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IPS Atiende: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Generada desde internet Pgina 1 de 1

NIT. 811007832 Frmula: 66666-100906810


NIT.800088702 IPS Afiliado: (2666) IPS SURA PASO ANCHO Fecha expedicin: nov 19 de 2015
Nombre CAROLINA CIFUENTES RODRIGUEZ Identificacin: CC 31567257 Grupo Ingresos: A Edad: 35 A?os
Tipo ENFERMEDAD GENERAL Cdigo Dx: Z304 Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0 COTIZANTE
Medicamento: LEVONORGESTREL/ETINILESTRADIOL 0.15/0.03 MG/MG TABLETA (1102) Va Admon: ORAL
Dosificacin: 1 TABLETAS cada 24 Horas durante 21 Dias Cantidad: 21 TABLETAS RAF: (3 de 3)
Observacin: Anticonceptivo oral, tomar por 21 dias a la misma hora, descansar por 7 dias, y al Inicio oct 1 de 2015
octavo dia empezar con el siguiente paquete Fin Tratamiento: ene 9 de 2016
Prescribe: DIANA ANDREA GARCES VIDAL Identificacin Registro: 39038 Renovacion continua
Recomendaciones: Cdigo de
Tratamiento
Seor Usuario: Las siguientes entregas de frmula las puede hacer ingresando a www.epssura.com -Botn Tramites a un Clic, en la opcin 951074
'Renovacin de Frmulas de medicamentos' digitando sus datos personales y el Cdigo de Tratamiento:
Transcribe: DIANA ANDREA GARCES VIDAL Identificacin: CC 34330119 P
Telfono: 6649951 Registro: 39038 Imprime: INTEIPSA F.Impresion: nov 19 de 2015 R
Tipo convenio: CAPITADO O
IPS: SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET V
Punto de Entrega: DEMPOS PASO ANCHO CALLE 13 N 53-44 Tel: 3153657 E
Firma: I72570119F151119I3156 E
Vlida hasta el nov 29 de 2015 Si se vence, contacte a su mdico de familia. Recuerde presentar esta frmula en su prxima consulta o transcripcin de medicamentos D
* Seor usuario recuerde que para reclamar sus medicamentos debe presentar su documento de identidad original O
Si los medicamentos prescritos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial

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NIT. 811007832 Frmula: 66666-100906810
NIT.800088702 IPS Afiliado: (2666) IPS SURA PASO ANCHO Fecha expedicin: nov 19 de 2015
Nombre CAROLINA CIFUENTES RODRIGUEZ Identificacin: CC 31567257 Grupo Ingresos: A Edad: 35 A?os
Tipo ENFERMEDAD GENERAL Cdigo Dx: Z304 Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0 COTIZANTE
Medicamento: LEVONORGESTREL/ETINILESTRADIOL 0.15/0.03 MG/MG TABLETA (1102) Va Admon: ORAL
Dosificacin: 1 TABLETAS cada 24 Horas durante 21 Dias Cantidad: 21 TABLETAS RAF: (3 de 3)
Observacin: Anticonceptivo oral, tomar por 21 dias a la misma hora, descansar por 7 dias, y al Inicio oct 1 de 2015
octavo dia empezar con el siguiente paquete Fin Tratamiento: ene 9 de 2016
Prescribe: DIANA ANDREA GARCES VIDAL Identificacin Registro: 39038 Renovacion continua
Recomendaciones: Cdigo de
Tratamiento
Seor Usuario: Las siguientes entregas de frmula las puede hacer ingresando a www.epssura.com -Botn Tramites a un Clic, en la opcin 951074
'Renovacin de Frmulas de medicamentos' digitando sus datos personales y el Cdigo de Tratamiento:
Transcribe: DIANA ANDREA GARCES VIDAL Identificacin: CC 34330119 A
Telfono: 6649951 Registro: 39038 Imprime: INTEIPSA F.Impresion: nov 19 de 2015 F
Tipo convenio: CAPITADO I
IPS: SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Sello: L
Punto de Entrega: DEMPOS PASO ANCHO CALLE 13 N 53-44 Tel: 3153657 I
Firma: I72570119F151119I3156 A
Vlida hasta el nov 29 de 2015 Si se vence, contacte a su mdico de familia. Recuerde presentar esta frmula en su prxima consulta o transcripcin de medicamentos D
* Seor usuario recuerde que para reclamar sus medicamentos debe presentar su documento de identidad original O
Si los medicamentos prescritos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial