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-SENA

CENTRO DE FORMACION DE TALENTO HUMANO EN SALUD.


BOGOT DISTRITO CAPITAL.

Nombre: Emma Rita Apellidos: Sierra de Fajardo Numero de Historia Clnica. N de cama: 174 Especialidad: Medicina
463545 Interna

Ocupacin: NO Trabaja
Edad: 88 aos Gnero : Femenino Estado civil: viuda Peso:

Talla : Fecha de ingreso:02-03-17

Antecedentes alrgicos :

Cuidados especiales: . Medidas de seguridad y confort


. Cuidado con venopuncion
. Acompaante Permanente
Diagnostico : -EDA resuelta
-DHT Bll
- ERC estadio ll
- EPI
- Falla cardiaca estadio C NYHA ll Stevenson A
- Insuficiencia Mitral Severa
- Cardio Pata isqumica hipertensiva Fev 55 %
- FA paroxstica
- AAA Infrarroja Aorto iliaco dimetro : 58mm
- Anemia de volmenes normales
- Hiperkalemia Resuelta

Diagnstico:
ERC -Estadio IV TFG :22 En caso de sufrir un paro : NO REANIMACCION
. IRA, - ALCIN LL <Falla cardiaca estadio C Stevenson .CIM severa FA paroxstica .
Elaborado por Grupo de Instructores de II trimestre y ajustado I trimestre de 2014-IV- Alba Gmez, Alexandra Barreto, Mnica Juy, Carmen Felisa Lpez, Piedad Daz, Tania Moreno. Versin 4.
Motivo de consulta: La paciente ingresa con un cuadro de diarrea crnica
Antecedentes :

- Cardio Pata isqumica hipertensiva FEM 55 %


- Aneurisma abdominal
- Fa Paroxstica
- Anemia de volmenes normales
- AAA infra renal aorto iliaco------Rechaz de cx aorta y ux tarenal derecho
Antecedentes :- ERC estadio IV
-falla cardiaca estadio c NYHA lll
- FA paroxstica
- Cardio Pata isqumica
- Diarreica aguda resuelta

Examen fsico:
Paciente Orientada en tiempo y espacio , Escala de gasglow 9 / 15

Cabeza : simtrica , cuero cabelludo con buena implantacin

PUPILAS : miotica , reaccin perezosa saco conjuntival palido

Nariz: fosas nasales permeables con 02 x cn a 2 lt/ m

Boca: mucosa oral hidratada

Cuello : mvil sin presencia de masas

MSD: acceso venoso en ceflica , con llave dos vas A: SNN B: Medicamentos detenida yelco # 20 fecha de insercin 08-03-2017 , sin signos de infeccin ,
pasando por bomba de infusin SSN a 10 CC/ H , faltando por pasar 300 cc , Perfusin distal menor 2 segundos
MSI: perfusin distal menor a 2 segundos

TORAX: simtrico

Abdomen : abdomen blando con Dolor a la palpacin en el hipogastrio

Genitales : Integros

Miembros inferiores : Simtricos

Espalda: Integra , dolo a la palpacin


Elaborado por Grupo de Instructores de II trimestre y ajustado I trimestre de 2014-IV- Alba Gmez, Alexandra Barreto, Mnica Juy, Carmen Felisa Lpez, Piedad Daz, Tania Moreno. Versin 4.
Tipo de solucin. Volumen total Mezcla Centmetros
por hora.
1 SSN 10 CC / H
2
3
4
5
V.O.

SIGNOS VITALES OTROS CONTROLES LIQUIDOS ADMINISTRADOS LIQUIDOS ELIMINADOS

HORA PARENTERALES ENTERALES TOTAL TOTAL

DRENAJES
PA PAM P. Fr T FIO2 S O2 PVC V.O SNG DEP.
1 2 3 4 5 ORINA
VOMITO RESIDUO/SNG OTROS
10c
7:00 c
10c
8:00 c +
10c
9:00 c
10c
10:00 c
10c
11:00 c
10c
12:00 c

Total

Balance en seis horas: Lquidos administrados : 60 cc c.c. Lquidos eliminados + c.c. Balance_____________________________

Observacin cefalocaudal.
TURNO
Hallazgos importantes.
M
Actividades de Diagnostico.

ESTADO DE CONCIENCIA
2
1.Alerta 2 .Somnoliento
3 .Estuporoso 4. Coma
COLOR DE PIEL Y MUCOSAS
1 .Rosado 2 .Plido 2
3. Ciantico 4. Ictrico

Elaborado por Grupo de Instructores de II trimestre y ajustado I trimestre de 2014-IV- Alba Gmez, Alexandra Barreto, Mnica Juy, Carmen Felisa Lpez, Piedad Daz, Tania Moreno. Versin 4.
INTEGRIDAD DE LA PIEL
1. Zona de presin.
2. Escara
3. Herida quirrgica.
4. Limpia.
5. Infectada.
6. Integra. 1
CATETER CENTRAL
CATETER PERIFERICO Si/MSD
CAMBIO DE CATETER
POR:
1 .Extravasacin
3
2.Enrojecimiento
3 .Por protocolo
4 .Otro
CURACIONES N0
SONDA N0
OTROS DRENAJES
1. Tubo de trax.
2. Exovac.
3. T EN T NO
4. Pen-rose.
DIETA ORDENADA. Si/hiposodica
OXIGENOTERAPIA. Si/02 2lt x1
GLUCOMETRIA. Si
MICRONEBULIZACIONES Si
EXAMENES
DIAGNOSTICOS NO
RAYOS X. Pdt. Si
ELECTROCARDIOGRAMA NO
OTROS NO
INTERCONSULTAS NO
RAYOS X : Se utiliza para evaluar anomalas en los pulmones, corazn, grandes arterias, estructura sea, y el diafragma.
se utiliza para: buscar lesiones, infecciones, signos de artritis, crecimientos seos anormales o cambios seos observados en las afecciones metablicas, localizar objetos extraos en los tejidos blandos
que rodean los huesos o en los huesos, Enfermedades del corazn , arterioesclerosis , tumores , neumona etc..

Anlisis del caso : Paciente con un estado de salud deplorable , presenta dolor en la espalda , disfagia , quien entra por urgencias con una diarrea crnica que fue tratada .

A. Patologas Relacionadas con los dx

Patologia (diagnostico) Definicion Signos y sntomas y fisiopatologa Medios Diagnsticos Tratamiento, o preventivo -curativo
Aneurisma Aorto Abdominal (AAA) Aumento de tamao de la aorta .Ecografia Abdominal
Elaborado por Grupo de Instructores de II trimestre y ajustado I trimestre de 2014-IV- Alba Gmez, Alexandra Barreto, Mnica Juy, Carmen Felisa Lpez, Piedad Daz, Tania Moreno. Versin 4.
abdominal. .TAC Abdominal evitar los factores de riesgo que
Signos y Sntomas : molestias . RMN aumentan los (AAA) como lo son
abdominales , dolor lumbar, ser hombre , fumar , comer poca
Aumento de la aorta abdominal, grasa , dieta baja en sal y hacer
Dolor permanente en su abdomen actividad fsica regular .
por horas o das
Frialdad, entumecimiento, o
cosquilleo en sus pies debido al
flujo bloqueado de la sangre hacia
sus piernas

Insuficiencia Cardiaca ( IC) Imposibilidad del corazn para .ECG Si fuma, deje de hacerlo.
bombear la sangre que necesitan .RX Tome los medicamentos
los tejidos , la falla cardiaca es la exactamente como se indica en la
etapa final de las enfermedades .Ecocardiograma receta.
que afectan al corazn , Falta de Controle su peso todos los das
aire, sobre todo cuando la persona para verificar el aumento de peso
se acuesta debido a la acumulacin de
Sensacin de cansancio, lquidos.
agotamiento Registre su consumo diario de
Tos o silbidos, especialmente lquidos.
cuando la persona hace ejercicios Controle su presin arterial todos
o se acuesta los das.
Hinchazn en los pies, tobillos y Pierda peso o mantenga su peso
piernas actual segn las recomendaciones
Aumento de peso debido a la del mdico.
retencin Evite o limite el consumo de
Confusin o falta de claridad alcohol y cafena.
mental Siga una dieta cardiosaludable que
NYHA lll :limitacin importante de sea baja en solio y grasas
la actividad fsica actividades saturadas y grasas trans .
menores pueden producir disnea y Consuma menos sal y productos
fatiga. salados.
Sea fsicamente activo.
Descanse bien.

Elaborado por Grupo de Instructores de II trimestre y ajustado I trimestre de 2014-IV- Alba Gmez, Alexandra Barreto, Mnica Juy, Carmen Felisa Lpez, Piedad Daz, Tania Moreno. Versin 4.
MEDICAMENTOS.
. 02 x cn a 2lt/ m
. JP Heparina 500 upx 1 ml cada 12
horas
. Almiodipino 5 MG Tab cada 12
horas
.Esomeprazol 20 MG cada 24
horas
. Atorvastina 40 M0 cada 24 horas
.SSN x 100 ml a 20 cc , infusin
continua .
. Caverdilol 25 mg cada 24 horas
. Espironalactona 25 mg cada 24
horas
.Levotiroxina 50 MG cada 24horas
. Ipratropio bromuro 20 MG cada 6
horas inhalda .

Elaborado por Grupo de Instructores de II trimestre y ajustado I trimestre de 2014-IV- Alba Gmez, Alexandra Barreto, Mnica Juy, Carmen Felisa Lpez, Piedad Daz, Tania Moreno. Versin 4.

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