Byron Nez Freile

Terapia Antimicrobiana
Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
Byron Nez Freile

Aproximadamente uno de cada tres pacientes que ingresan en el Ecuador a un hospital de

tercer nivel reciben terapia antimicrobiana siendo la ruta parenteral -intravenosa (IV) o intra-
muscular (IM) la que ocupa hasta el 95 % de las prescripciones de antibiticos hospitalarios
(datos del autor). El uso de los antibiticos parenterales se halla justificado por la presencia de
infecciones graves o patologas infecciosas especficas que justifican una terapia antimicrobia-
na prolongada. Esta particularidad obliga a mantener hospitalizados a muchos pacientes bajo
la premisa de la administracin de antibiticos parenterales con el consecuente aumento de los
costos monetarios determinados por la estancia hospitalaria prolongada.
La Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.) u Outpatient Parenteral Antimicro-
bial Therapy (O.P.A.T.) es una herramienta valiosa para la reduccin de los costos sanitarios y
el egreso precoz de los pacientes a su entorno domiciliario. La T.A.P.A. tiene un buen tiempo
de utilizacin desde sus inicios en la dcada de los 70s, demostrando su seguridad, costo/
efectividad y costo/beneficio. A esto se ha incrementado el desarrollo tecnolgico de disposi-
tivos seguros para la administracin parenteral de frmacos, as como la presencia de nuevos
antibiticos con vida media prolongada, lo que ha permitido la administracin diaria de los
mismos. En consecuencia, la administracin de antimicrobianos endovenosos a pacientes
ambulatorios, ha demostrado ser segura, eficaz, prctica y costo-efectiva. Ver figura 1.
Paciente quien requiere
terapia antimicrobiana
parenteral Intravenosa (I.V.)

Clnicamente Clnicamente
Estable Inestable

T.A.P.A. T.A.P.A.
Indicado Contraindicado

Seleccionar el sitio para

administracin de TAPA

Centro de Infusin Ambulatorio Casa de Reposo Administracin Domiciliaria Autoadministracin

Dispensario/Hospital Ancianato Enfermera

Figura No. 1. Modelo de Administracin de la Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria

(T.A.P.A.)

43
 Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
El Departamento de Terapia
Antimicrobiana Parenteral
Ambulatoria.
Un servicio de T.A.P.A. debe estar constituido
por los siguientes elementos:
Grupo sanitario de TAPA. Se debe reunir
un grupo multidisciplinario de trabajadores
de la salud dedicados y especializados en el
programa: enfermeras, farmaceutas, traba-
jadora social y un mdico quien lo coordina.
Todos ellos bajo el liderazgo del especialista
en enfermedades infecciosas quien es el res-
ponsable del paciente.
Lugar de administracin. Tambin llama-
do centro de infusin, se lo debe definir como
una zona exclusiva, con las especificaciones
sanitarias, para la administracin del antimi-
crobiano. Este espacio se halla ya sea en el
ambulatorio del hospital, el dispensario, clni-
ca, consultorio, asilo o hasta en el domicilio
del paciente.
Seleccin del paciente. Se deben tener
delineado un protocolo con criterios de se-
leccin y exclusin para cada paciente.
Manejo del antimicrobiano. Un especialis-
ta infectlogo debe prescribir el antimicrobia-
no y colaborar estrechamente con el mdico
lder del programa de TAPA.
Administracin del/los antimicrobianos.
Una enfermera entrenada en el programa,
con experticia en colocacin de dispositivos
para administracin de frmacos endoveno-
sos, debe realizar la perfusin del antimicro-
biano y vigilacia de los dispositivos.
Monitoreo del paciente. Debe existir una
vigilancia clnica del paciente en relacin a la
respuesta al tratamiento, efectos adversos,
modificacin de dosis, flebitis. En especial
cuando la TAPA es mayor a siete das.
44
Dinmica de la administracin
de la Terapia Antimicrobiana
Parenteral Ambulatoria
La administracin ambulatoria del tratamien-
to antimicrobiano tiene una dinamia de re-
troalimentacin que parte de la identificacin
del paciente hasta la evaluacin de todo el
proceso en su integralidad.
Identificacin y seleccin del paciente.
Se lo realiza cuando no hay contraindicacio-
nes para el alta.
Existe un ambiente seguro y saludable en su
hogar.
Realizar una evaluacin de riesgos y benefi-
cios y acuerdos para un plan de seguimiento.
Dificultad para la realizacin de una terapia
antimicrobiana secuencial (IV a Oral).
Seleccin del antibitico para T.A.P.A.
Consideraciones en relacin al antibitico:
perfil de seguridad, frecuencia y intervalos de
administracin, duracin de la perfusin, in-
teraccin farmacolgica, monitoreo y costos.
Consideraciones especficas del paciente: co-
morbilidades, funcin renal, funcin heptica,
ajustes de dosis.
Educacin al paciente, familiar y enfer-
mera para la administracin.
Educacin acerca del acceso vascular, tcni-
ca asptica y preparacin del antibitico.
Educacin acerca de las complicaciones
vasculares y los efectos farmacolgicos ad-
versos comunes y severos.
Transicin Hospital Ambulatorio.
Comunicacin clara entre los servicios hospi-
talarios y ambulatorios encargados de T.A.P.A.
Elaboracin de la prescripcin de la Terapia
Antimicrobiana Ambulatoria y estudios de
laboratorio.

Seguimiento y consulta con el infectlogo o
mdico experto en TAPA en el lugar de admi-
nistracin del antibitico.
Cuidado y monitoreo ambulatorio
Monitoreo clnico por el infectlogo o mdico
experto en TAPA en el lugar de administra-
cin del antibitico.
Monitoreo de anlisis de laboratorio.
Cuidado del acceso venoso y retiro del mismo
al completar el tratamiento.
Evaluacin de posible terapia antimicrobiana
secuencial ( IV a Oral) en caso necesario.
Evaluacin del Programa TAPA.
Aceptacin, satisfaccin del paciente.
Indicadores de reingreso y mortalidad rela-
cionados al TAPA.
Mejoras al programa de TAPA.
Un resumen de la dinamia de la T.AP.A. se
puede apreciar en la figura No. 2.
Identificacin y seleccin del paciente
para T.A.P.A.
Seleccin del tipo de Terapia Antimicrobiana
Parenteral Ambulatoria a administrase.
Educacin al paciente, familiar y enfermera
para el cuidado y administracin de T.A.P.A.
Transicin entre el cuidado hospitalario y el
cuidado ambulatorio
Cuidado y monitoreo ambulatorio
Evaluacin de la Terapia Antimicrobiana
Parenteral Ambulatoria
Figura No. 2. Dinmica de la T.A.P.A.
Byron Nez Freile
Criterios de seleccin del paciente para
T.A.P.A.
Todo paciente en quien se plantee la realiza-
cin de la T.A.P.A. debe ser evaluado por un
mdico infectlogo y su respectiva enfermera
para el cumplimiento de los siguientes cri-
terios:
a. Diagnstico correcto y certero de la en-
fermedad infecciosa.
b. Necesidad de terapia antimicrobiana
parenteral prolongada.
c. Estabilidad clnica y hemodinmica del
paciente.
d. Presencia de un seguro y adecuado ac-
ceso Intravenoso.
e. Colocacin previa e intrahospitalaria del
antibitico
f. Ausencia de efectos adversos a la admi-
nistracin del antibitico
g. Condiciones sociales y familiares ade-
cuadas y empoderadas con el trata-
miento
h. Consentimiento del paciente, familiares
y cuidadores.
En consecuencia se va a generar un espectro
de pacientes que requieren la terapia anti-
microbiana ambulatoria dependiendo de la
gravedad de la enfermadad, la duracin del
tratamiento antimicrobiano y el nmero pro-
bable de usuarios a recibir la T.A.P.A. como
se describe en la figura No 3.
45
 Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
Enfermedades infecciosas
Pacientes con infeciones poco comunes quienes requieren indicadas para TAPA
cursos largos de antibiticos. (Ej: Endocarditis infecciosa)
- Poca Cantidad de Pacientes - Variadas son las entidades infecciosas en
las que se puede instaurar una terapia an-
timicronbiana ambulatoria. Por su tiempo se
Pacientes con infecciones comunes que requieren cursos
medianos de antibiticos. ( Ej: N.A.C. )
clasifican en dos grupos:
- Moderada Cantidad de Pacientes -
A- Menor de 2 semanas de administra-
cin de antibiticos:
Pacientes ambulatorios con infecciones muy comunes que
requieren cursos cortos de antibiticos ( Ej:Pielonefritis) Neumona
- Gran Cantidad de Pacientes -
Infeccin de heridas
Celulitis, abscesos, erisipela
Pielonefritis
Figura No. 3. Espectro de pacientes en quie-
Infeccin del Tracto Urinario
nes se puede implementar la Terapia Antimi-
Infecciones del SNC
crobiana Parenteral Ambulatoria. Modificado
Abscesos hepticos
de Patel
Sinusitis complicada
Por lo que, en la actualidad, los pacientes Otitis crnica/mastoiditis
quienes reciben tratamiento antimicrobiano Bacteremias
parenteral hospitalario se engloban en cuatro Neutropenia febril
grupos : Enfermedad Plvica Inflamatoria
a. Portadores de infecciones severas que, B - Mayor a dos semanas de adminis-
por la inestabilidad del paciente justifi- tracin de antibiticos
can el tratamiento parenteral ( neumona
Endocarditis
grave).
Osteomielitis
b. Aquellos en quienes se justifica la inter- Artritis sptica
nacin para el tratamiento parenteral de Bursitis sptica
infecciones especficas ( celulitis / erisi- Micosis sistmicas
pela). Infecciones oportunistas asociadas al VIH
c. Aquellos en quienes se justifica una Infecciones asociada a implantes vasculares
terapia antimicrobiana parenteral pro-
longada y necesaria (endocarditis/os-
Principios para la seleccin del
teomielitis). antibitico.
d. Pacientes portadores de infecciones por El antimicrobiano debe ser prescrito, en la
bacterias multiresistentes para quienes medida de lo posible, por un mdico infec-
solamente existe posibilidad de manejo tlogo o un clnico con experticia en antibi-
con antibiticos parenterales (entero- ticoterapia quien debe elegir un frmaco con
bacterias productoras de BLEE). actividad especfica en contra del microorga-
nismo causal del evento infeccioso (antibio-

46
 Byron Nez Freile
grama) por lo que siempre debe tomarse en f. Inestabilidad clnica vital del paciente
cuenta los siguientes aspectos en la selec- (sepsis o shock sptico) que justifica su
cin del frmaco: ingreo a UCI.
a. Dosis adecuada. Calculada por kg de g. Enfermedades infecciosas graves y se-
peso en nios u obesos. Corregida para veras que justifica su ingreso a salas
pacientes con Insuficiencia renal. generales.
b. Intervalo de administracin. Idealmente Los antibiticos ideales para TAPA son aque-
cada 24 horas. llo que tiene una vida media prolongada, que
les permite un intervalo de administracin
c. Evaluar los probables efectos adversos.
cada 24 horas en bolo o perfusin contnua
d. Estabilidad del frmaco en los dispositi- como: ceftriaxona, teicoplanina, daptomicina
vos de perfusin. y ertapenem. Ver Tabla No. 1
e. Costos. Tabla No 1. Antibiticos Parenterales con
administracin diaria
f. Farmacocintica del antibitico. Comor-
bilidades, metabolismo heptico, elimi- Grupo
nacin renal, penetracin tisular. Antibitico
Farmacolgico
g. Farmacodinmica del antibitico. Los 1 Cefalosporinas Ceftriaxona
antibiticos tiempo dependientes pue- 2 Carbapenmicos Ertapenem
den administrarse en perfusiones conti-
3 Lipopptidos Daptomicina
nuas de 24 horas.
Gentamicina
h. Requerimiento de monitoreo . 4 Aminoglucsidos
Amikacina
Fundamentos clnico farmacol- 5 Fluoroquinolonas
Levofloxacino
gicos para la administracin pa- Moxifloxacino
6 Equinocandinas Caspofungina
renteral de un antibitico
7 Polinicos Anfotericina B
a. Bodisponibilidad del antibitico elevada 8 Glicopptidos Teicoplanina
(100%).
Los antibiticos que se pueden administrar
b. Ausencia de un antibitico similar por a intervalos de cada 12 horas necesitan de
va oral. una logstica ms compleja que obliga a la
c. Disminucin de efectos adversos gas- presencia de un personal sanitario en cada
trointestinales. momento de la perfusin, es decir, dos veces
al da. En la Tabla No 2. se puede observar
d. Unica alternativa por rechazo a la admi-
los antibiticos parenterales con su respecti-
nistracin por va oral (ancianos, nios o
va vida media e intervalos de administracin.
trastorno de la conciencia).
e. Imposibilidad de administracin oral
(nusea/vmito o ciruga digestiva).

47
 Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
Tabla No. 2. Vida Media e intervalo de admi- Lneas de acceso vascular para la ad-
nistracin de los antibiticos y antifngicos ministracin Intravenosa de la Terapia
ms usados en OPAT. Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria
(TAPA)
Antimicrobiano Vida Intervalo
media de El desarrollo tecnolgico actual ha permitido
(horas) dosis la construccin de una serie de dispositivos
de insercin intrvascular para el aporte de
Amfotericina B 24-360 24 h
frmacos por va parenteral a los pacientes.
Amfotericina 24-360 24 h Por supuesto, estos accesos utilizan predomi-
liposomal nantemente la va venosa para su objetivo,
Amikacina 2-3 24 h siendo los catteres centrales los indicados,
Amoxicilina + cla- 1,1 8-12h mas no exclusivos para tal cumplimiento. Los
vulnico accesos venosos para la administracin de
Caspofungina > 48 24 h antibiticos ms importantes son:
Cefazolina 1-2 h 8-12h a. Acceso venoso perifrico con catter
Ceftriaxiona 5-10 12-24 h corto.
Cefuroxima 1-2 8-12 h b. Acceso venoso perifrico con catter de
Daptomicina 8,1 24 h mediano tamao.
Ertapenem 4 24 h c. Catter venoso central insertado por va
Gentamicina 0,9 24 h perifrica.
Levofloxacino 7 24 h d. Catter venoso central insertado por va
Linezolid 4,5 12 h yugular, subclavia o femoral.
Moxifloxacino 13 24 h e. Catter venoso central tunelizado.
Teicoplanina > 70 24 h f. Catter venoso central subcutneo im-
Vancomicina 4-6 12 h plantable.

48

Ver Figura No 4.
Catter venoso central subcutneo implantable
Catter
Venoso
perifrico
Catter venoso central insertado perifricamente
Figura No. 4. Accesos Venosos para perfusin de medicamentos. Tomado de Gilbert.
Recomendaciones bsicas para
la insercin de un catter veno-
so central para T.A.P.A.
Para garantizar una adecuada asepsia y anti-
sepsia en la colocacin de los accesos veno-
sos vasculares, se recomienda:
1. Insertar el catter venoso central predo-
minantemente por va subclavia que por
yugular o femoral.
2. Usar estrictamente normas de asepsia
y antisepsia y precauciones de barre-
ra para la insercin (guantes estriles,
bata, mascarilla, gorro y campos estri-
les).
3. Antisepsia del sitio de insercin con
clorhexidina al 2%. En ausencia se reco-
mienda alcohol al 70%, Yodo povidona
al 10% o tintura de yodo al 2% (alcohol
yodado).
Byron Nez Freile
Catter venoso central tunelizado
4. De preferencia usar catteres de un
slo lumen.
5. Si la TAPA va a superar los 30 das se
recomienda catteres venosos centra-
les tunelizados o insertados por va pe-
rifrica.
6. Use gasa estril o apsitos transparen-
tes para cubrir el sitio de insercin.
7. Realice las curaciones del sitio de in-
sercin cada 2-3 das o ante la presen-
cia de sangre, detritus, aumento de la
sudoracin o suciedad.
8. Evitar el uso rutinario de filtros en los
catteres.
9. Considere la utilidad de usar catteres
impregnados de antibiticos o plata
para catteres no tunelizados.
10. No administre profilaxis antimicrobiana
antes de la insercin del catter.
49
 Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
11. No aplicar cremas con antibiticos en el
sitio de insercin.
12. Desarrolle un protocolo de insercin, cui-
dado y retiro de catteres usados en
T.A.P.A.
Complicaciones relacionadas
con el uso de catteres para
T.A.P.A.
Existen varios tipo de complicaciones rela-
cionadas con el uso de catteres, estas son
de tipo infeccioso y no infeccioso.
Complicaciones no infecciosas.
Son de varios tipos:
a. Flebitis. Las flebitis estriles son comu-
nes y representan hasta un 10 % de los
catteres insertados perifricamente.
Se resuelven con medidas locales y AI-
NEs.
b. Trombosis venosa. Se producen espe-
cialmente en todas las vas venosas
centrales. Pueden dar Tromboembolismo
Pulmonar. El manejo con heparina.
c. Embolismo por aire. Se produce por error
de manipulacin de los dispositivos. La
embolizacin con 100 ml de aire puede
ser mortal.
d. Embolismo de la punta. Complicacin
posible en relacin a catteres de baja
calidad. Dependiente del tamao del
segmento pueden necesitar de interven-
sionismo cardiovascular para su retiro.
e. Taponamiento del catter. Se produce
por la presencia de un cogulo organi-
zado en el trayecto del catter. Se puede
extraer mecnicamente con aspiracin o
con el uso de uroquinasa para disolver
el cogulo.
50
f. Reacciones de hipersensibilidad al cat-
ter. Son raras y se producen por reaccio-
nes alrgicas a los componentes del ca-
tter ( polietileno, poliuretano, silicona,
cloruro de polivinil). La respuesta alrgi-
ca puede ser local, a travs del trayecto
del dispositivo. Se recomienda su retiro.
Complicaciones infecciosas
relacionadas a los catteres
La colocacin de un catter permanente para
infusin de antibiticos, desencadena un
riesgo importante de eventos infecciosos que
van desde la colonizacin del dispositivo has-
ta la sepsis y muerte del paciente.
a. Colonizacin asintomtica. Presencia de
crecimiento bacteriano mayor a 15 UFC
de la punta del catter.
b. Infeccin del sitio de entrada. Presencia
de eritema cutneo o subcutneo, dolor ,
induracin o secrecin purulenta dentro
de 2 cm del punto de insercin.
c. Infeccin del bolsillo. Signos de infec-
cin o presencia de exudado purulento
alrededor del reservorio subcutneo.
d. Infeccin del tnel. Presencia de eri-
tema, edema e induracin de la piel o
tejido celular subcutneo alrededor del
tnel o en el sitio de salida del catter.
e. Infeccin sistmica relacionada con el
catter. Presencia de un cuadro sptico
sistmico relacionado con la presencia
de un mismo germen hallado tanto en la
punta del catter, hemocultivos a travs
del catter y hemocultivos de vena peri-
frica sin la presencia de otra fuente de
infeccin.
 Byron Nez Freile
Dispositivos para perfusin de antimicrobiana por va ambulatoria, desde
jeringas de uso mecnico y microgoteros a
antimicrobianos en T.A.P.A. base de principios fsicos hasta dispositivos
Se han desarrollado un nmero importante de electrnicos digitales porttiles. Los ms im-
dispositivos para la administracin de terapia portantes puede verlos en la tabla No 3 y en
la figura No 5.
Tabla No. 3 Comparacin de dispositivos disponibles para perfusin de antibiticos IV. Tomado
de Patel et al.

Mtodo de
perfusin del Descripcin Ventajas Desventajas
antimicrobiano
Perfusin en - Administracin lenta - T e c n o l o g a - Dispositivos de uso
bolo - Perfusin a travs de simple. fijo.
jeringuilla (3-5 min) - Uso comn. - Se necesita una en-
- Bag de dilucin de 50 - Bajo costo. fermera para coloca-
a 100 ml de solvente cin.
(15-30 min) - No se puede utilizar
- Dispositivo de infu- para perfusiones pro-
sin reutilizable/mi- longadas.
crogotero (100ml) - no se pueden admi-
nistrar todos los an-
timicrobianos.
Bomba de per- - Control de infusin, - Descartables - Tamao y velocidad
fusin no elc- baja presin, uso per- - Porttil de perfusin
trica sonal. - Livianos - Se necesita una en-
( D i s p o s i t i v o s - la velocidad del flujo - Relativamente fermera para prelle-
elastomricos) se basa en restriccin baratos nar el dispositivo.
mecnica a travs de - Sistema de - La seleccin del anti-
un tubo estrecho. prellenado ce- bitico se limita a la
rrado. estabilidad de la dro-
- Velocidad de ga.
perfusin fija
Bomba de per- - Dispositivos progra- - Perfusin con- - Costoso
fusin elctrica/ mables de perfusin trolada - LA actividad del pa-
digital de alta presin elc- - Velocidad de ciente se limita al
trico. perfusin flexi- tiempo de batera y
- Dispositivos fijos o ble de acuerdo transporte de la bom-
porttiles a los antibiti- ba
cos. - Entrenamiento para
programar la bomba

51
 Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)

A B
Sistemas
de
Perfusin
Parenteral
de
Medicamentos

C D

Figura No 5. A. Bomba de perfusin digital porttil; B. Bomba de perfusin digital de pedestal;

C. Dispositivos de perfusin elastmericos porttiles y D. Microgotero de perfusin reutiliza-
ble.

Efectos adversos secundarios a Telemedicina: el Futuro de la Te-

la administracin de antibiticos rapia Antimicrobiana Parenteral
ambultorios. Ambulatoria.
Los efectos adversos clnico laboratoriales Uno de los procesos innovadores del desarro-
relacionados con la administracin de la llo de las ciencias de la comunicacin es la
TAPA se r resumen a no ms de un 5% para posibilidad del uso de la Telemedicina y las
cada uno de los mismos: nuevas tecnologas como parte de la TAPA,
ya que con ella se puede ejecutar la prc-
Rash cutneo, diarrea, nusea, urticaria, fie-
tica de la medicina sin la presencia real del
bre, trastornos vestibulares, y en un porcenta-
mdico y el paciente a travs de un sistema
je no mayor al 0,5% a anafilaxis o trastornos
interactivo de comunicacin de audio y video
anafilactoides. Se pueden apreciar alteracio-
con el paciente, sus familiares o los trabaja-
nes en las pruebas d e laboratorio como leu-
dores de la salud encargados de su cuidado.
copenia, anemia, elevacin de azoados y al-
teracin de las pruebas de funcin heptica.

52
 Byron Nez Freile
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