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GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Abordaje diagnstico
diagnstico de las
MALFORMACIONES DE VAS URINARIAS
en el nio

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-
IMSS-625-
625-13
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx

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Copyright CENETEC Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro
Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes,
formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.

Deber ser citado como: Abordaje diagnstico


diagn stico de las malformaciones de vas urinarias en el nio. Mxico: Secretara de Salud, 2013.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

CIE-10: Q60Q64 Malformaciones congnitas del sistema urinario


GPC: Abordaje diagnstico de las malformaciones de vas urinarias en el nio

Autores y Colaboradores
Coordinador
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinador de Programas Mdicos Instituto Mexicano del Seguro Social Adscrita a la Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta
Especialidad, Mxico, DF.
Autores :
Dra. Karina Alicia Daz De Len Flix Mdico Nefrlogo Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Adscrita al servicio de
Nefrologa Peditrica de la
UMAE Hospital de Pediatra
CMN SXXI, Mxico, DF.
Dra. Laura Elena Flores Pea Mdico Investigador Instituto Mexicano Del Seguro Social Adscrita a la Coordinacin
de Atencin a Quejas y
Orientacin al
Derechohabiente.
rea de Investigacin
Mdica
Dra. Eva Gallegos Herrera Medico Radilogo e Imagenologo Instituto Mexicano del Seguro Social Jefa del Departamento de
Radiologa e Imagen del
Hospital General Regional no
46. Guadalajara, Jalisco
Dra. Teresa Eugenia Gonzlez Mdico Cirujano y Urlogo Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Adscrita al servicio de
Fuentes especialidades peditricas de la
UMAE del Hospital de
Especialidades, CMN IGT,
Mrida, Yucatn.
Dr. Germn Patio Garca Mdico Nefrlogo Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Jefe del servicio de nefrologa
de nefrologa de la UMAE
Hospital de Pediatra CMNO,
Guadalajara, Jalisco.
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Mdico Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Adscrita a la coordinacin de
Unidades mdicas de Alta
Especialidad, Mxico, DF.
Dra. Sofa Shaar Arvalo Mdico Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Adscrita al servicio de pediatra
de la UMAE del Hospital
Gineco Pediatra No.48, Len,
Guanajuato
Validacin interna:
Dr. Luis Alberto Pea Mdico Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Adscrito a la Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta
Especialidad, Mxico, DF
Dr. Erick Sierra Daz Mdico Cirujano y Urlogo Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Adscrito al servicio de
trasplantes de la UMAE
Hospital de Especialidades
CMNO Guadalajara, Jalisco.

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Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

ndice

Autores y Colaboradores ............................................................................................................................. 3


1. Clasificacin. .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta gua ..................................................................................................... 6
3. Aspectos generales .................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes ....................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ......................................................................................................................................... 8
3.4 Objetivo de esta gua .......................................................................................................................... 9
3.5 Definicin.............................................................................................................................................. 9
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 10
4.1 Grupos de riesgo............................................................................................................................... 11
4.2 Epidemiologia de las malformaciones de vias urinarias........................................................... 14
4.3 Manifestaciones clnicas ................................................................................................................ 15
4.4 Pruebas diagnosticas ....................................................................................................................... 18
4.5 Criterios de referencia ................................................................................................................... 27
5. Anexos ....................................................................................................................................................... 29
5.1. Protocolo de bsqueda .................................................................................................................. 29
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ............................. 30
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad.................................................................................. 32
5.5 Algoritmos ........................................................................................................................................ 33
6. Glosario. ................................................................................................................................................... 35
7. Bibliografa. ............................................................................................................................................. 36
8. Agradecimientos. ..................................................................................................................................... 39
9. Comit acadmico. ................................................................................................................................... 40
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ........................................................................ 41
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica................................................................................. 42

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Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

1. Clasificacin.

Catlogo Maestro: IMSS-


IMSS- 625-
625- 13
Profesionales de Mdico Nefrlogo Pediatra, Medico Radilogo e Imagenologo, Mdico Cirujano Pediatra, Mdico Cirujano Urlogo y Mdico Pediatra
la salud.

Clasificacin de
la enfermedad.
Q60Q64 Malformaciones congnitas del sistema urinario

Categora de
GPC.
Segundo y Tercer nivel de atencin

Usuarios Mdico Nefrlogo Pediatra, Medico Radilogo e Imagenologo, Mdico Cirujano Pediatra, Mdico Cirujano Urlogo y Mdico Pediatra
potenciales.

Tipo de
organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Nios de cualquier sexo desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
patrocinador.
Intervenciones y
actividades Deteccin oportuna, Precisin diagnstica y Referencia temprana.
consideradas.
Impacto
esperado en Disminucin de infecciones de vas urinarias y sus secuelas. Mejora en la calidad de vida
salud.
Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de
Metodologaa. la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la
escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>

Enfoque de la GPC: responder preguntas clnicas mediante una gua de nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura.
Mtodo de Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
validacin y Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
adecuacin.
ade cuacin. Bsqueda en pginas Web especializadas
Nmero de fuentes documentales revisadas: 60
Guas seleccionadas: 0
Revisiones sistemticas: 4
Reporte de casos: 7
Otras fuentes seleccionadas: 49

Validacin del protocolo de bsqueda:


Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Mtodo de Validacin interna:
validacin Revisin institucional:
Validacin externa:
Verificacin final
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
inters
Catlogo Maestro IMSS-
IMSS- 625-
625 - 13 Fecha de Publicacin: 21 de Marzo de 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a
Registro y
5 aos posteriores a la publicacin.
actualizacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx

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Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son los factores de riesgo asociados a las malformaciones de las vias urinarias (MVU) en
los nios?
2. Cules son las malformaciones de vas urinarias (MVU) mas frecuentes en la poblacin peditrica?
3. Cules son las manifestaciones clnicas de la malformacin de vas urinarias en los nios?
4. Cul es el proceso diagnstico en los pacientes con sospecha de malformaciones de vias urinarias?
5. Cules son los criterios de referencia en los nios con MVU?

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Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes

La Organizacin Mundial de la salud reporta que las anormalidades congnitas afectan aproximadamente a
1 en 33 lactantes y resulta en aproximadamente 3.2 millones de casos de discapacidad secundaria a
malformaciones congnitas cada ao.
Se estima que anualmente 270,000 recin nacidos mueren durante los primeros 28 das de vida,
secundario a malformaciones congnitas. Estas malformaciones pueden resultar en discapacidad a largo
plazo, con impacto significativo en el paciente, su familia, el sistema de salud y la sociedad. WHO 2012.

EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies) realizo una revisin que incluyo 1.5 millones
de nacimientos anuales en 22 pases reportando una prevalencia de anormalidades congnitas mayores en
23.9 por 1000 nacimientos, de ellos 80% fueron nacimientos vivos, en el periodo del 2003 al 2007, de
este grupo 2.5% fallecieron en la primera semana de vida. La prevalencia de enfermedades cromosmicas
fue de 3.6 por 1000 nacimientos. Las anomalas congnitas cardiacas representaron la malformacin no
cromosmica mas comn, registrando 6.5 por 1000 nacimientos, seguidas por anomalas en miembros
superiores e inferiores. En tercer lugar con 3.1 por 1000 nacimientos se encontraron las anomalas
congnitas del tracto urinario. Dolk H 2010

En Mxico al igual que en otros pases las malformaciones congnitas de las vas urinarias son motivo
significativo de consulta en los instituciones de salud pblica. Estadsticas de la UMAE Hospital de Pediatra
del Centro Medico Nacional de Occidente del Instituto Mexicano del Seguro Social reporto en 2010 un
total de 3,666 consultas con diagnstico de infeccin de vas urinarias. De este total 1,222 casos estaban
asociados a trastornos funcionales de la vejiga, 747 casos se asociaron a uropata obstructiva que inclua
estenosis ureteropielica, mega urter y valvas de uretra posterior. Un total de 936 casos se asociaron a
enfermedad por reflujo vesico ureteral congnito. Solo en 335 casos la infeccin urinaria no estaba
asociada a otra causa. El resto se asocio a otras enfermedades no congnitas. Sierra E, 2010

La relacin de algunas malformaciones congnitas de las vas urinarias con infeccin, sugieren un punto
clave para la deteccin oportuna, en los pacientes con infeccin de vas urinarias como causa de consulta
inicial.

Alrededor de un tercio de las malformaciones del aparato genital se asocia a anomalas del aparato urinario
y es relativamente frecuente la asociacin con malformacin de otros aparatos, en cerca del 10% de los
casos hay malformaciones vasculares.
Actualmente se conoce que el 40% de las anomalas congnitas en el hombre, estn localizadas a nivel de
las vas urinarias y que el 10% de todos los individuos nacen con alguna anomalas del tracto urinario;
ocurriendo en 1 de cada 500 nacidos vivos, aumentando la mortalidad. En los nios resulta la mayor causa
de morbilidad, predisponiendo al desarrollo de hipertensin, enfermedad cardiovascular e insuficiencia
renal.
En los pacientes peditricos con malformaciones del tracto urinario, una de las presentaciones mas
frecuentes son las infecciones a este nivel, constituyendo hasta un 21.7%, manifestndose como fiebre
persistente y complicndose ocasionalmente con bacteremias.

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Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

Entre el 18-50% de las Infecciones de vas urinarias sintomticas tienen reflujo vesicoureteral (RVU) y el
10-15% alguna malformacin congnita del tracto urinario.
La combinacin de obstruccin o reflujo e infeccin lleva a un rpido deterioro de la funcin renal y lesin
anatmica, dejando cicatrices renales.
De acuerdo a estadsticas de la UMAE Hospital de Pediatra del Centro Medico Nacional de Occidente del
Instituto Mexicano del Seguro Social del el 33% de los pacientes trasplantados tenan antecedente de
uropata. Chuauqui B 1996, Seikaly 2003, Song R 2004, Bustos P 2006, Lagomarsino 1998.

3.2 Justificacin

Las malformaciones en vas urinarias son un padecimiento frecuente en la edad peditrica, siendo el reflujo
vesicoureteral primario, la estenosis de la unin ureteropilica y el doble sistema colector las
malformaciones ms frecuentes.
La uropata obstructiva es por si sola una entidad que ocasiona insuficiencia renal en pacientes tan
pequeos como en los menores de 1 ao de edad, a consecuencia de esto requieren de tratamiento de
sustitucin en un programa de dilisis (peritoneal o extracorprea) y hasta en un 20-23% restitucin renal
como es el trasplante
La uropata obstructiva mas comn es la estenosis de la unin ureteropielica. Se reporta en 1 de cada 750
a 1500 casos de nacidos vivos. Cuenta con el 60 a 80% de todas las uropatas obstructivas. Se presenta de
forma bilateral en el 10 al 46% de los casos. El pronstico es favorable si se detecta y maneja a tiempo.
Churchill B 2012
En el caso de la uropata por reflujo sin manejo la evolucin es a la falla renal terminal y como consecuencia
al trasplante renal, hasta en 50% de los casos, por lo que es de suma importancia la deteccin temprana,
desde la etapa prenatal. Ante la presencia de un cuadro de infeccin de vas urinarias es necesario
establecer el seguimiento medico y radiolgico, que nos permita ofrecer tratamiento temprano, un manejo
quirrgico oportuno y evitar de forma secundaria la progresin a falla renal terminal.
El riesgo global para insuficiencia renal secundaria a reflujo vesicoureteral es menor a 1% en nios y 0.5%
en nias. Histricamente el reflujo se ha reportado como el causal del 30% de los nios con insuficiencia
renal terminal. Otros estudios sugieren que 11 a 15% de los pacientes que ingresan a programas de dilisis
y trasplante, contaban con antecedente de reflujo vesico ureteral como causa primaria. Greenfield S 2010

Existe una relacin muy estrecha entre las malformaciones en vas urinarias y las infecciones urinarias. Esto
se manifiesta principalmente con las afecciones mas comunes como reflujo vesicoureteral y la estenosis de
la unin ureteropielica. Cuando ambas se detectan y atienden de manera oportuna, el pronstico puede ser
ptimo.

La presente gua de practica clnica establece un abordaje diagnstico de las malformaciones de vas
urinarias, en busca de construir una herramienta para el clnico y una deteccin temprana para los
pacientes.

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Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Abordaje diagn


diagnstico de las malformaciones de vas urinarias en el nio,
nio,
forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Describir los factores de riesgo para presentar malformacin de vas urinarias (MVU) en la
poblacin peditrica
2. Identificar las malformaciones de vas urinarias (MVU) ms frecuentes en la poblacin peditrica
3. Reconocer las presentaciones prenatales y postnatales o manifestaciones clnicas de las
malformacin de vas urinarias en edad peditrica
4. Proponer el abordaje diagnstico con base a la presentacin clnica en relacin a las pruebas
diagnsticas de la MVU en poblacin peditrica
5. Establecer los criterios diagnsticos en los nios con MVU en relacin a los criterios de referencia
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.

3.5 Definicin

Se reconoce a las malformaciones de vas urinarias como el grupo de alteraciones adquiridas desde el
desarrollo embrionario, que ocurren en la octava semana de la gestacin, donde surge la yema ureteral
derivada del conducto mesonefrico de Wolf, penetrando el blastema metanefrico para el desarrollo renal;
ocasionando alteracin morfolgica y funcional del tracto urinario, que comprende tanto riones, ureteros,
vejiga y uretra, afectando de forma uni o bilateral; provocando estasis de la orina con alta asociacin de
infeccin de vas urinarias, as como secundariamente lesin renal progresiva. Bustos P, 2006. Aguilera
Bauzl 2008

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Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.

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Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

E Evidencia

R Recomendacin

/R Punto de buena prctica

4.1
4.1 Grupos de riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se observ un riesgo 6 veces mayor de malformaciones


III
E renales ante la existencia de una enfermedad crnica en
la madre, con un OR de 6.18 e IC95% (1.09-34.98) (E. Shekelle)
Calderon, 2006.

Existen algunos frmacos que al ser ingeridos por la


madre, se asocian con malformaciones del tracto
urinario, entre ellos: III
E Metotrexate (Mielomeningocele-MMC)
Trimetroprim (MMC/vejiga neurognica)
(E. Shekelle)
Brent, 2004
Deficiencia de acido flico (MMC)
Acido Valproico (Espina bfida)

La historia familiar de malformaciones congnitas estn III


E asociadas a malformaciones del tracto urinario con un (E. Shekelle)
OR de 3.8, IC95% ( 2.2-2.6) Gupta, 2008.

11
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

Los hijos de padres con reflujo vesicoureteral presenta IV


E hasta un 70% de riesgo de desarrollarlo (E. Shekelle)
Tekgl, 2008

En un anlisis de 1,768 hermanos se demostr una


incidencia de reflujo vesicoureteral del 32%, sin III
E encontrar diferencia significativa en el sexo de los
hermanos, sin embargo los gemelos monocigotos Dave, 2007
(E. Shekelle)

presentan un riesgo ms alto referido hasta 100% en Kaefer M 2000


gemelos monocigotos

No existe diferencia significativa entre sexos a favor de III


E padecer una malformacin de vas urinarias. (E. Shekelle)
Aguilera, 2009.

Se recomienda investigar malformacin del tracto C, D


urinario en todos los pacientes con antecedentes de Gupta, 2002
ingesta de medicamentos durante la gestacin, Dave, 2007
R enfermedad crnica materna, antecedentes familiares
de malformacin congnita primordialmente en
Tekgl, 2008
Brent,2004
hermanos y padres con diagnstico de reflujo Calderon, 2006
vesicoureteral. Aguilera, 2009.

En el oligohidramnios las malformaciones fetales


relacionadas se presentan en un 15%, entre ellas se
mencionan:
IV
E obstruccin del tracto urinario: obstruccin
ureteral bilateral, valvas uretrales posteriores
(E. Shekelle)
Eixarsh, 2007
alteraciones renales: agenesia renal bilateral,
displasia renal multiquistica bilateral, riones
poliquisticos

Se encontr un riesgo incrementado para defectos III


E renales con parto pretermino con un OR de 3.66 e IC (E. Shekelle)
95% (1.13-13.82) Caldern, 2006

Identificar a las pacientes con oligohidramnios y C, D


R amenaza parto pretermino para bsqueda de Eixarsh, 2007
malformacin de va urinaria en el producto Caldern,2006

12
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

La presencia de malformaciones auriculares menores


aisladas no sindromticas como: III, IV
E microtia, apndice preauricular, fstula preauricular y (E. Sh
Sh ekelle)
deformidad auricular se asocio a una prevalencia de Ibez, 2006
anomalas renales de 0.64% con un IC 95% (0.52- Marin , 2006
0.73)

Dada la baja prevalencia que existe entre la asociacin


de malformaciones ticas menores no sindromticas C, D
R con las de vas urinarias, no se apoya el uso de USG Ibez, 2006
ecografa renal sistemtica en los pacientes portadores Marin, 2006
de estas.

Los pacientes con sndrome de Down tienen un riesgo


significativamente mayor de obstruccin de uretra
anterior, displasia renal, hidronefrosis, hidroureter y III
E valvas de uretra posterior. Resultando la alteracin ms (E. Shekelle)
frecuente los defectos obstructivos, con una Kupferman, 2009.
prevalencia del 1.5% con un OR de 5.8 e IC95% (4.9
6.9)

C, D
R En todo paciente con sndrome de Down buscar
malformacin de vas urinarias asociadas.
Becker, 2009
Kupferman, 2009

En un estudio retrospectivo realizado en Lyon, Francia,


se encontr que la exposicin durante la etapa
III
E temprana del embarazo a Dixidos provenientes de la
incineracin de basura, OR de 2.95 e IC95% (1.47-
(E. Shekelle)
Cordiere, 2010
5.92) para presentar defectos del tracto urinario

Debido que las malformaciones son multifactoriales,


incluyendo las de vas urinarias, se debe evitar la C
R exposicin a dixidos durante el embarazo Cordiere, 2010

El mdico debe reconocer la falta de relacin causal


/R absoluta, sin embargo es relevante el reconocer los
antecedentes maternos y heredofamiliares as como la Punto de buena prctica
presencia de sndromes en el paciente.

13
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

4.2
4.2 Epidemiologia de las malformaciones de vias urinarias

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las Malformaciones del tracto urinario se distribuyen


segn su frecuencia:
Reflujo vesicoureteral primario 47.47%
Estenosis de la unin uretero pielica 10.84% II
Doble sistema excretor 10.09%, (E. Shekelle)
E Agenesia renal 2.99%,
estenosis distal de la uretra 2.80%
Aguilera, 2009.

Displasia renal multiqustica 2.42%


Valvas de uretra posterior 2.24%
Ectopia renal 2.05%
Hipoplasia renal 1.68%
Miscelneas 8.03%

De acuerdo a los datos obtenidos en el SIMO de la IV


UMAE Hospital de Pediatra CMNO, los defectos (E. Shekelle)
E obstructivos congnitos de la pelvis renal, las
malformaciones congnitas del urter, la uropata
Sistema de Informacin
Mdico Operativo, UMAE
obstructiva y por reflujo, ocupan los primeros 5 lugares Hospital de Pediatra
de la consulta externa urolgica, en el ao 2010. CMNO, IMSS 2010.

Algunos autores sugieren que en la poblacin [C], [S], [E], [F],


F], [D]
E afroamericana tienen un menor riesgo de reflujo vesico UTI Guideline Team
ureteral y por lo tanto de dao renal. Cincinnati 2006.

Entre el 1 a 2% de la poblacin peditrica presenta


reflujo vesico ureteral; mientras que en aquellos nios
con pielonefritis aguda, este ocurre entre un 25-40%. III
E En Recin nacidos la incidencia del reflujo vesico (E. Shekelle)
ureteral es mayor en los varones, sin embargo en Tekgl,2008
edades posteriores ste es aproximadamente 4-6 veces
mas frecuente en mujeres.

14
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

Reconocer que la malformacin mas frecuente


D
R detectada en el primer mes de vida en varones es el
reflujo vesicoureteral, siendo posteriormente mas
Tekgl,2008
Aguilera, 2009.
frecuente en mujeres

Diferentes autores coinciden en reportar que la uropata


obstructiva en edad peditrica por si misma, es
III,IV
III,IV
responsable de insuficiencia renal, requiriendo manejo
E sustitutivo y trasplante renal hasta en un 20-23%.
(E. Shekelle)
Aguilera, 2009
Se ha descrito que la pielonefritis aguda se presenta Bhide, 2005
entre el 40 a 70% en los pacientes < de 2 aos con IVU Hernndez, 2008
febril, dando como resultado cicatrices renales y posible
dao renal permanente

Se debe considerar que de acuerdo al tipo de uropatia


obstructiva es la evolucin y el pronstico, por lo que
no es el mismo para la estenosis ureteropielica o
megaureter a diferencia de las valvas de uretra C, D
R posterior. Aguilera, 2009
La IVU confirmada con sospecha de pielonefritis sin Bhide, 2005
tratamiento adecuado favorece el desarrollo de cicatriz Hernndez, 2008
renal con posible evolucin a insuficiencia renal, de la
misma forma que la uropata obstructiva sin manejo
quirrgico adecuado.

Se reconoce que la prevalencia de las diferentes


/R malformaciones de las vas urinarias va a depender de la Punto de buena prctica
edad, sintomatologa y sospecha del mdico

4.3
4.3 Manifestaciones clnicas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En la etapa prenatal, las anormalidades renales se


III
E correlacionan significativamente con la gravedad de la
dilatacin del dimetro anteroposterior de la pelvis
(E. Shekelle)
Becker, 2009.
renal (hidronefrosis)

15
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

Realizar escrutinio de malformacin de vas urinarias C


R por USG prenatal, considerandolo una herramienta til (E. Shekelle)
para la deteccin oportuna de hidronefrosis Becker, 2009

En los pacientes peditricos con malformacin del


III
tracto urinario, las infecciones se presentan hasta en un
E 21.7%. Esta frecuencia es variable dependiendo del
(E. Shekelle)
Bustos,2006
tipo de malformacin, la IVU se asocia en 37% a reflujo
Churchill B, 2010
vesico ureteral, disminuyendo esta relacin en la
Kort E, 2008
estenosis de la unin UP con una frecuencia ms baja.

En la etapa postnatal, la infeccin de vas urinarias es


uno de los datos pivote relacionados a la MVU, las
manifestaciones clnicas depende de la edad:
lactantes entre 60-90 das: sntomas
inespecficos como diarrea, irritabilidad,
letargia, orina ftida, fiebre e ictericia
asintomtica;
< de 2 aos los sntomas mas comunes
incluyen fiebre, vmito, anorexia y falla para
crecer
entre 2 y los 5 aos de edad: los sntomas mas
comunes dolor abdominal y fiebre
> 5 aos con sntomas clsicos urinarios III
irritativos como disuria, poliaquiuria, tenesmo (E. Shekelle)
vesical, urgencia urinaria, as como dolor Chang, 2006.
suprapbico y Giordano positivo Perry K, 2001
E 5% de los nios con fiebre sin causa especifica Ginsburn C, 1982
tiene IVU Gorelick M, 2000
El 13.6% de los menores de 8 semanas con
fiebre tienen IVU
Por frecuencia se reporta: fiebre 67%,
irritabilidad 55%, falta de apetito 38% vomito
36% y diarrea 36%.
Gorelick reporto en una cohorte que incluyo
1469 pacientes de raza blanca, con edad < de
12 meses, fiebre > a 39C con ms de 2 dias
de evolucin sin causa evidente de la fiebre,,
Concluyendo que 2 o mas de estas variables
tienen una sensibilidad de 95% para el
diagnstico de IVU.

16
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

C
Bustos, 2006
No se reconoce ningn signo o sntoma que por si solo Chang, 2006
R confirme el diagnstico de infeccin de vas urinarias en
nios, por lo que es necesario el uso de para clnicos
Churchill B, 2010
Kort E, 2008
para el diagnstico de certeza Perry K, 2001
Ginsburn C, 1982
Gorelick M, 2000

En una serie de casos realizada en Norte America, la


cual incluyo recin nacidos hasta los 14 aos, se
E reporto manifestaciones atpicas como:
masa abdominal palpable en 13 % NICE, 2007
NE 3

hematuria macroscpica en el 7%

La hipertensin de moderada a severa aparece ante el IV


antecedente especifico de nefropatia pielonefritogenica Podberesky, 2008 Jacobson
E relacionada a infeccin de vas urinarias en el 10 al
S, 1989
Goonasekera C, 1996
20% de los pacientes. Farnham S, 2005

Reconocer el amplio espectro de signos y sntomas de D


la IVU en nios. En edad peditrica la hipertensin renal NICE, 2007
puede ser manifestacin inicial de la historia natural Podberesky, 2006
R asintomtica, estas secuelas nos orientan a Jacobson S, 1989
sospechar malformacin de vas urinarias con IVU Goonasekera C, 1996
complicada Farnham S, 2005

Se recomienda para el diagnstico de certeza de


infeccin urinaria, la recuperacin de un organismo
nico en cultivo de orina de acuerdo al mtodo de toma
de la muestra:
Puncin suprapbica (PSA) [C], [S, E]
E Cateterismo vesical UTI Guideline Team
Muestra por chorro medio. Cincinnati 2006
Con las siguientes concentraciones:
1. PSA:> 1,000 UFC/ ml
2. Cateterismo:> 10,000 UFC/ ml
3. Chorro Medio:> 100,000 UFC/ ml

17
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

Debido a la inespecificidad del cuadro clnico de IVU en


R nios se recomienda establecer el diagnstico
diagnstico de
[C], [S, E]
UTI Guideline Team
certeza por medio de los criterios mencionados.
Cincinnati 2006

4.4
4.4 Pruebas diagnsticas
diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El ultrasonido o ecografa ha ganado amplia aceptacin


y utilida en urologa fetal y peditrica. La hidronefrosis
es la anormalidad ms frecuente detectada por USG en
el periodo prenatal. En 1993, la Sociedad de Urologa
Fetal (SFU), estableci un sistema de clasificacin
sobre la base de los patrones de divisin de los senos
III
renales, la dilatacin de la pelvis renal y los clices.
E Aunque el sistema de calificacin SFU ha sido
(E. Shekelle)
Venkatesan K,
ampliamente aceptada, tiene deficiencias
2009
especialmente en la diferenciacin de los grados III y
IV. La relevancia estriba en la toma de decisiones
clnicas basados en esta, por lo que existen otras
propuestas o enfoques complementarios al sistema de
clasificacin SFU, uno de ellos es el ndice de
hidronefrosis el cual ha mostrado ser una medicin
reproducible, estandarizada y cuantificable.

18
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

La tasa de deteccin equivalente con USG prenatal y


ciruga se reporto en 109 pacientes: estenosis de la
unin pelviureteral, doble sistema colector, reflujo
vesicoureteral fueron 82.8, 67 y 26,1%,
respectivamente.
El diagnstico postnatal de enfermedad renal
quirrgica se realiz sobre la base de los hallazgos
prenatales en el 59.6% de los casos, y relacionadas a
infeccin urinaria recurrente 26%.
La prevalencia de hallazgos ecogrficos anormales
prenatales vara dependiendo del tipo de enfermedad III
del tracto renal. A pesar de estos resultados, el (E. Shekelle)
indicador ms comn para la ciruga sigue siendo Bhide, 2005
E resultados anormales de anlisis prenatales. Miron D, 2007
Otros estudios coinciden en relacin a la sensibilidad Lakhoo K, 1996
del ultrasonido prenatal varia de acuerdo al tipo de Finnell M, 2011
malformacion.
Un estudio el cual incluyo 209 pacientes se les
realiz USG prenatal y seguimiento posterior a
una IVU. De 9 pacientes con anormalidades en
el USG postnatal, 7 tuvieron un USG prenatal
normal: 3 hidronefrosis, 3 dilatacion moderada
y 1 doble sistema colector.
Otro estudio reporto que 22 de 39 nios con
IVU presentaron USG prenatal normal y USG
con alteraciones posterior a una IVU.

Se ha sealado para la deteccin de los fetos con riesgo


para MVU realizar como mnimo 2 ultrasonidos IV
prenatales: (E. Shekelle)
E Primer USG a las 17-20 sdg (detecta las
anomalas mas aparentes) Areses R, 2008
Segundo USG a las 30-32 sdg (identifica
anomalas menos evidentes)

La identificacin de hidronefrosis por ultrasonido


prenatal es un predictor de MVU como:
obstruccin de la unin ureteropilica
reflujo vesicoureteral II b
E valvas posteriores (E. Shekelle)
obstruccin de la unin vesicoureteral Feier, 2010.
La precisin y el valor de la ecografa prenatal como
modalidad de deteccin sigue siendo controversial, sin
embargo es la herramienta ms utilizada.

19
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

Diferentes autores han realizando revisin de la


literatura y revisiones sistmaticas, considerando que
la medicin del dimetro antero posterior de la pelvis
renal es directamente proporcional al grado de
hidronefrosis:
1. 2do trimestre del embarazo:
leve: < 7 mm
Moderada: 7-9 mm
Severa: > de 10 mm
2. 3er trimestre del embarazo:
leve: < 9mm
Moderado 9-15mm
Severo > de 15mm
El riesgo para malformacin de vas urinarias de
acuerdo al grado se reporta en leve de 11.9%,
moderado de 45.1% y grave de 88.3%, Ia, III
(E. Shekelle)
E independiente del trimestre.
Lee reporto un metaanlisis de 1308 pacientes con Becker, 2009.
diversos grados de Hidronefrosis prenatal sugieriendo Hashim H, 2012
un riesgo de enfermedad postnatal cuantificado Lee S, 2006
mediante la medicin del diametro anteroposterior.
Por ejemplo, el riesgo global de RVU en la poblacin
con Hidronefrosis prenatal (8,6%) es
cuantitativamente mayor que en la incidencia en la
poblacin en general (1%),
El debate se centra en la Hidronefrosis prenatal de leve
a moderada. Con un riesgo significativo de enfermedad
en ambas categoras (11,9% y 45,1%,
respectivamente), que potencialmente indica un
diagnstico postnatal exhaustivo.
Existe controversia en los artculos publicados no se
determinar la utilidad de los otros hallazgos prenatales
o postnatales en la Hidronefrosis prenatal y postnatal.
El anlisis demostr una variabilidad significativa en la
mtodo de escrutinio, diagnstico y seguimiento.

El ultrasonido despus de la 1er semana de vida, es el IIb


E estudio inicial para clasificar el grado de hidronefrosis (E. Shekelle)
diagnosticado prenatalmente. Es til para diferenciar Feier, 2010.
entre la uropata obstructiva y la ectasia fisiolgica. Ferrarez, 2004.

20
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

Considerar al USG renal y de vas urinarias (incluyendo


vejiga) postnatal con hallazgos normales:
Ante ausencia de hidronefrosis y de dilatacin
ureteral
Tamao renal normal sin anormalidad cortical
ni vesical.
IV
De rutina no esta indicado la cistouretrografia (E. Shekelle)
miccional en lactantes con USG postnatal renal Becker, 2009.
E normal. Sin embargo por si mismo el USG renal Enriquez, 2008
posee una baja sensibilidad ante una ectasia Areses R,2008
leve en un nio generalmente asintomatico el
cual evolucionara a la resolucin
Repetir el USG entre la 4 a 6 semanas de edad,
si es normal, vigilar y realizar al ao de edad,
en caso de anormalidad interconsultar al
urologo para la evaluacin de la realizacin del
cistograma.

A, B, C, D
Bhide, 2005
Se recomienda que en toda embarazada con hallazgo Areses R, 2008
ultrasonogrfico de hidronefrosis, correlacionar el Feier, 2010
grado de esta con la posibilidad de presentacin de Becker, 2009.
R malformacin de vas urinarias. Ferrarez, 2004.
Los recin nacidos con antecedentes de hidronefrosis Miron D, 2007
por USG prenatal deben tener seguimiento a los 7 dias Lakhoo K, 1996
de nacido con USG, con seguimiento de acuerdo a los Finnell M., 2011
hallazgos. Hashim H, 2012
Lee S, 2006

El ultrasonido posnatal evala el parnquima renal, con


las ventajas de no ser invasivo, rpido, disponible y
costo-efectivo. Sin embargo se ha evaluado como
herramienta diagnstica con un 70% de falsos
negativos para reflujo. Del 15% de los resultados
positivos, entre el 1 y 24% son falsos positivos. De los III
E verdaderos positivos, 40% representan dilatacion del (E. Shekelle)
sistema colector y pueden ser observadas en el Aguilera, 2009.
cistograma; 10% representan anomalias que son Finnell M, 2011
potencialmente corregibles con cirugia. Solo el 40% de
los pacientes con ectasia representan un problema.
Esto representa solo el 5% de nios en su primer
episodio de IVU relacionado a RVU antes del primer
USG.

21
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

Se reporta que el punto de corte de 10mm de dimetro


antero posterior de la pelvis renal por ultrasonido IIb
E postnatal mostr una exactitud para identificar (E. Shekelle)
uropata obstructiva significativa en lactantes con una Ferrarez, 2004.
sensibilidad 90.4% y especificidad 91%.

Se recomienda utilizar el USG abdominal como


escrutinio con bsqueda intencionada de uropata
obstructiva, tomando en cuenta que evala
R parnquima renal, con las ventajas de no ser invasivo,
B
Ferrarez, 2004.
rpido y la desventaja de la variabilidad de la
sensibilidad de acuerdo al tipo de MVU y ser
dependiente de operador.

En la primera infeccin urinaria, se recomienda por


consenso debido a la falta de resultados a largo plazo,
la realizacin de cistografa y US renal, de acuerdo a
las siguientes categoras para el inicio del protocolo de
estudios de imagen en:
todos los varones
nias <36 meses
nias con edad entre 3 a 7 aos (84 meses)
con fiebre superior a 38.5 C (101.3 F)
E A pesar de lo referido el ultrasonido, posee una baja
sensibilidad, sin embargo no es invasivo, con menor UTI
[M [A], [C], [S [S]
Guideline Team
riesgo y molestia que el cistograma por lo que algunos Cincinnati 2006.
autores lo consideran como primera opcin para Finnell M, 2011
realizarse a pacientes en su primer cuadro de IVU.
Si se toma en cuenta la prevalencia de RVU y el riesgo
de IVU recurrente, se puede determinar que es
necesario someter a 100 nios a cistografa para
prevenir solo un episodio de IVU asociado a RVU, en el
primer ao, esto sin ofrecer beneficio en los pacientes
que no tienen RVU.
Por lo que se aconseja realizar la cistografa evaluando
el riesgo/beneficio.

Realizar los estudios de gabinete para descartar MVU,


sobretodo si se trata de IVU recurrente, ya sea
pielonefritis o urosepsis al termino del tratamiento
III
El ultrasonido, tiene una sensibilidad baja. Sin embargo
E es menos invasivo, menos molesto y con menor riesgo
(E. Shekelle)
Hiroka, 2003
en relacin a la realizacin del cistograma en los
Finnell M, 2011
pacientes en su primer cuadro de IVU. La cistografa
podra beneficiar a los nios y nias despus de la
segunda o tercera IVU.

22
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

B, C, D
Bhide, 2005
Se recomienda que al confirmar IVU se identifique el Areses R, 2008
R grupo de pacientes (riesgos) que pertenece para el Feier, 2010
inicio del protocolo de imagen a la curacin de la Becker, 2009
infeccin. Ferrarez, 2004
Finnell M, 2011

La cistouretrografa o cistografa miccional seriada es la


tcnica recomendada para el diagnstico del reflujo
vesicoureteral. Esta tcnica valora con ms exactitud:
cuello vesical
uretra posterior III
Auxilia en el diagnstico de la malformacin de va (E. Shekelle)
E urinaria baja. Alonso, 2008.
En el 58% de los pacientes con IVU y ultrasonografa Aguilera, 2009.
negativa a lesin renal, se corrobor por Motta, 2008.
cistouretrografa miccional la presencia de reflujo
vesicoureteral primario grado I y II. Reforzando la
utilidad de la deteccin de MVU superior (obstructiva)
para evitar dao renal y secuelas.

III
E EL diagnstico de reflujo vesicoureteral se realiza por
medio de la cistouretrografa miccional seriada
(E. Shekelle)
Pea, 2005.

Las desventajas de la cistouretrografa miccional


seriada con fluoroscopia son: III
E alta dosis de radiacin (E. Shekelle)
menor sensibilidad para la deteccin de reflujo Leyendecker, 2008.
grado I

E Se ha comparado la sensibilidad de la cistouretrografa


miccional y el cistograma isotpico concluyendo que
III, IV
(E. Shekelle)
este ltimo es ms sensible en la deteccin del reflujo
Dave, 2007.
vesicoureteral grado I, aunado a un mayor costo de
Alonso, 2008.
1.74 veces con el uso de cistouretrografa miccional

23
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

Se describen desventajas del cistograma isotpico


como:
pobre resolucin espacial y mala visin
anatmica III
E no es posible clasificar el RVU de acuerdo a (E. Shekelle)
los criterios cistouretrograficos Alonso, 2008.
no es til para valorar el cuello vesical ni
uretra
no identifica el reflujo intrarenal.

La cistouretrografia es el estudio
recomendados para el diagnstico de
malformaciones de vejiga y uretra. Se C
recomienda para la realizacin del diagnstico (E. Shekelle)
de reflujo vesicoureteral sea por medio de la Alonso, 2008.
cistouretrografa miccional seriada Aguilera, 2008.
R Es aconsejable su uso ante sospecha de RVU, Motta, 2008.
considerarlo como un estudio invasivo con Pea, 2005.
menor utilidad en el RVU grado I Leyendecker, 2008
El cistograma isotpico es un estudio Dave, 2007
alternativo para evaluar anormalidad a nivel
de va urinaria baja y en RVU grado I

Es recomendable realizar la cistouretrografia de


/R acuerdo a la tcnica establecida con fluoroscopia y en Punto de buena prctica.
forma seriada

La urografa excretora intravenosa, provee una


visualizacin del sistema urinario constituyendo un
mtodo en los pacientes peditricos sin embargo es III
E invasivo y emite radiacion ionizante. De las (E. Shekelle)
desventajas se conocen: Leyendecker, 2008.
reaccin al medio de contraste
pobre utilidad en las primeras semanas de vida.

La urografa intravenosa valora la va excretora, sin


embargo esta en desuso, por el uso de otras tcnicas
III
E menos agresivas como el ultrasonido, aunque en los
adultos su empleo sigue siendo generalizado, en la (E. Shekelle)
edad peditrica debe de quedar reservado a casos: Alonso, 2008.
doble sistema difcil de definir
casos dudosos de estenosis ureteropilica.

24
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

La urografa intravenosa es un estudio invasivo su


indicacin en los nios debe de limitarse ante casos
de:
doble sistema difcil de definir III
R casos dudosos de estenosis ureteropilica
(E. Shekelle)
Alonso, 2008.
considerar que existen otras alternativas
mejores antes de tener que recurrir a este
estudio

Se evalu al gama grama (renograma) con MAG3 y


diurtico al minuto cero, para el estudio de
hidronefrosis e hidroureteronefrosis en lactantes y
nios, se reporto una sensibilidad de 91.7%, III
E especificidad del 94.1% y una exactitud del 83% para (E. Shekelle)
diferenciar entre las alteraciones obstructivas y no HE W, 2008.
obstructivas renales con eliminacin renal fue del
88.9% al 100%.

Por Consenso de expertos en Norteamrica,


recomienda en los pacientes con IVU febril la [C], [S], [E], [F], [D]
exploracin cortical renal por medio del gama grama UTI Guideline Team
E renal, en busca de: Cincinnati 2006.
pielonefritis aguda en infeccin aguda o
cicatriz renal en el seguimiento

El gama grama con DMSA es la tcnica que


identifica mas precozmente la cicatrices
renales permanentes secuelas, 6 meses III
E posterior al episodio agudo de pielonefritis. (E. Shekelle)
No requiere sedacin en el paciente; se seala Leyendecker, 2008.
dentro de sus inconvenientes la poca utilidad
para detectar reflujo

Se recomienda como una herramienta til al gama


grama con MAG3 y diurtico para el estudio de III
R hidronefrosis e hidroureteronefrosis con posibilidad de (E. Shekelle)
diferenciacin entre las alteraciones obstructivas y no HE W, 2008.
obstructivas renales

Posterior a un evento de IVU con sospecha de III


R complicacin aguda pielonefritis realizar el gama (E. Shekelle)
grama con DMSA para identificar las cicatrices renales Leyendecker, 2008.

25
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

Las indicaciones de la uro tomografa (UT) son


controvertidas, se considera de costo alto, la dosis de
IV
E radiacin y menor disponibilidad en comparacin con
otras tcnicas hacen que su indicacin mas frecuente
(E. Shekelle)
Zuluaga A 2008
sea la evaluacin del paciente con hematuria y aquel
con alto riesgo de neoplasia urotelial alta o baja.

La uro resonancia magntica es til en la valoracin


urolgica peditrica en las malformaciones complejas.
En forma convencional evala:
cicatrices renales
infecciones agudas del tracto urinario III
superior: pielonefritis o abscesos. (E. Shekelle)
En forma esttica: Alonso, 2008.
E describe el sistema excretor desde los clices Leyendecker, 2008.
hasta vejiga Ramos, 2008
excretora o funcional. De Campo,2007
Indicaciones:
sospecha de malformaciones complejas
Alergia conocida al medio de contraste
pacientes con falla renal aguda

Ventajas de la uro resonancia magntica son:


no utiliza radiacin ionizante
no utiliza contraste iodado
capacidad multiplanar con alta resolucin
espacial y de contraste de tejidos
se obtienen datos morfolgicos y funcional III, IV
Las desventajas de la uro resonancia magntica son: (E. Shekelle)
E largo tiempo de exploracin
Alonso 2008
Ramos, 2008.
necesidad de sedacin
poca disponibilidad y alto costo
complejidad tcnica
no recomendable en < de 1 ao con mala
funcin renal
reaccin al medio de contraste

26
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

La uro resonancia magntica es til en la


valoracin urolgica peditrica en las
malformaciones complejas, en alergia conocida
III
al medio de contraste y en falla renal aguda.
(E. Shekelle)
Shekelle)
Dentro de sus cualidades no utiliza radiacin
Alonso, 2008.
ionizante ni utiliza contraste iodado y ofrece
R datos morfolgicos y funcional. Las
Leyendecker, 2008.
Ramos, 2008
inconvenientes de la uro resonancia magntica
De Campo,2007
son la necesidad de sedacin, su pobre
Zuluaga A 2008
disponibilidad y alto costo.
Las indicaciones de la uro tomografa (UT) en
edad peditrica son controvertidas.

4.5
4.5 Criterios de referencia

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Datos clnicos para referencia de un paciente con


infeccin de vas urinaria confirmada, a unidades
hospitalarias:
Sin mejora de los sntomas posterior a 48-72hs
de manejo ambulatorio
Rechazo al alimento y lquidos con datos de
deshidratacin III
Sin tolerancia a los medicamentos orales (E. Shekelle)
E Vmitos persistentes Berger, 2005
Temperatura >38.5C, persistente, posterior a Satura, 2004
48hs del inicio del tratamiento
Deterioro del estado general manifestado como
astenia, adinamia, alteracin del estado de
conciencia e hipotensin
Distermias
Pacientes < 6 meses de edad
Pacientes con datos de sepsis < 2 aos

27
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

Datos clnicos con infeccin de vas urinarias sugerentes


de mala evolucin e indicativos de referencia al tercer
nivel de atencin:
Paciente sin mejora de los sntomas despus
de 72hs de manejo intrahospitalario. III
Temperatura >38.5C persistente, posterior a (E. Shekelle)
E 72hs del inicio del tratamiento intravenoso Satura, 2004
Deterioro del estado general, con datos de
sepsis/urosepsis
Paciente ya conocido con malformacin en vas
urinarias

Hallazgos de laboratorio y gabinete para envo a tercer


nivel de atencin: III
PCR > 40mg/dl
E Presencia de hidronefrosis en ultrasonografa Satura, 2004
(E. Shekelle)

prenatal Feier, 2010


Presencia de hidronefrosis postnatal por USG Hiroka, 2003
con dilatacin de la pelvis renal > 15 mm

Pacientes con co-morbilidad que requieran


manejo por un equipo multidisciplinarios ,
como sera paciente ya conocido potador de
MVU
/R Infeccin de vas urinarias de repeticin o Punto de buena prctica.
recurrentes sin factibilidad de iniciar protocolo
para investigar malformacin de vas urinarias
Datos clnicos y para clnicos de evolucin
clnica trpida

28
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda

Abordaje diagnstico de las malformaciones de vas urinarias en el nio. La bsqueda se realiz en los sitios
especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls y de acceso libre.

Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vas urinarias en el nio.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh.
Se utiliz el trmino MeSh: reno-urinary anomalies, En esta estrategia de bsqueda tambin se
incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, Urinary tract infection in children,
urinary tract infections diagnosis, epidemiology, prevention and control, y se limito a la poblacin de
Nios de cualquier sexo desde el nacimiento hasta los 16 aos. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio
11 resultados, de los cuales se utilizaron 5 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la
elaboracin de la gua.

Segunda etapa

Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.

En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 6 de estos sitios se obtuvieron 60 documentos, de los cuales se utilizaron 57 documentos para la
elaboracin de la gua.

29
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn


criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

30
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin


Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoriedad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

31
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro I CLASIFICACIN DE LAS MALFORMACIONES DE VIAS URINARIAS EN PACIENTE


PEDIATRICO:
RENALES:
*DE NUMERO
Agenesia Renal
Rin Supernumerario
*DE
DE FORMA
Persistencia de lobulacin fetal
Riones fusionados (en herradura)
*DE
DE POSICIN
Ectopia (cruzada y simple)
*DE VOLUMEN
Hipoplasia renal
*ESTRUCTURALES
Quiste simple
Rin poliqustico
Rin multiqustico
&URETERALES
Malformaciones caliciales (divertculos, megacalicosis,)
Malformaciones de la pelvis renal (Hidronefrosis por estenosis ureteropielica)
Malformaciones del urter (doble sistema colector, ectopia ureteral, ureterocele, megaurter, urter retrocavo,
vlvulas ureterales, reflujo vesicoureteral)
DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
&VESICALES
-De tamao (agenesia, megavejiga e hipoplasia)
-De nmero y forma (Duplicidad vesical, divertculos, extrofia vesical)
-Vejiga neurognica
&URETRALES
Valvas uretrales posteriores
Divertculos uretra
Hipospadias
Plipos uretra posterior
Megalouretra
Epispadias
Escribano Patio Gregorio. Malformaciones congnitas del aparato urinario y genital masculino. Instituto de Urologa y suelo
plvico 2007

32
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

5.5 Algoritmos

Diagnstico prenatal de MVU

Ultrasonido (USG)
prenatal con
Dimetro AP de la
pelvis renal (DAP) !
7mm.

USG con DAP USG posnatal a USG con DAP


" 10mm los 7 das ! 10mm

Cistouretrografa
miccional
Repetir el USG a las
4-6 Semanas de vida.

Anormalidad
Con reflujo vesical o uretral
vesicoureteral?
USG con DAP " USG con DAP
10mm ! 10mm

No Si SI No

Se enva a control
de Nio sano,
para vigilancia de Envi a
Gamagrama renal con
IVU y USG anual tratamiento
MAG 3 y duirtico
especializado.

Datos de
Sin proceso
proceso
obstructivo
obstructivo

33
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

34
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

6. Glosario.
Glosario.

Aspiracin suprapbica:
suprapbica: mtodo de recoleccin de una muestra de orina con una aguja que se
inserta a travs de la pared abdominal (ms comnmente utilizado en los lactantes)
Cateterismo:
Cateterismo: procedimiento para recoger una muestra de orina mediante la colocacin de un tubo
en la vejiga
Cicatriz renal:
renal: dao irreversible en el rin, pueden estar asociados con hipertensin y / o
insuficiencia renal crnica como un resultado adverso a largo plazo
Dilatacin:
Dilatacin: agrandamiento anormal del sistema de recoleccin de orina, que pueden incluir los
urteres, la pelvis renal y los clices de la Pelvis parte del rin que comprende entre los clices y el
urter.
Obstruccin de las vas urinarias:
urinarias: puede ser causada por la dilatacin del sistema colector, debe ser
tratado si no se resuelve rpidamente
Reflujo:
Reflujo: condicin en la que la orina retrocede desde la vejiga hacia los riones, tambin conocida
como reflujo vesicoureteral

35
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

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38
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

8. Agradecimientos.

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Licenciado e Bibliotecologa adscrito al CENAIDS.


Lic. Francisco Garca Instituto Mexicano del Seguro Social

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
UMAE

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Sr. Carlos Hernndez Bautista
UMAE

39
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de


Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea Mdica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Mdicos
Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

40
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

10. Directorio Sectorial y del Centro De


De sarrollador

Directorio sectorial Directorio institucional.

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social


Dra. Mercedes Juan Lpez Dr. Javier Dvila Torres
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social Titular de la Unidad de Atencin Mdica


Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas

Sistema Nacional para el Desarrollo Dr. Arturo Viniegra Osorio


Integral de la Familia Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General

Secretara de Marina Armada de Mxico


Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina

Secretara
Secretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General


Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General

41
Abordaje diagnstico de las malformaciones de vias urinarias en el nio

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dr. Luis Rubn Durn Fontes


Presidente
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios
Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Padilla Hernndez
Titular
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral
Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Titular
Director General de Informacin en Salud Sal ud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Agustn Lara Esqueda
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Asesor Permanente
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas
Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Invitada
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

42