la comunicacin de alertas ante la deteccin
de nuevos casos o el ingreso de pacientes colonizados que requie-
ren aislamiento y la monitorizacin de la eficacia del proyecto.

PROYECTO 6.
SEGURIDAD EN EL MBITO QUIRRGICO. EXTENSIN DE LA UTILIZA-
CIN DEL CHECK LIST QUIRRGICO DE LA OMS

Segn el estudio ENEAS los eventos adversos asociados a procedi-

mientos constituyen la tercera causa de eventos prevenibles en el m-
bito hospitalario.

En los ltimos aos, el abordaje de estos incidentes ha sido realizado a tra-

vs de la incorporacin de nuevas herramientas como los listados de ve-
rificacin de la seguridad quirrgica de la OMS que han demostrado su
eficacia al disminuir en un 36% la tasa de complicaciones quirrgicas.

Fases del proyecto

1. Anlisis del despliegue en la utilizacin del check list en la Comunidad.

2. Configuracin de un grupo de trabajo a nivel de la Comunidad.

 Difusin del conocimiento generado (adaptaciones del check
list utilizadas en la comunidad, bibliografa y material gr-
fico/audiovisual disponible sobre el proyecto)
4. Valoracin de las posibilidades de inclusin del listado en la HCE
PROYECTO 7.
PRCTICAS SEGURAS EN EL MBITO QUIRRGICO. INFECCIN QUIRR-
GICA ZERO
El refuerzo de las prcticas seguras destinadas a disminuir, entre otras,
la incidencia de infecciones del sitio quirrgico tendr tambin un im-
pacto importante en la eficiencia de la organizacin. La revisin bi-
bliogrfica sobre trabajos de costes de la no seguridad del paciente
publicada por el Ministerio estima que la infeccin nosocomial del sitio
quirrgico es la que supone un mayor coste para el sistema de salud.
Si se llegara a evitar el porcentaje de infecciones del lugar quirrgico
que se ha estimado prevenible, el sistema nacional de salud ahorrara
alrededor de 417 millones de euros al ao.
Fases del proyecto
1. Seleccin de paquetes de medidas que hayan demostrado su efi-
cacia en la disminucin de los principales eventos adversos del rea
quirrgica.
2. Incorporacin de estos paquetes en el listado de verificacin.
3. Formacin on line en seguridad en el mbito quirrgico.
4. Monitorizacin de infeccin del lugar quirrgico en procesos seleccio-
nados (sujeto a disponibilidad de un sistema de vigilancia corporativo)
PROYECTO 8.
CONCILIACIN DE LA MEDICACIN AL ALTA
La conciliacin de la medicacin al alta es otro de los objetivos inclui-
dos en la estrategia nacional de seguridad del paciente.
Diversos estudios observan omisiones de medicamentos necesarios,
duplicidades y otras discrepancias hasta en un 66% de los informes de
alta. Estos errores tienen una importante repercusin clnica ya que el
10-14% de los reingresos de pacientes de edad avanzada se producen
por una informacin incompleta o incorrecta sobre la medicacin al
alta hospitalaria.
Los efectos adversos
Aunque no hay una definicin universalmente aceptada, se define la
prevenibles ms
conciliacin como el proceso formal que consiste en obtener una lista
frecuentes estn
completa y precisa de la medicacin que el paciente debe tomar a su
salida del hospital. La conciliacin supone la elaboracin de esta lista
relacionados con la
y la revisin de la adecuacin de los medicamentos incluidos en ella. infeccin asociada
a la atencin
Fases del proyecto sanitaria,
la medicacin
Constitucin de un equipo multidisciplinar integrado por re- y los incidentes
presentantes de las unidades clave. ligados a
procedimientos
Definicin del proceso de conciliacin con las actuaciones a
realizar en cada etapa y las responsabilidades de los profesio-
nales implicados.
Definicin del modelo de impreso estandarizado.
Valoracin de la posibilidad de automatizar este proceso en
centros que dispongan de prescripcin electrnica.
Puesta en marcha de un proyecto piloto.
22
PROYECTO 9.
MEJORA DE LA ADECUACIN DE LA PRESCRIPCIN EN ANCIANOS (CRI-
TERIOS STOPP-START)
Estos criterios nacidos en Irlanda recogen los errores ms comunes de
tratamiento y omisin en la prescripcin en pacientes ancianos. Los cri-
terios STOPP incluyen 65 tems relacionados con la necesidad de sus-
pender prescripciones potencialmente inadecuadas. Los START (22
tems) se refieren a la necesidad de introducir frmacos necesarios para
un tratamiento adecuado, siempre que no exista contraindicacin.
Algunas experiencias piloto realizadas en nuestra comunidad han detec-
tado que el 70 % de pacientes presentan un criterio STOPP-START, el 64
% tienen, al menos, 1 criterio STOPP y el 36 %, al menos, 1 criterio START.
Fases del proyecto a valorar.
Constitucin de un grupo de trabajo multidisciplinar.
Valoracin de la posibilidad de automatizar este proceso en
centros que dispongan de prescripcin electrnica.
PROYECTO 10.
MAPA DE RIESGOS
Puesta en marcha de una lnea de trabajo relacionada con la elabora-
cin de cuestionarios de autoevaluacin donde se incluyan los puntos
crticos en la seguridad del paciente en los distintos mbitos de aten-
cin (reas de crticos, atencin en consultas, domicilio, emergencias,
hospitalizacin, servicios centrales,).
Estos cuestionarios podran ser utilizados a nivel de las unidades y servi-
cios para la evaluacin de sus riesgos y la puesta en marcha de mejoras.
PROYECTO 11.
MEJORA DE LA INFORMACIN AL CIUDADANO
La mejora de la informacin al ciudadano que contempla el objetivo 7.1
de la GRS se promover mediante:
Desarrollo de recomendaciones relacionadas con la seguridad
que promuevan el autocuidado.
Difusin de estas recomendaciones a travs del aula de pa-
cientes del Portal de Sanidad.
PROYECTO 12.
DIFUSIN DE BUENAS PRCTICAS EN SEGURIDAD DENTRO DEL
RINCN DE LA CALIDAD DEL PORTAL DE SANIDAD
PROYECTO 13.
MONITORIZACIN DE LOS INDICADORES DE LA ESTRATEGIA DE
SEGURIDAD SNS
OTRAS REAS QUE PODRAN SER ABORDADAS DURANTE ESTE
PERIODO EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
Apoyo al proyecto cdigo sepsis, estandarizacin de los planes de
respuesta ante una parada cardiaca intracentro, prevencin de trom-
boembolismo, screening de malnutricin durante el ingreso, atencin
al dolor en el mbito hospitalario, inclusin en los planes de acogida a
profesionales de temas relacionados con la seguridad.
23
 LIDERAZGO
EN CALIDAD Y SEGURIDAD
DESPLIEGUE DE LA FUNCIN CALIDAD

La mejora requiere de liderazgo y de apoyo metodolgico. Este pro-

yecto abordar las funciones a desarrollar desde el equipo directivo,
los responsables de las unidades y servicios, las unidades de calidad y
las comisiones clnicas y grupos de mejora, siguiendo el enfoque pro-
puesto en 30 proyectos y un marco para avanzar en calidad.

La mejora requiere de liderazgo

y de apoyo metodolgico

25
INDICADORES
 N de guas clnicas incluidas dentro de las utilidades de la his-
toria clnica electrnica.
% de rutas asistenciales implantadas en que se alcanza >50%
de los estndares definidos.
% de organizaciones que cuentan con un sistema de gestin
de la calidad basado en la gestin por procesos.
N de procesos en los que se han consensuado estndares y re-
comendaciones corporativos.
N de procesos en los que se ha definido el cuadro de mando
y se ha pilotado su explotacin.
% de profesionales cuya actividad forma parte de un proceso
gestionado mediante la metodologa de gestin de procesos.
Grupo de coordinacin tcnica en calidad constituido.
Rincn de la calidad en el Portal de Sanidad diseado.
N de organizaciones que realizan autoevaluaciones con el
modelo EFQM.
N de organizaciones que reciben reconocimientos por su ges-
tin en el marco del modelo EFQM.
Proyecto de difusin de informacin sobre el cumplimiento de
estndares en los servicios de especial seguimiento de la car-
tera de servicios de atencin primaria desarrollado.
Cuadro de mando de calidad cientfico tcnica a nivel hospi-
talario disponible.
N de lderes formados en las competencias seleccionadas.
% hospitales y GAP con sistemas de notificacin y aprendizaje
de incidentes relacionados con la seguridad del paciente.
% hospitales y GAP con unidades funcionales de gestin de
riesgos.
Proceso de vigilancia, prevencin y control de IN diseado.
% hospitales que tienen implantado un sistema prospectivo
de medicin de IRAS.
Tasa de incidencia de bacteriemias/1000 das de catter ve-
noso central en UCI.
Tasa de incidencia de neumonas/1000 das de ventilacin me-
cnica en UCI.
% camas de UCI con productos de base alcohlica (PBA) en el
punto de atencin.
% camas con PBA en el punto de atencin.
% centros de AP que disponen de PBA en envases de bolsillo
para la atencin domiciliaria.
% hospitales que han realizado actividades formativas bsicas
en higiene de manos.
Litros de PBA entregados/1000 estancias.
% hospitales que tienen implantada la lista de verificacin de
seguridad quirrgica.
% pacientes intervenidos en ciruga programada a los que se
aplica la LVSQ.
% hospitales con protocolos para conciliar la medicacin al alta. 27