HISTORIA CLINICA

I.- DATOS GENERALES:

Hospital: Flix Torrealva Gutirrez
Lugar: Ica
Fecha: 10/12/15
Servicio: Hospitalizacin
N de Cama: 215 - A

II.- ANAMNESIS: DIRECTA E INDIRECTA

A.- FILIACION

Nombre: Fidel
Edad: 88 aos
Sexo: masculino
Fecha de Nacimiento: 24 abril de 1927
Lugar de nacimiento: Ayacucho
Raza: mestizo
Estado Civil: Casado
Ocupacin: policia jubilado
Religin: catlico
Grado de Instruccin: superior
Idioma: castellano
Domicilio Actual: Urb. Santa rosa del palmar
Fecha de Ingreso: 07/12/15

B.- ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta:

Forma de Inicio: incidioso

Tiempo de Enfermedad: 4 das
Curso de la Enfermedad: progresivo
Relato:

C.- FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: aumentado
Sed: adecuada
Orina: adecuada - 5 veces al dia
Color: amarilla
Deposiciones: pastosa 1 vez al dia
Consistencia: blanda

II.- ANTECEDENTES

A.- ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

VIVIENDA:
Material: noble
Piso: cemento
Techo: cemento
N de Habitaciones: 4
Agua: si
Desage: si
Luz: si
Tipo de Vivienda:
a) Urbano.. b) Rural. c) Marginal....

ALIMENTACION:
Desayuno:
- 2 tostadas y un vaso de quacker

Almuerzo:
- Cereales licuados, carnes, pollo licuado
Cena:
- Una taza de leche y 2 tostadas
VESTIMENTA:
Frecuencia de Cambio: 1 vez al dia
Condiciones de Conservacin: higienico
Limpieza: adecuada
Shampoo:.. Jabn:.... Pasta dental:....

OCUPACIN:
Actual : jubilado
Anteriores: policia

RESIDENCIA ANTERIORES: Ayacucho

CRIANZA DE ANIMALES: 1 perro y 1 gato
SITUACIN ECONMICA: adecuada
HBITOS NOCIVOS:
Alcohol: hijo niega consumo
 Tabaco: hijo niega consumo
Te: hijo niega consumo
Caf: hijo niega consumo

B.- ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

Gestacin:
Parto
Eutocico

Lugar de parto: Hosp.( ) Casa( ) Posta ( )

Atencion de Parto: Med. ( ) Obst. ( ) Enf. ( ) Otras ( )

Desarrollo Post Natal

Tipo de Lactancia: hijo no refiere
Tiempo de Lactancia: hijo no refiere
Primeros Pasos: hijo no refiere
Inicio de Denticin: hijo no refiere
Primeras Palabras: hijo no refiere
Control de esfnteres: hijo no refiere
Crecimiento Y desarrollo Psicomotriz: hijo no refiere

Inmunizaciones:
BCG ( ) DPT ( ) Polio ( ) Sarampin ( ) Todo ( )

Desarrollo Sexual:
Inicio de Actividad Sexual: hijo no refiere
Aparicin del Vello Axilar y Pub: hijo no refiere
Cambio de Voz: hijo no refiere
Masturbacin: hijo no refiere
Ultima Relacin Sexual: hijo no refiere

C.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enf. De Infancia:

- hijo no refiere enfermedad

Enf. De Adolescencia, Juventud, Adultez

- Hepatitis A, a los 22 aos de edad

- Diabetes diagnosticado hace 4 aos
- Cirrosis diagnosticado hace 4 aos
- Artrosis hace 4 aos

Hospitalizaciones (causa/ tiempo):

Operacin a la prstata por tumor benigno
 Fractura de tibia de M.I derecho

Intervenciones Quirrgicas:
Operacin a la prstata por tumor benigno
Fractura de tibia de M.I derecho

Alergias:
- penicilina

Transfusiones Sanguneas:
1 transfusion sangunea

Grupo de sangre:
- Hijo no refiere

D.-ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: fallecido no refiere edad ni causa de muerte

Madre: fallecida no refiere edad ni causa de muerte
Hermanos: 5 hermanos
Varones: 1 vivo, 1 fallecido
Mujeres: 2 vivos, 1 fallecido
Conyugue: Viva aparentemente sana
Hijos: 1 hombre vivo aparentemente sano

III.- EXAMEN FISICO:

A.-ECTOSCOPIA:

Paciente senil de sexo masculino de 54 aos de edad orientado en persona,

espacio y tiempo, colaborador al examen fsico, en regular estado general,
buen estado de hidratacion y nutricin, de posicin de cubito dorsal pasivo y de
constitucin picnica

Tipo de constitucin:
Pcnica ( x )
Leptosomica ( )
Atltica ( )

B. FUNCIONES VITALES:
P/A:100/60 mmHg.
Fq. Cardiaca: 92x min.
Fq. Respiratoria: 20 x min.
 Pulso: 90 x min.
T Axial: 36.6C

IV. EXAMEN FISICO REGIONAL

A. PIEL:
- Color: Blanca: ( ) Morena: ( ) Triguea: ( )
- Edema: no presenta
- Macula: no presenta
- Ppula: no presenta
- Mancha: no presenta
- Vescula: no presenta
- Atrofias: no presenta
- Nevus: presentes en torax y rostro
- Alteraciones: presenta ictericia

ANEXOS DE PIEL:
UAS:
- Forma: cuadrada
- Color: rosado palido
- Llenado capilar: disminuido
- Limpieza: no adecuada

CABELLO:
- Color: cano
- Cantidad: adecuada
- Higiene: adecuada
- Forma: laceo
T.C.S.C:
- Cantidad: regular
- Distribucin: abdomen
- Consistencia: blanda

B. SISTEMA LINFATICO:

Preauriculares: no palpables
Retroauriculares: no palpables
Occipitales: no palpables
Amigdaliano: no palpables
Submaxilar: no palpables
Mentoniano: no palpables
Cad. Cervical Sup: no palpables
 Cad Cervical Prof: no palpables
Inguinales: no palpables
Poplteos: no palpables

C. CRANEO:
- Forma de crneo: normocefalo
- Simetra: simetrico
- Deformaciones y prominencias: ausentes

D. CARA:
Frente:
- Simetria : simetrico
- Tamao: 6 cm
- Arrugas: presentes

Cejas:
- Simetra: simetricos
- Color: negras

Ojos:
o Parpado:
- Simetra: simetricos
- Color Conjuntivas: icterico

o Pestaas:
- Simetra: simetrico
- Cantidad: adecuada
- Alteraciones: no presenta

o Esclerticas:
- Color: ictericas

o Corneas:
- Color: negras
o Pupilas:
- Tamao: 3 mm
- Reactivas a la luz

Nariz:
- Forma: triangular
- Secreciones nasales: no presenta
- Fosas nasales: libres

Alteraciones:.
 Orejas:
- Simetra: simetricos
- Tamao: 6 cm
- Higiene: no higienico
- Timpano: no visible
- Conducto auditivo externo: libre

Boca:
- Tamao: 4cm
- Color: rosado
- Alteraciones: presenta ictericia

E. CUELLO:
- Simetra: simtrico
- Movimiento: conservado
- Ganglios: no palpables

GLANDULA TIROIDES:
- Tamao: 2 N
- Consistencia: blanda
- Movilidad: movil

F. MAMAS:
Inspeccin:
- Simetra: simtricos
- Color: ictrico
- Deformaciones: no presenta

Palpacin de ganglios:

- Subclavicular: no palpable
- Para esternal: no palpable
- Sub-diafragmticos: no palpable
- Inter-pectoral: no palpable
- Axilar: no palpable

OSTEOMIOARTICULAR:

Movilidad de articulaciones: disminuida

Postura: decbito dorsal obligado
Signos inflamatorios articulares: no presentes

G. RESPIRATORIO:

Inspeccin
Esttica:
- Forma: estenico
 - Simetra: simtrico
- Deformaciones: ausentes
- Nevus: presentes
- Coloracin: icterico

Dinmica:
- Frecuencia Respiratoria: 20 resp x min
- Alteracin Respiratoria: ausente
- Tipo De Respiracin: superficial
- Ritmo: rtmico
- Tiraje: ausente
- Aleteo Nasal: ausente
- Amplexacin: conservada

Percusin:
Sonoridad Pulmonar: sonoridad conservada

Auscultacin:
Murmullo Vesicular: buen pasaje del murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares
RUIDOS AGREGADOS:
- ESTREPTORES SECOS: presentes
- RONCANTES: presentes
- CREPITOS: presentes
- SUBCREPITOS: presentes
- SIBILANTES: ausentes
- SOPLOS: ausentes
- RONCOS PLEURALES: ausentes

H. CARDIOVASCULAR:

Inspeccin:
- Deformaciones: no presenta
- Ingurgitacin Yugular Externa: no visible
- Choque de punta: no visible
- Palpacin:
Choque de punta no palpable, no visible. No se palpan otros
movimientos pulstiles, frmitos o thrills, ni roces.

- Pulsos:

Temporal
Cartida Braquial Radial Pedio
Superficial
D I D I D I D I D I
Frecuencia 72/min 74/min 72/min 72/min 70/min
Ritmo rtmico rtmico rtmico rtmico rtmico
 Amplitud Conservada conservada conservada conservada conservada
Dureza Conservada conservada conservada conservada conservada
Elasticidad Conservada conservada conservada conservada conservada
Sincronismo Sincronizado sincronizado sincronizado sincronizado sincronizado
++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

Percusin:

rea cardiaca percutible dentro de lmites normales.

Auscultacin:

Ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos

accesorios, soplos ni roces. FC: 92 x min.

GASTROENTEROLOGA:
CARACTERSTICAS:
PIEL: coloracin ictrica
ESTRAS ATRFICAS: ausentes
NEVUS: presentes
ARAAS VASCULARES: ausentes
CIRC. COLATERAL: ausentes
CICATRICES: Ausentes
PROTUSIONES: ausentes
TUMORACIONES: ausentes
HERNIAS: ausentes
EVENTRACIONES: ausentes
OTROS: ausentes

1. AUSCULTACIN:

Ruidos hidroaereos presentes 13 x min

2. PERCUSIN:
Timpnico

3. PALPACIN:

PUNTOS DOLOROSOS:
MURPHY: negativo
Mc. BURNEY: negativo
PANCREATICO: negativo
BLUMBER: negativo

A. MANIOBRAS DE PALPACION DEL VESICULA

 MURPHY: negativo
MANIOBRAS DE PALPACION DEL PANCREAS
MALLET-GUY: negativo
PANCREATICO DE DESJARDINS: negativo
B. MANIOBRAS DE PALPACION DEL BAZO
DE CUBITO DORSAL: negativo

NEFROUROLOGIA
1.- INSPECCION:
Color de Piel: ictrico
Depresiones: no presentes
2.- PALPACIN:
Palpacin Superficial:
Puntos dolorosos:
- Renoureteral superior: positivo
- Renoureteral Medio: positivo
- Renoureteral Inferior: negativo

Puntos dolorosos:
- Costovertebral : negativo
- Punto percusin: negativo

Palpacin Renal:
- Guyon: negativo
- Peloteo Renal: negativo

EXAMEN NEUROLOGICO
Estado de conciencia: lucido
Actitud: decbito dorsal obligado
Fascie: pcnico

MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:

Motilidad Miembro Superior Miembro Inferior cabeza
flexion D (++) I (+) D (+) I (+) (++)
Extension D (+) I (+) D (+) I (+) (++)
Abduccion D (+) I (+) D (+) I (+) (++)
Rotacion D (+) I (+) D (+) I (+) (++)
Pronacin D (+) I (+) D (+) I (+) (++)
Supinacin D (+) I (+) D (+) I (+) (++)
Cuenta dedos D (+) I (+) D (++) I (++) (++)
Lateralizacin D (+) I (+) -------- --

FUERZA MUSCULAR:
Maniobra barre D ( positivo ) I (positivo) D (-) I (-) --
Maniobra pinza D (disminuido) I (disminuido) ------------ --
Maniobra presin D (disminuido) I (disminuido) ------------- --
Maniobra mingazzini ----------- D (positivo) I (positivo) --

DOMINANCIA:
REFLEJOS:
Nasopalpebral ++
Supraciliar D (++) I (++)
Maseterino +

M/ SUPERIOR:
Bicipital D (+) I (+)
Tricipital D (+) I (+)
Estiloradial D (+) I (+)

M/ INFERIOR:

Rotuliano D (+) I (+)

Aquileano D (+) I (+)

CUTNEO ABDOMINAL

Superior D (++) I (++)

Medio D (++) I (++)
Inferior D (++) I (++)

PATOLGICOS
Babinsky D (negativo ) I (negativo)
Hofman D (negativo) I (negativo)
Oppenheim D (negativo) I (negativo)
Schaffer D (negativo) I (negativo)
Gordon D (negativo) I (negativo)
Chadook D (negativo) I (negativo)
TROFISMO:

1. INSPECCION

M. superior

Masas musculares D(Conservado) I (conservado)

M. inferior

Masas musculares D(Conservado) I (conservado)

2. PALPACION

Masas musculares blando deprecible blando deprecible

SENSIBILIDAD

SUPERFICIAL

Tctil D (+) I (+)

Dolorosa D (+) I (+)

PROFUNDA:

Barestesia D (+) I (+)

Barognesia D (+) I (+)

Batiestesia D (+) I (+)

TAXIA COORDINACION EQUILIBRIO

DINAMICA

- Tronco:

Marcha simple: decbito dorsal obligado

- Apendicular:

ndice nariz D (negativo) I (negativo)

 Biindice nariz D (negativo) I (negativo)
ndice oreja D (negativo) I (negativo)
Talon rodilla D negativo () I (negativo)

DIADOCOCINECIA D (-) I (-)

RAYA HORIZONTAL D (-) I (-)
PREHENSION OBJETO D (-) I (-)
PRUEBA NAVAJA D (-) I (-)
PRUEBA RUEDA CARRETA D (-) I (-)
RESISTENCIA STEWAR D (-) I (-)

SIGNOS MENINGEOS:

Cefalea: no presenta
Vomitos: no presenta
Convulsiones: no presentata
Contracturas: no presenta
Rigidez nuca: no presenta
s. kerning (-) s. Brudzinky (-)

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS:

Fasciculaciones: no presenta miclonias: no presenta

Temblores: presentes hemibalismo: no presenta
Atetosis: no presenta corea: no presenta
Disquinesias: no presenta tics: no presenta

SISTEMA NEUROVEGETATIVO:
Micccion: si presentes
Defecacin: si presentes
FUNCIONES SUPERIORES:

INTERPRETACIN SENSORIAL CORTICAL:

Funcin cognitiva auditiva: despierta al llamado

FUNCIONES COGNITIVAS VISUALES:

Forma objetos: si reconoce

Imgenes: si reconoce
Figuras geomtricas: si reconoce
cifras: si reconoce
Palabras: si reconoce
Rostros: si reconoce

INTERPRETAION MOTORA CORTICAL:

MANIPULACIN CORRECTA OBJETOS:

Simple:
- uso peine: realizable
- uso cepillo: realizable
- uso encendedor: realizable
- complejos encender fosforo: realizable
- botn: realizable
- signo cruz: realizable
- saludo militar: realizable
- mmica plancar: realizable
- abrazar: realizable
- vestirse: realizable

LENGUAJE:

Oral: expresin: si presenta

Escrito: lectura: si presenta

EXAMEN DE PARES CRANEALES:

I. OLFATORIO: DERECHO: IZQUIERDO:

olores: ++ ++

II. OPTICO:
Agudeza visual: ++ +
Visin colores: ++ +
Campo visual: ++ +
Fondo ojo: no realizable no realizable

III. IV. . VI Oculomotores

Alteraciones: ninguna

V. TRIGEMINO:
Neuralgia : negativa
Raz motora: negativa

VII. FACIAL
arrugas frontales conservadas
oclusin palpebral conservada
surco nasogeniano sin alteraciones
comisura bucal visible
VIII. AUDITIVO VESTIBULAR:
Hipoacusias: positivo

IX. GLOSOFARINGEO

Posicin uvula: en el centro entre las dos glndulas amigdalas

X. VAGO:
No presenta dificultad para tragar

XI. ESPINAL
Conservacin del esternocleidomastoideo
Conservacin del trapecio
Conservacin del espinal

XII. HIPOGLOSO
Movilidad lengua: presente fuerza lengua: presente

SISTEMA ENDOCRINO

Tiroides:
Bocio: ausente
Palpacin: no palpable
Tamao: 2 N

Paratiroides
Signo de chvostek: negatiavo
Signo de trousseau: negativo
Signo de Frankl hochwart: negativo
Signo de khan y falta: negativo
Signo de weiss: negativo
Signo de escherich: negativo
Signo de Hoffman: negativo

ADRENALES
Axilas:
Estadio 1 : ausencia total del vello axilar

Facial:
Estadio 3: tipo adulto en calidad y cantidad disminuida ; el vello cubre la zona
del labio superior

Pubiano:
Estadio 4: vello con caractersticas del adulto, pero abarca un rea mas
pequea

SIGNOS Y SINTOMAS:
Dolor abdominal
Escalofros
Temblores
Sudoracin excesia
Dolor de cabeza

SINDROMES:
Sndrome doloroso abdominal
Sndrome doloroso lumbar

POSIBLE DIAGNOSTICO:
Litiasis vesicular
Litiasis renal
NUTRICION

DIETA
Px mujer de 55 aos con celulitis en miembros inferiores, peso de 70 kg
y talla 1.56.

IMC.29,16

Objetivo : 61 kilos

Aumentar los niveles de protenas

Bajar en niveles de caloras
Bajar en niveles de grasas ( saturadas e insaturadas)
60% ------- HC ( complejos)

25%------ GRASAS ( saturadas e insaturadas)

15%------PROTEINAS

25Kcal X Kg------ SEDENTARIO

25 Kcal x 61 = 1220

1220 Kcal / dia

HC 60% = 732 CAL/ DIA sin HC simple

GRASAS 25% = 305

2/3 = 101

1/3= 204

PROTEINAS 15% = 183

COLESTEROL < 200 mg/ dia

Clna = 6 gr/ dia