Captulo 16
Shock
F.J. Montero Prez, J.M. Torres Murillo, J.A. Vega Reyes, J.M. Dueas Jurado,
V. Torres Degayn, R. Lucchini Leiva y L. Jimnez Murillo
CONCEPTO
El shock es un sndrome derivado de un consumo insuficiente
de oxgeno para las necesidades metablicas celulares, bien
por un dficit en su aporte por parte del aparato circulatorio
o por una mala utilizacin celular, que de persistir, lleva a
un fracaso multiorgnico y a la muerte.
Se caracteriza por ser plurietiolgico, de instauracin
aguda y de rpida evolucin (dependiente del tiempo), y
por que requiere el inicio de las medidas teraputicas des-
de el mismo momento del diagnstico. En este sentido, es
imprescindible integrar todos los estamentos implicados,
prehospitalarios y hospitalarios, activados mediante un c-
digo (cdigo shock), y utilizar guas clnicas flexibles y
adaptadas a todos los escenarios.
En el sndrome coronario agudo, el tiempo es CORA-
ZN; en el accidente cerebrovascular, el tiempo es
CEREBRO; en el shock el tiempo es VIDA.
CLASIFICACIN DEL SHOCK
Fisiopatolgica
El shock se clasifica desde un punto de vista fisiopatolgico
en estos tipos:
Hipovolmico. Disminucin del contenido vascular,
ya sea por prdidas o por acumulacin de lquido en un
tercer espacio. Las causas ms frecuentes son: hemo-
rragia, vmitos, diarrea y quemaduras.
Cardiognico. Es secundario a la existencia de un fallo
miocrdico intrnseco. Sus causas ms frecuentes son
el infarto agudo de miocardio (IAM), la miocarditis, la
insuficiencia valvular aguda y las arritmias.
Obstructivo. Es consecuencia de un fallo miocrdico ex-
trnseco. La tromboembolia pulmonar, el taponamiento
cardaco y el neumotrax a tensin son las causas ms
representativas de este tipo de shock.
Distributivo o vasognico. Alteracin entre el conti-
nente y el contenido vasculares por vasodilatacin (piel
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caliente). Las causas ms frecuentes son el shock sptico,
el anafilctico y el neurognico. No hay que olvidar que el
dolor tambin puede provocarlo.
Combinado. Cuando coexisten varios tipos de shock
(p.ej., paciente con shock sptico que presenta un
componente hipovolmico por vmitos y diarrea, y
un componente cardaco por la disfuncin miocrdica
secundaria a la sepsis).
Segn el estudio RESH (Registro Espaol de Shock), la
incidencia de los distintos tipos de shock es la siguiente:
sptico, 64%; hipovolmico, 20%; cardiognico, 12%; anafi-
lctico, 2%; y el resto, 2%. En este estudio no se contabilizan
los casos de shock prehospitalario con muerte.
La sepsis es un sndrome originado por una respuesta
inflamatoria exagerada del organismo despus de la expo-
sicin a un microorganismo o a sus toxinas. Esta respuesta
pierde su autorregulacin y pasa de ser til como mecanismo
de defensa a convertirse en una autoagresin que provoca,
en esencia, una alteracin en la microcirculacin y en la
perfusin tisular, que puede originar una disfuncin orgnica
(cuadro16.1).
El 10,4% de los pacientes que acuden a los servicios de
urgencias hospitalarios son diagnosticados de un proceso in-
feccioso; de ellos, el 5-10% cumple los criterios diagnsticos
de sepsis. El 29% de las sepsis se transforman en graves
y el 9% en shock sptico.
Estadios evolutivos
Es importante el reconocimiento precoz del shock, ya que
su reversibilidad y, por tanto, su morbimortalidad, dependen
del estadio evolutivo en que se encuentre en el momento del
diagnstico. Se distinguen los siguientes estadios:
Estadio I o shock compensado. Los mecanismos de
compensacin hacen que los sntomas sean escasos,
preservndose la perfusin de los rganos vitales, gracias
al mantenimiento de la presin arterial. La taquicardia
es el signo ms precoz y, junto a la vasoconstriccin pe-
rifrica y a una mnima oscilacin de la presin arterial,
pueden ser las nicas manifestaciones. Generalmente, el
tratamiento es efectivo en este estadio.
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 Captulo | 16Shock
Cuadro 16.1 Definicin de las fases de sepsis,
sepsis grave y shock sptico
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)
Es el conjunto de fenmenos clnicos y fisiolgicos secun-
darios a la activacin general del sistema inmunitario,
independientemente de la causa que lo origine. Para su
diagnstico se precisan al menos dos de los siguientes
hallazgos:
Temperatura 38 C o 36C
Frecuencia cardaca 90lat/min
Hiperventilacin (>22rpm o PaCO2 <32mmHg)
Leucocitosis >12.000/ml, leucocitopenia <4.000/ml, o
ms del 10% de formas inmaduras
Sepsis
SRIS como consecuencia de una infeccin (bacteriana, vrica,
fngica o parasitaria)
Sepsis grave
Sepsis que cursa con hipotensin, signos de hipoperfusin
perifrica o disfuncin aguda de, por lo menos, un r-
gano*
Shock sptico
Subgrupo de pacientes con sepsis grave. El paciente presenta
hipotensin inducida por la sepsis, que persiste a pesar
de la administracin adecuada de fluidos
Sndrome de disfuncin orgnica
Presencia de alteracin del funcionamiento de dos o ms
rganos en un paciente con enfermedad aguda, cuya
homeostasis no puede mantenerse sin intervencin
*Disfuncin orgnica: alteracin del estado mental, hipoxemia arterial
(PaO2/FiO2 <300), oliguria (<0,5ml/kg/h, o 45ml/h en 2h), incremento
de la creatinina (>0,5mg/dl), coagulopata (INR >1,5, o TTPa >60s),
trombocitopenia (<100.000/ml), hiperbilirrubinemia (>4mg/dl).
Estadio II o shock descompensado. Se caracteriza por
el desarrollo de manifestaciones neurolgicas (ansiedad
y agitacin) y cardacas (taquicardia e hipotensin),
oliguria y acidosis metablica, por fallo de los mecanis-
mos de compensacin. Una actitud teraputica enrgica
es capaz de evitar la irreversibilidad del cuadro.
Estadio III o shock irreversible. Disfuncin de los
rganos diana, que termina produciendo un fallo mul-
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tiorgnico y la muerte del paciente.
CLNICA GENERAL Y CRITERIOS
DIAGNSTICOS
El paciente en shock impresiona de enfermedad grave,
presenta palidez, frialdad de piel y sudoracin profusa. Ha-
bitualmente est taquipneico, quejoso y a menudo con un
pulso rpido y filiforme. Inicialmente, la frecuencia cardaca
puede ser normal, sobre todo en pacientes en tratamiento con
frmacos cronotropo-negativos, deportistas o con hipoxemia
muy grave. La presin arterial puede ser normal y no des-
ciende en el shock hipovolmico hasta que no se ha perdido
el 30% de la volemia.
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Durante el curso evolutivo del shock se suceden una
serie de hechos que indican la alteracin hemodinmica
del paciente:
Taquicardia (frecuencia cardaca >100lat/min), excepto
en el shock cardiognico por bradiarritmia grave o por
interferencia de frmacos antiarrtmicos. El cociente
entre frecuencia cardaca y presin arterial sistlica
(normal, 0,8) parece ser un buen indicador de shock.
Presin arterial sistlica (PAS) inferior a 90mmHg o
descenso mayor de 40mmHg respecto a valores basales
previos (sobre todo en hipertensos). Es el criterio gua
que, generalmente, alerta sobre la situacin de shock, si
bien hay que tener presente que en los estadios iniciales
la presin arterial puede ser normal.
Oligoanuria: se define como la emisin de orina en
cantidad inferior a 500ml/24h o inferior a 35ml/h
(<0,5ml/kg/h).
Acidosis metablica. En las fases precoces del shock
puede haber alcalosis respiratoria, debida a hiperven-
tilacin (frecuencia respiratoria >22rpm o PaCO 2
<32mmHg).
Presin venosa central (PVC) disminuida (<2-3cmH O),
2
excepto en el shock cardiognico, en el que est aumen-
tada (>10-12cmH2O). La ecografa permite determinar
el colapso de la vena cava inferior durante la inspiracin.
Si este es igual o mayor del 50% se asocia con una PVC
inferior a 8cmH2O.
Alteraciones de la temperatura y la coloracin cutnea:
cianosis, sudoracin fra y prdida de recuperacin capi-
lar. Pueden estar ausentes en las fases precoces del shock
sptico y en el shock medular.
Alteracin del estado de conciencia, que puede oscilar
desde la agitacin hasta la somnolencia y el coma pro-
Cardiovascular
fundo.
Los criterios diagnsticos empricamente aceptados para el
shock son los siguientes:
Apariencia de enfermedad o estado mental alterado.
Frecuencia cardaca superior a 100lat/min.
Frecuencia respiratoria superior a 22rpm o PaCO infe-
2
rior a 32mmHg.
Dficit de bases en sangre arterial inferior a 5mEq/l
o incremento de lactato superior a 4mmol/l.
Diuresis inferior a 0,5ml/kg/h.
Hipotensin arterial de ms de 20min de duracin.
Para establecer el diagnstico de shock deben estar presen-
tes, por lo menos, cuatro de estos criterios.
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Existen una serie de sntomas y signos que son comunes
a todos los tipos de shock, como hipotensin, oliguria,
frialdad cutnea, retraso en el relleno capilar y sudoracin,
alteracin del estado de conciencia y acidosis metablica.
Sin embargo, hay otros que pueden sugerir u orientar acerca
de su etiologa, como:
Shock hipovolmico. En funcin de la causa puede
detectarse hematemesis, melenas, vmitos, diarrea y
dolor abdominal. Asimismo, puede evidenciarse un
132
traumatismo cerrado o penetrante, o tratarse de un paciente
posquirrgico. Este tipo de shock puede dividirse en:
Inducido por hemorragia: traumatismo penetrante o
cerrado, hemorragia digestiva alta o baja, pancreatitis
hemorrgica, fracturas, rotura artica.
Inducido por prdida de fluidos: diarrea, vmitos, que-
maduras, tercer espacio (postoperatorio, obstruccin
intestinal, pancreatitis, cirrosis), golpe de calor.
La exploracin fsica puede detectar sequedad de piel y
mucosas, no se evidencia ingurgitacin yugular y la PVC
est disminuida. Este tipo de shock puede comenzar con un
episodio de hipotensin postural.
Shock cardiognico. El paciente puede referir disnea,
dolor torcico o palpitaciones. En la auscultacin car-
daca pueden hallarse soplos o tonos arrtmicos. Suele
existir ingurgitacin yugular y la PVC est aumentada.
Shock obstructivo. Los tonos cardacos apagados o
ausentes, junto a la ingurgitacin yugular, sugieren la
existencia de taponamiento cardaco. Si hay neumotrax
a tensin, existe un silencio auscultatorio, desviacin de
la trquea al lado contrario y enfisema subcutneo.
Shock distributivo. Dependiendo de su causa, puede
existir disnea, tos, habones urticariales (anafilaxia), disu-
ria, hematuria, escalofros, mialgias, fiebre o leucocitosis
(sepsis).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En la consulta de urgencias se determina:
Glucemia y anlisis de orina mediante tira reactiva.
Gasometra arterial o venosa. Si el paciente presenta
una saturacin arterial de oxgeno (SaO2) disminuida,
la gasometra arterial es de eleccin; en caso contrario,
es suficiente con la muestra venosa. Adems de valo-
rar el estado de oxigenacin, permite detectar la exis-
tencia de acidosis metablica con anin GAP elevado
(acidosis lctica). Algunos gasmetros determinan
la concentracin de cido lctico. Es de especial in-
ters la cuantificacin del exceso de bases, tanto para
predecir la presencia de shock (valor inferior a 5mEq/l)
como para valorar si la respuesta teraputica es favorable.
Hematocrito, para valorar shock hipovolmico.
Electrocardiograma.
Si existe acidosis metablica, se determina la concentra-
cin srica de lactato. Unas cifras elevadas (>2mmol/l o
>18mg/dl) permiten identificar a los pacientes en riesgo
de hipoperfusin tisular, en ausencia de hipotensin.
Valores superiores a 4mmol/l indican la presencia de
insuficiencia circulatoria aguda, de suficiente entidad,
para causar un fracaso multiorgnico. Asimismo, el
aclaramiento de lactato tiene un valor pronstico en la
evolucin del shock, de tal forma que si a pesar de un tra-
tamiento correcto durante las primeras 6h no se obtiene
un aclaramiento de lactato superior al 10%, el pronstico
es malo. Se calcula mediante la siguiente frmula:
Aclaramiento delactato =
[(lactatoinicial lactatoactual ) / lactatoinicial ] 100
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SECCIN | 3 Urgencias cardiovasculares
Marcadores de sepsis: protena C reactiva (PCR) y pro-
calcitonina (v. cap.5).
Se cursan las siguientes pruebas complementarias:
Hematimetra con frmula y recuento leucocitarios.
Bioqumica sangunea que incluya: glucosa, urea, crea-
tinina, sodio, potasio, cloro, amilasa, calcio, bilirrubina
directa y total, aspartato aminotransferasa (AST) y
alanina aminotransferasa (ALT). Si se sospecha shock
cardiognico, se solicita, adems, troponina.
Estudio de coagulacin que incluya el dmero D si se
sospecha TEP.
Pruebas cruzadas para solicitud de transfusin de hema-
tes en el shock hemorrgico.
Orina completa con sedimento, especificando la deter-
minacin de urea, creatinina, sodio, potasio y cloro.
Estudio microbiolgico si se sospecha shock sptico. La
obtencin de muestras biolgicas en urgencias es impor-
tante, ya que al realizarse antes del inicio del tratamiento
antibitico, permiten identificar el agente infeccioso res-
ponsable del cuadro y su sensibilidad y resistencia a los
antimicrobianos. Deben obtenerse siempre hemocultivos
(positivos en ms del 50% de los casos de sepsis) y, si
es posible, urocultivo (la orina es el foco infeccioso ms
frecuente en personas mayores de 65 aos).
El hemocultivo en urgencias tiene una serie de peculia-
ridades:
Es suficiente la extraccin de dos sets (cada set est com-
puesto de un frasco de aerobios y otro de anaerobios).
Es recomendable que, por lo menos, una muestra se
obtenga por va percutnea, pudindose extraer otra de
la va venosa perifrica canalizada para el tratamiento.
Si el paciente es portador de un catter se extrae otra
muestra de esta localizacin. Todos los frascos deben
identificarse con la secuencia y el lugar de la extraccin.
No hay que esperar entre muestra y muestra ni a la
aparicin de picos febriles con el fin de evitar re-
trasos en la administracin del antibitico.
Radiografa anteroposterior de trax y simple de abdo-
men. Se realizan en la consulta de urgencias o en la sala
de radiologa, en funcin del estado del paciente, antes de
que ingrese.
Ecografa de urgencias, en la cabecera del paciente,
independientemente del escenario, mediante el protocolo
RUSH (Rapid Ultrasound in Shock), que sirve de ayuda
para establecer el tipo fisiopatolgico de shock. Adems,
la ecografa es til en el shock para guiar la canalizacin
de vas venosas (perifricas o centrales) y controlar la
respuesta al tratamiento.
Otras exploraciones, como la ecografa torcica o abdo-
minal, la tomografa computarizada (TC), la gammagra-
fa pulmonar o la arteriografa se solicitarn en funcin
de la sospecha etiolgica del shock.
CRITERIOS DE INGRESO
El shock es una emergencia mdica y, como tal, requiere in-
greso hospitalario en todos los casos. Segn sea la etiologa y
la respuesta a las medidas teraputicas iniciales, se ingresa al
paciente en el rea de observacin del servicio de urgencias
o en una unidad de cuidados intensivos.
 Captulo | 16Shock
TRATAMIENTO
Los objetivos teraputicos en las primeras 6h son:
Mantener la PAS por encima de 90mmHg o la presin
arterial media en una cifra igual o superior a 65mmHg
si se dispone de un registro automtico no invasivo de la
presin arterial, parmetro mucho ms estable y menos
influenciado por artefactos de medicin.
PVC entre 8 y 12cmH O.
2 va intravenosa, que puede repetirse cada 2-3min hasta
Mantener una diuresis superior a 1ml/kg/h.
Corregir la acidosis metablica.
Conseguir una PaO superior a 60mmHg, o idealmente,
2 30mg/h, para lo que se diluyen 5 ampollas (750mg)
una saturacin venosa central (cava superior) igual o
superior al 70% o una saturacin venosa mixta igual
o superior al 65%.
Tratar, en la medida de lo posible, la causa que origin la
situacin de shock (control de la hemorragia, fibrinolisis,
antibioterapia, adrenalina, etc.).
Medidas generales
Colocacin del paciente en decbito supino y con las
piernas elevadas (posicin de Trendelenburg) en el caso
de shock hipovolmico.
Canalizacin de dos vas venosas perifricas con Abo-
cath n. 14. Si no puede canalizarse una vena perifrica,
o tan pronto se disponga de unas garantas de seguridad
adecuadas, debe intentarse una va venosa central (yu-
gular, subclavia o femoral). Ello permitir un control de
la PVC y la administracin ms efectiva de frmacos
vasopresores.
Monitorizacin continua de la presin arterial, el ritmo
y la frecuencia cardaca.
Monitorizacin continua de la SaO mediante pulsioxi-
2
metra.
Sondaje vesical, con medicin de diuresis horaria.
Medicin horaria de la PVC.
Analgesia. Generalmente es necesaria despus de la
evaluacin inicial del paciente, en el shock de origen
traumtico, en el secundario a IAM o aneurisma dise-
cante de aorta, en los grandes quemados y, en general,
en todas las situaciones en las que el dolor sea un sn-
toma importante, con el objeto de paliar sus efectos
deletreos en la situacin de shock. En funcin de la
etiologa del shock y de la situacin del paciente pueden
utilizarse:
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Analgsicos no narcticos, como paracetamol (Per-
falgan, viales de 100ml con 1g) por va intrave-
nosa, en dosis de 1g/6h, perfundido en 15min; o
metamizol magnsico (Nolotil, ampollas con 2g)
en dosis de 2g/6h por va intravenosa; para ello se
diluye 1 ampolla del preparado comercial en 100ml
de suero fisiolgico o glucosado al 5%, y se perfunde
en 20min.
Si el dolor no cede se administran analgsicos nar-
cticos, como tramadol (Adolonta, ampollas con
100mg) por va intravenosa, en dosis de 100mg/8 h,
diluidos en 100ml de suero glucosado al 5%, y per-
fundidos en 20min; o morfina (Morfina B Braun,
ampollas de 1ml con 10mg y de 2ml con 40mg),
en dosis de 2mg/min por va intravenosa, hasta que
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desaparezca el dolor o hasta llegar a una dosis mxima
total de 10mg. Si una vez transcurridos 10min el
paciente contina con dolor, se repite la dosis mencio-
nada. Para administrar este frmaco, a la presentacin
comercial de morfina de 10mg deben aadirse 9ml de
suero fisiolgico, y perfundir a razn de 2ml/min (1ml
equivale a 1mg); o fentanilo (Fentanest, ampollas de
3ml con 150mg) en dosis de 50-100mg (1-2ml) por
conseguir el efecto deseado. Tambin puede adminis-
trarse en perfusin intravenosa continua en dosis de
en 250ml de suero fisiolgico y se perfunde a un ritmo
de 10ml/h.
Tratamiento reanimador
Simultneamente a las medidas generales se inicia el trata-
miento de reanimacin, encaminado a corregir el deterioro
hemodinmico, y conseguir los objetivos mencionados con
anterioridad. Consiste en:
Soporte respiratorio
A todos los pacientes en shock se les debe administrar ox-
geno suplementario con monitorizacin por pulsioximetra.
Inicialmente se administra oxgeno a alto flujo, bien me-
diante mascarilla tipo Venturi (Ventimask) al 50% o bien
a travs de mascarilla con reservorio, que permite aportar
mayores concentraciones. Si la PaCO2 est elevada, la FiO2
debe adecuarse para mantener la SaO2 por encima del 90%
sin agravar la hipercapnia.
Debe valorarse el uso de ventilacin mecnica no inva-
siva (VMNI) (v. cap.192) si existe:
Cardiovascular
SaO2 inferior al 90% con una FiO2 alta (valorar la colo-
cacin de CPAP).
Frecuencia respiratoria superior a 30rpm.
Uso de musculatura accesoria.
PaCO elevada (valorar colocacin de BiPAP)
2
Si fracasa la VMNI se procede a la intubacin endotraqueal
y a la ventilacin mecnica invasiva.
Infusin de lquidos
Inicialmente la reanimacin se realiza con la administracin
de bolos de fluidos. Se administran soluciones cristaloides
salinas en forma de cargas intravenosas de 500-1.000ml en
15-30min. La respuesta a la perfusin de lquidos puede ser:
Mejora de la presin arterial y de la diuresis, con un
aumento de la PVC inferior a 3cmH2O. En tal caso, se
administran cargas de 300ml de suero fisiolgico, pues
probablemente se trata de un shock hipovolmico.
Ausencia de mejora hemodinmica y aumento de la
PVC superior a 5cmH2O. No deben administrarse ms
lquidos, pues probablemente se trata de una disfuncin
miocrdica.
Una vez se haya decidido suspender la sobrecarga de
lquidos, se administra suero glucosalino, perfundiendo a
un ritmo de 42gotas/min (3.000ml/24h, aproximadamente)
segn la etiologa del shock.
134
Bombeo de frmacos
Bicarbonato sdico
Est indicado cuando el pH es inferior a 7,20. El dficit de
bicarbonato se calcula mediante la siguiente frmula:
Dficit de CO3 H = 0 , 3 kg de peso exceso de bases
El resultado obtenido es igual a la cantidad de milili-
tros de bicarbonato sdico 1M necesaria. Se adminis-
tra la mitad en 30min y se realiza una nueva valoracin
gasomtrica 60min despus de finalizar la perfusin.
Si el pH contina siendo inferior a 7,20 se realiza un
nuevo clculo y la consiguiente reposicin, teniendo en
cuenta que siempre debe administrarse el 50% del dficit
calculado.
Frmacos vasopresores
La perfusin de frmacos vasopresores debe iniciarse cuan-
do, a pesar de la administracin de fluidos, persiste una PAS
inferior a 90mmHg o una presin arterial media inferior a
65mmHg, con una PVC superior a 8cmH2O. Estos frma-
cos son inefectivos si no se ha corregido la hipovolemia.
Los frmacos de eleccin son la dopamina, la noradre-
nalina y la adrenalina, y en segundo lugar la dobutamina. La
dopamina es til en pacientes con funcin sistlica compro-
metida, pero provoca ms taquicardia, es ms arritmognica
y no se recomienda su uso en dosis nefroprotectoras. La no-
radrenalina es de eleccin en el shock sptico y la adrenalina
en el shock anafilctico (se desaconseja, inicialmente, en el
shock sptico). La dobutamina est indicada cuando no se
consiguen los objetivos teraputicos a pesar de la correcta
reposicin de la volemia, los anteriores vasopresores se
hayan administrado en dosis plenas y el hematocrito sea
superior o igual al 24% (al 30% si el paciente tiene insufi-
ciencia cardaca o respiratoria).
Dopamina
La dopamina (Dopamina Grifols, ampollas con 200mg)
se administra inicialmente en dosis de 5mg/kg/min por va
intravenosa, para lo cual se diluye 1 ampolla de 200mg en
250ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a una velo-
cidad de 10gotas/min (30ml/h) para un paciente con un peso
de 70kg. Esta dosis puede incrementarse progresivamente
hasta conseguir una PAS superior a 90mmHg o una diuresis
mayor de 35ml/h, hasta un mximo de 20mg/kg/min, es
decir, 40gotas/min (120ml/h).
Noradrenalina
La noradrenalina (Noradrenalina Braun, ampollas con
10mg) se administra inicialmente en dosis de 0,05mg/kg/
min por va intravenosa, para lo cual se diluye 1 ampolla
(10mg) en 250ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde
a una velocidad de 2gotas/min (6ml/h) para un paciente
con un peso de 70kg. Esta dosis puede incrementarse pro-
gresivamente hasta una dosis mxima de 0,5mg/kg/min, es
decir, 18gotas/min (54ml/h).
Adrenalina
La adrenalina (Adrenalina B Braun, ampollas con 1mg al
1/1.000) se administra inicialmente en dosis de 0,05mg/kg/
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SECCIN | 3 Urgencias cardiovasculares
min por va intravenosa, para lo cual se diluyen 9 ampollas
(9mg) en 250ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde
a una velocidad de 2gotas/min (6ml/h) para un paciente
con un peso de 70kg. Esta dosis puede incrementarse pro-
gresivamente hasta una dosis mxima de 0,4mg/kg/min, es
decir, 16gotas/min (48ml/h).
Dobutamina
La dobutamina (Dobutamina Mayne , ampollas con
250mg) se administra inicialmente en dosis de 5mg/kg/
min por va intravenosa, para lo cual se diluye el contenido
de 1 ampolla del frmaco en 250ml de suero glucosado al
5%, y se perfunde, para un paciente con 70kg de peso, a
una velocidad de 7gotas/min (21ml/h). Esta dosis puede
incrementarse hasta un mximo de 20mg/kg/min, es decir,
28gotas/min (84ml/h) de la solucin preparada. Est con-
traindicada si la PAS es inferior a 80mmHg.
Tratamiento especfico
Shock cardiognico
Se aplica el mismo tratamiento general y reanimador descrito
anteriormente, a excepcin de la administracin de cargas de
volumen, que estn contraindicadas (excepto en el infarto
de ventrculo derecho), ya que pueden agravar este tipo de
shock. Asimismo, en relacin al tratamiento vasopresor
es preferible la noradrenalina a la dopamina por la menor
incidencia de arritmias y menor mortalidad. El tratamiento
etiolgico del shock cardiognico (IAM, arritmias, etc.) se
describe en los respectivos captulos.
Shock hipovolmico
Se aplican las mismas medidas generales y reanimadoras
descritas anteriormente, con especial hincapi en la infusin
de lquidos, y se valora la respuesta mediante la presin ar-
terial, diuresis y PVC. Cuando la hipovolemia es secundaria
a prdida hemtica y el hematocrito es inferior al 27%, se
administran hemates o, en su defecto, sangre total.
Shock obstructivo
Se administra el tratamiento general y reanimador descrito
con anterioridad, a la vez que se trata la causa desencade-
nante (taponamiento cardaco, tromboembolia pulmonar,
neumotrax a tensin), que se describe en los captulos res-
pectivos.
Shock anafilctico
Adems de continuar con las medidas generales y reanima-
doras ya comentadas, el tratamiento farmacolgico del shock
anafilctico se basa en la administracin de los siguientes
frmacos:
Adrenalina
La adrenalina (Adrenalina B Braun, ampollas de 1ml
con 1mg al 1/1.000) es el frmaco de primera lnea
en el tratamiento del shock anafilctico. Se administra en
dosis de 0,4ml (0,4mg) por va subcutnea. Si no exis-
te mejora, puede repetirse la dosis con intervalos de
20min, hasta un mximo de tres dosis.
 Captulo | 16Shock
En los casos muy graves debe utilizarse la va intrave-
nosa, administrando la misma dosis al 1/10.000, para lo
cual se diluye 1 ampolla de este preparado comercial
en 9ml de suero fisiolgico, y se administran dosis de
4ml (0,4mg), que pueden repetirse cada 10min, hasta
un mximo de tres dosis.
Si no responde, o si lo hace de forma transitoria, se
administra adrenalina en perfusin intravenosa conti-
nua, para lo cual se diluyen 3 ampollas del frmaco en
250ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a un
ritmo de 1-10mg/min, es decir, a razn de 5-50mgotas/
min (5-50ml/h), empezando por 1mg/min (5ml/h) e
incrementando en 1mg/min cada 5min hasta obtener la
respuesta deseada. Si no es posible disponer de una va
venosa, la administracin de adrenalina puede realizarse
en el plexo venoso de la base de la lengua o por va
endotraqueal (doble dosis) si se ha realizado intubacin.
Antihistamnicos
La dexclorfeniramina (Dexclorfeniramina maleato Com-
bino Pharm, ampollas con 5mg), antihistamnico H1, se
administra en dosis de 5mg/8h por va intravenosa o in-
tramuscular; asociada a antihistamnicos H2, como ranitidina
(Zantac, ampollas con 50mg), en dosis de 50mg/8h por
va intravenosa.
Corticoides
Los corticoides como la metilprednisolona (Solu-Moderin,
viales con 40, 125, 500 y 1.000mg) se administran en dosis
inicial de 125mg en bolo intravenoso, para continuar pos-
teriormente con 40mg/6h por va intravenosa, en funcin de
la respuesta clnica. Debe recordarse que el efecto mximo
de los corticoides aparece a las 6h de su administracin, por
lo que no son frmacos de primera opcin en el tratamiento
inicial del shock anafilctico, y su accin fundamental es
prevenir nuevos episodios.
Shock sptico
Medidas generales
Este tipo de shock precisa la administracin de cargas de
volumen con suero fisiolgico y de frmacos vasopresores
en la dosis referida, de los que la noradrenalina es el de
eleccin. Si persiste la hipotensin (PAS <90mmHg), a
pesar de estas medidas, durante ms de 1h, se recomienda
la administracin de corticoides, como hidrocortisona (Acto-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cortina, viales con 100, 500 y 1.000mg), en dosis mxima
de 100mg/8h, por va intravenosa, durante 5-7 das.
Tratamiento antibitico
Es fundamental la administracin de la primera dosis de
antibitico lo ms precozmente posible (de eleccin en la
primera hora) tomando como base los datos clnicos re-
cogidos, sin esperar a extraer las muestras para cultivos.
Inicialmente, la eleccin del frmaco se hace de forma
emprica en funcin de las caractersticas del paciente, los
grmenes ms probables, el foco de sepsis y su adquisicin
fuera o dentro del hospital. En el shock sptico sin foco
evidente, los grmenes implicados con ms frecuencia son:
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
135
enterobacterias, Staphylococcus aureus, estreptococos A y
D y Streptococcus pneumoniae.
Como norma general, y salvo que exista una clara iden-
tificacin del foco sptico, en cuyo caso se remite al lector
a los captulos respectivos, debe administrarse por va in-
travenosa un antibitico frente a grmenes grampositivos,
como vancomicina o teicoplanina, y una pauta antibitica
frente a grmenes gramnegativos, como la asociacin de
una cefalosporina de tercera o cuarta generacin (ceftria-
xona o cefepima, respectivamente) y un aminoglucsido
(tobramicina), o la asociacin de piperacilina-tazobactam o
meropenem y tobramicina.
Vancomicina (Vancomicina Normon , viales con
500mg y 1g) en dosis de 1g/12h, diluido en 100ml
de suero fisiolgico, y perfundido en 60min.
Teicoplanina (Targocid , viales con 200 y 400mg)
en dosis de 400mg/12h, hasta tres dosis consecutivas,
continuando con 400mg/24h los das sucesivos.
Ceftriaxona (Ceftriaxona Normon, viales intravenosos
con 1 y 2g), en dosis de 2g/24h.
Cefepima (Maxipime, viales intravenosos con 1 y 2g),
en dosis de 2g/12h.
Tobramicina (Tobramicina Normon, viales con 50 y
100mg, frascos intravenosos de 100ml con 100mg) en
dosis nica diaria de 5mg/kg (para un paciente de 70kg,
aproximadamente, 350mg/24h) diluidos en 100ml de
suero fisiolgico, y perfundidos en 20min.
Piperacilina-tazobactam (Tazocel, viales con 2+0,25g
y 4+0,50g) en dosis de 4+0,5g/8h diluidos en 100ml
de suero fisiolgico y perfundidos en 30min.
Meropenem (Meronem , viales con 500mg y 1g)
en dosis de 1g/8h, para lo cual se diluye un vial de 1g
en 100ml de suero fisiolgico y se perfunde en 20min.
Cardiovascular
Control del foco sptico
Despus de la reposicin de la volemia y del tratamiento
antibitico, el tercer pilar en el manejo de la sepsis grave es
la identificacin del foco sptico y, si es posible, su drenaje.
Esta localizacin debe realizarse lo ms rpidamente posible
despus de la reanimacin inicial, si bien en determinados
procesos (isquemia intestinal e infecciones necrosantes de
partes blandas), si el foco sptico no se controla, esta se ve
enormemente dificultada. Debe utilizarse la tcnica menos
traumtica y ms efectiva, tanto para su diagnstico como
para su control. Si el paciente es portador de un catter intra-
vascular potencialmente infectado, debe retirarse sin demora.
Otras medidas
Incluyen:
Transfusin de hemates si la hemoglobina es inferior a
7g/dl o inferior a 10g/dl si existe bajo gasto cardaco
asociado.
Transfusin de plaquetas si son inferiores a 5.000/ml,
o entre 5.000 y 30.000/ml si existe riesgo de sangrado, o
entre 50.000 y 75.000/ml si se requiere ciruga o proce-
dimiento invasivo.
Administracin de insulina intravenosa para mantener
una glucemia inferior a 150mg/dl.
136 SECCIN | 3 Urgencias cardiovasculares

Cuadro 16.2 Causas de shock refractario

EVOLUCIN
Administracin de lquidos inadecuada Si con las medidas teraputicas adoptadas el paciente no
Neumotrax tiene una evolucin favorable, debe realizarse una revalua-
Taponamiento cardaco cin para identificar las causas ms frecuentes de shock re-
Sobredosis de drogas fractario (cuadro16.2) que hayan podido pasar inadvertidas.
Hipoxia o inadecuada ventilacin
Tromboembolia pulmonar
Hipoglucemia
Sepsis tratada inadecuadamente PRONSTICO
Hipotermia
El pronstico del shock es malo cuando concurren algu-
Insuficiencia suprarrenal
Efecto persistente de un tratamiento hipotensor previo
nos de los signos que se detallan en el cuadro16.3. Sin
Alteraciones electrolticas o del equilibrio cido-bsico tratamiento, el shock es mortal; de ser tratado, el prons-
tico depende de su causa, de la comorbilidad asociada, del
tiempo transcurrido antes de iniciar el tratamiento y del tipo
de tratamiento administrado.
Cuadro 16.3 Signos de mal pronstico
Anuria BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Coagulacin intravascular diseminada (CID)*
Hiperbilirrubinemia Arun D, Nagdev AD, Merchant RC, Tirado-Gonzalez A, Sisson CA,
pH <7,20 Murphy MC. Emergency Department Bedside Ultrasonographic Mea-
PaCO2 >50mmHg surement of the Caval Index for Noninvasive Determination of Low
Central Venous Pressure. Ann Emerg Med 2010;55:290-5.
Pulmn de shock
Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure
lceras de shock C, etal. Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid
Coma profundo responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical
Concentraciones de bicarbonato <15 mEq studies. Intensive Care Med 2010;36:1475.
De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, etal.
*Criterios de CID: trombocitopenia, alargamiento de TP y TTPa, hipofi- SOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in
brinogenemia (normal: 2-5g/l) y aumento de PDF (normal: <10mg/l). the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM,
etal. Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the
Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines
for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med
Profilaxis tromboemblica con heparina de bajo peso 2013;41:580-637.
Daz-Martn A, Martnez-Gonzlez ML, Ferrer R, Ortiz-Leyba C, Piacentini
molecular, como bemiparina (Hibor, jeringas precarga E, Lopez-Pueyo MJ, for the Edusepsis Study Group. etal. Antibiotic pres-
das con 2.500, 3.500, 5.000, 7.500, 10.000 y 12.500 UI cription patterns in the empiric therapy of the severe sepsis: combination
anti-Xa) en dosis de 3.500UI/24h, por va subcutnea. of antimicrobials with different mechanisms of action reduces mortality.
Profilaxis de lceras de estrs mediante inhibidores de Critical Care 2012;16:R223.
Havel C, Arrich J, Losert H, Gamper G, Mllner M, Herkner H. Vasopres-
la bomba de protones, como pantoprazol (Anagastra, sors for hypotensive shock. Cochrane Database Syst Rev 2011;(5).
viales con 40mg) en dosis de 40mg/24h por va in- CD003709.
travenosa. National Clinical Guideline Centre. National Institute for Health and Care
En los pacientes en shock y en tratamiento vasopresor Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital (CG174).
hay que tener precaucin con la administracin de fr- Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG174.
Puskarich MA, Trzesiak S, Shapiro NI, Arnold RC, Heffner AC, Kline JA,
macos por va subcutnea, ya que la intensa vasocons- etal. Prognostic value and agreement of achieving lactate clearance or
triccin cutnea existente disminuye la absorcin por central venous oxygen saturation goals during early sepsis resuscitation.
esta va. Acad Emerg Med 2012;19:252-8.

Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico marzo 27, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.