Investigacin Clnica

Vol. 58 N 1 2017
Bilinge-Resmenes en Espaol e Ingls
Contenido

EDITORIAL

Virus Oropouche: que es y cmo se transmite?

Valero N. (Correo electrnico: valero.nereida@gmail.com)............................................................. 1

TRABAJOS ORIGINALES

Epidemiologa molecular de aislados clnicos de Klebsiella pneumoniae

productores de carbapenemasas tipo KPC provenientes de dos hospitales
pblicos en los estados Carabobo y Zulia, Venezuela. (Espaol).
Falco A (Correo electrnico: aura.falco00@usc.edu.co), Barrios Y,Torres L,
Sandrea L, Takiff H.......................................................................................................................... 3

Efecto inotrpico y cronotrpico del propranolol sobre aurculas

extradas de ratas con insulina-resistencia inducida por fructosa.
(Espaol).
Rodrguez G (Correo electrnico: glacelidys@gmail.com), Mago N............................................... 22

Prehipertensin: la influencia del estrs psicolgico en adolescentes.

(Espaol).
Romero V (Correo electrnico: vcrm14@yahoo.com), Silva E, Villasmil J, Bermdez G,
Madueo F......................................................................................................................................... 34

Asociacin de la protena C-reactiva ultrasensible con la composicin

de la dieta en nios escolares mexicanos. (Espaol).
Haro Acosta ME, Ruiz-Esparza Cisneros J (Correo electrnico: josefinaruizesparza@
uabc.edu.mx), Daz Molina R, Ayala Figueroa RI, Delgado Valdz HJ............................................ 44

Estudio Venezolano de Salud Cardio-Metablica (EVESCAM): Diseo

e Implementacin. (Ingls).
Nieto-Martnez R (Correo electrnico: nietoramfis@gmail.com), Marulanda ME, Gonzlez-
Rivas JP, Ugel E, Duran M, Barengo N, Aschner P, Patio M, Lpez Gmez L, Monsalve P,
Marcano H, Florez H......................................................................................................................... 56

REPORTE DE CASO

Mutacin c.3037G>A en el gen FBN1 causan sindrome de Marfan con

fenotipo atpico severo. (Ingls).
Callea M (Correo electrnico: mcallea@gmail.com), Willoughby CE, Camarata-Scalisi F,
Giovannoni I, Vinciguerra A, Yavuz I, Di Stazio M, Di Iorio E, Clarich G, Benettoni A,
Galeotti A, Bellacchio E.................................................................................................................... 70

REVISION

Evidencias para el uso combinado de cido acetilsaliclico (aspirina)

y clopidogrel en sndromes coronarios agudos. (Espaol).
Velzquez de Campos O (Correo electrnico: omacampos@gmail.com)......................................... 79

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES..................................................................................... 93

 Investigacin Clnica
https://sites.google.com/site/revistainvestigacionesclinicas

Revista arbitrada dedicada a estudios humanos, animales y de laboratorio relacionados con la investigacin clnica
y asuntos conexos.
Publicada trimestralmente por el Instituto de Investigaciones Clnicas Dr. Amrico Negrette, de la Facultad de
Medicina, de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela.
Investigacin Clnica est indizada en Index Medicus/MEDLINE (USA), Science Citation Index Expanded
(USA), Excerpta Medica/EMBASE y Scopus (Holanda), Tropical Diseases Bulletin y Global Health (UK), Biblioteca
Regional de Medicina/BIREME (Brasil), Ulrichs Periodicals, Journal Citation Reports (USA), Index Copernicus
(Polonia), SIIEC Data Bases, Seccin Iberoamrica (Argentina) e Infobase Index (India), Redalyc y las bases de datos:
SciELO (www.Scielo.org.ve), Revencyt, LILACS, LIVECS, Pub-Med, PERIODICA y web de LUZ: http://produc-
cioncientifica.luz.edu.ve/
Amrico Negrette Editora
Editor Fundador (1960-1971) Elena Ryder
Slavia Ryder Asistente al Editor
Editora 1972-1990
Carlos Vargas
Comit Editorial (2016-2018)
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Mara Diez-Ewald Jess Mosquera
Erika Fernndez Jess Quintero
Juan Pablo Hernndez Enrique Torres
Yraima Larreal Nereida Valero
Renata Vargas
Asesores Cientficos Nacionales (2016-2018)
Alberto Ach (Maracay) Jose Nuez Troconis (Maracaibo)
Francisco lvarez (Maracaibo) Pablo Ortega (Maracaibo)
Nailet Arraiz (Maracaibo) Mariela Paoli (Mrida)
Mario Born (Maracaibo) Lorena Piera (Maracaibo)
Rafael Bonfante Cabarcas (Barquisimeto) Flor Pujol (Caracas)
Norma Bosch (Caracas) Zulbey Rivero (Maracaibo)
Virgilio Bosch (Caracas) Alexis Rodrguez (Caracas)
Rodolfo Devera (Ciudad Bolvar) Martn Rodrguez (Caracas)
Sal Dorfman (Maracaibo) Egidio Romano (Caracas)
Jorge Garca-Tamayo (Maracaibo) Arlette Sez (Caracas)
Maritza Landaeta de Jimnez (Caracas) Siham Salmen (Merida)
Jorymar Leal (Maracaibo) Liseti Solano (Valencia)
Crispn Marn (Maracaibo) Herbert Stegemann (Caracas)
Diego Martinucci (Maracaibo) Luis Tellez (Merida)
Mireya Mendoza (Caracas) Ren Utrera (Caracas)
Oscar Noya (Caracas) Ninoska Viera (Maracaibo)
Jos Weisinger (Caracas)
Asesores Cientficos Internacionales (2016-2018)
Carlos Aguilar Salinas (Mexico) Carlos Lorenzo (EEUU)
Germn Aez (USA) Juan E. Ludert (Mexico)
Lisbeth Berrueta (USA) Jess Luis (Espaa)
Germn Camejo (Suecia) Valdair Muglia (Brasil)
Peter Chedraui (Ecuador) Alejandro Oliva (Argentina)
Antonio De Maio (USA) Jos Antonio Pramo (Espaa)
Jos Esparza (USA) Isela Parra (Mxico)
Francisco Femenia (Argentina) Joaqun Pea (USA)
Hermes Flrez (USA) Merce Pineda (Espaa)
Azael Freites (Espaa) Edelmiro Regan (Espaa)
Elvira Garza-Gonzlez (Mxico) Jos Russo (EEUU)
Jos Mara Gutirrez (Costa Rica) Rodolfo Valdez (USA)
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su correspondencia a la
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Universidad del Zulia

Publicacin auspiciada por el
Vicerrectorado Acadmico
Serbiluz-CONDES

2016. investigacin clnica

2016. Instituto de Investigaciones Clnicas
CODEN: ICLIAD

Versin impresa ISSN: 0535-5133

Deposito Legal pp 196002ZU37
Versin electrnica ISSN: 2477-9393
Deposito legal ppi 201502ZU4667

Arte final: Carlos Vargas

Maracaibo, Venezuela

Editorial
Virus Oropouche: que es y cmo se
transmite?
En las ltimas dcadas se ha podido obser-
var la aparicin y resurgimiento de infecciones
causadas por arbovirus (virus transmitidos por
artrpodos). stos presentan una gran capa-
cidad de adaptacin tanto al husped como al
vector y al medio ambiente. De este grupo cabe
destacar como patgenos para el ser humano los
gneros Flavivirus, Alfavirus y los Orthobun-
yavirus de la familia Bunyaviridae, y dentro de
estos ltimos, el virus Oropouche (OROV) de
reciente actividad epidemiolgica en el conti-
nente americano (1,2).
El OROV se describi por primera vez en
1955 en la Vega de Oropouche- Trinidad y To-
bago. Desde entonces se han identificado dife-
rentes brotes de la infeccin en comunidades
rurales y urbanas de Brasil, Ecuador, Panam
y Per, destacando el brote urbano en Belem-
Brasil, en 1961 o el mayor brote registrado, en
torno a 100.000 casos, que tuvo lugar en el es-
tado de Para en 1980. En 1992, se detect por
primera vez en Iquitos-Per, produciendo 8 ca-
sos. Se calcula que desde su descubrimiento ha
producido aproximadamente medio milln de
casos en Brasil; sin embargo la similitud con
otras arbovirosis hace que su incidencia real sea
desconocida (2).
Es un virus con envoltura y con ARN de
sentido negativo, cuyo genoma es una cadena
dividida en tres segmentos: S (small), M (me-
dium) y L (large). El segmento S codifica la
nucleocpside y protenas no estructurales, el
segmento M las glicoprotenas y el segmento L
la polimerasa del virus. Se diferencian tres ge-
Invest Clin 58(1): 1 - 2, 2017
notipos basados en el segmento S: genotipo I,
incluye los OROV aislados en Brasil y Trinidad,
genotipo II los aislados en Brasil y Per y el ge-
notipo III representado por formas aisladas en
Brasil y Panam. El segmento M es el responsa-
ble, en gran medida, de las diferentes capacida-
des patognicas de estos virus (3).
Este virus causa la fiebre de Oropouche que
se transmite al ser humano por la picadura de
mosquitos culicoides principalmente de la espe-
cie Culicoides paraensis. No se ha documentado
la transmisin directa del virus de una persona
a otra. Los sntomas de la fiebre de Oropouche
son similares a los del dengue (inicio sbito de
fiebre elevada, cefaleas, mialgias, artralgias y
vmitos) y el periodo de incubacin es de 4 a
8 das (desde 3 hasta 12). Algunos casos pue-
den presentar signos y sntomas de meningitis
asptica. Dada su presentacin clnica, la fiebre
de Oropouche debe incluirse en el diagnstico
diferencial de otras enfermedades frecuentes y
de reciente emergencia y reemergencia como el
dengue, la fiebre chikungunya, la fiebre amari-
lla o la enfermedad por virus Zika. La mayora
de estas infecciones, al menos durante las fases
iniciales de la infeccin, producen cuadros fe-
briles prcticamente indistinguibles los unos de
los otros (4).
En febrero de 2016, una misin conjunta de
autoridades de salud de Per y de la OPS/OMS
enviada a la regin de Madre de Dios, detect
un brote mixto por virus dengue tipo 2 (DENV-
2) y de Oropouche, de mayor magnitud (120
casos) que otro brote de fiebre de Oropouche
2 Valero

registrado en 1994 en esa misma localidad. El 2
de mayo de 2016, el Ministerio de Salud de Per
notific 57 casos de fiebre de Oropouche, la ma-
yora de ellos en ciudades localizadas en el norte
de la regin de Cusco, en la selva amaznica. El
79% de los casos se detectaron en enero, un 7%
en febrero y un 14% en marzo. No se registraron
casos mortales y todos los pacientes se recupe-
raron tras recibir tratamiento sintomtico (1).
El tratamiento mdico de los casos, la rea-
lizacin de investigaciones epidemiolgicas y
entomolgicas y el fortalecimiento del control
de los vectores fueron las medidas de control
puestas en prctica por las autoridades sanita-
rias de ese pas. Es permanente la posibilidad de
que se detecten nuevos casos en Cusco y en el
resto de Per y dada la amplia distribucin geo-
grfica del vector competente en la regin de las
Amricas, hay un riesgo considerable de que se
identifiquen casos en otros pases. Se recomien-
da observacin de la situacin epidemiolgica y
evaluaciones del riesgo basadas en el alto poten-
cial de extensin del OROV a otros pases como
Venezuela, con determinantes ecolgicos y so-
cioculturales similares a Per, de manera que en
el corto o mediano plazo podra convertirse en
un importante problema de salud pblica, como
ocurri en la emergencia del Chikungunya en el
2014 y el Zika en 2016.
Nereida Valero

Oropouche Virus: what is it and how it is transmitted?

The Oropouche virus (OROV), an arbovirus first described in 1955 in Vega de Oropouche, Trinidad and
Tobago, has been responsible for approximately half a million cases in Brazil since its discovery and, re-
cently, has had epidemiological activity in Per. However, the similarity with other arboviral diseases makes
its real incidence unknown. This RNA virus is transmitted to humans by the biting of culicoid mosquitoes,
mainly of the species Culicoides paraensis. It causes Oropouche fever, whose clinical presentation makes it
indistinguishable from other frequent and recent emergent and re-emergent illnesses, such as dengue fever,
Chikungunya fever or Zika virus disease. Given the wide geographic distribution of the competent vector in
America, there is a considerable risk of introduction of the OROV in countries with ecological characteris-
tics suitable for its transmission, such as Venezuela. In these countries, it is recommended the observation
of the epidemiological situation and risk assessment, based on the high potential of extension of OROV, in
order to avoid in the short or medium term, the emergence of a major public health problem, as occurred
with the appearance of Chikungunya in 2014 and Zika in 2016.

1. Organizacin Mundial de la Salud. Enfermedad por el virus de Oropouche Per. Disponible en:
http://www.who.int/csr/don/03-june-2016-oropouche-peru/es/
2. Nunes MR, Martins LC, Rodrigues SG, Chiang JO, Azevedo Rdo S, da Rosa AP, Vasconcelos PF.
Oropouche virus isolation, southeast Brazil. Emerg Infect Dis. 2005;11(10):1610-1613.
3. da Rosa JF, de Souza WM, de Paula Pinheiro F, Figueiredo ML, Cardoso JF, Acrani GO, Nunes
MR. Oropouche Virus: Clinical, Epidemiological, and Molecular aspects of a neglected orthobunyavi-
rus. Am J Trop Med Hyg. 2017. doi: 10.4269/ajtmh.16-0672.
4. Dutra HL, Caragata EP, Moreira LA. The re-emerging arboviral threat: Hidden enemies: The emer-
gence of obscure arboviral diseases, and the potential use of Wolbachia in their control. Bioessays.
2017 Feb;39(2). doi: 10.1002/bies.201600175.

Investigacin Clnica 58(1): 2017

 Invest Clin 58(1): 3 - 21, 2017

Epidemiologa molecular de aislados

clnicos de Klebsiella pneumoniae
productores de carbapenemasas tipo
KPC provenientes de dos hospitales
pblicos en los estados Carabobo
y Zulia, Venezuela.
Aura Falco1, 2, Yotsimar Barrios2, Luis Torres3, Lisette Sandrea4 y Howard Takiff 2, 5.
1
Facultad de Ciencias Bsicas, Universidad Santiago de Cali, Cali, Colombia.
2
Laboratorio de Gentica Molecular, Centro de Microbiologa y Biologa Celular, Instituto
Venezolano de Investigaciones Cientficas, Caracas, Venezuela.
3
Universidad Central de Venezuela, Ctedra de Microbiologa, Escuela de Bioanlisis,
Caracas, Venezuela.
4
Centro de Referencia Bacteriolgica, Servicio Autnomo Hospital Universitario de Maracaibo,
Facultad de Medicina, Escuela de Bioanlisis, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela.
5
Unit de Gntique Mycobacterienne, Inst. Pasteur, Paris, France.

Palabras clave: KPC; Klebsiella pneumoniae; carbapenemes.

Resumen. Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas tipo KPC es uno de

los principales agentes causante de infecciones nosocomiales a nivel mundial. En Venezuela se
han identificado aislados de esta bacteria, sin embargo, se conoce poco sobre su dispersin. El
objetivo de este estudio fue realizar la epidemiologa molecular de aislados de K. pneumoniae
productores de KPC provenientes de dos hospitales pblicos ubicados en los estados Carabobo
y Zulia. Se seleccionaron 32 aislados de K. pneumoniae clasificados fenotpicamente como
productores de KPC, se les realiz la deteccin del gen blaKPC as como su ubicacin en el
transposn Tn4401 a travs de PCR. El producto de PCR del gen blaKPC se secuenci para
identificar los alelos circulantes. El anlisis genotpico se realiz empleando las tcnicas de
amplificacin por PCR de las secuencias repetidas extragnicas palindrmicas (rep-PCR) y
la secuenciacin de mltiples loci (MLST). Mediante ensayos de conjugacin, se determin

Autor de Correspondencia: Aura Falco, Facultad de Ciencias Bsicas, Universidad Santiago de Cali, Cali, Colombia.
Correo electrnico: aura.falco00@usc.edu.co.
4 Falco y col.

si los genes blaKPC se encontraban en molculas plasmdicas.Los resultados indican que los
32 aislados contenan la variante del gen blaKPC-2 asociada a la isoforma Tn4401b y se dis-
tribuyeron en 9 secuencias tipo (ST), siendo una de ellas nueva. Los ensayos de conjugacin
indican que el 87,5% de los aislados tienen al gen blaKPC en plsmidos movilizables. En estos
hospitales el gen blaKPC-2 se est dispersando a travs de plsmidos que llevan al transposn
Tn4401b. Las ST ms comunes pertenecen a los Complejos Clonales CC258 y CC147, que
desempean un papel importante en la dispersin de la resistencia a carbapenemes a nivel
mundial.

Molecular epidemiology of KPC-producing Klebsiella

pneumoniae isolated from patients in two public
hospitals in Carabobo and Zulia states, Venezuela.
Invest Clin 2017; 58(1): 3 - 21

Keywords: KPC, Klebsiella pneumoniae, carbapenems.

Abstract. Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)-producing bacteria (K. pneu-

moniae carbapenemase) are the most important causative agents of nosocomial infections
worldwide. These isolates have been identified in Venezuela, but little is known about their lo-
cal spread. The aim of this study was to perform molecular epidemiology of KPC-producing K.
pneumoniae isolated from two public hospitals in the Carabobo and Zulia states of Venezuela.
Thirty-two K. pneumoniaei solates, phenotypically classified as KPC producers were subjected
to PCR to detect the presence of blaKPC genes and their location within transposon Tn4401,
and the blaKPC product was sequenced to identify the KPC allele. Genotypic analysis was
performed using repeated extragenic palindromic PCR (rep-PCR) and Multi Locus Sequence
Typing (MLST). Finally, a conjugation assay determined whether the blaKPC genes were ca-
rried on transferable plasmids. The results indicate that the 32 isolates contained the blaKPC-2
variant associated with isoform Tn4401b, and were distributed in nine sequence types (ST),
one of which was new. Conjugation assays indicate that 87.5% of the isolates contain the gene
blaKPC on mobilizable plasmids. In these hospitals, the blaKPC-2 gene is spreading throu-
gh the plasmids carrying the transposon Tn4401b. The most common ST belongs to Clonal
Complexes CC258 and CC147, which play an important role in the dispersion of resistance to
carbapenems worldwide.

Recibido: 15-11-2015 Aceptado: 24-11-2016

INTRODUCCIN les patgenos resistente a mltiples antibiticos

causante de infecciones nosocomiales a nivel
Klebsiella pneumoniae productora de car- mundial(1-3). Las bacterias que producen car-
bapenemasas tipo KPC es uno de los principa- bapenemasas son capaces de hidrolizar todos los

Investigacin Clnica 58(1): 2017

Epidemiologa molecular de Klebsiella pneumoniae productoras de KPC.
-lactmicos incluyendo a los carbapenemes,
que constituyen el tratamiento de eleccin en las
infecciones ocasionadas por bacterias Gram-ne-
gativas productoras de lactamasas de espec-
tro extendido (BLEE)(3). Las carbapenemasas
KPC tienen una alta capacidad de propagacin
debido a que el gen que las codifica, blaKPC,
se encuentra en elementos genticos mviles
como plsmidos conjugativos y el transposn
Tn4401(4,5). En Venezuela, el Programa Ve-
nezolano de Vigilancia de la Resistencia a los
Antibiticos (PROVENRA, http://www.prov-
enra.org), ha hecho una evaluacin acumulada
de la resistencia a carbapenemes y reportan que
para aislados de K. pneumoniae fue del 9,4%
durante el ao 2013. En el pas son pocos los
estudios que se han realizado acerca de aislados
de K. pneumoniae productores de carbapene-
masas tipo KPC. El primero de ellos fue hecho
por Marcano y col. en el ao 2011 (6), en ocho
centros de salud ubicados en Caracas. Los resul-
tados obtenidos indican que el 2,1% de los aisla-
dos evaluados fenotpicamente eran K. pneumo-
niae productores de carbapenemasas tipo KPC.
Por su parte, Labrador y Araque en el ao 2014,
describieron un aislado de Klebsiella oxytoca
productora de carbapenemasa tipo KPC-2, pro-
veniente de un paciente peditrico que adquiri
una neumona nosocomial en el Hospital de la
Universidad de los Andes en el estado Mrida
(7), mientras que Martnez y col. en el ao 2015,
reportaron un aislado de Enterobacter cloacae
co-productor de KPC y VIM proveniente de un
paciente de 83 aos con infeccin urinaria seve-
ra que ingres al Hospital de Cuman (8). Aun-
que se ha detectado la presencia de aislados de
K. pneumoniae productores de KPC en algunos
hospitales en Venezuela, no se ha descrito ni su
epidemiologa ni su impacto clnico. En este es-
tudio se plante realizar la caracterizacin mo-
lecular de los aislados resistentes circulantes en
dos hospitales pblicos ubicados en los estados
Carabobo y Zulia. Para ello se seleccionaron 32
Vol. 58(1): 3 - 21, 2017
5
cepas clasificadas por pruebas fenotpicas como
K. pneumoniae productoras de carbapenemasas
tipo KPC, las cuales fueron aisladas durante el
ao 2013. Se determin su relacin gentica,
se identificaron los alelos del gen blaKPC y su
posible ubicacin en el transposn Tn4401, as
como si se encuentran en plsmidos con capaci-
dad de transferencia.
MATERIALES Y MTODOS
Recoleccin de aislados clnicos de K.
pneumoniae
Se recolectaron aislados clnicos de K.
pneumoniae durante los meses de febrero a no-
viembre del ao 2013 provenientes de la Ciu-
dad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera (CHET),
localizado en la ciudad de Valencia, estado Ca-
rabobo, y del Servicio Autnomo Hospital Uni-
versitario de Maracaibo (SAHUM), ubicado en
el estado Zulia (Fig. 1). Los anlisis moleculares
se realizaron con el primer aislado bacteriano
recuperado de cada paciente, mientras que la in-
formacin clnica se obtuvo del registro de cada
centro hospitalario y se mantuvo en estricta e
irreversible confidencialidad. Este estudio con-
t con la aprobacin de la Comisin de Bioti-
ca del Instituto Venezolano de Investigaciones
Cientficas (IVIC).
Criterios de seleccin de los aislados de K.
pneumoniae y pruebas de sensibilidad a
antibiticos
El criterio de seleccin de los aislados cl-
nicos de K. pneumoniae fue resistencia o resis-
tencia intermedia a cefalosporinas de tercera
generacin y a carbapenemes. Los niveles de
resistencia fueron determinados mediante el
mtodo de Kirby-Bauer siguiendo las recomen-
daciones del Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI) del ao 2013 (9). Los antibiti-
cos ensayados fueron:ceftazidima (30 g), cef-
triaxona (30 g), cefotaxima (30 g), imipenem
6 Falco y col.

Fig.1. Ubicacin de los hospitales pblicos donde se obtuvieron los aislados de K. pneumoniae productores de car-
bapenemasas tipo KPC. La Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejeraest localizada en la ciudad de Valencia,
estado Carabobo; mientras que el Servicio Autnomo Hospital Universitario de Maracaibose encuentra en
la ciudad de Maracaibo, estado Zulia.

(10 g), meropenem (10 g) y ertapenem (10
g). A los aislados seleccionados se les realiza-
ron dos pruebas fenotpicas adicionales. La pri-
mera de ellas fue el Test de Hodge Modificado
(THM), el cual ha sido recomendado por el CLSI,
para la deteccin fenotpica de carbapenemasas
en aislados de la Familia Enterobacteriaceae.
La segunda prueba que se aplic fue el test
con el cido 3-aminofenilbornico (AFB), el cual
se utiliz para realizar la deteccin fenotpica de
las -lactamasas del tipo KPC, debido a que el
AFB ejerce un efecto inhibitorio sobre el sitio ac-
tivo (residuo de serina) de este tipo de enzimas.
Deteccin del gen blaKPC y determinacin de
su entorno gentico
Se utiliz la reaccin en cadena de la poli-
merasa (PCR) para detectar el gen blaKPC (10)
empleando los iniciadores que se observan en la
Tabla I. Tambin se determin el entorno gen-
tico del gen blaKPC utilizando iniciadores espe-
cficos para el transposn Tn4401 (11) (Tabla I).
Despus de la amplificacin por PCR de los frag-
mentos, stos fueron secuenciados en Macrogen,
Corea, empleando los iniciadores delantero y
reverso correspondientes. Se compararon las se-
cuencian con las disponibles en la base de datos
Lahey (www.lahey.org/Studies/) y el GenBank
utilizando el Basic Local Alignment Search
Tool (BLAST) (www.ncbi.nlm.gov/blast/).

Investigacin Clnica 58(1): 2017

Epidemiologa molecular de Klebsiella pneumoniae productoras de KPC. 7

TABLA I
INICIADORES EMPLEADOS DURANTE ESTE ESTUDIO
Secuencias de los iniciadores Tamao Temp. Referencias
producto hibridacin
(pb) (C)
Carbapenemases
KPC-F 5-ATGTCACTGTATCGCCGTCT-3
KPC-R 5-TTTTCAGAGCCTTACTGCCC-3 894 53 10
5-GATATCGTTGGTGGTGCCAT-3
Tn4401
4281 5-GGCACGGCAAATGACTA-3 11
651 55
4714 5-GAAGATGCCAAGGTCAATGC-3
EcoRIout 5-CACCCGACCTGGACGAACTA-3 11
252 55
3YCEnd 5-GCATCAAACGGAAGCAAAAG-3
3781L 5-CACAGCGGCAGCAAGAAAGC-3 11
Variable 55
3098U 5-TGACCCTGAGCGGCGAAAGC-3
905L 5-GCGACCGGTCAGTTCCTTCT-3 11
199 55
816U 5-CACCTACACCACGACGAACC-3
141R-6 5-TCACCGGCCCTCACCTTTGG-3 11
463 55
5endYC 5-CTTAGCAAATGTGGTGAACG-3
rep-PCR
REP1 5-IIIGCGCCGICATCAGGC-3 12
Variable 50
REP2 5-ACGTCTTATCAGGCCTAC-3
MLST
rpoB F Vic3 5-GGCGAAATGGCWGAGAACCA-3
1070 50 14
rpoB R Vic2 5-GAGTCTTCGAAGTTGTAACC-3
mdh F 130 5-CCCAACTCGCTTCAGGTTCAG-3
757 50 14
mdh R 867 5-CCGTTTTTCCCCAGCAGCAG-3
pgiF 1R 5-GAGAAAAACCTGCCTGTACTGCTGGC-3
718 50 14
pgi R 1F 5-CGCGCCACGCTTTATAGCGGTTAAT-3
gapA F 173 5-TGAAATATGACTCCACTCACGG-3
663 60 14
gapA R 181 5-CTTCAGAAGCGGCTTTGATGGCTT-3
phoE F 604.1 5-ACCTACCGCAACACCGACTTCTTCGG-3
603 50 14
phoE R 604.2 5-TGATCAGAACTGGTAGGTGAT-3
tonB 1F 5-CTTTATACCTCGGTACATCAGGTT-3
540 45 14
tonB 2R 5-ATTCGCCGGCTGRGCRGAGAG-3
infB 1F 5-CTCGCTGCTGGACTATATTCG-3
463 50 14
infB 1R 5-CGCTTTCAGCTCAAGAACTTC-3

Vol. 58(1): 3 - 21, 2017

8 Falco y col.
Genotipificacin molecular
Las relaciones genticas entre los aislados
de K. pneumoniae productores de carbapenema-
sas tipo KPC fueron determinadas empleando
las tcnicas de amplificacin por PCR de las se-
cuencias repetidas extragnicas palindrmicas
(rep-PCR) y la secuenciacin de mltiples loci
(MLST). El rep-PCR se realiz empleando los
iniciadores REP1 y REP2 descritos por Versa-
lovic y col., (12). Los criterios empleados para
interpretar los patrones generados por rep-PCR,
fueron los establecidos por Tenover y col. en el
ao 1995 (13), quienes definieron cuatro cate-
goras de relacin gentica y epidemiolgica: a) ple a Escherichia coli J-62 (F , his-, pro-, trp-,
Indistinguibles: son aislamientos que muestran
patrones de bandas iguales por lo que pueden
ser considerados clones; b) Estrechamente rela-
cionados: los patrones de bandas difieren en dos
o tres bandas; c) Posiblemente relacionados: sus
patrones muestran cuatro a seis bandas de di-
ferencia; y d) No relacionados: los patrones de
bandas difieren en ms de seis. Adicionalmen-
te, los patrones de bandas generados para cada
aislado bacteriano se analizaron con el software
Bionumerics, versin 7.5 (Applied Maths NV/
Inc.), empleando el coeficiente binario Dice y
la media aritmtica UPGM (Unweighted Pair
Group Method), con ajustes de tolerancia y op-
timizacin del 1% para crear el dendograma.
La posicin de las bandas en cada gel se nor-
maliz empleando el marcador de peso mole-
cular 100 pb Ladder (New England Biolabs
Inc.) como un estndar de referencia externo.
El MLST se realiz de acuerdo a Diancourt
y col. (14) (Tabla I). Despus de la amplifica-
cin por PCR, los fragmentos fueron secuen-
ciados por Macrogen, Corea. Los alelos y las
ST fueron asignados por el sitio web del MLST
de Klebsiella pneumoniae (http://www.pasteur.
fr/recherche/genopole/PF8/mlst/Kpneumo-
niae.html). Para establecer las relaciones en-
tre las secuencias tipo, se emple el algoritmo
goeBURST (15) implementado en el softwa-
re PHYLOViZ (http://goeburst.phyloviz.net/)
(16). Los Complejos Clonales (CC) fueron defi-
nidos a nivel de variantes tanto en un solo locus
(SLV) como en dos (DLV) y tres locus (TLV).
Ensayos de conjugacin
Se realizaron ensayos de conjugacin con
el fin de determinar si los genes blaKPC se en-
cuentran en molculas de ADN plasmdico mo-
vilizables. Se emplearon como cepas donantes
los aislados de K. pneumoniae productores de
carbapenemasas KPC y sensibles a rifampici-
na, mientras que como cepa receptora se em-
lac-, RIFR). Las transconjugantes fueron selec-
cionadas en placas de agar LB suplementa-
do con ampicilina (100 g/mL) y rifampicina
(50 g/mL). La presencia del gen blaKPC en
las transconjugantes fue confirmada por PCR.
RESULTADOS
Recoleccin de aislados clnicos
Se seleccionaron 32 aislados clnicos de K.
pneumoniae, 10 de ellos provenientes de la Ciu-
dad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera (CHET)
y 22 del Servicio Autnomo Hospital Univer-
sitario de Maracaibo (SAHUM). El servicio
de procedencia de las muestras fue variado, 13
(43,3%) provenian de la unidad de terapia inten-
siva de adultos y 8 (26,7%) de terapia intensiva
peditrica, seguida de 4 (13,4%) de medicina in-
terna, 3 (10%) del servicio neonatal y 1 (3,3%)
de observacin de adultos y pediatra, respecti-
vamente. Hubo 2 aislados del CHET que no te-
nan la informacin correspondiente al servicio
de procedencia.
Criterios de seleccin de los aislados de K.
pneumoniae y pruebas de sensibilidad a
antibiticos
Todos los aislados fueron resistentes a ce-
falosporinas de tercera generacin y carbapene-
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Epidemiologa molecular de Klebsiella pneumoniae productoras de KPC. 9

mes ensayados. As mismo, todos los aislados y se encontraba en el servicio de terapia intensi-
fueron positivos para las pruebas fenotpicas va de adultos (Figs.2 y 3).
THM y Test AFB, lo cual indica que son presun- Con respecto a los perfiles generados por rep-
tos productores de carbapenemasas tipo KPC. PCR para los aislados procedentes del CHET, se
pudo determinar que hay 3 grupos, y en dos de
Deteccin del gen blaKPC y determinacin ellos, sus miembros mantienen una relacin ge-
de su entorno gentico ntica clonal. El primero est conformado por
El gen blaKPC fue detectado en los 32 aisla- los aislados HCV25 y HCV67, mientras que
dos evaluados y se pudo determinar que el alelo el segundo por los aislados HCV13, HCV19,
circulante fue KPC-2 para todos ellos. Con res- HCV23 y HCV66 (Fig. 2). Estos hallazgos fue-
pecto al entorno gentico de los genes, se de- ron confirmados usando la tcnica MLST, cuyos
tect en los 32 aislados un producto de PCR de resultados indican que los aislados de cada uno
703 pb, el cual ha sido asociado con la variante de los grupos comparten la misma secuencia
b del transposn Tn4401. La secuencia de in- tipo, siendo para el primer grupo, la ST1858,
sercin ISKpn6 y el gen tnpA tambin fueron mientras que para el segundo, la ST437 (Fig. 3).
amplificados en los 32 aislados. Sin embargo, Finalmente, se pudo comprobar que los aislados
para ninguno de ellos se obtuvieron los amplifi- HCV12, HCV20, Kpn10346 y Kpn126169 se
cados correspondientes a las secuencias repeti- pueden considerar estrechamente relacionados
das invertidas del Tn4401 descritos por Naas y (Fig. 2). En este caso, los resultados del MLST
col. (5,17). indican que tres de estos cuatro aislados com-
parten la misma secuencia tipo, la ST437, mien-
Genotipificacin molecular tras que Kpn126169, es portador de la ST1535
El anlisis de los perfiles generados por rep- (Fig. 3). Con respecto a los perfiles generados
PCR revel que los aislados de K. pneumoniae por rep-PCR para los aislados procedentes del
productores de carbapenemasas tipo KPC eva- SAHUM, se pudo determinar que hay 6 grupos,
luados tienen diferentes genotipos (Fig. 2), esta 5 de los cuales mantienen una relacin clonal
tendencia tambin se pudo apreciar cuando se entre sus miembros. El grupo 1 est constituido
realiz el anlisis por MLST. Aunque se repor- por los aislados HUZ1, HUZ2, HUZ3 y HUZ4;
tan 9 secuencias tipo diferentes, ninguna se en- el grupo 2 por las muestras HUZ5, HUZ6 y
contr en ambos hospitales. As tenemos que en HUZ7; el grupo 3 por los aislados HUZ9 y
el SAHUM se localizaron los siguientes genoti- HUZ10; el grupo 4 por las muestras HUZ17,
pos: ST14 en los servicios de neonatal y terapia HUZ19, HUZ20 y HUZ22; y el grupo 5 por los
intensiva, ST45 en terapia intensiva de adultos y aislados HUZ21, HUZ23, HUZ24 y HUZ25
peditrica, ST147 en los servicios de neonatal y (Fig. 2). Los resultados obtenidos por rep-PCR
terapia intensiva de adultos, ST273 en neonatal, indican que los grupos 1 y 2 estn posiblemente
pediatra y terapia intensiva peditrica, ST833 relacionados, mientras que los grupos 2, 3, 4 y 5
en terapia intensiva y ST1035 en el servicio de estn estrechamente relacionados. Sin embargo,
terapia intensiva peditrica (Figs. 2 y 3). Mien- los resultados del MLST indican que todos los
tras que en el CHET se identificaron los siguien- aislados que forman parte del grupo 1 y 2 tienen
tes genotipos: ST437 localizado en los servicios la ST273, mientras que los aislados que forman
terapia intensiva y medicina interna, ST1535 y parte del grupo 3 y 4, tienen la ST14 y ST147,
una secuencia tipo nueva, ST1858, que fue de- respectivamente. En el grupo 5, aun cuando los
positada en la base de datos de K. pneumoniae, aislados pueden ser considerados clones por rep-

Vol. 58(1): 3 - 21, 2017

10 Falco y col.

Fig.2. Relacin gentica de los 32 aislados de K. pneumoniae productores de blaKPC-2 (Bionumerics versin 7.5,
Applied Maths NV/Inc). La lista de la derecha contiene el origen de las muestras, los resultados del anlisis de
las secuencias del gen blaKPC, de la regin no conservada del transposn Tn4401, la secuencia tipo (ST), el
estado, ciudad y hospital de donde provienen las muestras.

Fig.3. Porcentaje de las Secuencias Tipo (ST) encontradas en A) Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo (SAHUM) y en B) Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera (CHET).

Investigacin Clnica 58(1): 2017

Epidemiologa molecular de Klebsiella pneumoniae productoras de KPC.
PCR, difieren en la secuencia tipo. Las muestras
HUZ21, HUZ23 y HUZ25 pertenecen al ST45,
mientras que la HUZ24 a la ST273. Finalmen-
te, el grupo 6 est constituido por los aislados
HUZ11, HUZ12, HUZ13 y HUZ15, que estn
estrechamente relacionados entre s y pertene-
cen a la ST833; y la muestra HUZ14, que tiene
un perfil nico y pertenece al ST14 (Fig. 3).
Los resultados obtenidos aplicando el al-
goritmo goeBURST indican que, al evaluar los
perfiles allicos usando como parmetros que
los STs compartan 6 (SLV) o 5 (DSV) de los
7 genes con al menos otro miembro del grupo,
se observa que tanto los STs 273 y 147 (ambos
ubicados en el SAHUM) como los STs 437 y
833 (ubicados en CHET y SAHUM, respectiva-
mente), se agrupan en un mismo CC, mientras
que el resto de los STs permanecen sin agrupar-
se (singletons) (Fig. 4A). Al usar como par-
metro que los STs en el mismo grupo compartan
al menos 4 de los 7 genes (TLV) con al menos
otro miembro del grupo, se encontraron los mis-
mos CC mencionados previamente, pero ade-
ms se puede observar que el ST14, aislado en
el SAHUM, es un TLV del ST437, aislado en el
CHET (Fig. 4B).
Ensayos de conjugacin
Veintiocho de los 32 aislados (87,5%) de
K. pneumoniae productores de carbapenema-
sas tipo KPC fueron capaces de transferir el gen
blaKPC a la cepa receptora E. coli. J-62, mien-
tras que cuatro aislados (12,5%) no lo hicieron
bajo las condiciones ensayadas. La presencia
del gen blaKPC fue confirmada por PCR en to-
dos los transconjugantes, lo que indica que los
genes se encuentran en plsmidos conjugativos.
Los aislados provenientes del SAHUM que no
conjugaron fueron HUZ2 y HUZ4. Ambos per-
tenecen a la misma secuencia tipo (ST273) y
proceden del servicio de terapia intensiva pedi-
trica. Del CHET, los aislados que no conjuga-
ron fueron la muestra HCV67, con la secuencia
Vol. 58(1): 3 - 21, 2017
11
tipo ST1858 y localizada en la sala de terapia
intensiva de adultos, y Kpn10346 con ST437,
de la cual no se obtuvo informacin acerca de
su ubicacin.
DISCUSIN
Los carbapenemes han sido el tratamiento
de eleccin para las infecciones causadas por
enterobacterias productoras de lactamasas
de espectro extendido (BLEE), sin embargo, su
uso ha trado como consecuencia la seleccin
de bacterias resistentes (18). Aunque la resis-
tencia a carbapenemes en enterobacterias es to-
dava poco comn en Venezuela, es importante
destacar que generalmente el gen blaKPC se
localiza en elementos genticos mviles como
transposones y plsmidos que tienen capacidad
de transmitirse de forma horizontal entre bac-
terias (5). Por este motivo, es muy importante
tomar medidas de control eficaces que permitan
la deteccin rpida de bacterias portadoras del
gen blaKPC con el fin de evitar su diseminacin
a nivel hospitalario. En este estudio se integran
los datos clnicos y moleculares de aislados de
K. pneumoniae provenientes de dos hospitales
pblicos ubicados en los estados Carabobo y
Zulia, y en el que adems, se pudo determinar la
presencia de los alelos blaKPC y de los genoti-
pos circulantes.
Un total de 21 de los 32 (70%) aislados de
K. pneumoniae carbapenemes resistentes pro-
vienen de terapia intensiva de adultos y nios,
mientras que el 30% restante fueron aislados de
las reas de medicina interna, servicio neona-
tal, observacin de adultos y pediatra, lo cual
significa que estas bacterias se encuentran am-
pliamente distribuidas en diferentes servicios de
ambos hospitales, que son considerados centros
de alta complejidad debido a que estn clasifi-
cados dentro del sistema de salud venezolano
como tipo IV.
Se han descrito 23 variantes del gen blaKPC
12 Falco y col.

Fig.4. Grupo generado con goeBURST de aislados de K. pneumoniae productores de carbapenemasas tipo KPC que
comparten A) al menos 6 (SLV) y 5 DLV) genes de los evaluados y B) al menos 3 (TLV) de los 7 genes eva-
luados en el esquema del MLST. El color verde representa al genotipo ancestral hipottico, el negro conecta
los STs relacionados, mientras que el color azul relaciona a los STs que difieren en 3 genes (TLV).

(desde KPC-2 hasta KPC-24) (http://www.lahey.
org/studies/other.asp#table1),y en este estudio
se pudo determinar que los 32 aislados evalua-
dos eran portadores del alelo KPC-2, uno de los
ms distribuidos a nivel mundial (19,20)inclu-
yendo pases de Amrica del Sur como Colom-
bia (21-23), Brasil (24-27), Argentina (28,29) y
Venezuela (7). Con respecto al ambiente gen-
tico que rodea al gen blaKPC, se ha descrito a
nivel mundial que este gen generalmente se en-
cuentra asociado al elemento mvil Tn4401, el
cual tambin est compuesto por los genes que
codifican para una transposasa y una resolvasa y
dos secuencias de insercin (ISKpn6 y ISKpn7)
(5). Hasta el momento, se han descrito 5 isofor-
mas del transposn (a-e), que se diferencian por
polimorfismos localizados hacia el extremo 5
del gen blaKPC. En este estudio se encontr que
el gen blaKPC-2 est asociado con la isoforma
b del transposn Tn4401 en los 32 aislados
estudiados, la cual se ha descrito en diversos
pases como EUA (20), Grecia (30), Colombia
(11)y Brasil (4). En este estudio no se obtuvie-
ron los amplificados correspondientes a las se-
cuencias repetidas invertidas de las regiones que
flanquean al transposn Tn4401, al igual que lo

Investigacin Clnica 58(1): 2017

Epidemiologa molecular de Klebsiella pneumoniae productoras de KPC.
han reportado Pereira y col. (17), lo que sugiere
que los sitios de insercin del elemento mvil
podran ser diferentes a los descritos en el ais-
lado de K. pneumoniae mencionados por Naas
y col. (5).
Con respecto a la genotipificacin molecu-
lar de los aislados de K. pneumoniae a travs del
rep-PCR y MLST, se pudo evidenciar que hay
una diversidad de genotipos circulando en am-
bos hospitales (Figs. 2 y 3). Sin embargo, aun-
que rep-PCR es una tcnica sencilla, rpida, de
relativo bajo costo con excelente reproducibili-
dad, tiene la desventaja de poseer una versatili-
dad y poder de resolucin menor que el MLST
(31,32). Es por este motivo, que esta tcnica
suele utilizarse como primer paso ante un estu-
dio epidemiolgico y se debe complementar con
otra tcnica que tenga un poder de discrimina-
cin mayor como el MLST(33). Los resultados
de este estudio indican que las secuencias tipo
obtenidas a travs de MLST y los perfiles de
bandas por rep-PCR, se correlacionan en gran
medida. Sin embargo, hay aislados que por rep-
PCR se encuentran estrechamente relacionados
pues tienen patrones de bandas que varan en
2 bandas, pero tienen la misma secuencia tipo,
como por ejemplo HCV13 y HCV20. Esto pue-
de deberse a que en el genoma de estas bacte-
rias ocurri algn cambio, como una insercin
o una delecin, lo cual provoc una variacin
en el patrn de bandas pero no afect ningu-
no de los 7 genes secuenciados en el esquema
de MLST para K. pneumoniae. Los resultados
indican que el SAHUM fue el que mostr una
mayor diversidad gentica debido, muy pro-
bablemente, a que haba un mayor nmero de
aislados procedentes del mencionado hospital.
Entre los 32 aislados de K. pneumoniae porta-
dores del gen blaKPC-2, se encontraron 9 STs
establecidos por MLST (Figs. 2 y 3) y 7 perfiles
indistinguibles por rep-PCR (Fig. 2). El 66,6%
de los genotipos se encontr en el SAHUM,
mientras que el 33,3% restante en el CHET y
Vol. 58(1): 3 - 21, 2017
13
ninguna de las secuencias tipo se encontraron de
forma compartida entre ambos hospitales (Tabla
II). La ST437 ubicada en los servicios de tera-
pia intensiva y medicina interna de adultos del
CHET, y la ST833(34) localizados en el servicio
de terapia intensiva de adultos del SAHUM, re-
presentan el 31,25% (n = 10/32) de los aislados
y forman parte del mismo CC (Fig. 4). Ambos
genotipos son variantes en un locus (tonB) de
las secuencias tipo ST258, que a su vez forman
parte del Grupo Clonal 258 (GC258), que inclu-
ye los genotipos ms exitosos para dispersar los
genes blaKPC a nivel mundial. Mientras que
en Venezuela es la primera vez que se reporta la
presencia de GC258, ste ha sido reportado en
pases como: China (35), Corea (36,37),Hungra
(38), Polonia (39), Brasil (4,40,41), Grecia (30)
Espaa (42) e Inglaterra (43). La ST437 se ha
conseguido en Brasil, tanto en aislados clnicos
(4,40,41,44-46) como en aislados procedentes
de ros urbanos ubicados al sureste de ese pas
(47). La secuencia tipo ST833 se ha reportado
principalmente en Israel (34), pero tambin se
ha conseguido en Italia (48), especficamente en
un aislado clnico de K. pneumoniae productor
de carbapenemasa tipo KPC-2 proveniente de
un hemocultivo de un paciente de tres aos de
edad procedente de Venezuela que fue admitido
en el Hospital Peditrico de Trieste para some-
terse a un trasplante de mdula. Es importan-
te mencionar que el estudio epidemiolgico de
aislados clnicos de K. pneumoniae productores
de carbapenemasas tipo KPC que estamos desa-
rrollando en Venezuela, ha permitido evidenciar
la presencia del ST833 en otros 2 estados dife-
rentes: Distrito Capital (datos no publicados) y
Anzotegui (49) (Tabla II).
El segundo ST ms comn en este estudio es
el ST273, el cual representa el 25% (n = 8/32)
de los aislados y es variante en un locus (tonB)
de la secuencia tipo ST147, que a su vez est
representada por 4 aislados (12,5%). Ambos
genotipos se encuentran en el SAHUM (Tabla
14 Falco y col.

TABLA II
SECUENCIAS TIPO REPORTADAS DURANTE LA REALIZACIN DE
ESTE ESTUDIO
ST Hospital de procedencia Localizacin a nivel Genes bla asociados a las ST
mundial
14 SAHUM India, Reino Unido, CTX-M-1, NDM-1, OXA-48,
Suecia, Finlandia SHV, OXA-1, OXA-181
45 SAHUM Brasil, Japn, Irlanda CTX-M-15, SHV-1, OXA-1
147 SAHUM Grecia, Italia KPC-2
273 SAHUM Rusia, Italia KPC-2, KPC-3
437 CHET Brasil KPC-2
833 SAHUM Italia, Venezuela KPC-2
1035 SAHUM Brasil No se han descrito
1535 CHET Japn No se han descrito
1858 CHET Venezuela (este estudio) KPC-2
ST: secuencia tipo, SAHUM: Servicio Autnomo Hospital Universitario de Maracaibo, CHET: Complejo Hospitalario
Dr. Enrique Tejera.

II) y forman parte del mismo Complejo Clonal
(Fig. 4), el CC147, el cual ha sido encontrado
principalmente en Israel (34) y ha sido asociado
a la produccin de diferentes tipos de carbape-
nemasas como: VIM (50-52), NDM (53,54) y
KPC. Precisamente, se ha reportado el ST147 en
aislados de K. pneumoniae productores de car-
bapenemasas tipo KPC-2 en Grecia (30) e Italia
(55). Por su parte, el genotipo ST273, ha sido
asociado previamente con aislados productores
de CTX-M-15 en pases como Hungra (56), Ita-
lia (57), Espaa (58) y Tunes (59). Adems se
ha encontrado este ST en pases como Noruega
e Italia (60), asociados a la produccin de
lactamasas como VIM, SHV y TEM, as como
productores de carbapenemasa tipo KPC-2 en
Rusia (61) y tipo KPC-3 en Italia (62) (Tabla II).
El Grupo Clonal 15 (GC15), compuesto
por las secuencias tipo ST14/15, ha sido re-
portado de forma frecuente como productor
de BLEE y otras lactamasas a nivel mundial
(34,53,56,63-66). Especficamente, la ST14 se
ha relacionado frecuentemente como portado-
ra de genes del tipo blaCTX-M grupo 1 (53),
blaNDM-1, blaOXA-48, blaSHV, blaOXA-1 y
blaOXA-181 (53,67-70). Sin embargo, hasta la
fecha este genotipo, localizado en el SAHUM,
no haba sido asociado con la produccin de
carbapenemasas tipo KPC-2, como se hace en
este estudio (Tabla II). Por su parte, la secuencia
tipo ST45 ha sido reportada en tres pases: Bra-
sil (71), Japn (72) e Irlanda (70). En todos los
casos ha sido relacionada con la produccin de
-lactamasas como: CTX-M-15, SHV-1 y OXA-
1 pero este tambin nunca antes como produc-
tora de carbapenemasas tipo KPC-2 (Tabla II).
Otros genotipos observados durante la realiza-
cin de este trabajo, como ST1035 y ST1535,
no han sido reportados previamente, por lo tan-
to, no se han relacionado con la produccin de
carbapenemasas tipo KPC. Sin embargo, en la
base de datos del Instituto Pasteur que maneja
el MLST de K. pneumoniae, se puede eviden-
ciar que la ST1035 ha sido detectada en Rio

Investigacin Clnica 58(1): 2017

Epidemiologa molecular de Klebsiella pneumoniae productoras de KPC.
de Janeiro, Brasil, mientras que la ST1535 ha
sido aislada en Kyoto, Japn. Adicionalmente,
en este estudio reportamos una secuencia tipo
nueva, ST1858, que fue depositada en la base de
datos de K. pneumoniae (Tabla II).
Los resultados obtenidos usando el algo-
ritmo goeBURST indican que hay 2 comple-
jos clonales formados por los STs 273/147 y
437/833, que comparten 6 de los 7 genes eva-
luados por MLST (Fig. 4). Sin embargo, debi-
do a la presencia de 5 STs que permanecen sin
agruparse en CC y debido a que el nmero de
STs es tan pequeo y tan variable entre sus loci,
la herramienta no puede diferenciar un genoti-
po ancestral hipottico. En general, los resulta-
dos de genotipificacin obtenidos en este estu-
dio sugieren que la diseminacin de los genes
blaKPC-2 en ambos hospitales ocurre a travs
de genotipos que forman parte de clones epid-
micos como: GC258, CC147 y GC15, los cuales
representan el 66,6% (n = 6/9) de los genotipos
en este estudio, y que adems se han descrito
como exitosos para propagar los genes blaKPC
a nivel mundial.
Los ensayos de conjugacin realizados
usando como cepas donantes los aislados de K.
pneumoniae portadores del gen blaKPC, indi-
can que el 87,5% contenan el gen en plsmidos
que eran transferibles horizontalmente a travs
del proceso de conjugacin. En conjunto, estos
resultados indican que aun cuando los aislados
compartan o no una secuencia tipo, lo que est
contribuyendo a la resistencia a carbapenemes
mediada por el gen blaKPC es el ADN plasm-
dico de cada una de las muestras, por lo que se-
ra importante aislarlos y evaluar su perfil. Estos
resultados ponen de manifiesto la importancia
de los plsmidos en la diseminacin del gen
blaKPC en las diferentes salas de un hospital y a
su vez resalta la necesidad de tomar las medidas
de control que eviten su diseminacin a nivel
intra e interhospitalario.
Conocer la epidemiologa molecular de ais-
Vol. 58(1): 3 - 21, 2017
15
lados clnicos de K. pneumoniae productoras de
carbapenemasas tipo KPC es un paso importan-
te hacia el desarrollo de estrategias especficas
para prevenir la propagacin de este patgeno
resistente a mltiples drogas en nuestro pas.
Hay evidencia de que en Venezuela la expan-
sin del gen blaKPC-2 se produce a travs de
la dispersin del transposn Tn4401b, que se
localiza generalmente en plsmidos conjugati-
vos. En este trabajo se han descrito 9 genotipos
circulantes en dos hospitales pblicos del pas.
El 66,6% (n = 6/9) de los genotipos pertenecen
a clones epidmicos como: GC258, CC147 y
GC15, los cuales se han descrito como exito-
sos en la dispersin de los genes blaKPC a nivel
mundial. Esto podra significar que en Vene-
zuela, la propagacin de los genes que codifi-
can para carbapenemasas tipo KPC puede estar
favorecida por su localizacin en plsmidos y
transposones, y tambin por clones eficientes.
AGRADECIMIENTOS
Al equipo de curadores que manejan la
base de datos del MLST y del genoma de Kleb-
siella pneumoniae del Instituto Pasteur por in-
corporar la nueva secuencia tipo reportada en
este trabajo y ponerla a disposicin del pblico
a travs del enlace en http://bigsdb.web.pasteur.
fr/. La realizacin de este trabajo fue financiada
por el Instituto Venezolano de Investigaciones
Cientficas, bajo el nmero de proyecto 1237.
Referencias
1. Nordmann P. Carbapenemase-producing
Enterobacteriaceae: overview of a major
public health challenge. Med Mal Infect
2014; 44(2): 51-56.
2. Nordmann P, Naas T, Poirel L. Global
spread of Carbapenemase-producing En-
terobacteriaceae. Emerg Infect Dis 2011;
17(10): 1791-1798.
16
3. Nordmann P, Cuzon G, Naas T. The real
threat of Klebsiella pneumoniae carbape-
nemase-producing bacteria. Lancet Infect
Dis 2009; 9(4): 228-236.
4. Pereira PS, de Araujo CF, Seki LM, Zah-
ner V, Carvalho-Assef AP, Asensi MD.
Update of the molecular epidemiology of
KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae
in Brazil: spread of clonal complex 11
(ST11, ST437 and ST340). J Antimicrob
Chemother 2013; 68(2): 312-316.
5. Naas T, Cuzon G, Villegas MV, Larti-
gue MF, Quinn JP, Nordmann P. Genetic
structures at the origin of acquisition of the
beta-lactamase bla KPC gene. Antimicrob
Agents Chemother 2008; 52(4): 1257-
1263.
6. Marcano D, De Jesus A, Hernandez L,
Torres L. Frequency of enzymes associa-
ted with reduced sensitivity to beta-lactam
antibiotics in enterobacteria isolates, Cara-
cas, Venezuela. Rev Panam Salud Pblica
2011; 30(6): 529-534.
7. Labrador I, Araque M. First description
of KPC-2-producing Klebsiella oxytoca
Isolated from a pediatric patient with noso-
comial pneumonia in Venezuela. Case Rep
Infect Dis 2014; 2014: 434987.
8. Martnez D, Marcano D, Rodulfo H, Sal-
gado N, Cuaical N, Rodriguez L, Caa
L, Medina B, Guzman M, De Donato
M. KPC and VIM producing Enterobacter
cloacae strain from a hospital in northeas-
tern Venezuela. Invest Clin 2015; 56(2):
182-187.
9. CLSI. Performance standards for antimi-
crobial susceptibility testing. 22nd Interna-
tional Supplement M100-S22, Clinical and
Laboratory Standards Institute. Wayne, PA:
CLSI; 2012. p. 52-61.
10. Bradford PA, Bratu S, Urban C, Visalli
M, Mariano N, Landman D, Rahal JJ,
Brooks S, Cebular S, Quale J. Emergence
Falco y col.
of carbapenem-resistant Klebsiella species
possessing the class A carbapenem-hy-
drolyzing KPC-2 and inhibitor-resistant
TEM-30 beta-lactamases in New York
City. Clin Infect Dis 2004; 39(1): 55-60.
11. Cuzon G, Naas T, Truong H, Villegas MV,
Wisell KT, Carmeli Y, Gales AC, Venezia
SN, Quinn JP, Nordmann P. Worldwide
diversity of Klebsiella pneumoniae that
produce beta-lactamase blaKPC-2 gene.
Emerg Infect Dis 2010; 16(9): 1349-1356.
12. Versalovic J, Koeuth T, Lupski JR. Dis-
tribution of repetitive DNA sequences in
eubacteria and application to fingerprinting
of bacterial genomes. Nucleic Acids Res
1991; 19(24): 6823-6831.
13. Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV,
Mickelsen PA, Murray BE, Persing DH,
Swaminathan B. Interpreting chromoso-
mal DNA restriction patterns produced by
pulsed-field gel electrophoresis: criteria for
bacterial strain typing. J Clin Microbiol
1995; 33(9): 2233-2239.
14. Diancourt L, Passet V, Verhoef J, Gri-
mont PA, Brisse S. Multilocus sequence
typing of Klebsiella pneumoniae nosoco-
mial isolates. J Clin Microbiol 2005; 43(8):
4178-4182.
15. Francisco AP, Bugalho M, Ramirez M,
Carrico JA. Global optimal eBURST
analysis of multilocus typing data using a
graphic matroid approach. BMC Bioinfor-
matics 2009; 10: 152.
16. Francisco AP, Vaz C, Monteiro PT, Me-
lo-Cristino J, Ramirez M, Carrico JA.
PHYLOViZ: phylogenetic inference and
data visualization for sequence based ty-
ping methods. BMC Bioinformatics 2012;
13: 87.
17. Pereira CA, Marra AR, Camargo LF,
Pignatari AC, Sukiennik T, Behar PR,
Medeiros EA, Ribeiro J, Giro E, Correa
L, Guerra C, Carneiro I, Brites C, Reis
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Epidemiologa molecular de Klebsiella pneumoniae productoras de KPC.
M, de Souza MA, Tranchesi R, Bara-
ta CU, Edmond MB; Brazilian SCOPE
Study Group. Nosocomial bloodstream
infections in Brazilian pediatric patients:
microbiology, epidemiology, and clinical
features. PLoS One 2013; 8(7): e68144.
18. Guzman-Blanco M, Labarca JA, Vi-
llegas MV, Gotuzzo E, Latin America
Working Group on Bacterial Resistance.
Extended spectrum beta-lactamase produ-
cers among nosocomial Enterobacteriaceae
in Latin America. Braz J Infect Dis 2014;
18(4): 421-433.
19. Munoz-Price LS, Poirel L, Bonomo RA,
Schwaber MJ, Daikos GL, Cormican M,
Cornaglia G, Garau J, Gniadkowski M,
Hayden MK, Kumarasamy K, Liver-
more DM, Maya JJ, Nordmann P, Patel
JB, Paterson DL, Pitout J, Villegas MV,
Wang H, Woodford N, Quinn JP. Clini-
cal epidemiology of the global expansion
of Klebsiella pneumoniae carbapenemases.
Lancet Infect Dis 2013; 13(9): 785-796.
20. Kitchel B, Rasheed JK, Patel JB, Sri-
nivasan A, Navon-Venezia S, Carmeli
Y, Brolund A, Giske CG. Molecular epi-
demiology of KPC-producing Klebsiella
pneumoniae isolates in the United States:
clonal expansion of multilocus sequence
type 258. Antimicrob Agents Chemother
2009; 53(8): 3365-3370.
21. Mojica MF, Correa A, Vargas DA, Maya
JJ, Montealegre MC, Rojas LJ, Ruiz
SJ, Quinn JP, Villegas MV; Colombian
Nosocomial Bacterial Resistance Study
Group. Molecular correlates of the spread
of KPC-producing Enterobacteriaceae in
Colombia. Int J Antimicrob Agents 2012;
40(3): 277-279.
22. Villegas MV, Lolans K, Correa A, Suarez
CJ, Lopez JA, Vallejo M, Quinn JP; Co-
lombian Nosocomial Resistance Study
Group. First detection of the plasmid-me-
Vol. 58(1): 3 - 21, 2017
17
diated class A carbapenemase KPC-2 in
clinical isolates of Klebsiella pneumoniae
from South America. Antimicrob Agents
Chemother 2006; 50(8): 2880-2882.
23. Lopez JA, Correa A, Navon-Venezia
S, Correa AL, Torres JA, Briceo DF,
Montealegre MC, Quinn JP, Carmeli Y,
Villegas MV. Intercontinental spread from
Israel to Colombia of a KPC-3-producing
Klebsiella pneumoniae strain. Clin Micro-
biol Infect 2011; 17(1): 52-56.
24. Gales AC, Castanheira M, Jones RN, Sa-
der HS. Antimicrobial resistance among
Gram-negative bacilli isolated from Latin
America: results from SENTRY Antimi-
crobial Surveillance Program (Latin Ame-
rica, 2008-2010). Diagn Microbiol Infect
Dis 2012; 73(4): 354-360.
25. Monteiro J, Santos AF, Asensi MD,
Peirano G, Gales AC. First report of
KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae
strains in Brazil. Antimicrob Agents Che-
mother 2009; 53(1): 333-334.
26. Seki LM1, Pereira PS, de Souza Con-
ceio M, Souza MJ, Marques EA, Car-
ballido JM, de Carvalho ME, Assef AP,
Asensi MD. Molecular epidemiology of
CTX-M producing Enterobacteriaceae iso-
lated from bloodstream infections in Rio de
Janeiro, Brazil: emergence of CTX-M-15.
Braz J Infect Dis 2013; 17(6): 640-646.
27. Chagas TP, Seki LM, da Silva DM, Asen-
si MD. Occurrence of KPC-2-producing
Klebsiella pneumoniae strains in hospital
wastewater. J Hosp Infect 2011; 77(3): 281.
28. Pasteran FG, Otaegui L, Guerriero L,
Radice G, Maggiora R, Rapoport M,
Faccone D, Di Martino A, Galas M.
Klebsiella pneumoniae Carbapenemase-2,
Buenos Aires, Argentina. Emerg Infect Dis
2008; 14(7): 1178-1180.
29. Gomez SA, Pasteran FG, Faccone D, Ti-
jet N, Rapoport M, Lucero C, Lastovets-
18
ka O, Albornoz E, Galas M; KPC Group,
Melano RG, Corso A, Petroni A. Clonal
dissemination of Klebsiella pneumoniae
ST258 harbouring KPC-2 in Argentina.
Clin Microbiol Infect 2011; 17(10): 1520-
1524.
30. Giakkoupi P, Papagiannitsis CC, Mi-
riagou V, Pappa O, Polemis M, Tryfin-
opoulou K, Tzouvelekis LS, Vatopoulos
AC. An update of the evolving epidemic of
blaKPC-2-carrying Klebsiella pneumoniae
in Greece (2009-10). J Antimicrob Chemo-
ther 2011; 66(7): 1510-1513.
31. Vilchez G, Alonso G. Alcances y limita-
ciones de los mtodos de epidemiologa
molecular basados en el anlisis de cidos
nucleicos. Rev Soc Venez Microbiol 2009;
29: 6-12.
32. Fernndez F. Aplicaciones de las tcnicas
de PCR a la epidemiologa molecular de las
enfermedades infecciosas. Enferm Infecc
Microbiol Clin 2004; 22(6): 355-360.
33. Coll P, Coque M, Domnguez M, Vz-
quez J, Vila J. Mtodos moleculares de
tipificacin epidemiolgica en Bacteriolo-
ga. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;
18: 1-68.
34. Baraniak A, Izdebski R, Fiett J, Sa-
dowy E, Adler A, Kazma M, Salomon J,
Lawrence C, Rossini A, Salvia A, Vidal
Samso J, Fierro J, Paul M, Lerman Y,
Malhotra-Kumar S, Lammens C, Goos-
sens H, Hryniewicz W, Brun-Buisson C,
Carmeli Y, Gniadkowski M; MOSAR
WP2 and WP5 Study Groups. Compa-
rative population analysis of Klebsiella
pneumoniae strains with extended-spec-
trum beta-lactamases colonizing patients in
rehabilitation centers in four countries. An-
timicrob Agents Chemother 2013; 57(4):
1992-1997.
35. Qi Y, Wei Z, Ji S, Du X, Shen P, Yu Y.
ST11, the dominant clone of KPC-produ-
Falco y col.
cing Klebsiella pneumoniae in China. J An-
timicrob Chemother 2011; 66(2): 307-312.
36. Ko KS, Lee JY, Baek JY, Suh JY, Lee
MY, Choi JY, Yeom JS, Kim YS, Jung
SI, Shin SY, Heo ST, Kwon KT, Son JS,
Kim SW, Chang HH, Ki HK, Chung DR,
Peck KR, Song JH. Predominance of an
ST11 extended-spectrum beta-lactama-
se-producing Klebsiella pneumoniae clone
causing bacteraemia and urinary tract in-
fections in Korea. J Med Microbiol 2010;
59(Pt 7): 822-828.
37. Rhee JY, Park YK, Shin JY, Choi JY,
Lee MY, Peck KR, Song JH, Ko KS.
KPC-producing extreme drug-resistant
Klebsiella pneumoniae isolate from a pa-
tient with diabetes mellitus and chronic
renal failure on hemodialysis in South Ko-
rea. Antimicrob Agents Chemother 2010;
54(5): 2278-2279.
38. Tth A, Damjanova I, Pusks E, Jn-
vri L, Farkas M, Dobk A, Brcz K,
Pszti J. Emergence of a colistin-resistant
KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae
ST258 clone in Hungary. Eur J Clin Micro-
biol Infect Dis 2010; 29(7): 765-769.
39. Baraniak A, Izdebski R, Herda M, Fie-
tt J, Hryniewicz W, Gniadkowski M,
Kern-Zdanowicz I, Filczak K, opaciuk
U. Emergence of Klebsiella pneumoniae
ST258 with KPC-2 in Poland. Antimicrob
Agents Chemother 2009; 53(10): 4565-
4567.
40. Seki LM, Pereira PS, de Souza Mda P,
Conceio Mde S, Marques EA, Porto
CO, Colnago EM, Alves Cde F, Gomes
D, Assef AP, Samuelsen , Asensi MD.
Molecular epidemiology of KPC-2- pro-
ducing Klebsiella pneumoniae isolates in
Brazil: the predominance of sequence type
437. Diagn Microbiol Infect Dis 2011;
70(2): 274-277.
41. Andrade LN, Curiao T, Ferreira JC,
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Epidemiologa molecular de Klebsiella pneumoniae productoras de KPC.
Longo JM, Clmaco EC, Martinez R,
Bellissimo-Rodrigues F, Basile-Filho A,
Evaristo MA, Del Peloso PF, Ribeiro VB,
Barth AL, Paula MC, Baquero F, Can-
tn R, Darini AL, Coque TM. Dissemina-
tion of blaKPC-2 by the spread of Klebsie-
lla pneumoniae clonal complex 258 clones
(ST258, ST11, ST437) and plasmids (Inc-
FII, IncN, IncL/M) among Enterobacteria-
ceae species in Brazil. Antimicrob Agents
Chemother 2011; 55(7): 3579-3583.
42. Pena I, Picazo JJ, Rodriguez-Avial C,
Rodriguez-Avial I. Carbapenemase-pro-
ducing Enterobacteriaceae in a tertiary
hospital in Madrid, Spain: high percentage
of colistin resistance among VIM-1-produ-
cing Klebsiella pneumoniae ST11 isolates.
Int J Antimicrob Agents 2014; 43(5): 460-
464.
43. Virgincar N, Iyer S, Stacey A, Maharjan
S, Pike R, Perry C, Wyeth J, Woodford
N. Klebsiella pneumoniae producing KPC
carbapenemase in a district general hospi-
tal in the UK. J Hosp Infect 2011; 78(4):
293-296.
44. Castanheira M, Costello AJ, Deshpan-
de LM, Jones RN. Expansion of clonal
complex 258 KPC-2-producing Klebsie-
lla pneumoniae in Latin American hospi-
tals: report of the SENTRY Antimicrobial
Surveillance Program. Antimicrob Agents
Chemother 2012; 56(3): 1668-1669; author
reply 1670-1671.
45. Fehlberg LC, Carvalho AM, Campana
EH, Gontijo-Filho PP, Gales AC. Emer-
gence of Klebsiella pneumoniae-producing
KPC-2 carbapenemase in Paraiba, Nor-
theastern Brazil. Braz J Infect Dis 2012;
16(6): 577-580.
46. Nicoletti AG, Fehlberg LC, Picao RC,
Machado Ade O, Gales AC. Clonal
complex 258, the most frequently found
multilocus sequence type complex in
Vol. 58(1): 3 - 21, 2017
19
KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae
isolated in Brazilian hospitals. Antimicrob
Agents Chemother 2012; 56(8): 4563-
4564; author reply 4565.
47. Oliveira S, Moura RA, Silva KC, Pa-
vez M, McCulloch JA, Dropa M, Matt
MH, Mamizuka EM, Sato MI, Pestana
de Castro AF, Lincopan N. Isolation of
KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae
strains belonging to the high-risk multi-
resistant clonal complex 11 (ST437 and
ST340) in urban rivers. J Antimicrob Che-
mother 2014; 69(3): 849-852.
48. Garbari L, Busetti M, Dolzani L, Petix
V, Knezevich A, Bressan R, Gionechet-
ti F, Tonin EA, Lagatolla C. pKBuS13, a
KPC-2 encoding plasmid from Klebsiella
pneumoniae Sequence Type 833, carrying
Tn4401b inserted into a Xer site-specific
recombination locus. Antimicrob Agents
Chemother 2015; 59(9): 5226-5231.
49. Falco A, Ramos Y, Franco E, Guzman
A, Takiff H. A cluster of KPC-2 and
VIM-2-producing Klebsiella pneumoniae
ST833 isolates from the pediatric service
of a Venezuelan Hospital. BMC Infect Dis
2016; 16(1): 595.
50. Samuelsen , Toleman MA, Hasseltve-
dt V, Fuursted K, Leegaard TM, Walsh
TR, Sundsfjord A, Giske CG. Molecular
characterization of VIM-producing Kleb-
siella pneumoniae from Scandinavia re-
veals genetic relatedness with international
clonal complexes encoding transferable
multidrug resistance. Clin Microbiol Infect
2011; 17(12): 1811-1816.
51. Papagiannitsis CC, Kotsakis SD, Petina-
ki E, Vatopoulos AC, Tzelepi E, Miriagou
V, Tzouvelekis LS. Characterization of
metallo-beta-lactamase VIM-27, an A57S
mutant of VIM-1 associated with Klebsie-
lla pneumoniae ST147. Antimicrob Agents
Chemother 2011; 55(7): 3570-3572.
20
52. Hasan CM, Turlej-Rogacka A, Vatopou-
los AC, Giakkoupi P, Maatallah M, Gis-
ke CG. Dissemination of blaVIM in Greece
at the peak of the epidemic of 2005-2006:
clonal expansion of Klebsiella pneumoniae
clonal complex 147. Clin Microbiol Infect
2014; 20(1): 34-37.
53. Giske CG, Frding I, Hasan CM, Tur-
lej-Rogacka A, Toleman M, Livermore D,
Woodford N, Walsh TR. Diverse sequen-
ce types of Klebsiella pneumoniae contri-
bute to the dissemination of blaNDM-1
in India, Sweden, and the United King-
dom. Antimicrob Agents Chemother 2012;
56(5): 2735-2738.
54. Peirano G, Pillai DR, Pitondo-Silva A,
Richardson D, Pitout JD. The characte-
ristics of NDM-producing Klebsiella pneu-
moniae from Canada. Diagn Microbiol In-
fect Dis 2011; 71(2): 106-109.
55. Richter SN, Frasson I, Franchin E, Ber-
go C, Lavezzo E, Barzon L, Cavallaro
A, Pal G. KPC-mediated resistance in
Klebsiella pneumoniae in two hospitals in
Padua, Italy, June 2009-December 2011:
massive spreading of a KPC-3-encoding
plasmid and involvement of non-intensive
care units. Gut Pathog 2012; 4(1): 7.
56. Damjanova I, Tth A, Pszti J, Haj-
bel-Vkony G, Jakab M, Berta J, Milch
H, Fzi M. Expansion and countrywide
dissemination of ST11, ST15 and ST147
ciprofloxacin-resistant CTX-M-15-ty-
pe beta-lactamase-producing Klebsiella
pneumoniae epidemic clones in Hungary
in 2005--the new MRSAs? J Antimicrob
Chemother 2008; 62(5): 978-985.
57. Mammina C, Aleo A, Bonura C, Cal C,
DeglInnocenti R, Conti A, Pecile P, Pe-
savento G, Nastasi A. Multiclonal emer-
gence of carbapenem-resistant Klebsiella
pneumoniae in Tuscany, Italy. Int J Antimi-
crob Agents 2010; 36(6): 576-578.
Falco y col.
58. Coelho A, Mirelis B, Alonso-Tarrs C,
Nieves Larrosa M, Mir E, Clivill Abad
R, Bartolom RM, Castaer M, Prats G,
Johnson JR, Navarro F, Gonzlez-Lpez
JJ. Detection of three stable genetic clo-
nes of CTX-M-15-producing Klebsiella
pneumoniae in the Barcelona metropolitan
area, Spain. J Antimicrob Chemother 2009;
64(4): 862-864.
59. Elhani D, Bakir L, Aouni M, Passet V,
Arlet G, Brisse S, Weill FX. Molecular
epidemiology of extended-spectrum be-
ta-lactamase-producing Klebsiella pneu-
moniae strains in a university hospital in
Tunis, Tunisia, 1999-2005. Clin Microbiol
Infect 2010; 16(2): 157-164.
60. Mammina C, Bonura C, Di Bernardo F,
Aleo A, Fasciana T, Sodano C, Saporito
MA, Verde MS, Tetamo R, Palma DM.
Ongoing spread of colistin-resistant Kleb-
siella pneumoniae in different wards of an
acute general hospital, Italy, June to De-
cember 2011. Euro Surveill 2012; 17(33).
pii: 20248.
61. Ageevets VA, Partina IV, Lisitsyna ES,
Ilina EN, Lobzin YV, Shlyapnikov SA,
Sidorenko SV. Emergence of carbapene-
mase-producing Gram-negative bacteria in
Saint Petersburg, Russia. Int J Antimicrob
Agents 2014; 44(2): 152-155.
62. Bonura C, Giuffr M1, Aleo A, Fasciana
T, Di Bernardo F, Stampone T, Giam-
manco A; MDR-GN Working Group,
Palma DM, Mammina C. An update of
the evolving epidemic of blaKPC carr-
ying Klebsiella pneumoniae in Sicily, Italy,
2014: Emergence of multiple non-ST258
clones. PLoS One 2015; 10(7): e0132936.
63. Lee MY, Ko KS, Kang CI, Chung DR,
Peck KR, Song JH. High prevalence of
CTX-M-15-producing Klebsiella pneu-
moniae isolates in Asian countries: diverse
clones and clonal dissemination. Int J Anti-
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Epidemiologa molecular de Klebsiella pneumoniae productoras de KPC.
microb Agents 2011; 38(2): 160-163.
64. Breurec S, Guessennd N, Timinouni M,
Le TA, Cao V, Ngandjio A, Randrianiri-
na F, Thiberge JM, Kinana A, Dufouge-
ray A, Perrier-Gros-Claude JD, Boisier
P, Garin B, Brisse S. Klebsiella pneumo-
niae resistant to third-generation cephalos-
porins in five African and two Vietnamese
major towns: multiclonal population struc-
ture with two major international clonal
groups, CG15 and CG258. Clin Microbiol
Infect 2013; 19(4): 349-355.
65. Nielsen JB, Skov MN, Jorgensen RL,
Heltberg O, Hansen DS, Schonning K.
Identification of CTX-M15-, SHV-28-pro-
ducing Klebsiella pneumoniae ST15 as an
epidemic clone in the Copenhagen area
using a semi-automated Rep-PCR typing
assay. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
2011; 30(6): 773-778.
66. Hrabk J, Empel J, Bergerov T, Fajfr-
lk K, Urbskov P, Kern-Zdanowicz I,
Hryniewicz W, Gniadkowski M. Interna-
tional clones of Klebsiella pneumoniae and
Escherichia coli with extended-spectrum
beta-lactamases in a Czech hospital. J Clin
Microbiol 2009; 47(10): 3353-3357.
67. Osterblad M, Kirveskari J, Hakanen AJ,
Tissari P, Vaara M, Jalava J. Carbapene-
mase-producing Enterobacteriaceae in Fin-
land: the first years (2008-11). J Antimi-
crob Chemother 2012; 67(12): 2860-2864.
68. Jayol A, Poirel L, Brink A, Villegas MV,
Yilmaz M, Nordmann P. Resistance to
colistin associated with a single amino acid
change in protein PmrB among Klebsie-
lla pneumoniae isolates of worldwide ori-
gin. Antimicrob Agents Chemother 2014;
58(8): 4762-4766.
Vol. 58(1): 3 - 21, 2017
21
69. Sonnevend , Ghazawi AA, Hashmey R,
Jamal W, Rotimi VO, Shibl AM, Al-Jar-
dani A, Al-Abri SS, Tariq WU, Weber S,
Pl T. Characterization of carbapenem-re-
sistant Enterobacteriaceae with high rate
of autochthonous transmission in the Ara-
bian Peninsula. PLoS One 2015; 10(6):
e0131372.
70. Morris D, OConnor M, Izdebski R,
Corcoran M, Ludden CE, McGrath E,
Buckley V, Cryan B, Gniadkowski M,
Cormican M. Dissemination of clona-
lly related multidrug-resistant Klebsiella
pneumoniae in Ireland. Epidemiol Infect
2015; 144(2): 443-448.
71. Novais A, Rodrigues C, Branquinho
R, Antunes P, Grosso F, Boaventura L,
Ribeiro G, Peixe L. Spread of an Om-
pK36-modified ST15 Klebsiella pneumo-
niae variant during an outbreak involving
multiple carbapenem-resistant Enterobac-
teriaceae species and clones. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2012; 31(11): 3057-
3063.
72. Matsumura Y, Tanaka M, Yamamoto M,
Nagao M, Machida K, Ito Y, Takaku-
ra S, Ogawa K, Yoshizawa A, Fujimoto
Y, Okamoto S, Uemoto S, Ichiyama S.
High prevalence of carbapenem resistance
among plasmid-mediated AmpC beta-lac-
tamase-producing Klebsiella pneumoniae
during outbreaks in liver transplantation
units. Int J Antimicrob Agents 2015; 45(1):
33-40.
 Invest Clin 58(1): 22 - 33, 2017

Efecto inotrpico y cronotrpico del

propranolol sobre aurculas extradas
de ratas con insulina-resistencia
inducida por fructosa.
Glacelidys Rodrguez y Neil Mago.

Laboratorio de Farmacologa Cardiovascular y Neurociencias, Escuela de Ciencias de la Salud;

Universidad de Oriente, Ciudad Bolvar, Venezuela.

Palabras clave: propranolol; receptores-adrenrgicos; insulina-resistencia; aurculas aisladas.

Resumen. La insulina-resistencia (IR) es una deficiencia metablica asociada princi-

palmente con diabetes tipo 2 y comnmente relacionada a la etiopatogenia de enfermedades
cardiovasculares, siendo el factor determinante del sndrome metablico. La investigacin pre-
tende conocer los efectos cronotrpico e inotrpico del propranolol sobre aurculas de ratas
IR. Para ello, 16 ejemplares Sprague-Dawley, fueron divididos en Grupo control, alimentado
ad libitum con alimento para perros Perrarina y Grupo experimental, alimentado con Perra-
rina-manteca vegetal, y suministro de agua con fructosa (20%)-sacarosa (20%) durante ocho
meses. Al finalizar este periodo, se verific la insulina-resistencia y las aurculas extradas
se mantuvieron en solucin Krebs (37C, pH 7,4; 95% O2 - 5% CO2), en bao de rganos
aislados marca Letica, conectado a un polgrafo Grass, registrndose la frecuencia de los
latidos y evaluando las diferencias a travs de la prueba t de Student (grado de significancia
p<0,05). Se establecieron curvas dosis-respuesta acumulativas con isoproterenol y previa in-
cubacin de 15 minutos con propranolol (1x10-6 M), registrndose un efecto cronotrpico ne-
gativo en el grupo control mas no as en las ratas IR, establecindose diferencias significativas
entre el porcentaje de incremento de los latidos/seg en ambos grupos (Control 58,814,08; IR
68,844,16; p<0,001). La mxima fuerza de contraccin auricular alcanzada por el grupo IR
con propranolol (278,4711,22), gener diferencias significativas (p<0,001), en comparacin
con el grupo control (42,603,13), evidencindose que el propranolol no gener bloqueo sobre
los receptores beta-adrenrgicos auriculares de las ratas insulina-resistentes.

Autor de Correspondencia: Glacelidys Rodrguez. Laboratorio de Farmacologa Cardiovascular y Neurocien-

cias, Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad de Oriente. Ciudad Bolvar, Venezuela. Telf: 0412- 9457342.
Correo electrnico: glacelidys@gmail.com.
Efecto inotrpico del propranolol sobre aurculas de ratas con IR por fructosa 23

Inotropic and chronotropic effects of propranolol

in isolated atrium of rats with fructose-induced
insulin-resistance
Invest Clin 2017 58(1): 22 - 33

Keywords: propranolol; -adrenoceptor; insulin resistance; isolated atria.

Abstract. Insulin resistance (IR) is a metabolic deficiency associated with type 2 diabe-
tes and commonly related to the pathogenesis of cardiovascular diseases, being the determining
factor of the metabolic syndrome. This research aims to understand the chronotropic and ino-
tropic effects of Propranolol in isolated atrium of rats with fructose-induced insulin-resistance.
For this reason, 16 male Sprague-Dawley rats were assigned to two groups and given ad libitum
access to one of the following diets: Perrarina dog chow or Perrarina dog chow supplemen-
ted with vegetable shortening and with fructose (20%) and sucrose (20%) added to the water
supply. Both groups were maintained on their respective dietary regimens for eight months. At
the end of this period insulin resistance was verified by routine blood test. The rat hearts were
rapidly removed, and the atria were dissected and kept in Krebs solutions (37C, pH 7.4; 95%
O2 - 5% CO2) in an isolated organ bath Letica, connected to a polygraph Grass, registering
atria frequency. The Students t-test was used to evaluate statistical differences between the two
groups (p<0.05). Cumulative dose-response curves with isoproterenol were established in basal
condition, and after fifteen minutes of pre-incubation with propranolol (1x10-6 M). A significant
positive chronotropic effect was observed in IR rats (8.844.16 vs 58.814.08 beats/sec of con-
trol; p<0.001). The maximum force of atrial contraction after pre-incubation with propranolol
was significantly higher in the IR group (278.4711.22 atrial contraction percentage; p<0.001).
These findings suggest that a blunted response of atrial -adrenoceptor to propranolol exists in
rats with fructose-induced insulin-resistance.

Recibido: 20-02-2016 Aceptado: 02-02-2017

INTRODUCCIN Bajo condiciones normales, la insulina pro-

La resistencia a la insulina es una de las
principales deficiencias metablicas asociadas
al desarrollo de doble diabetes, adems de la
clsica diabetes mellitus tipo 1 y 2, y ms recien-
temente a enfermedades cardiovasculares (1,2),
siendo el factor determinante del sndrome me-
tablico. Al respecto, estudios epidemiolgicos
sealan una estrecha relacin entre hiperinsuli-
nemia, hipertensin arterial e insuficiencias car-
dacas (3-5).
mueve vasodilatacin e incrementa el flujo san-
guneo en el msculo esqueltico (6,7), mientras
que en estados de resistencia a la insulina as
como en diabetes mellitus tipo 2 y obesidad, la
vasodilatacin endotelio-dependiente mediada
por la insulina est seriamente alterada, lo que
agrava an ms la reduccin en la asimilacin
de glucosa por parte del tejido perifrico (8).
El modelo de resistencia a la insulina por in-
duccin dietaria ha sido bien establecido experi-
mentalmente a lo largo de los aos. En general,

Vol. 58(1): 22 - 33, 2017

24
consiste en la administracin de fructosa en el
agua de beber de los animales de experimenta-
cin, logrndose establecer en pocos meses, la
condicin de hiperinsulinemia, hiperglicemia,
dislipidemia e incremento de la presin arterial
sangunea (9-13), condiciones englobadas en el
sndrome metablico del ser humano (14).
Diversas investigaciones sealan que bajo
esta condicin, se presentan alteraciones a nivel
de los receptores - y -adrenrgicos en cora-
zn y vasculatura (15-18). Especficamente, los
receptores -adrenrgicos son miembros de la
superfamilia de los receptores acoplados a la
protena G y, como parte del sistema nervioso
simptico, tienen un papel importante en las
funciones cardiovasculares, respiratorias, meta-
blicas, del sistema nervioso central y las fun-
ciones reproductivas (19,20).
De hecho, el 40% de todas las drogas co-
mercializadas ponen de manifiesto su actividad
va los receptores acoplados a la protena G
(19). Especficamente, el propranolol es un an-
tagonista -adrenrgico no selectivo, altamente
lipoflico y de rpida absorcin, caractersticas criterios de biotica para la experimentacin
que le permiten resaltar como uno de los com-
ponentes farmacolgicos en el tratamiento de
alteraciones relacionadas con el cronotropismo
e inotropismo cardaco (21-23) y, ms reciente-
mente, en el tratamiento en pacientes con pro-
blemas de comportamiento y dentro del espec-
tro autista (24,25).
Este ltimo uso, ha despertado ciertas in-
quietudes en el rea de investigacin, puesto
que muchos nios diagnosticados dentro del
espectro autista presentan una mayor predispo-
sicin a desarrollar IR, no solo por la dieta y/o
ritmo de actividad fsica (26-28), sino adems
por el suministro de ansiolticos como respiri-
dona, aparentemente asociado con la aparicin
de este factor de riesgo cardiometablico (29-
31), adicional al uso del propranolol para tratar
ciertas conductas en estos pacientes, incluyendo
la ansiedad en s misma (25,32,33).
Rodrguez y Mago
Dada la importancia clnica del uso del anta-
gonista -adrenrgico propranolol y el aumento
gradual de pacientes con IR en la ltima dcada,
la presente investigacin tiene por objetivo co-
nocer los efectos cronotrpico e inotrpico de
este frmaco sobre aurculas extradas de ratas
con resistencia a la insulina.
MATERIALES Y MTODOS
Todos los reactivos empleados en la expe-
rimentacin fueron de la casa comercial Sigma
St. Louis, USA, a excepcin de los sealados en
el texto.
Un total de 16 ejemplares machos de Rattus
norvegicus, cepa Sprague-Dawley, con un peso
comprendido entre 300-450 g, fueron divididos
en: Grupo control, alimentadas con Perrarina
ad libitum y Grupo experimental, al cual se
le agreg agua de beber con 20% de fructosa
y 20% de sacarosa, as como una dieta rica en
materia grasa, por un periodo dietario de ocho
meses. En el estudio se consideraron todos los
con animales de laboratorio (34).
Al finalizar tal periodo, se realizaron deter-
minaciones de glicemia por medio del mtodo
glucosa-oxidasa (Kit CHEMROY Proced. No
CR165), colesterol total por el mtodo coleste-
rol oxidasa (Kit Colestat enzimtico AA, Wiener
Lab.), triacilglicridos a travs del mtodo gli-
cerolfosfato deshidrogenasa (Kit CHEMROY
Proced. No CR312, CR313) e insulina plasm-
tica por la utilizacin del Kit de ELISA 1,3-Ul-
trasensitive (ALPCO USA). Para ello se se-
par el plasma de muestras de sangre de los
diferentes ejemplares, extrados en condiciones
de ayuno. Finalmente, se procedi a evidenciar
el desarrollo o no de resistencia a la insulina, a
travs de la ecuacin descrita en el mtodo de
Homeosthatic Model Assesment (HOMA) (35).
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Efecto inotrpico del propranolol sobre aurculas de ratas con IR por fructosa
Contraccin in vitro de las aurculas
Luego de culminar el periodo diettico, a
cada ejemplar anestesiado con pentobarbital
sdico (40 mg / kg de peso corporal) va intra-
peritoneal (i.p.), se le extrajeron las aurculas y
fueron mantenidas en solucin de Krebs modifi-
cada (NaCl 118 mM; KCl 4,8 mM; KH2PO4 1,2
mM; MgSO4.7H2O 1,2 mM; NaHCO3 2,5 mM;
CaCl2 2,5 mM y glucosa 0,2 %) a 37 C y pH
7,4; con un suministro de una mezcla de gases
conformada por 95% de oxgeno y 5% de dixi-
do de carbono.
Las aurculas fueron colocadas en el bao de
rganos aislados marca Letica, y se registr la
tensin ejercida por cada latido de las aurculas,
monitoreando la contractibilidad a travs de un
amplificador marca Grass unido al transduc-
tor.
Se estableci una curva dosis-respuesta acu-
mulativa control empleando concentraciones
crecientes de isoproterenol (desde 1x10-9 M has-
ta 1x10-3 M). Seguidamente, se realizaron gra-
dualmente, lavados con solucin de Krebs mo-
dificada hasta alcanzar los valores inotrpicos y
cronotrpicos basales. Una vez alcanzada esta
condicin se adicion el propranolol en la copa
del bao de rganos aislados hasta alcanzar una
concentracin final de 1x10-6 M, seguido de una
curva de dosis-respuesta acumulativa de isopro-
terenol.
Anlisis de los Datos
Los datos se expresaron como la media
error estndar. Las diferencias entre las medias
fueron evaluadas por la prueba t-Student, a un
nivel de confiabilidad del 95%.
RESULTADOS
La administracin de fructosa-sacarosa y
materia grasa (manteca vegetal) en el Grupo ex-
perimental, permiti establecer la condicin de
resistencia a la insulina. En la Tabla I se observa
Vol. 58(1): 22 - 33, 2017
25
la condicin de hiperinsulinemia, que arroj una
diferencia altamente significativa (p<0,001).
Esto se corresponde con los altos niveles de gli-
cemia en este grupo de animales (110,4 10,46
mg/dL), as como con la condicin de resisten-
cia a la insulina, manifestada por el registro de
valores superiores a 2,5 en el ndice HOMA.
De igual forma, se corrobor la condicin
de hipertensin arterial, establecindose dife-
rencias altamente significativas tanto para la
presin sistlica como diastlica (p<0,001);
en contraste con los valores de triacilglicridos
plasmticos, en los cuales no se manifest una
diferencia estadstica significativa con respecto
al grupo control (Tabla I).
Por su parte, se logr verificar el efecto cro-
notrpico positivo del isoproterenol en ambos
grupos de estudio, en los cuales no se registraron
diferencias estadsticamente significativas entre
los valores basales (Grupo control, 3,530,29;
Grupo experimental 4,480,36).
El efecto antagnico con propranolol fue
efectivo solo en las ratas controles, puesto que
se establecieron diferencias estadsticas alta-
mente significativas entre la mxima tasa de
latidos/seg y el porcentaje de incremento de la-
tidos auriculares por segundo (p<0,001) de am-
bos grupos de estudio (Tabla II).
Tanto en las aurculas del Grupo control
como en las de las ratas del Grupo experimen-
tal estimuladas con isoproterenol, se produjo un
efecto cronotrpico positivo a partir de concen-
traciones de 1x10-8 M, siendo ste ms pronun-
ciado en el grupo control, alcanzando una tasa
mxima de 7,94 0,33 pulsaciones auriculares
por segundo, en contraposicin con el Grupo
experimental (6,27 0,43 pulsaciones auricula-
res por segundo) (Fig.1).
El bloqueo con propranolol (1x10-6 M) de
las aurculas del grupo control estimuladas
con isoproterenol fue efectivo mantenindose
constante hasta alcanzar una concentracin de
1x10-5 M de esta droga, mientras que en el grupo
26 Rodrguez y Mago

TABLA I
PARMETROS DE CONTROL FISIOLGICO DETERMINADOS EN AMBOS
GRUPOS DE ESTUDIO
Parmetros de Control Grupo Control Grupo Experimental p
Fisiolgico
Presin Sistlica (mmHg) 103,60 1,66 151,00 4.98 <0,001
Presin Diastlica (mmHg) 77,80 3,20 111,00 4,10 <0,001
Colesterol total (mg/dL) 63,70 1,10 56,64 2,40 <0,05
Triacilglicridos (mg/dL) 90,84 3,15 99,92 3,15 NS
Glicemia (mg/dL) 65,10 2,15 110,40 10,46 <0,05
Insulina (U/mL) 18,30 7,40 46,37 7,32 <0,001
ndice HOMA 2,09 0,07 12,63 0,14 <0,001

TABLA II
EFECTO CRONOTRPICO DEL PROPRANOLOL EN AURCULAS EXTRADAS
DE AMBOS GRUPOS DE ESTUDIO

Grupo Control Grupo Experimental p

Isoproterenol
Tasa basal de latidos/seg 3,53 0,29 4,48 0,36 NS
Mx. tasa de latidos/seg 7,94 0,33 6,27 0,43 <0,05
% Incremento. Latidos/seg 124,93 4.88 39,96 2,82 <0,001
DE50 1x10-7 M 1x10-7 M
Antagonismo con Propranolol
(1x10-6 M)
Tasa basal de latidos/seg 2,56 0,19 2,96 0,38 NS
Mx. tasa de latidos/seg 3,71 0,06 5,00 0,47 <0,001
% Incremento. Latidos/seg 44,92 4,08 68,92 4,16 <0,001
DE50 1x10-7 M 1x10-7 M

Investigacin Clnica 58(1): 2017

Efecto inotrpico del propranolol sobre aurculas de ratas con IR por fructosa 27

Fig.1. Curva dosis-respuesta acumulativa del efecto del isoproterenol sobre aurculas extradas de ratas del Grupo
control () y ratas del Grupo experimental con resistencia a la insulina por induccin dietaria ().

de ratas insulina-resistentes (Grupo experimen- y su estimulacin produce efectos inotrpicos

tal) no se produjo el antagonismo de los -adre-positivos en preparaciones auriculares (16) y
no-receptores generndose un efecto cronotr- ventriculares humanas (36,37), as como en di-
pico positivo (Fig.2). versos animales de experimentacin incluyendo
Por otro lado, la fuerza de contraccin au-ratas y ratones (38), hecho confirmado en la pre-
ricular fue determinada a travs del porcentaje sente investigacin, usando isoproterenol como
de incremento de la contraccin auricular con agonista.
respecto al valor basal, no encontrndose dife- No obstante, bajo la accin del proprano-
rencias estadsticamente significativas con res-lol sobre las aurculas extradas de ratas insuli-
pecto al grupo control bajo la estimulacin con na-resistentes (Grupo experimental) no se regis-
isoproterenol, en contraste con la condicin de tr ningn efecto antagnico. Al respecto, varias
antagonismo con propranolol (1x10-6 M), en la investigaciones han reportado que bajo condi-
ciones de hipertensin (39), diabetes (16,18,40)
cual si se encontr una diferencia altamente sig-
nificativa (p<0,001) entre ambos grupos (Tabla resistencia a la insulina e insuficiencia cardaca
III). (15,16), el nmero total de estos receptores est
disminuido y hasta desensibilizados(41,42).
DISCUSIN La desensibilizacin de los receptores po-
dra obedecer, en parte, al desacoplamiento del
Es bien conocido que los adreno-receptores sistema efector adenilciclasa (19). Adicional-
1 y 2 coexisten en el tejido coronario humano mente, en ratas con insuficiencia cardaca se ha

Vol. 58(1): 22 - 33, 2017

28 Rodrguez y Mago

Fig.2. Curva dosis-respuesta acumulativa del efecto del isoproterenol sobre aurculas extradas de ratas del Grupo
control () y ratasdel Grupo experimental con resistencia a la insulina por induccin dietaria (), previa in-
cubacin con propranolol (1x10-6 M).En el grupo control se gener el bloqueo con propranolol mientras que
el experimental, este bloqueo no fue efectivo.

TABLA III
EFECTO INOTRPICO DEL PROPRANOLOL EN AURCULAS EXTRADAS DE
AMBOS GRUPOS DE ESTUDIO

Grupo Control Grupo Experimental p

Porcentaje de contraccin auricular

Isoproterenol 102,11 5,148 98,79 6,401 NS
Antagonismo con Propranolol 42,60 3,501 91,67 2,104 <0,001
(1x10-6 M)
p <0,001 NS

Investigacin Clnica 58(1): 2017

Efecto inotrpico del propranolol sobre aurculas de ratas con IR por fructosa
observado un aumento en la actividad de la pro-
tena G inhibitoria (Gi), as como de la protena un bloqueo efectivo con propranolol, adems de
G acoplada al receptor kinasa, lo cual genera
una disminucin en la produccin de AMPc y,
por ende, la inhibicin de muchas rutas de se-
alizacin debido a la regulacin negativa de la cin de los receptores. Por tanto, es posible que
protena kinasa A (37,43).
Investigaciones recientes sostienen que bajo
condiciones de obesidad, IR y SM existe una
sobreactividad del sistema nervioso simpti-
co (SNS) (42,44), lo que a su vez se relaciona
con una disminucin en la sensibilidad de los
-adreno-receptores y una respuesta termog-
nica dbil ante los alimentos, potenciando la
IR, segn lo demuestran estudios con antago-
nistas -adrenrgicos a corto y muy largo plazo
(45,46). Debido a esta serie de evidencias, se
sostiene que, fisiolgicamente, es ms relevante
la desensibilizacin de este tipo de receptores
que la densidad de los mismos (17,18).
Si se asume el enfoque de la alteracin
post-transduccional de los adreno-receptores,
entonces se plantea una interrogante: si el pro-
pranolol no genera antagonismo, Cmo es po-
sible que el isoproterenol genere su efecto ago-
nista?
Existen estudios biofsicos que demuestran
que tanto los agonistas como los antagonistas
de los -receptores pueden, de hecho, promover
distintos estados conformacionales en el recep-
tor (47,48) con la finalidad de aumentar la esta-
bilidad y, por ende, la eficacia de la respuesta.
Partiendo de este hecho, es posible pensar que a
nivel conformacional el isoproterenol sea ms a
fin al receptor, y por ello genere un efecto ino-
trpico positivo, mientras que el propranolol no
alcanza una unin ligando-receptor eficiente o
que esta no es lo suficientemente estable como
para desencadenar la subsecuente cascada de re-
acciones.
Vale destacar que investigaciones lleva-
das a cabo por Mansier y col. (38) en animales
transgnicos, que sobre-expresan los receptores
Vol. 58(1): 22 - 33, 2017
29
1-adrenrgicos a nivel auricular, no se produjo
presentar una disminucin en la produccin de
adenilciclasa, indicio de alteraciones en la trans-
duccin de seal y quizs de la desensibiliza-
incrementos y disminuciones de los adreno-re-
ceptores generen una respuesta de adaptacin
negativa.
Adicional a estas observaciones, la eviden-
cia registrada a partir de estudios actuales su-
gieren que la activacin del SNS juega un rol
definitorio en el establecimiento del sndrome
metablico (42,46). De hecho, los cambios en el
estilo de vida comnmente recomendados junto
al tratamiento (ejercicio, modificacin dietaria,
prdida de peso) estn asociados con una dismi-
nucin en esta hiperactividad (42,49) y podra
ser sta, el agente causal del mayor porcenta-
je de incremento de latidos/seg de las aurculas
estimuladas con isoproterenol en comparacin
con el incremento alcanzado previo efecto anta-
gnico del propranolol, en el grupo con induc-
cin dietaria.
Por su parte, es necesario mencionar que el
propranolol no constituye el tratamiento de pri-
mera eleccin como hipotensor o anti-arrtmi-
co en pacientes con IR o SM establecido, y las
observaciones realizadas en el presente estudio
bien podran avalarlo, en estos casos puede has-
ta contribuir con el agravamiento de las mismas,
recomendndose el uso de inhibidores de la en-
zima convertidora de angiotensina y antagonis-
tas para los receptores de angiotensina (50).
Sin embargo, es sumamente importante
destacar que el propranolol est siendo usado
actualmente como ansioltico en nios con tras-
tornos dentro del espectro autista para mejorar
sus habilidades en el desenvolvimiento e inte-
raccin social (25,32,33). Estos pacientes, debi-
do a sus patrones de actividad fsica y alimen-
tacin, estn propensos al sobrepeso, obesidad
y IR (26-29), que adems forman parte de los
30
efectos secundarios sufridos ante el suministro
de antipsicticos como la risperidona (29-31),
tratamiento farmacolgico comnmente sumi-
nistrado en casos de autismo, por lo que se re-
quiere evaluar si las ventajas de su uso superan a
los riesgos del mismo, abriendo ventanas hacia
nuevos estudios en el rea.
Los -adreno-receptores juegan un impor-
tante rol en la regulacin de la funcin cardaca.
En la presente investigacin, se confirm que la
respuesta auricular en ratas insulina-resistentes
ante el antagonismo del propranolol fue nula.
En este mismo orden de ideas, dado que
la insulina provoca cambios en la estructura y
funcionalidad de los receptores adrenrgicos
cardacos (15, 16, 51), surge como interrogan-
te lgica: Son los efectos de esta hormona los
responsables de la respuesta insuficiente ante el
tratamiento antihipertensivo que presentan al-
gunos pacientes hipertensos no diagnosticados
con alguna alteracin asociada al metabolismo
de carbohidratos?Obedecer esta respuesta in-
suficiente a la hiperactividad que se ha demos-
trado tiene el sistema nervioso simptico? No
cabe duda que las alteraciones plasmticas de la
insulina modifican una gran cantidad de proce-
sos metablicos, por lo que sus determinaciones
basales y post-prandiales son determinantes en
la medicina preventiva y deben seguir conso-
lidndose dentro de los exmenes de qumica
sangunea rutinarios, as como su control a tra-
vs de regmenes dietticos, ya que es un hecho
que el efecto de esta hormona va ms all del
metabolismo de carbohidratos.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen al Consejo de Inves-
tigacin de la Universidad de Oriente, Ncleo
Bolvar, por el financiamiento parcial de la pre-
sente investigacin a travs de la aprobacin de
los proyectos de investigacin, Cdigos CI-5-
010101-1355/07 y CI-5-040602-1346/07.
Rodrguez y Mago
Referencias
1. Pozzilli P, Buzzetti R. A new expression
of diabetes: Double diabetes. Trends Endo-
crinol Metab 2007; 18(2): 52-57.
2. Patel T, Rawal K, Bagchi A, Akolkar G,
Bernades N, Da Silva D, Gupta S, Sin-
gal P. Insulin resistance: An additional risk
factor in the pathogenesis of cardiovascu-
lar disease in type 2 diabetes. Heart Failure
Rev 2016; 21(1): 11-23.
3. Reaven G. Relationships among insulin
resistance, type 2 diabetes, essential hyper-
tension, and cardiovascular disease: simi-
larities and differences. J Clin Hypertens
2011; 13(4): 238-243.
4. Xun P, Wu Y, He Q, He K. Fasting insu-
lin concentrations and incidence of hyper-
tension, stroke, and coronary heart disea-
se: A meta-analysis of prospective cohort
studies. Am J Clin Nutr 2013;98(6):1543-
1554.
5. Laakso M. Is insulin resistance a feature of
or a primary risk factor for cardiovascular
disease?. Current Diabetes Report 2015;
15(12): 105-113.
6. Muniyappa R, Sowers R. Role of insulin
resistance in endothelial dysfunction. Rev
Endocr Metabol Disor 2013; 14(1): 5-12.
7. Mather K, Steinberg H, Baron A. Insulin
resistance in the vasculature. J Clin Invest
2013; 123(3): 1003-1004.
8. Schwab M, Bloch J, Duplain H, Sartori
C, Scherrer U. Defecto en la homeostasis
del xido ntrico. Mecanismo comn sub-
yacente de la insulinoresistencia, la hipe-
ractividad simptica y la morbimortalidad
cardiovascular. Medicina 2007; 67: 243-
250.
9. Hwang S,Ho H, Hoffman B, Reaven G.
Fructose-induced insulin resistance and
hypertension in rats. Hypertension 1987;
7(10): 512-516.
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Efecto inotrpico del propranolol sobre aurculas de ratas con IR por fructosa
10. Basciano H, Federico L, Adeli K.
Fructose, insulinresistance, and meta-
bolic dyslipidemia. Nutrition & Me-
t a b o l i s m [ 1 0 . 11 8 6 / 1 7 4 3 - 7 0 7 5 - 2 - 5 ]
2005, February [citado, 2015 enero
10]. Disponible en:http://nutritionand-
metabolism.biomedcentral.com/arti-
cles/10.1186/1743-7075-2-5
11. Brito J,Ponciano K, Figueroa D, Bernar-
des N, Snchez I, Irigoyen M, De Angelis
K. Parasympathetic dysfunction is associa-
ted with insulin resistance in fructose fed
female rats. Braz J Med Biol Res 2008; 41:
804-808.
12. Kennedy A, Ellacolt K, King V, Hasty A.
Mouse models of the metabolic syndrome.
Disease Models & Mechanism 2010; 3:
156-166.
13. Dairiki L, Hammam O, Han X, Kouba
E, Tsao P, Wang B. Dietary fructose in
pregnancy induces hyperglicemia, hyper-
tension, and pathologic kidney and liver
changes in a rodent model. J Womens Car-
diovasc Health 2015; 5(4): 308-314.
14. Alberti F, Eckel R, Grundy S, Zimmet P,
Cleeman J, Donato K, Fruchart J, James
W, Loria C, Smith S, International Diabe-
tes Federation Task Force on Epidemiolo-
gy and Prevention; Hational Heart, Lung,
and Blood Institute, American Heart Asso-
ciation, World Heart Federation, Interna-
tional Atherosclerosis Society, Internatio-
nal Association for the Study of Obesity.
Harmonizing the Metabolic Syndrome. A
Joint Interim Statement of the International
Diabetes Federation Task Force on Epide-
miology and Prevention; National Heart,
Lung, and Blood Institute; American Heart
Association; World Heart Federation; In-
ternational Atherosclerosis Society; and
International Association for the Study of
Obesity. Circulation 2009; 120:1640-1645.
15. Boreddy T, Patill B. Insulin resistance and
Vol. 58(1): 22 - 33, 2017
31
changes in chronotropic responses to adre-
nergic and cholinergic agonists in isolated
rat atria. Indian J Pharmacol 2007; 39(2):
80-86.
16. Altan M, Arioglu E, Guner S, Ozcelikay
T. The influence of diabetes on cardiac
-adrenoceptor subtypes. Heart Failure
Rev 2007; 12(1): 58-65.
17. Tacchi H. Receptores beta adrenrgicos e
insuficiencia cardaca. Rev Insuf Cardiaca.
2008; 3(2):96-99.
18. Jiang C,Carillion A, Na N, De Jong
A, Feldman S, Lacorte JM, Bonne-
font-Rousselot D, Riou B, Amour J. Mo-
dification of the -adrenoceptor stimulation
pathway in Zucker obese and obese diabe-
tic rat myocardium. Crit Care Med 2015;
43(7): e241-e249.
19. Brink C, Harvey B, Bodenstein J, Ven-
der D, Olivier D. Recent advances in drug
action and therapeutics: Relevance of no-
vel concepts in G-protein-coupled receptor
and signal transduction pharmacology. Br J
Clin Pharmacol 2004; 57(4): 373-387.
20. Taira C, Carranza A, Mayer M, Di Ver-
niero C, Opezzo J, Hocht C. Therapeutic
implications of -adrenergic receptor phar-
macodynamic properties. Curr Clin Phar-
macol 2008; 3(3): 174-184.
21. Doi M, Yano M, Kobayashi S, Kohno M,
Tokuhisa T, Okuda S, Suetsugu M, Hisa-
matsu Y, Ohkusa T, Koho M, Matsuzaki
M. Propranolol prevents the development
of heart failure by restoring FKBP12.6-me-
diated stabilization of ryanodine receptor.
Circulation 2002; 105(1): 1374-1379.
22. Molenaar P, Parsonage W. Fundamental
considerations of -adrenoreceptor sub-
types in human heart failure. Trends Phar-
macol Sci 2005; 26(7): 368-375.
23. Poirier L, Tobe S. Contemporary use
of -blockers: Clinical relevance of sub-
classification. Canadian J Cardiol 2014;
32
30:S9-S15.
24. Ward F, Tharian P, Roy M, Deb S, Unwin
G. Efficacy of beta blockers in the mana-
gement of problem behaviours in people
with intellectual disabilities: A systema-
tic review. Res Dev Disabil 2013; 34(12):
4293-4303.
25. Zamzow R, Ferguson B, Stichter J, Por-
ges E, Ragsdale A, Lewis M, Beversdorf
D. Effects of propranolol on conversa-
tional reciprocity in autism spectrum di-
sorder: a pilot, double-blind, single-dose
psychopharmacological challenge study.
Psychopharmacology 2016; 233(7): 1171-
1178.
26. Hinckson E, Dickinson A, Water T,
Sands M, Penman L. Physical activity,
dietary habits and overall health in over
weight and obese children and youth with
intelectual disability or autism. Res Dev
Disabil 2013; 34(4): 1170-1178.
27. Curtin C, Jojic M, Bandini L. Obesity in
children with autism spectrum disorders.
Harv Rev Psychiatry 2014; 22(2): 93-103.
28. Ruiz D, Salinero J, Gonzlez C, Lled
M, Garca T, Theirs C, Melero D, Gui-
tin A. Descripcin de la prctica de acti-
vidad fsica, habilidades motrices bsicas
y composicin corporal en nios y jvenes
de espectro autista. Diferencias por sexo.
Retos 2015; 28: 61-65.
29. Girldez M. Sndrome metablico secun-
dario a antipsicticos en nios y adolescen-
tes no tratados previamente [Tesis docto-
ral] Madrid: Universidad Complutense de
Madrid; 2013.
30. Kent J, Kushner S, Ning X, Karcher K,
Ness S, Aman M, Singh J, Hough D. Ris-
peridone dosing in children and adolescent
with autistic disorder: A double-blind, pla-
cebo-controlled study. J Autism Dev Di-
sord 2013; 43(8): 1773-1783.
31. Scahill L, Jeon S, Boorin S, McDougle C,
Rodrguez y Mago
Aman M, Dziura J, McCracken J, Ca-
prio S, Arnold E, Nicol G, Deng Y, Cha-
lla S, Vitiello B. Weight gain and metabo-
lic consequences of risperidone in young
children with autism spectrum disorder. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;
55(5): 415-423.
32. Ward F, Tharian D, Roy M, Deb S,
Unwin G. Efficacy of beta blockers in the
management of problem behaviors in peo-
ple with intellectual disabilities. A systema-
tic reviews. Res Dev Disabil 2013; 34(12):
4293-4303.
33. Zamzow R, Christ S, Saklayen S, Moffitt
A, Bodner K, Higgins K, Beversdorf D.
Effect of propranolol on facial scanning in
autism spectrum disorder: A preliminary in-
vestigation. J Clin Exp Neuropsychol2014;
36(4): 431-445.
34. AVECAL (Asociacin Venezolana para
la Ciencia de los Animales de Labora-
torio). 2008. Manual para la produccin
y uso tico de los animales de laboratorio.
Ministerio del Poder Popular para la Cien-
cia y la Tecnologa. Caracas, Venezuela. p
93.
35. Matthews D, Hosker J, Rudenski A, Na-
yor B, Treacher D, Turner R. Homeos-
tatic model assessment: Insulin resistance
and beta-cell function from fasting plasma
glucose and insulin concentrations in man.
Diabetologia 1985; 28: 412-419.
36. Brodde O, Michel M. Adrenergic and
muscarinic receptors in the human heart.
Pharmacol Rev 1999; 51(4): 651-689.
37. Port J, Bristow M. Altered beta-adrener-
gic receptor gene regulation and signaling
in chronic heart failure. J Mol Cell Cardiol
2001; 33(5): 887-905.
38. Mansier P, Medigue C, Charlotte N,
Vermeiren C, Coraboeuf E, Deroubai E,
Ratner E, Chevalier B, Clairambault J,
Carre F, Dahkli T, Bertin B, Briand P,
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Efecto inotrpico del propranolol sobre aurculas de ratas con IR por fructosa
Strosberg D, Swynghedauw B. Decrea-
sed heart rate variability in transgenic mice
overexpressing atrial beta 1-adrenoceptors.
Am J Physiol Heart Cir Physiol 1996; 271:
H1465-H1472.
39. Yamada S, Yamamura H, Roeske W.
Alterations in central and peripheral adre-
nergic receptor in deoxycorticosterone salt
hypertensive rats. Life Sci 1980; 27: 2405-
2416.
40. Savarese J, Berkowitz B. -adrenergic re-
ceptor decrease in diabetic rat hearts. Life
Sciences 1979; 25(24-25): 2075-2078.
41. Evans B, Sato M, Sarwar M, Hutchinson
D, Summers R. Ligand-directed signaling
at -adrenoreceptors. Br J Pharmacol 2010;
159(5): 1022-1038.
42. Thorp A, Schlaich M. Relevance of sym-
pathetic nervous system activation in obe-
sity and metabolic syndrome. J Diabetes
Res [ID 341583] 2015, march [citado,
2016 agosto 2]. Disponible en: http://dx.
doi.org/10.1155/2015/341583.
43. Wang X, Dhalla N. Modification of -adre-
noceptor signal transduction pathway by
genetic manipulation and heart failure. Mol
Cell Biochem 2000; 214(1):331-155.
44. Rssner S, Taylor C, Byington R, Fur-
berg C. Long term propranolol treatment
and changes in body weight after myocar-
dial infaction. Br Med J 1990; 300: 902-
903.
45. Ingle L, Rigby A, Carroll S, Butterly R,
King R, Cooke C, Clelanel J, Clark A.
Changes in body composition in patients
with left ventricular systolic dysfunction
initiated on beta-blocker therapy. Exp Clin
Cardiol 2007; 12(1): 46-47.
Vol. 58(1): 22 - 33, 2017
33
46. Schlaich M, Straznicky N, Lambert E,
Lambert G. Metabolic syndrome: a sym-
pathetic disease? Lancet Diabetes Endro-
crinol 2015; 3(2): 148-157.
47. Swaminath G, Xiang Y, Weon T, Steen-
huis J, Parnot C, Kobilka B. Sequential
binding of agonists to the 2 adrenoceptor.
J Biol Chem 2004; 279(1): 686-691.
48. Yao X, Vlez G, Whorton M, Rasmussen
S, DeVree B, Deupi X, Sunahara R, Ko-
bilka B. The effect of ligand efficacy on
the formation and stability of a GPCR-G
protein complex. Proc Nat Acad Sciences
USA 2009; 106(23): 9501-9506.
49. Canale M, Mana S, Martino G, Rovella
V, Noce A, De Lorenzo A, Di Daniele N.
Obesity-related metabolic syndrome: Me-
chanisms of sympathetic overactivity. Int
J Endocrinol [ID 865965] 2013, septem-
ber [citado, 2016 agosto 2]. Disponible en
http://dx.doi.org/10.1155/2013/865965.
50. Chobanian A, Bakris G, Black H, Cus-
hman W, Green L, Izzo J, Jones D, Ma-
terson B, Oparil S, Wright J, Roccella E,
the National High Blood Pressure Edu-
cation Program Coordinating Commit-
tee. The seventh report of the Joint Natio-
nal Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003;
289(19): 2560-2571.
51. Diner D, Bidasee K, Gner S, Tay A,
zelikay T, Altan M. The Effect of
diabetes on expression of 1- 2-, and
3-adrenoreceptors in rat hearts. Diabetes
2001; 50: 455-461.
 Invest Clin 58(1): 34 - 43, 2017

Prehipertensin: la influencia del estrs

psicolgico en adolescentes.
Vanessa Romero 1,2, Egl Silva 2, Jos Villasmil 2, Greily Bermdez 2 y Freddy Madueo 2.
1
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares , Universidad del Zulia - IECLUZ. Facultad de Me-
dicina. Universidad del Zulia. Maracaibo,Venezuela.
2
Fundacin Venezolana de Hipertensin Arterial. Maracaibo, Venezuela.

Palabras clave: prehipertensin; estrs psicolgico; adolescentes; Venezuela.

Resumen. Se examin la asociacin entre el estrs psicolgico (EP) y la prehiperten-

sin (PH) en adolescentes. La muestra estuvo conformada por 690 adolescentes: 260 varones
y 430 hembras, con una media de edad de 15 aos, (DE=1,5), a quienes se les determin su
presin arterial (PA) en la escuela, en posicin sentada y usando el mtodo oscilomtrico (Di-
namap). Todos, sin excepcin, completaron una encuesta sobre eventos de vida y evaluacin
de ajuste social, ambas escalas asociadas con estresores vitales en adolescentes. Los partici-
pantes se clasificaron de acuerdo a los niveles de PA en prehipertensos (PH) y normotensos
(N). La presencia de EP se evalu como graves acontecimientos estresantes en su vida. Se
utiliz la prueba de Chi cuadrado para estudiar la asociacin entre EP y la presencia de PH.
Los resultados arrojaron la presencia de EP en 70 varones (26,9%) y 155 hembras (36,0%),
mientras que la prevalencia de prehipertensin fue de 9,2% (n=24) en varones y 3,5% (n=15)
en hembras. Al aplicar la prueba estadstica de Chi cuadrado en todos los adolescentes no se
demostr asociacin significativas entre EP y la condicin de prehipertensin [PH con EP =
15 vs. N con EP = 24 (P = 0,42)]. Sin embargo, al clasificar los sujetos por gnero, se encontr
una asociacin significativa entre EP y PH en las hembras [PH con EP = 9 vs. N con EP = 6,
(P = 0,04)]. El resultado anterior sugiere que, a edades tempranas, las mujeres pueden ser ms
vulnerables que los hombres al EP como un factor determinante a la condicin de PH.

Autor de Correspondencia: Vanessa Romero. Instituto de Enfermedades Cardiovasculares , Universidad del Zulia - IE-
CLUZ. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Maracaibo,Venezuela. Telf: 0414- 6241682. Correo electrnico:
vcrm14@yahoo.com.
Prehipertensin y estrs psicolgico en adolescentes 35

Prehipertension: influence of psychological stress

in adolescents.
Invest Clin 2017 58(1): 34 - 43

Keywords: prehipertension; psychological stress; adolescents; Venezuela.

Abstract. The article examines the association between psychological stress (PS) and
prehypertension (PH) in 690 adolescents, 260 males and 430 females, whose average age was
15.2 years (SD = 1.5). Their blood pressure (BP) was measured on separate days at school, by
the oscillometric method (Dinamap) in a seating position. All of them completed a survey asses-
sing life events and social readjustment (both scales associated with life stressors in adolescen-
ce). Participants were classified according to BP levels in prehypertensive (PH) and normoten-
sive (N). The presence of PS was evaluated as severe stressful life events. The Chi-square test
was used to study the association between PS and the presence of PH. The results showed the
presence of PH in 9.2% (n = 24) in males and 3.5% (n = 15) in females, while the presence of
PS ocurred in 70 males (26.9%) and 155 females (36.0%).When applied to the whole data, the
Chi-square statistical test showed no association between PS and the condition of prehyperten-
sion [PH with PS = 15 vs. N with PS = 24, (P= 0.42)]. However, when subjects were classified
by gender, there was a significant association between PS and PH in female adolescents [PH
with PS = 9 vs N with PS = 6 (P = 0.04)]. This result suggests that, at early ages, female adoles-
cents may be more vulnerable than males to PS as a determining factor to the condition of PH.

Recibido: 23-02-2016 Aceptado: 02-02-2017

INTRODUCCIN sugiere que no son los acontecimientos en s los

Hans y Selye (1) refirieron que el estrs es
la respuesta no especfica del organismo a toda
demanda que se le haga. El agente desencade-
nante de esta respuesta (estresor) es un elemento
que atenta contra la homeostasis del organismo,
lo cual implica un sobreesfuerzo de la persona
(organismo) para sobreponerse ante l.
Otras definiciones, como por ejemplo la su-
gerida por Lazarus y Folkman (2) en su teora,
que ha sido pionera sobre el estrs, manifiestan
que este sera el producto de la valoracin de
la persona a los estmulos estresantes que gene-
ran una respuesta negativa en el individuo al ser
interpretados como graves o al sobrepasar sus
propios recursos para afrontarlos. Esta posicin
que producen el estrs, sino las interpretaciones
y las valoraciones que cada individuo en parti-
cular realiza de los eventos que enfrenta.
La prehipertensin arterial en la adoles-
cencia marca tempranamente el pronstico, la
evolucin y la respuesta teraputica del adulto
joven hipertenso, lo cual implicara que pudiese
emplearse como futuro marcador de riesgo de la
hipertensin arterial, muy dependiente del con-
trol de las cifras tensionales (3).
Algunos de los estudios realizados con po-
blaciones adultas han comprobado la asociacin
existente entre el etres y la hipertensin arterial.
Adems, algunos autores han sugerido que los
individuos que presentan un estrs psicolgi-
co crnico tienen un alto riesgo de desarrollo

Vol. 58(1): 34 - 43, 2017

36
de hipertensin arterial, lo que a futuro podra
dar origen a problemas ms serios que pudiesen
desencadenar cardiopatas isqumicas, insufi-
ciencias cardacas e incluso, la muerte (4).
Como puede observarse en la bibliografa
citada, los aspectos incluidos en la informacin
anterior no fueron obtenidos por medio de in-
vestigaciones con adolescentes, razn por la
cual se plante el desarrollo de una lnea de in-
vestigacin con el objetivo de ayudar a entender
como acta el estrs en las presiones arteriales
de los adolescentes. En este trabajo se evalu
la posible asociacin entre el estrs psicolgico
(EP) y la presin arterial (PA) de los adolescen-
tes quienes, al momento de recolectar los datos,
no haban sido diagnosticados como hiperten-
sos, para conocer si esta variable puede causar
o ser la consecuencia del aumento de la presin
arterial. El fin ltimo de la investigacin fue de-
terminar cmo atender de manera multidiscipli-
naria esta poblacin tan particular. Por todo lo
antes expuesto, se plante como objetivo princi-
pal de este estudio examinar la asociacin entre
el estrs psicolgico y la prehipertensin en los
adolescentes.
SUJETOS Y MTODOS
El estudio que di lugar a este trabajo fue de
tipo transversal. Se llev a cabo con una mues-
tra de 690 adolescentes, 430 sujetos pertenecie-
ron al gnero femenino y 260 al masculino. Para
este estudio la adolescencia se consider como
el perodo de desarrollo biolgico, psicolgi-
co, sexual y social inmediatamente posterior a
la niez, que da comienzo con la pubertad. La
edad mnima de la muestra fue de 12 aos y la
mxima de 18 aos; con estos datos se obtuvo
una media de 15 aos de edad con una desvia-
cin estndar 1,5 aos. Para la seleccin de en dos ocasiones; para ello, se utiliz el mtodo
la muestra, se realiz un muestreo estratificado
aleatorio simple, donde se seleccionaron los
adolescentes entre 12 a 18 aos, de seis cole-
Romero y col.
gios pblicos de la ciudad de Maracaibo/estado
Zulia, Venezuela, que contaran con el consenti-
miento de sus representantes para poder formar
parte del estudio. Este proceso de seleccin fue
realizado por un equipo especializado multidis-
ciplinario que incluy a un mdico, un psiclo-
go y un auxiliar de investigacin, previamente
entrenados para tal fin. Se obtuvieron las pre-
siones arteriales y la informacin sobre el estrs
psicolgico de todos los adolescentes elegidos
para participar en el estudio.
Para la medicin del estrs psicolgico se
utiliz una adaptacin del instrumento propues-
to por Holmes y Rahe (5), el cual mide sucesos
estresantes en la vida en general y fue diseado,
especficamente, para adolescentes. La adapta-
cin contiene veintidos tems de sucesos de la
vida cotidiana, relacionados con el rea fami-
liar, social, escolar, sexual, logros, fracasos, re-
cursos econmicos y salud. Lo significativo de
estos eventos y su presencia en el ltimo ao,
se determin mediante una escala entre cero a
cuatro puntos, donde cero significa ausencia del
suceso y los valores del uno al cuatro represen-
tan los grados de relevancia del suceso, donde
uno sera el menor grado y cuatro el mayor. Las
puntuaciones totales fueron el resultado de una
sumatoria de las respuestas del individuo. De
uno a veintitrs puntos, el estrs se consider de
normal a leve, por encima de veinticuatro pun-
tos, el estrs se consider de moderado a severo,
es decir, a mayor la puntuacin, mayor el estrs
en el adolescente. La medicin del estrs psico-
lgico se realiz durante un da de clases, con
una hora aproximadamente de duracin, para
que cada uno de los adolescentes respondiera a
las preguntas contenidas en el instrumento uti-
lizado.
La presin arterial de los sujetos se midi
oscilomtrico con el Dinamap (Critikon). La
presin arterial se midi en el brazo derecho y
en posicin sentada, con el brazalete adecuado
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Prehipertensin y estrs psicolgico en adolescentes 37

segn la circunferencia del brazo del adolescen- presentaron prehipertensin, mientras que, en el
te. Para la clasificacin de las presiones arteria-grupo de las mujeres, la condicin se evidenci
les se utilizaron los criterios propuesto por The en un 3,5% (n = 15), con una diferencia estads-
Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and ticamente significativa (p=0,002).
Treatment of High Blood Pressure in Children Los grados de estrs psicolgico entre los
and Adolescents (6). En este reporte se define adolescentes prehipertensos se dividieron en
la prehipertensin como los valores promedio dos grupos, segn los resultados de la esca-
de presin arterial sistlica y/o diastlica toma- la aplicada. Un primer grupo conformado por
dos en el brazo derecho, mayores o iguales al los participantes que presentaron estrs psico-
percentil 90, pero por debajo del 95, de acuerdo lgico de normal a leve; y, un segundo grupo
conformado por los participantes que presenta-
a la edad, el sexo y la talla. Al igual que en adul-
tos, los adolescentes con presiones arteriales ron estrs clasificado de moderado a severo. La
mayores o iguales a 120/80 mmHg se conside- Tabla III muestra la distribucin entre estos dos
ran prehipertensos, an en los casos donde estos grupos. En ella se observa que el porcentaje de
valores se encuentren por debajo del percentil adolescentes prehipertensos con estrs psicol-
90 (6). gico de moderado a severo (32,6%) fue menor
Las caractersticas de los datos de estudio seque en los participantes que se clasificaron con
analizaron utilizando la media (X) y la desvia- estrs de normal a leve. Se encontr diferencia
cin estndar (DE). Se aplic la prueba de Chi- significativa (p=0,013) al comparar la frecuen-
cuadrado para estudiar la asociacin del estrs cia de la presencia de estrs moderado a severo
psicolgico con la prehipertensin de los ado- entre el grupo masculino con el femenino (26,9
lescentes y para determinar esta misma asocia- vs 36,0%).
cin segn gnero. Con respecto a la presencia Al realizar el anlisis de Chi cuadrado se
del estrs psicolgico y la prehipertensin estos pudo detectar que no hubo asociacin entre el
fueron expresados como porcentaje. estrs psicolgico de moderado a severo y la
prehipertensin en la muestra total. Sin embar-
RESULTADOS go, se encontr una asociacin estadsticamente
significativa entre el estrs psicolgico y la pre-
Las caractersticas relacionadas con las pre- hipertensin en las adolescentes femeninas (40
siones arteriales de la muestra objeto de estudio, vs. 60 %, p= 0,004), mientras que en los mascu-
se encuentran presentadas en la Tabla I. La Tabla linos esta asociacin no pudo evidenciarse (75
II muestra el nmero de adolescentes prehiper- vs. 25%, p= 0,520).
tensos segn el Fourth report on the diagnosis,
evaluation, and treatment of high blood pressure DISCUSIN
in children and adolescents de igual manera, en
general y por sexo. En el presente estudio se indag sobre la
Los anlisis de los resultados de este estu- presencia de prehipertensin en adolescentes,
dio evidencian la presencia de prehipertensin y para la discusin de los resultados se decidi
en los adolescentes participantes. La prehiper- realizar una comparacin con estudios tanto in-
tension se present en el 5,7% (n = 39) de la ternacionales como nacionales. En la primera
muestra considerada. Al dividir esta muestra es- comparacin se obtuvo que en este estudio el
tudiada segn el gnero, se pudo observar que 5,7% de 690 adolescentes present prehiperten-
el 9,2% (n=24) de los participantes masculinos sin, lo cual es un porcentaje mayor al reportado

Vol. 58(1): 34 - 43, 2017

38 Romero y col.

TABLA I
Valores de presion arterial de los adolescentes
Sexo n Presin arterial Valores de presin
arterial/mmHg
Media (XDE)
Hembras 430 Sistlica 101,88,9
Diastlica 60,86,0
Varones 260 Sistlica 107,78,8
Diastlica 59,55,2
Total 690 Sistlica 104,19,3
Diastlica 60,35,8

TABLA II
Frecuencia de prehipertensin arterial segn el gnero,
en adolescentes
Sexo Frecuencia n (%)
Femenino 15 (3,5)
(n=430)

Masculino 24 (9,2)*
(n=260)
Total 39(5,7)
*p = 0,002 en relacin a femenino

por el estudio SENACREDH (4,89%), estudio
realizado en Venezuela en el rea centro norte
costera, con una muestra mayor y con un rango
de edad ms amplio, es decir, con 4.017 sujetos,
entre 6 y 19 aos de edad (7). En los resultados
de ambos estudios por gnero se observ que
la frecuencia de la prehipertensin fue similar;
sin embargo, fue mayor en el gnero masculino
que en el femenino. De igual forma, al conside-
rar otro de los estudios realizados en Venezuela,
especficamente, en el Hospital de Los Andes
con una muestra de 385, menor a la de este es-
tudio, sin comparacin por gnero, se observ
la presencia de prehipertensin en un 0,8% (8)
de la muestra. Estos resultados parecen indicar
que, en el estado Zulia, la presencia de prehi-
pertensin arterial en adolescentes es mayor en
comparacin con las dos zonas del pas anterior-
mente sealadas y donde se han realizado estu-
dios similares.
Otra de las comparaciones se realiz con el
Proyecto VELA (9), el cual fue llevado a cabo
en una poblacin rural de Argentina, en cuyos
datos preliminares se detect un porcentaje de
1,7 para la presencia de prehipertensin en los
331 adolescentes participantes, sin comparacin
por gnero, resultados ms bajos en compara-
cin con los de este estudio. De igual manera se

Investigacin Clnica 58(1): 2017

Prehipertensin y estrs psicolgico en adolescentes 39

TABLA III
Grado de estrs psicolgico en adolescentes

Sexo Diagnstico Frecuencia %

Normal Estrs
Leve 64,0
(n=275)
Femenino
Estrs Moderado
Severo 36,0
(n=155)
Normal Estrs
Leve 73,1
(n=190)
Masculino
Estrs Moderado
Severo 26,9*
(n=70)

Normal Estrs
Leve 67,4
(n=465)

Total Estrs Moderado

Severo 32,6
(n=225)
*p = 0,013 en comparacin con el sexo femenino

analizaron los resultados obtenidos en esta in-
vestigacin con otro estudio internacional reali-
zado con adolescentes mexicanos (10); el obje-
tivo de ese estudio fue determinar la presencia
de prehipertensin. Para ello los investigadores
utilizaron los criterios propuestos por el Fourth
Report (6), en una muestra de 458 participan-
tes. Los porcentajes de este segundo estudio
fueron 20,7% y 34,9%, para cada uno de los
criterios sealados respectivamente. En este es-
tudio tampoco se realizaron comparaciones por
gnero. En general se puede afirmar que la pre-
valencia de prehipertensin en los adolescentes
venezolanos del presente estudio fue ms alta.
En Mxico se han realizado varios estudios
con adolescentes. As se encontr que Maru-
vis y col. (11) midieron el estrs, los estilos de
afrontamiento y la adherencia al tratamiento de
32 adolescentes, entre 11 y 20 aos, con diabe-
tes tipo 1, y obtuvieron resultados similares a
los del presente estudio. Un 31,3% present un
bajo grado de estrs, un 34,4% mostr grados de
estrs trmino medio y el 34,4% restante pre-
sent altos grados de estrs. Debe insistirse que

Vol. 58(1): 34 - 43, 2017

40
en el estudio mencionado no se realiz una com-
paracin por gnero. En otro estudio realizado
con datos de Mxico, se midieron los grados de
estrs en una poblacin del sur de ese pas; los
resultados mostraron una mayor presencia de
estrs elevado en las mujeres y, adems, el gru-
po de edad con mayor grado de estrs elevado
y peligroso fue el de 11 a 20 aos (12). Estos
resultados coinciden con los obtenidos en este
estudio y permiten inferir que durante la adoles-
cencia las alteraciones del humor se hacen pre-
sentes. De igual manera, con nuestro estudio, se
evidencia que esta alteracin es mayor en el g-
nero femenino. La presente investigacin, coin-
cide con los resultados de otros autores quienes
manifiestan que existe un marcado aumento del
estrs en las hembras y en menor grado en los
varones (13).
Las acotaciones anteriores llevan a men-
cionar que as como los cambios endocrinos
pueden influir en el estado de nimo, los fac-
tores genticos pueden desempear tambin un
papel destacado en esta diferencia de gneros,
que se observa en las alteraciones del estado de
nimo y en el humor. Hay quienes apuntan que
las adolescentes muestran un aumento de des-
amparo aprendido durante los ltimos aos de
la infancia y a lo largo de la adolescencia, que
puede predisponerlas a las alteraciones de ndo-
le psicolgica. Algunos autores plantean que el
desequilibrio predominante entre los dos gne-
ros es el fundamento de la falta de autoestima de
la mujer y la falta de respeto por sus derechos,
as como de la violencia en contra de ste gne-
ro (14). Estas ideas nos adentran en el campo
social el cual incluye otro de los aspectos que
se utilizarn para el anlisis de los resultados de
la presente investigacin: la violencia contra la
mujer.
En algunos pases, gran parte de esta violen-
cia se centra en las adolescentes (15). Quizs la
explicacin se encuentre en que las nias se en-
frentan, durante la adolescencia temprana, con
Romero y col.
mensajes de la sociedad que relegan a la mujer
a una situacin de inferioridad. Adems, en la
adolescencia, las mujeres quieren ser aceptadas
por sus compaeros, ser populares en la escuela
y ser parte del grupo social alrededor del cual se
desenvuelven, en mayor grado que el hombre.
En consecuencia, dejan de cuestionarse sobre
quin soy yo y qu quiero?, para preguntarse
qu debo hacer para complacer a los dems? Es
el momento donde las jvenes dejan de ser y co-
mienzan a parecer. Otro de los temas que afecta
a las jvenes, independientemente del tipo de
familia a la que pertenezcan, es el culto a la apa-
riencia, cada da vemos que las adolescentes se
concentran ms en los cosmticos, la moda y el
peso, lo cual genera en ellas un constante ma-
lestar si no logran cubrir los estndares que el
medio ambiente les demanda (15).
En Venezuela, las adolescentes, desde muy
temprana edad, asumen compromisos del hogar
para ayudar a sus progenitoras, o adquieren la
responsabilidad de un hogar propio, situaciones
que, por lo general, no son compatibles con los
eventos pertinentes a su edad y madurez (16).
Como podemos observar las adolescentes esta-
ran, entonces, sometidas a unas exigencias a las
cuales el gnero masculino no se enfrenta; las
ideas anteriores podran explicar la evidencia de
la asociacin estadsticamente significativa en-
tre el estrs psicolgico y las presiones arteria-
les elevadas en las adolescentes femeninas.
De igual manera, es pertinente recordar que
ante una situacin de estrs psicolgico, se pro-
ducen, en el sistema cardiovascular, una serie de
cambios qumicos caractersticos, mediados por
la activacin del sistema nervioso simptico.
De estos cambios se derivan dos consecuencias
importantes. Primero, el incremento de la pre-
sin arterial; y, segundo, la constriccin de las
arterias principales, en particular, de las arterias
del sistema mesentrico que canalizan la sangre
al tracto digestivo. Asimismo, se constrien las
arterias que suministran sangre a los riones y
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Prehipertensin y estrs psicolgico en adolescentes
a la piel, lo que facilita el aporte sanguneo a
la musculatura y al cerebro. Por otra parte, la
vasopresina u hormona antidiurtica, secretada
por el hipotlamo, hace que los riones frenen la
formacin de orina, provocando disminucin de
la eliminacin de agua, aumentando el volumen
sanguneo y tambin la presin arterial.
En resumen, los mecanismos responsables
del aumento de la presin arterial por el estrs
son los siguientes: el aumento de la frecuencia
cardaca que ocasiona en el aparato cardiovas-
cular un incremento del gasto cardaco, el incre-
mento significativo y paralelo de la adrenalina
y la noradrenalina. Adems, existen datos que
demuestran que el estrs provoca la activacin
del sistema renina-angiotensina-aldosterona, as
como los aumentos del cortisol y la vasopresi-
na. Estas respuestas hormonales pueden contri-
buir al aumento de las cifras de la presin arte-
rial inducida por estrs. Por ltimo, los sistemas
nerviosos central y perifrico han sido implica-
dos en la cascada de acontecimientos que de-
terminan el aumento de la presin arterial ante
situaciones de estrs (3).
La relacin del estrs con las presiones ar-
teriales tambin es afectada de manera indirec-
ta por el efecto interactivo entre estrs con los
hbitos y las conductas de riesgo, como el con-
sumo de cafena, el tabaco, el alcohol, la obesi-
dad, el sedentarismo, entre otros, conductas que
durante la adolescencia pueden estar sujetas al
grupo de amigos de los diferentes mbitos don-
de el adolescente participa (18-20).
Todo lo antes expuesto podra explicar los
resultados obtenidos en nuestro estudio, ya que
el organismo responde ante el estrs con una
elevacin de las cifras de presin arterial, entre
otras manifestaciones. De igual manera, permite
concluir que los resultados de la investigacin
aqu presentados evidencian la relevancia que
tiene el estrs como factor de riesgo sobre la
presin arterial, tomando en consideracin su
funcin en la gnesis y la evolucin de los tras-
Vol. 58(1): 34 - 43, 2017
41
tornos hipertensivos.
Lamentablemente es muy poco, lo que se
ha investigado en Venezuela y en el resto del
mundo, acerca de las alteraciones psicolgicas
que pudieran influir la respuesta de la presin
arterial ante diferentes situaciones de la vida
cotidiana en los adolescentes. No se poseen o
no se conocen resultados previos de algn otro
autor que permita al equipo de investigacin
una comparacin de datos para estudiar si este
comportamiento es igual, o difiere de otras po-
blaciones del mismo grupo etario. Se necesitan
nuevas investigaciones que analicen de manera
profunda estos fenmenos, porque lo que s es
cierto es que las alteraciones psicolgicas in-
fluyen y modifican, de una u otra manera, el
estado hemodinmico y el futuro de la salud de
estos adolescentes.
En definitiva, es necesario realizar otros
estudios que permitan concretar lo que ocurre
con este grupo etario tan desprovisto de aten-
cin y estudios. El equipo mdico de la presente
investigacin considera que sus esfuerzos estn
dando frutos y estos primeros pasos han evi-
denciado cmo el estrs psicolgico se asocia
en mayor proporcin con la condicin de pre-
hipertensin solo en las adolescentes del gnero
femenino, quiz como consecuencia de las con-
diciones sealadas en este artculo, que sugieren
que las mujeres, en edades tempranas de la vida,
pueden ser ms vulnerables que los hombres
al estrs psicolgico como factor determinante
para la prehipertensin.
Finalmente, es la opinin del equipo de in-
vestigacin que, por un lado, los especialistas
de salud encargados del tratamiento de los pa-
cientes hipertensos tomen en consideracin los
resultados aqu presentados para orientar pre-
ventivamente al paciente sobre las modifica-
ciones en el estilo de vida; y, por el otro, que
como parte del tratamiento integral al paciente
hipertenso se diseen estrategias psicoeducati-
vas para desarrollar habilidades de afrontamien-
42
to al estrs y dotar al adolescente de recursos
que le permitan atenuar su efecto nocivo desde
el punto de vista clnico y psicolgico, como ha
sido sealado en la discusin de los resultados.
Referencias
1. Belloch A, Sandin B, Ramos F. Manual
de Psicopatologa. Espaa: Mc Graw- Hill/
Interamericana de Espaa 1995; 2: 7-8.
2. Lazarus R, Folkman, S. Estrs y Proce-
sos Cognitivos. Martnez Roca: Barcelona
1996.
3. McNiece K, Poffenbarger T, Turner J,
Franco K, Sorof JM, Portman R. Pre-
valence of hypertension and pre-hyper-
tension among adolescents. J Pediatr
2010;150:640-644.
4. Costa S, Barontini M, Forcada P, Carri-
zo P, Almada L . Psychosocial stress and
low resilience: a risk factor for hyperten-
sion. Rev Argent Cardiol 2010; 78: 425-
431.
5. Holmes T, Rahe RH. The social readjust-
ment rating scale. J Psychosom Res 1967,
11:213-218.
6. National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood
Pressure in Children and Adolescents.
The fourth report on the diagnosis, evalua-
tion, and treatment of high blood pressu-
re in children and adolescents. Pediatrics
2004; 114:555-76.
7. Rodrguez A, Sanz R, Hidalgo G, Vs-
quez E, Snchez W, Gollo O. Aspectos
clnico- epidemiolgicos de la presin arte-
rial en la poblacin peditrica del eje centro
norte costero de Venezuela evaluada en el
SENACREDH: I. Prevalencia de valores
en rango de pre-hipertensin e hipertensin
arterial. Gac Md Caracas 2011; 119(1):28-
33.
8. Camacho M, Alvarado J, Paoli M, Moli-
Romero y col.
na Z, Cicchetti R, Santiago J, Huber, A,
Molina Y. Relacin entre ndice de masa
corporal y las cifras de tensin arterial en
adolescentes. Rev Venez Endocrinol Metab
2009; 7(2): 17-24.
9. Daz A, Tringler M, Molina J, Diaz M,
Geronimi V, Agrera D, Grenovero M.
Control de la presin arterial y prevalencia
de hipertensin arterial en nios y adoles-
centes de una poblacin rural de argentina.
Datos preliminares del proyecto VELA.
Arch Argent Pediatr 2010; 108(1):68-74.
10. Salcedo A, Garca J, Contreras M. Pre-
sin arterial en adolescentes mexicanos:
clasificacin, factores de riesgo e im-
portancia. Rev Salud Publica (Bogota)
2010;12(4): 612-622.
11. Maruvis M, Corts P, Gmez L, Godi-
nez F. Niveles de estrs en una poblacin
del sur de Mxico. Psicologa y Salud
2011; 21(2):239-244.
12. Andrews JA, Lewinsohn PM. Suicidal
attempts among older adolescents: preva-
lence and co-occurrence with psychiatric
disorders. J Am Acad Child Adolesc. Psy-
chiatry 1992: 31: 655-62.
13. Londoo, AV. Hacia la recuperacin del
asombro. La violencia contra la mujer:
asunto de salud pblica. En: Organizacin
Panamericana de la Salud. Violencia con-
tra la mujer: un problema de salud pblica.
Memoria del Primer Seminario Subregio-
nal sobre Violencia contra la Mujer, Mana-
gua, 1992:27-50.
14. Villalta S, Barahona C. La agresin se-
xual: Experiencias de El Salvador. San Sal-
vador. Documento mimeografiado 1991.
15. Henriquez-Mueller MH. The social cons-
truction of gender and its effects on health
outcomes. Washington, D.C., Organizacin
Panamericana de la Salud. Documento mi-
meografiado 1991.
16. Yunes J. Mortalidad y morbilidad en ado-
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Prehipertensin y estrs psicolgico en adolescentes
lescentes en Regin de las Amricas. Do-
cumento mimeografiado 1990.
17. Lane JD. Caffeine and cardiovascular res-
ponse to stress. Psychosomatic Med 1983;
45:447-451.
18. Mac Dougall JM, Dembrosky TM, Sla-
ats S, Herd JA, Eliot RS. Selective car-
diovascular effects of stress and cigarette
smoking. J Human Stress 1983; 9:13-21.
Vol. 58(1): 34 - 43, 2017
43
19. Pomerleau CF, Pomerleau O. The effects
of psychological stressor on cigarette smo-
king and subsequent behavioral and phy-
siological responses. Psychophysiology
1987; 24:278-285.
20. Matsuzawa S, Suzuki T. Psychological
stress and rewarding effect of alcohol. Ni-
hon Arukoru Yakubutsu Igakkai Zasshi
2002; 37(3):143-152.
 Invest Clin 58(1): 44 - 55, 2017

Asociacin de la protena C-reactiva

ultrasensible con la composicin de la
dieta en nios escolares mexicanos.
Mara Elena Haro Acosta1, Josefina Ruiz-Esparza Cisneros2, Ral Daz Molina2,
Rafael Ivn Ayala Figueroa2 y Jess Hernn Delgado Valdz1.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Clnica 31. Mexicali, Baja California, Mxico.
1

Facultad de Medicina Mexicali, Universidad Autnoma de Baja California. Mexicali, Baja

2

California, Mxico.

Palabras clave: protena C-reactiva ultrasensible; dieta; nios.

Resumen. La protena C-reactiva ultrasensible (PCR-us) es un marcador de riesgo

cardiovascular. En nios mexicanos sanos hay escasa evidencia que asocie los niveles sricos
de este marcador con la dieta. El objetivo fue asociar los niveles sricos de PCR-us con la
composicin de la dieta en nios escolares mexicanos. El estudio fue transversal e incluy 300
nios aparentemente sanos de 10 a12 aos de edad. La cuantificacin de PCR-us se realiz
mediante nefelometra. La dieta se cuantific con un cuestionario validado de frecuencia de
consumo alimentos. Mediante el paquete estadstico SPSS v18, se realizaron pruebas de esta-
dstica descriptiva, correlacin y modelos de regresin multivariada. El 53,7% fueron nias y
el 46,3% nios. La mediana de la PCR-us fue de 0,3 mg/L (rango: 0,3-6,8 mg/L). Se observ
una correlacin directa significativa entre la concentracin srica de la PCR-us con la ingesta
de protenas (rho= 0,126, p= 0,029), cidos grasos totales (rho= 0,128, p= 0,027), cidos gra-
sos saturados (rho= 0,159, p= 0,006). Mediante el anlisis de regresin mltiple se asoci la
PCR-us con la ingesta de protenas (= 0,203, p=0,037) e inversamente con los granos enteros
(=-0,175, p= 0,002). Con el resto de las variables no se observ asociacin significativa. La
concentracin srica de la PCR-us se asoci directamente con el consumo de protenas, cidos
grasos totales y saturados e indirectamente con el consumo de granos enteros.

Autor de Correspondencia: Josefina Ruiz-Esparza Cisneros.Avenida Dr Humberto Torres S/N, Centro Cvico, Mexicali, B.C.,
Mxico.CP 21000.Tel: +52 686 5571622 ext 123. Correo Electrnico: josefinaruizesparza@gmail.com.
Asociacin de la protena C-reactiva ultrasensible con la dieta en nios 45

Association of high sensitivity C-reactive protein

with diet composition in Mexican school children.
Invest Clin 2017; 58(1): 44 - 55

Keywords: high sensitivity C-reactive protein; diet; children.

Abstract. The high-Sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP) is a cardiovascular risk

marker. In healthy Mexican children, there islittle evidence that shows any relationship be-
tween serum levels of this marker with diet. The objective of this studywas to associate serum
levels of hs-CRP with the diet composition in Mexican school children. The cross-sectional
study included 300 seemingly healthy children of 10 to 12 years of age, 53.7% were girls and
46.3% boys.hs-CRP quantification was determined by nephelometry. The diet was quantified
with a validated food frequency questionnaire. A descriptive statistical analysis, correlation and
multivariate regression models were performed by using the SPSS v18 statistical software. The
median of the hs-CRP was 0.3 mg / L (range: 0.3 to 6.8 mg / L). A significant direct correlation
was found between serum hs-CRP with protein intake (rho=0.126, p=0.029), total fatty acids
(rho = 0.128, p = 0.027) and saturated fatty acids (rho = 0.159, p = 0.006). hs-CRP was asso-
ciated with the intake of protein ( = 0.203, p = 0.037) by multiple regression analysis, and
inversely with whole grains ( = -0.175, p = 0,002). No significant association was found with
the rest of the other variables. The serum concentration of hs-CRP was directly associated with
the consumption of protein, total and saturated fatty acids and was indirectly proportional with
the consumption of whole grains.

Recibido: 31-05-2016 Aceptado: 20-10-2016

INTRODUCCIN torio subclnico, demostrado por el incremento

La PCR-us se asocia con la obesidad, diabe-
tes e hipercolesterolemia, entre otras enferme-
dades en poblacin infantil(1). La concentracin
plasmtica de esta protena permanece estable
varios aos, por lo que es posible asociarla con
stas y otras enfermedades crnico degenerati-
vas(2).
El aumento de obesidad infantil observa-
do en Mxico, documentado en las Encuestas
Nacionales de Salud desde el ao 2000 (ENSA
2000, 2006, 2012) se relaciona con el consumo
elevado de alimentos de alto valor energtico y
estilo de vida sedentario(3).
La obesidad se considera un estado inflama-
de marcadores inflamatorios como la PCR-us,
IL6, entre otros, lo que sugiere que la cuantifica-
cin de los niveles sricos de la PCR-us puede
ser una herramienta til en programas de pre-
vencin para enfermedades cardiovasculares en
fases tempranas(4).
Para analizar la relacin de la dieta y los
nutrientes en la salud y enfermedad se pueden
considerar tanto el estudio de los patrones die-
tarios, como el ndice de alimentacin saluda-
ble (IAS), por mencionar slo dos, evitando
la sinergia o interaccin de un solo alimento o
nutriente(5). En adultos se sugiere que ciertos
patrones dietarios, adems de una deficiente in-
gesta de nutrientes, pueden influir en el riesgo

Vol. 58(1): 44 - 55, 2017

46
de desarrollar inflamacin, disfuncin endote-
lial y enfermedades cardiovasculares(6).
Holt y col., en un estudio que incluy 285
adolescentes estadounidenses sanos de 13 a 17
aos, encontraron una correlacin inversa entre
los niveles sricos de la PCR-us y la ingesta de
frutas (-0,19, 0,004), vitamina C (-0,13, 0,03) y
folatos (-0,18, 0,004) al valorar la dieta median-
te un cuestionario de frecuencia de consumo de
alimentos (CFCA)(7).
Por otro lado, Arya y col. (8) en una pobla-
cin de 359 adolescentes sanos y 312 adultos
jvenes de la India reportaron que quienes pre-
sentaron una ingesta diaria energtica superior
al 10%, proveniente de cidos grasos saturados
(AGS), tuvieron el doble de riesgo de presen-
tar niveles sricos elevados de PCR-us (Odds
Ratios (OR) 2,0 ( 95% IC:0,94 4,1)). Otros
autores (9) evidenciaron que alimentos ricos en
colesterol y AGS, actan como agentes proinfla-
matorios, sin embargo manifiestan la necesidad
de realizar un mayor nmero de estudios de in-
tervencin para corroborar el efecto individual
de las grasas y micronutrientes con los niveles
de la PCR-us y otros marcadores de inflamacin.
Cabe mencionar que los estudios efectuados en
nios son escasos. El inters del presente estu-
dio fue conocer los niveles sricos de la PCR-us
y su asociacin con la composicin de la dieta
en una poblacin de nios escolares mexicanos.
MATERIALES Y MTODOS
El estudio realizado fue prospectivo, ob-
servacional de corte transversal, e incluy una
muestra de 300 escolares aparentemente sa-
nos, de ambos gneros, con edades entre 10 y
12 aos, e inscritos en escuelas pblicas de la
ciudad de Mexicali, Baja California, Mxico.
A los participantes se les realiz una valoracin
clnica, antropomtrica, bioqumica y diettica. el instrumento con las golosinas que ellos con-
El estudio se apeg a los lineamientos ticos co-
rrespondientes en materia de investigacin para
Haro-Acosta y col.
la salud. Los padres firmaron el consentimiento
informado una vez que fueron instruidos en re-
lacin con el protocolo de la investigacin. Se
eliminaron del estudio los participantes que no
finalizaron todos los procedimientos, as como
aquellos que presentaron concentraciones de
PCR-us mayores a 10 mg/L.
El peso y talla fueron determinados median-
te una bscula y estadmetro marca SECA,
con el participante descalzo y con ropa ligera.
El ndice de masa corporal (IMC) se calcul me-
diante el peso en kilogramos dividido entre el
cuadrado de la talla en metros, y posteriormente
se clasific en las tablas de percentiles para ni-
os y nias. El IMC se evalu con el puntaje
Z(10). Para estimar la distribucin de la grasa
corporal, se midi la circunferencia de cintu-
ra mediante una cinta de fibra de vidrio marca
SECA comparndose con las mediciones en
las tablas correspondientes de valores para ni-
os y nias de poblacin hispana (10, 11). La
composicin corporal se determin mediante el
mtodo de impedancia bioelctrica (BIA) utili-
zando un Analizador Quantum II, Modelo BIA-
101, RJL System, Detroit, MI, USA)(12).
La concentracin srica de PCR-us se cuan-
tific a travs de un nefelmetro BN II (Dade
Behring, Marburg Gmbh, Alemania) de acuerdo
con las instrucciones del fabricante. El mtodo
tiene un lmite de deteccin de 0,3 mg/L y un
coeficiente de variacin de 7,6%.
La evaluacin de la ingesta diettica permi-
te una aproximacin a los hbitos alimentarios
y a la prevalencia del riesgo de deficiencia en
grupos de alimentos de una poblacin. La he-
rramienta utilizada para valorar la dieta fue el
cuestionario de frecuencia de consumo de ali-
mentos (CFCA) de siete das, que incluy 63
alimentos(13, 14). Se efectu un recordatorio de
24 horas a una muestra de 40 nios para adecuar
sumen regularmente.
Todas las encuestas fueron aplicadas por
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Asociacin de la protena C-reactiva ultrasensible con la dieta en nios
una persona, previamente capacitada para evi-
tar sesgos. El material de apoyo utilizado fueron
modelos de plstico del tamao natural de las
porciones de los alimentos. El contenido de los
nutrientes del CFCA fue estimado con el pro-
grama de nutricin ESHA versin 10,11 (Sa-
lem, Oregon, USA).
En el anlisis de la dieta se utiliz el ndice
de Alimentacin Saludable (IAS) desarrollado
por el Centro para la Promocin de la Nutricin
del Departamento de Agricultura de los Esta-
dos Unidos en 2010, basado en 12 variables, las
cuales fueron establecidas a partir de encuestas
alimentarias. Cada una de estas variables pre-
sent un puntaje que puede fluctuar entre 0 y 20.
La suma de los puntajes posibilita la construc-
cin de un indicador con un valor mximo de
100 puntos y la clasificacin de la alimentacin
en 3 categoras: saludable (mayor de 80 puntos),
necesita cambios (de 50 a 80 puntos) y poco sa-
ludable (menor de 50 puntos)(5).
Para el anlisis se utiliz estadstica descrip-
tiva para las variables cuantitativas y la prueba
de Kolmogorov-Smirnov para determinar nor-
malidad de los datos obtenidos, la variable de-
pendiente PCR-us se transform en logaritmo
para corregir la asimetra y estabilizar la varian-
za. La prueba de t para muestras independientes
y U de Mann-Whitney fueron utilizadas para
comparar las caractersticas de la ingesta nutri-
cional por gnero. Asimismo se utiliz el coefi-
ciente de correlacin de Spearman para asociar
el log PCR-us con las variables antropomtri-
cas, bioqumicas y de la dieta. Con respecto a la
dieta se calcul el puntaje Z para cada una de las
variables de acuerdo con el IAS. Se utilizaron
varios modelos de regresin mltiple para eva-
luar la asociacin de la PCR-us con la dieta. El
modelo 1, consider la concentracin de PCR-
us como la variable dependiente y la ingesta de
los carbohidratos, fibra, AGS, AGM, vitaminas:
A, B1, B3, C, D, E y cido flico como varia-
bles independientes; el modelo 2 consisti en el
Vol. 58(1): 44 - 55, 2017
47
modelo 1 ms el gnero y el Z-IMC como varia-
bles independientes. Las diferencias estadstica-
mente significativas se consideraron con valores
de p < 0,05. Se utiliz el programa estadstico
SPSS versin 18.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 300 nios, cuya
distribucin por gnero fue de 53,4% nias y
46,3% nios, con una edad promedio de 111
aos. Se observ una mediana de la concentra-
cin srica de la PCR-us de 0,3 mg/dL (lmites,
0,3-6,8 mg/L).
Las caractersticas generales de los partici-
pantes se presentan en la Tabla I. De acuerdo
con los ndices nutricionales derivados del peso
y de la talla, as como del puntaje Z, en prome-
dio, los nios presentaron sobrepeso mientras
que las nias mostraron su estado nutricional
normal. La concentracin de la PCR-us se ob-
serv dentro del rango de referencia en la mayo-
ra de los casos, con excepcin del percentil 75
de los participantes de ambos gneros.
Respecto a la distribucin del IAS, segn los
grupos por estado nutricional, el nivel de dieta
saludable qued desierto, el 6,67 % de los nios
se ubicaron en el nivel de dieta poco saludable
mientras que el 93,33% en el nivel que sugiere
la necesidad de cambios en su dieta.
En la Tabla II, se describe la ingesta dietaria
de los macronutrientes distribuida de acuerdo
con el estado nutricional. Se puede apreciar que
el 11% de la poblacin present desnutricin,
41,6% peso normal, 18,3% sobrepeso y 29%
obesidad. El valor de la mediana de la concen-
tracin srica de PCR-us se encontr dentro del
rango de referencia para cada uno de los grupos
generados segn su estado nutricional. Dado
que la prueba utilizada para la cuantificacin de
PCR-us tiene una sensibilidad de 0,3 mg/dL di-
cha concentracin fue considerada como el valor
mnimo de la concentracin srica de PCR-us,
48 Haro-Acosta y col.

TABLA I
CARACTERSTICAS GENERALES DE LA POBLACIN
Variable Total Nios Nias
n=300 n=132 n=168
Media DE Media DE Media DE
Edad (aos) 11 1 11 1 11 1
Peso (kg) 45,0 13,6 46,0 13,7 44,3 13,9
Talla (cm) 147,0 9,1 147,0 8,4 147,2 9,7
Grasa corporal (%) 25,5 9,0 25,1 8,2 26,0 9,5
Cintura (cm) 71,3 12,3 72,9 13,3 70,0 12,0
Z-IMC 0,6 1,4 1,1 1,1 0,7 1,1
PCR-us(mg/L)* 0,3 (0,3, 6,8 ) 0,3 (0,3, 6,8 ) 0,3 (0,3, 6,8 )
DE= Desviacin estndar, Z-IMC=puntaje Z del ndice de Masa Corporal, PCR-us= Protena C Reactiva ultrasensi-
ble, *mediana (para distribuciones sesgada) (mnimo, mximo).
TABLA II
COMPOSICIN DE LA DIETA DE LA POBLACIN CLASIFICADA SEGN EL
ESTADO NUTRICIONAL
Variable Desnutricin Peso Normal Sobrepeso Obesidad p
n= 33 n= 125 n= 55 n=87
Media DE Media DE Media DE Media DE
Ingesta calrica (Kcal) 2267441 2350534 2325481 2642 568 <0,001
Carbohidratos (g) 255,6 49,5 273,03,6 280,066,6 30971,1 0,001
Carbohidratos (%) 45,56,3 46,67,4 48,26,2 46,76,7
Protenas, (g) 94,726,3 95,228,1 93,629,9 109,931,5 0,001
Protenas (%) 16,52,3 16,22,7 16,82,7 16,52,9
AGT (g) 98,828,0 99,627,6 99,723,9 112,325,0 0,001
AGT (%) 38,95,4 38,05,5 39,05,2 38,95,6
AGS (g) 33,79,1 33,410,2 35,99,1 39,010,4 0,005
AGS (%) 11,41,8 12,72,4 12,92,5 12,52,5
AGM (g) 16,25,6 15,76,6 15,46,1 17,78,1 0,142
AGM (%) 6,81,4 6,02,2 5,92,2 6,02,3
AGP (g) 8,02,4 8,03,1 8,03,1 9,44,1 0,017
AGP (%) 3,10,7 3,01,0 3,11,0 3,11,1
Fibra (g)* 22 (14, 31) 20 (8,59) 20 (8, 59) 20 (8, 42) 0,66
PCR-us (mg/L)* 0,3 (0,3, 0,4) 0,3 (0,3, 1,9) 0,3 (0,3, 2,7) 0,3 (0,3,6,8) 0,024
Prueba de Anova de un factor, DE= desviacin estndar, AGT= cidos grasos totales, AGS=cidos grasos saturados,
AGM=cidos grasos monoinsaturados, AGP=cidos grasos poliinsaturados,* Mediana (mnimo, mximo).

Investigacin Clnica 58(1): 2017

Asociacin de la protena C-reactiva ultrasensible con la dieta en nios
sin embargo, el valor mximo fue ascendiendo
entre los grupos de desnutricin, normopeso,
sobrepeso y obesidad respectivamente, obser-
vndose una diferencia estadsticamente signi-
ficativa (p<0,05), as como otros parmetros de
la dieta entre los que destacan los carbohidratos,
protenas, AGT y AGS, los cuales se asociaron
directa y significativamente (p<0,05) con los ni-
veles de PCR-us. El consumo promedio de pro-
tenas, AGT y AGS fue mayor de acuerdo con
la ingesta diaria recomendada (RDA) (16) para
los grupos clasificados de acuerdo con su estado
nutricional.
La asociacin de los niveles de la PCR-us
en el grupo de estudio result significativa (p<
0,05) con las siguientes variables antropom-
tricas: peso, permetro de cintura, IMC y gra-
sa corporal. La asociacin de PCR-us con las
variables antropomtricas result directa con
el Z-IMC (rho=0,201, p< 0,05) y con la grasa
corporal (rho=0,173, p< 0,05), relacionado con
el incremento de adiposidad. Al comparar por
gnero, se observ que en el grupo de nios se
asoci significativamente la PCR-us con Z-IMC
(rho=0,240, p <0,05) y con la grasa corporal
(rho=0,239, p< 0,05), mientras que en las nias
no se encontr una asociacin significativa con
Z-IMC (rho=0,134, p >0,05) y con la grasa cor-
poral (rho=0,127, p>0,05).
En la Tabla III se muestra que los valores de
la concentracin srica de PCR-us, ajustada, se
asoci directa y significativamente con la inges-
ta de protenas, AGT, AGS y AGM; es decir, a
mayor consumo de estos nutrientes menor con-
centracin srica de PCR-us.
En relacin con la asociacin de la concen-
tracin srica de PCR-us con la dieta, se encon-
tr una asociacin indirecta y estadsticamente
significativa (p<0,05) entre la PCR-us y la in-
gesta de granos enteros al utilizar un modelo de
regresin mltiple por pasos y ajustado por g-
nero, Z-IMC y energa (Tabla IV).
Vol. 58(1): 44 - 55, 2017
49
DISCUSIN
El presente estudio fue realizado en una po-
blacin de escolares mexicanos. Se observ una
asociacin inversa significativa de los niveles
sricos de la PCR-us con la ingesta de granos
enteros.
En el presente trabajo, la mediana de la con-
centracin srica de PCR-us fue de 0,3 mg/L.
Resultados similares han sido reportados por
diversos grupos de investigacin, quienes han
desarrollados estudios en nios de edad similar
tanto de EE.UU(15), como en mexicoamerica-
nos (16) y mexicanos (17), encontrando niveles
de PCR-us de 0,3, 0,14 y 0,9 mg/L respectiva-
mente.
De acuerdo con el IMC, el 47,3% de la po-
blacin escolar present sobrepeso y obesidad,
similar al 45,6% reportado en un estudio reali-
zado en escolares estadounidenses (15) y supe-
rior al 34,4% referido en Mxico (3).
Los nios que presentaron sobrepeso y
obesidad tuvieron mayores concentraciones de
PCR-us que los de peso normal y desnutridos
(p= 0,024), estos resultados coinciden con re-
portes tanto en Mxico(17, 18) como en otros
pases(15), posiblemente debido a que el tejido
adiposo, principalmente la grasa visceral, es
productor de compuestos que inducen inflama-
cin, tales como la PCR-us, factor de necrosis
tumoral- e interleucina-6, por mencionar algu-
nos (19).
Los niveles de PCR-us se asociaron de ma-
nera directa y significativa con los siguientes
indicadores antropomtricos de adiposidad:
peso (rho=0,114 p <0,05), circunferencia de
cintura (rho=0,117 p <0,05), Z-IMC (rho=0,201
p <0,05) y con el porcentaje de grasa corporal
(rho=0,173 p <0,05); estos resultados son se-
mejantes a un estudio de 112 nios caucsicos
de origen espaol, donde se encontr una aso-
ciacin directa y estadsticamente significativa
de la PCR-us con el peso (r =0,2, p= 0,031),
50 Haro-Acosta y col.

TABLA III
ASOCIACIN DE PCR-US CON LA INGESTA DE NUTRIENTES

Variable rho p
Carbohidratos 0,035 0,544
Protenas 0,126 0,029
AGT 0,128 0,027
AGS 0,159 0,006
AGM 0,114 0,048
AGP 0,054 0,350
Fibra 0,032 0,577
Colesterol 0,054 0,350
Vitamina A -0,064 0,264
Vitamina B1 -0,030 0,602
Vitamina B3 -0,013 0,819
Vitamina C 0,015 0,794
Vitamina D -0,036 0,537
Vitamina E -0,017 0,766
cido Flico -0,088 0,126
AGT=cidos grasos totales, AGS=cidos grasos saturados, AGM=cidos grasos monoinsaturados, AGP=cidos
grasos polinsaturados, Anlisis de correlacin de Spearman

TABLA IV
RELACIN DE PCR-US CON LA DIETA
Modelo 1 Modelo 2
p p
Fruta* -0,054 0,364 -0,061 0,295
Legumbres* -0,027 0,648 -0,003 0,965
Granos enteros* -0,155 0,008 -0,175 0,002
Protena* -0,042 0,475 -0,045 0,180
cidos grasos* 0,080 0,176 0,078 0,434
Modelo 1: no ajustado;
Modelo 2 ajustado a gnero, ndice de Masa Corporal en puntaje Z,
*Ajustadas a mil caloras,

Investigacin Clnica 58(1): 2017

Asociacin de la protena C-reactiva ultrasensible con la dieta en nios
permetro de cintura (r=0,3, p= 0,01) y Z-IMC
(r=0,37, p= 0,001)(20). Por otro lado, Jrvisalo
y col. (21) reportaron datos similares, 0,3 mg/L,
en un estudio realizado en nios de edad simi-
lar, de Finlandia, observando una asociacin
directa y significativa entre los niveles sricos
de PCR-us con el peso corporal (rho=0,254, p=
0,01), permetro de cintura (rho=0,279, p= 0,01)
e IMC (rho=0,274, p=0,01) lo que sugiere que la
PCR-us tiene un rol importante en el desarrollo
de arteriosclerosis (21); por otro lado DeBoer y
col. argumentaron que la PC-us puede ayudar
a identificar los riesgos de enfermedades car-
diovasculares y diabetes tipo 2, en nios y ado-
lescentes para que puedan motivarlos hacia un
cambio en su estilo de vida de inmediato (22).
Nuestros hallazgos tambin coinciden con
lo reportado por Kelishadi y col. (23), quienes
en un estudio realizado en nios y adolescentes
de Irn, mediante un anlisis multivariado ajus-
tado por edad y gnero, encontraron una aso-
ciacin significativa de la concentracin de la
PCR-us con Z-IMC (= 0,7 p= < 0,05) y la grasa
corporal (= 0,5 p= < 0,01). Asimismo, explican
la asociacin entre el incremento de la PCR-us
con el exceso de adiposidad expresado por el in-
cremento en el permetro de cintura, el aumento
de grasa corporal y el incremento del IMC en
adultos, sin embargo, existen pocos estudios en
nios en edad escolar (20-22).
En relacin con la ingesta energtica de
la poblacin total, sta fue superior a la reco-
mendada para este grupo de edad (5), la mayor
discrepancia se present en el grupo de nios
con obesidad. Al analizar la distribucin de nu-
trientes con respecto a la recomendacin de la
OMS, se observ incrementado el consumo de
protenas (16-18% vs 10-15%), AGT (38% vs
15-30%) y AGS (11-13% vs < 10%); en cambio,
con base de la recomendacin de la OMS, se
identific una disminucin en la ingesta de car-
bohidratos (45-48% vs 55-65%), AGM (5-6%
vs 10-15%) y AGP (3% vs < 8%). Datos simila-
Vol. 58(1): 44 - 55, 2017
51
res se reportaron en un grupo de nios escolares
australianos, en quienes la ingesta de AGT fue
del 32%, con una ingesta de carbohidratos ade-
cuada y un aporte de protenas que no cumpli
con lo recomendado(24). Esto concuerda con lo
publicado a partir de un estudio multicntrico
en adolescentes de Estados Unidos, donde se
encontr un consumo elevado de AGT (32%) y
protenas (17%) (25).
La asociacin entre los niveles sricos de
la PCR-us con la ingesta de AGT (p= 0,027) y
AGS (p=0,006) en el presente estudio, fue di-
recta y significativa, adems de consistente con
un estudio realizado en nios escolares y ado-
lescentes suecos con sobrepeso (p=0,005)(28);
otros estudios han mencionado que la ingesta
elevada de cidos grasos est relacionada con
el incremento de compuestos proinflamatorios
que modulan la respuesta inflamatoria subclni-
ca(26).
Las vitaminas A, C, D y E presentaron una
relacin inversa con la concentracin de la PCR-
us, sin embargo en esta investigacin no fueron
significativas, lo cual coincide con lo reportado
por otros autores quienes encontraron una aso-
ciacin no significativa entre la ingesta de vita-
minas A, C y E con los niveles de marcadores
inflamatorios como PCR-us, IL-6 y TNF, sin
embargo, los niveles de leptina s mostraron una
asociacin con stos (27). Otros estudios men-
cionan una disminucin de la ingesta de vitami-
na D en nios con obesidad, relacionada con la
baja ingesta de lcteos e inactividad fsica(28,
29).
El anlisis multivariado ajustado al gnero y
Z-IMC, arroj una relacin directa y significa-
tiva entre los niveles de PCR-us con la ingesta
de AGT (= 0,078, p= 0,434) e inversa con la
ingesta de granos enteros (= -0,174, p= 0,02)
y frutas (= -0,061, p= 0,295). Estos resultados
son semejantes a lo reportado en un estudio rea-
lizado en nios estadounidenses quienes pre-
sentaron niveles bajos de PCR-us con una ma-
52
yor ingesta de granos (p <0,001), vegetales (p=
<0,001) y lcteos (p= 0,047). En el presente es-
tudio la asociacin de estos dos ltimos alimen-
tos con el nivel de PCR-us no fue significativa,
quiz por el bajo consumo de estos nutrientes en
este grupo de nios(30). El consumo de granos
enteros se ha asociado con menor riesgo de pre-
sentar enfermedades cardiovasculares, diabetes
mellitus tipo 2, obesidad, sndrome metablico
y algunos tipos de cncer(31).
El puntaje promedio del IAS en el presen-
te estudio fue de 54 7,1, lo que significa que
el nivel de ingesta saludable estuvo ausente y
que mayora de los nios necesitan cambios
en su patrn dietario. Los alimentos ms cr-
ticos por su bajo consumo correspondieron a
los vegetales, lcteos, AGP y AGM; el aporte
de sodio y el consumo de caloras vacas, se
observ incrementado; los puntajes ms altos
del IAS correspondieron a los granos enteros,
frutas enteras y carnes. Esto demuestra que la
poblacin estudiada present patrones de ali-
mentacin que necesitan cambios, se refleja con
el predominio del sobrepeso y obesidad. Estos
resultados son consistentes con un estudio rea-
lizado en una poblacin chilena donde se evi-
denci que el 74% necesit realizar cambios en
su conducta alimentaria, sin embargo y a dife-
rencia de lo encontrado en el presente trabajo,
en esta poblacin chilena el 10% mostr tener
una alimentacin saludable(32); por otro lado,
en una investigacin multitnica en EE.UU., los
adolescentes estadounidenses mostraron la ne-
cesidad de cambios en su dieta, mientras que los
mexicoamericanos presentaron mejor ndice en
la ingesta de frutas, vegetales y sodio en relacin
con los caucsicos y los afroamericanos(25).
Debido a que el presente trabajo es un es-
tudio transversal, no es posible fundamentar la
relacin causa-efecto, por lo que es necesario
realizar estudios longitudinales para investigar
la relacin de los marcadores subclnicos con la
dieta en nios de diferentes edades y etnias.
Haro-Acosta y col.
Es necesario implementar programas efi-
cientes para mejorar la educacin en la alimen-
tacin con la finalidad de disminuir la obesidad
infantil y todas las complicaciones que conlle-
va. Se requieren de ms estudios longitudinales
para investigar la relacin de los marcadores de
inflamacin tanto clnicos como subclnicos con
los patrones dietarios en poblaciones infantiles.
En conclusin, los niveles sricos de PCR-
us de la poblacin escolar estudiada se asocia-
ron con el incremento de adiposidad. De acuer-
do con el ndice de Alimentacin Saludable, la
ingesta dietaria en general requiere de cambios
sobre todo en lo referente a incrementar el con-
sumo de verduras, lcteos y cidos grasos mo-
noinsaturados, y reducir la ingesta de cidos
grasos saturadas y de sodio.La concentracin
srica de la PCR-us se asoci directamente con
la ingesta de granos enteros.Este estudio de-
muestra asociacin entre la PCR-us, un biomar-
cador inflamatorio subclnico, con la obesidad
en una poblacin mexicana de nios escolares.
Sin embargo, hacen falta ms estudios que per-
mitan confirmar dicho hallazgo.
AGRADECIMIENTOS.
Al personal del Instituto Mexicano del Se-
guro Social, en especial al Qumico Farmaco-
bilogo Hernn quien realiz los anlisis cl-
nicos de laboratorio, as como al personal del
rea de Pediatra y Enfermera que colaboraron
en las actividades de campos de este proyecto.
Proyecto financiado por la Univer-
sidad Autnoma de Baja California.
Referencias
1. Ford ES, Giles WH, Myers GL, Rifai
N, Ridker PM, Mannino DM. C-reactive
protein concentration distribution among
US children and young adults: findings
from the National Health and Nutrition
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Asociacin de la protena C-reactiva ultrasensible con la dieta en nios
Examination Survey, 1999-2000. Clin
Chem 2003;49(8):1353-1357.
2. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reacti-
ve protein: a critical update. J Clin Invest
2003;111(12):1805-1812.
3. Romero-Martinez M, Shamah-Levy T,
Franco-Nunez A, Villalpando S, Cue-
vas-Nasu L, Gutierrez JP, Rivera-Do-
marco JA. National Health and Nutrition
Survey 2012: design and coverage. Salud
Publica Mex 2013;55(2):S332-340.
4. Pearson TA, Mensah GA, Alexander
RW, Anderson JL, Cannon RO, 3rd,
Criqui M, Fadl YY, Fortmann SP, Hong
Y, Myers GL, Rifai N, Smith SC Jr, Tau-
bert K, Tracy RP, Vinicor F; Centers for
Disease Control and Prevention; Ameri-
can Heart Association. Markers of inflam-
mation and cardiovascular disease: applica-
tion to clinical and public health practice: A
statement for healthcare professionals from
the Centers for Disease Control and Pre-
vention and the American Heart Associa-
tion. Circulation 2003;107(3):499-511.
5. Guenther PM, Kirkpatrick SI, Reedy J,
Krebs-Smith SM, Buckman DW, Dodd
KW, Casavale KO, Carroll RJ. The Heal-
thy Eating Index-2010 is a valid and relia-
ble measure of diet quality according to the
2010 Dietary Guidelines for Americans. J
Nutr 2014;144(3):399-407.
6. Oude Griep LM, Wang H, Chan Q. Em-
pirically-derived dietary patterns, diet qua-
lity scores, and markers of inflammation
and endothelial dysfunction. Curr Nutr Rep
2013;2(2):97-104.
7. Holt EM, Steffen LM, Moran A, Basu S,
Steinberger J, Ross JA, Hong CP, Sinai-
ko AR. Fruit and vegetable consumption
and its relation to markers of inflammation
and oxidative stress in adolescents. J Am
Diet Assoc 2009;109(3):414-421.
8. Arya S, Isharwal S, Misra A, Pandey
Vol. 58(1): 44 - 55, 2017
53
RM, Rastogi K, Vikram NK, Dhingra
V, Chatterjee A, Sharma R, Luthra K.
C-reactive protein and dietary nutrients in
urban Asian Indian adolescents and young
adults. Nutrition 2006;22(9):865-871.
9. Shivappa N, Hebert JR, Rietzschel ER,
De Buyzere ML, Langlois M, Debruy-
ne E, Marcos A, Huybrechts I. Associa-
tions between dietary inflammatory index
and inflammatory markers in the Asklepios
Study. Br J Nutr 2015;113(4):665-671.
10. Martinez Costa C, Martnez Rodriguez
L. Valoracin del estado nutricional. en:
Comit de Nutricin de la AEP, ed. Manual
Prctico de Nutricin en Pediatra. 1 ed.
Madrid: Ergon. 2007. p 31-39.
11. Aparicio MR, Estrada LA, Fernndez
C, Hernndez R, Ruiz M, Ramos D Val-
verde E, Angeles E. Manual de Antropo-
metra. Instituto Nacional de Ciencias M-
dicas y Nutricin. 2a ed. 2004. pp 1-14.
12. McCarthy HD. Measuring growth and
obesity across childhood and adolescence.
Proc Nutr Soc 2014;73(2):210-217.
13. Ponce X, Rodriguez-Ramirez S, Mun-
do-Rosas V, Shamah T, Barquera S,
Gonzalez de Cossio T. Dietary quality
indices vary with sociodemographic va-
riables and anthropometric status among
Mexican adults: a cross-sectional study.
Results from the 2006 National Health
and Nutrition Survey. Public Health Nutr
2014;17(8):1717-1728.
14. Rodriguez-Ramirez S, Mundo-Rosas V,
Shamah-Levy T, Ponce-Martinez X, Ji-
menez-Aguilar A, Gonzalez-de Cossio T.
Energy and nutrient intake in Mexican ado-
lescents: analysis of the Mexican National
Health and Nutrition Survey 2006. Salud
Publica Mex 2009;51(4):S551-561.
15. Skinner AC, Steiner MJ, Henderson FW,
Perrin EM. Multiple markers of inflam-
mation and weight status: cross-sectional
54
analyses throughout childhood. Pediatrics
2010;125(4):2009-182.
16. Kosova EC, Auinger P, Bremer AA. The
Relationships between sugar-sweetened
beverage intake and cardiometabolic mar-
kers in young children. J Acad Nutr Diet
2013;113(2):219-227.
17. Balas-Nakash M, Perichart-Perera O,
Benitez-Arciniega A, Tolentino-Dolo-
res M, Mier-Cabrera J, Vadillo-Ortega
F. Association between adiposity, inflam-
mation and cardiovascular risk factors in
school-aged Mexican children. Gac Med
Mex 2013;149(2):196-203.
18. Lopez-Alcaraz F, Del Toro-Equihua
M, Orta-Duarte M, Flores-Ruelas Y,
Sanchez-Ramirez CA. Higher levels of
C-reactive protein associated with higher
adiposity in mexican schoolchildren. Nutr
Hosp 2014;29(3):531-536.
19. de Ferranti S, Mozaffarian D. The per-
fect storm: obesity, adipocyte dysfunction,
and metabolic consequences. Clin Chem
2008;54(6):945-955.
20. Acevedo M, Arnaiz P, Barja S, Bambs C,
Berrios X, Guzman B, Carvajal J, Cas-
sis B, Navarrete C. Relationship of C-re-
active protein to adiposity, cardiovascular
risk factors and subclinical atherosclero-
sis in healthy children. Rev Esp Cardiol
2007;60(10):1051-1058.
21. Jrvisalo MJ, Harmoinen A, Hakanen
M, Paakkunainen U, Viikari J, Hartia-
la J, Lehtimki T, Simell O, Raitakari
OT. Elevated serum C-reactive protein le-
vels and early arterial changes in healthy
children. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2002;22(8):1323-1328.
22. De Boer MD. Obesity, systemic inflam-
mation, and increased risk for cardiovas-
cular disease and diabetes among adoles-
cents: a need for screening tools to target
interventions. Nutrition 2013;29(2):379-
Haro-Acosta y col.
386.
23. Kelishadi R, Sharifi M, Khosravi A,
Adeli K. Relationship between C-reac-
tive protein and atherosclerotic risk fac-
tors and oxidative stress markers among
young persons 10-18 years old. Clin Chem
2007;53(3):456-464.
24. Elliott SA, Truby H, Lee A, Harper C,
Abbott RA, Davies PS. Associations of
body mass index and waist circumference
with: energy intake and percentage energy
from macronutrients, in a cohort of Austra-
lian children. Nutr J 2011may 26;: 10:58.
doi:10.1186/1475-2891-10-58.
25. Pan Y, Pratt CA. Metabolic syndrome and
its association with diet and physical acti-
vity in US adolescents. J Am Diet Assoc
2008;108(2):276-286.
26. Aeberli I, Molinari L, Spinas G, Leh-
mann R, lAllemand D, Zimmermann
MB. Dietary intakes of fat and antioxidant
vitamins are predictors of subclinical in-
flammation in overweight Swiss children.
Am J Clin Nutr 2006;84(4):748-755.
27. Kelly RA, Pfeffer JM, Mitch WE, Smith
TW. Plasma nonesterified fatty acids in the
Dahl rat. Response to salt loading. Hyper-
tension 1987;10(2):198-203.
28. Singh J, Merrill ED, Sandesara PB,
Schoeneberg L, Dai H, Raghuveer G. Vi-
tamin D, low-grade inflammation and car-
diovascular risk in young children: a pilot
study. Pediatr Cardiol 2015;3:3.
29. Turer CB, Lin H, Flores G. Prevalence
of vitamin D deficiency among overwei-
ght and obese US children. Pediatrics
2013;131(1):e152-e161.
30. Qureshi MM, Singer MR, Moore LL.
A cross-sectional study of food group in-
take and C-reactive protein among chil-
dren. Nutr Metab 2009;6(40): Oct 12. doi:
10.1186/1743-7075-6-40.
31. ONeil CE, Nicklas TA, Zanovec M, Cho
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Asociacin de la protena C-reactiva ultrasensible con la dieta en nios 55

SS, Kleinman R. Consumption of who- 32. Pinheiro AC, Atalah E. Proposal of a me-
le grains is associated with improved diet thod to assess global quality of diet. Rev
quality and nutrient intake in children and Med Chil 2005;133(2):175-182.
adolescents: the National Health and Nu-
trition Examination Survey 1999-2004. Pu-
blic Health Nutr 2011;14(2):347-355.

Vol. 58(1): 44 - 55, 2017

 Invest Clin 58(1): 56 - 69, 2017

Cardio-Metabolic Health Venezuelan Study

(EVESCAM): Design and Implementation.
Ramfis Nieto-Martnez 1,2, Mara Ins Marulanda3,4, Juan P. Gonzlez-Rivas5 , Eunice Ugel6
Maritza Durn7, Noel Barengo8, Pablo Aschner9, Mario Patio10, Luis Lpez Gmez11,
Pedro Monsalve10, Hctor Marcano10 and Hermes Florez12.
1
Department of Physiology, School of Medicine, Universidad Centro-Occidental
Lisandro Alvarado and Cardio-metabolic Unit 7, Barquisimeto, Venezuela.
2
Department of Physiology, School of Medicine, University of Panam, Panama City, Panam.
3
Endocrine Associates of Florida, Research Department, Orlando, Florida, USA.
4
Internal Medicine Department, Universidad de Carabobo and Guerra Mndez Medical
Center Valencia, Venezuela.
5
The Andes Clinic of Cardio-Metabolic Studies, Timotes, Venezuela.
6
Public Health Research Unit, Department of Social and Preventive Medicine, School of Medicine,
Universidad Centro-Occidental Lisandro Alvarado, Barquisimeto, Venezuela.
7
Internal Medicine Department, Avila Clinic, Caracas, Venezuela.
8
Herbert Wertheim College of Medicine, Florida International University, Miami, Florida and
Clinicum, Department of Public Health, University of Helsinki, Helsinki, Finland.
9
Javeriana University, San Ignacio University Hospital, Colombian Diabetes Association,
Bogot, Colombia.
10
Internal Medicine Department, School of Medicine, Universidad Central de Venezuela,
Caracas, Venezuela.
11
Internal Medicine and Cardiology Department, Santiago de Len Clinic, Caracas, Venezuela.
12
University of Miami Miller School of Medicine and Miami Veterans Affairs Medical Center,
Miami, Florida, USA.

Keywords: diabetes mellitus; risk factors; epidemiology; Venezuela.

Abstract. The EVESCAM (EstudioVenezolano de Salud Cardio-Metablica) is the

first national, population survey in Venezuela, designed to examine the prevalence of diabetes
and cardio-metabolic risk factors and its relationship with lifestyle. It is a cross-sectional, clus-
ter sampling study, which recruited 4454 participants aged 20 years. The data were collected
in community health-care centers by trained health professionals and medical students. The
data collected from each subject included, after informed consent, structured questionnaires
Corresponding author: Ramfis Nieto-Martnez. Current Address: Universidad de Panam. Facultad de Medicina. Departa-
mento de Fisiologa. Va Transsmica, Apartado 0824. Estafeta Universitaria. Panam, Repblica de Panam.
Email: nietoramfis@gmail.com.
The EVESCAM study, design and implementation 57

(clinical, demographic, physical activity, nutritional and psychological), anthropometric mea-

surements (weight, height and waist circumference), body fat by bioelectrical impedance, hand
grip, blood pressure, electrocardiogram, and biochemical measurements (standard 75 g oral
glucose tolerance test, total cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol and triglycerides).
The data will be used to estimate the prevalence of overweight, obesity, prediabetes, diabe-
tes, hypertension, dyslipidemias, sarcopenia and metabolic syndrome; and to examine their
relationships with lifestyle factors. The risk of coronary heart disease and impaired glucose
regulation will be estimated using the Framingham Coronary Heart Disease Risk Score and the
Latin America adaptation of the Finnish Diabetes Risk Score (LA-FINDRISC), respectively.
These results will guide national cardiovascular and diabetes prevention strategies, and will
be available for government agencies to help in the implementation of public health policies.

Estudio Venezolano de Salud Cardio-Metablica

(EVESCAM): Diseo e Implementacin.
Invest Clin 2017; 58(1): 56 - 69

Palabras clave: diabetes mellitus; factores de riesgo; epidemiologa; Venezuela.

Resumen. El EVESCAM (Estudio Venezolano de Salud Cardio-Metablica) es el pri-

mer estudio poblacional de muestreo nacional en Venezuela diseado para examinar la preva-
lencia de diabetes y factores de riesgo cardio-metablico, y su relacin con el estilo de vida. Se
trata de un estudio transversal de muestreo por conglomerados, reclutando 4454 participantes
de 20 aos o ms. Los datos fueron recogidos en centros de salud de la comunidad por pro-
fesionales de salud y estudiantes de medicina entrenados. Despus del consentimiento infor-
mado, los datos recolectados en cada sujeto incluyeron: cuestionarios estructurados (clnico,
demogrfico, actividad fsica, nutricional y psicolgico), medidas antropomtricas (peso, talla
y circunferencia de cintura), grasa corporal por impedancia bioelctrica, fuerza de aprehensin
de la mano, presin arterial, electrocardiograma y medidas bioqumicas (prueba de tolerancia
a la glucosa oral estndar con 75 g de glucosa, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL
y triglicridos). Los datos se utilizarn para estimar la prevalencia de sobrepeso, obesidad, pre-
diabetes, diabetes, hipertensin arterial, dislipidemias, sarcopenia y sndrome metablico; y
para examinar sus relaciones con factores de estilo de vida. El riesgo de cardiopata coronaria y
de alteracin de la regulacin de la glucosa se calcular utilizando la puntuacin de riesgo de la
enfermedad coronaria de Framingham y la adaptacin para Latinoamrica de la puntuacin fin-
landesa del riesgo de diabetes (LA-FINDRISC), respectivamente. Estos resultados guiarn las
estrategias nacionales de prevencin cardiovascular y diabetes, y estarn disponibles para que
las agencias gubernamentales ayuden en la implementacin de las polticas de salud pblica.

Recibido: 14-07-2016 Aceptado: 19-01-2017

Vol. 58(1): 56 - 69, 2017

58
INTRODUCTION
The increasing prevalence of obesity and
unhealthy lifestyle habits are the major drivers
for the epidemics of type 2 diabetes (T2D) and
cardiovascular disease (CVD), especially in de-
veloping countries (1) where they impose a high
burden on health care costs (2). Globally, the
number of adults with diabetes increased from
108 million in 1980 to 422 million in 2014 (3)
and, according to the International Diabetes Fe-
deration (IDF), this number is expected to rise
to 642 million by 2040 (4). A similar increase is
projected to occur in Latin America (LA) (from
9.4% in 2015 to 11.9% in 2040) (4). However,
not always the data sources are optimal. The
diabetes prevalence by age and sex reported in
the diabetes atlas of the International Diabetes
Federation (IDF), was obtained from 133 stu-
dies in 91 countries, of which only 37 (28%)
were national studies (1). In fact, the diabetes
prevalence reported for Venezuela was extra-
polated from Brazil (1).The trend of coronary
heart disease mortality between the years 1970
and 2000 increased in Venezuela (5), and the
absolute number of deaths due to heart disease
and T2D also rose between 2006 and 2009 (6).
After a comprehensive literature search of
cardio-metabolic risk factors rates including 22
studies, regional disparities in the eight regions
of Venezuela were documented (7). The weigh-
ted prevalence of diabetes (7.7%) and prediabe-
tes (11.2%) in Venezuela has been also reported
(8). Until now, the most representative study
developed in Venezuela, is the Venezuelan Me-
tabolic Syndrome, Obesity and Lifestyle Study
(VEMSOLS), comparing the prevalence of car-
dio-metabolic and lifestyle risk factors in three
regions of Venezuela. Preliminary results in a
rural Andean municipality have been reported
(9, 10). Unhealthy dietary habits and high rates
of physical inactivity has been also described
(7); however, no national population survey has
Nieto-Martinez y col.
been developed in Venezuela (6).
Considering the high prevalence of car-
diovascular risk factors and adverse trends in
CVD (5) and T2D mortality (3), it is critical to
assess the magnitude of the problem and its dri-
vers to design successful preventive measures.
Therefore, the objective of the EVESCAM is to
determine the prevalence of cardio-metabolic
risk factors, and lifestyle habits and their rela-
tionships in individuals of both genders over 20
years of age in a national sample of Venezuela.
This paper describes the objectives, design, and
implementation of this study.
Materials and methods
EVESCAM is a population based, obser-
vational, cross-sectional and cluster sampling
study, designed to recruit and evaluate the car-
dio-metabolic health of selected subjects aged
20 years between 2015 and 2017.
Venezuelan Population and Regions
The Bolivarian Republic of Venezuela con-
sists of 23 states, a Capital District and federal
entities, distributed in 335 municipalities. The
estimated population in 2011 was 27,150,095
inhabitants (11). Sixty-six percent of the popu-
lation was between 15 and 64 years old (12). Ve-
nezuelan states are distributed into 8 regions:1)
Capital (DC Capital, Miranda and Vargas), 2)
Central (Aragua, Carabobo and Cojedes), 3)
Western (Falcn, Lara and Yaracuy), 4) Nor-
th-Eastern (Anzotegui, Delta Amacuro, Mo-
nagas, Nueva Esparta and Sucre), 5) Guayana
(Amazonas and Bolvar), 6) Andeans (Mrida,
Tchira and Trujillo), 7) Zulia (Zulia) and 8)
Llanos (Apure, Gurico, Barinas and Portugue-
sa). Each region has particularities regarding
geography, climate, natural resources, popula-
tion density, urban/rural proportion, food avai-
lability, typical food and meal-based eating
patterns, which can influence the public health
Investigacin Clnica 58(1): 2017
The EVESCAM study, design and implementation
recommendations for the prevention and treat-
ment of CVD and T2D.
Participant Sampling and Recruitment
The sampling design was set up to achieve
two objectives. First, that there was a sample
size enough to estimate accurately the prevalen-
ce, mean values and distribution of cardiometa-
bolic risk factors and lifestyle habits, stratified
by region, age and other demographic variables.
Second, to assess the relationships among risk
factors, lifestyle indicators and predictive risk
scores for cardiovascular disease and T2D.
Initially, 23 cities from the eight regions
one to four cities per regionwere chosen (Table
I). Each selected city was stratified by municipa-
lities. Two municipalities in each city, then two
parishes in each municipality, and finally two
locations in each parish, which is the conglo-
merate or cluster, were randomly selected. After
selecting, map and census of each location were
required to delimit the streets or blocks, and to
select the households to visit. After selecting the
sector to be surveyed at each location, the visits
to households started from number 1 onwards
skipping every two houses. That is, the house-
hold visited were 1, 4, 7, 10, 13, 16 and so on.
If the number of people required after covering
all households of this sequence was not achie-
ved, the sampling continued on households 2, 5,
8, 11, and so on, until obtaining the number of
subjects required to complete the sample from
that sector.
In each household, all members aged 20
years were eligible to enter the study and were
invited to participate. There was no age limit
above 20 years. Exclusion criteria were current
pregnancy, inability to stand or communica-
te, or refusal to participate in the study by not
signing the informed consent. After reading the
informed consent and agreeing to participate in
the study, a signature was obtained. Then, iden-
tification data and a social status questionnaire
Vol. 58(1): 56 - 69, 2017
59
were collected from each subject. Finally, sub-
jects were invited to assist to the physical and
metabolic evaluation in a nearby health center
and an instructive that includes a detailed expla-
nation of the evaluation procedures was provi-
ded and explained.
The sample size was calculated to detect a
diabetes prevalence (the lowest prevalent con-
dition reported in Venezuela) of 7.7% (7) with
a standard deviation of 1.55%, which allows to
calculate a 95% confidence interval (95% CI).
The minimal estimated number of subjects to
be evaluated is 2940. Considering a minimal
expected response rate of 70%, the final sam-
ple size was 4200, representing the proportions
of the country in terms of age, sex, race, social
status and proportion of rural and urban popula-
tions (Table I). In each region, at least 525 sub-
jects were recruited. The sampling also conside-
red that is necessary to evaluate at least 70% of
recruited subjects in each region. Thus, if after
recruiting 525 subjects the evaluation of at least
70% has not been achieved, the recruitment was
to continue until that response rate was reached
in each region. Finally, 4454 subjetcs (254 ad-
ded for oversamplig) were recruited (86.3% ur-
ban and 13.7% areas). Of these, 3445 (505 more
than minimal required) were evaluated, for a
response rate of 77.3%.
Assessments of lifestyle habits and socio-de-
mographic variables
Questionnaires were interviewer-administe-
red and collected participants identification, lo-
cation and contact information, family medical
history, personal health and medical history in-
cluding cardiovascular and T2D risk, social sta-
tus, use of health care facilities, tobacco history,
depression and/or anxiety, heart failure symp-
toms, alcohol consumption and current physical
activity. Dietary intake was ascertained using
both a food frequency questionnaire adapted to
the Venezuelan population and a Mediterranean
60 Nieto-Martinez y col.

TABLE I
Cities, field centers, and number of participants recruited
in the EVESCAM from eight regions of Venezuela
Region Cities and Projected Recruited Urbal/Rural Field Centers
towns to recruit
Barquisimeto 391 434 Urban Universidad
San Felipe 39 56 Rural Centro-Occidental
Western
Lisandro
Chichiriviche 95 80 Urban Alvarado (UCLA)
Valencia 465 420 Urban Universidad de
Central
San Carlos 60 105 Rural Carabobo (UC)
Caracas 272 292 Urban
Los Teques 33 46 Urban Universidad
Capital Central de
Guatire 140 156 Urban Venezuela (UCV)
Guatire 80 89 Rural
Mrida 250 255 Urban
Timotes 80 85 Rural
Universidad de Los
Andeans Tovar 40 46 Urban Andes (ULA)
La Mesa de 155 160 Urban
Esnujaque
Maracaibo 525 450 Urban Universidad
Zulia
Maracaibo 75 Rural del Zulia LUZ)
Barcelona 75 78 Urban
North- Barcelona 75 75 Rural
Universidad de
Eastern Lecheras 120 126 Urban
Oriente (UDO)
Maturn 206 231 Urban
Margarita 49 56 Urban
Calabozo 150 157 Urban Universidad
San Juan de 160 196 Urban Nacional
los Morros Experimental de los
The Llanos Valle de La 155 158 Urban Llanos
Pascua Centrales
Valle de La 60 64 Rural Rmulo Gallegos
Pascua (UNERG)

Investigacin Clnica 58(1): 2017

The EVESCAM study, design and implementation 61

TABLE I. (Continue)
Region Cities and towns Projected Recruited Urbal/Rural Field Centers
to recruit
Guayana San Flix 150 151 Urban Universidad
Ciudad Bolvar 330 354 Urban de Oriente
(UDO)
Maniapure 45 59 Rural
Total Venezuela 4200 4454 Urban 86.3%
Rural 13.7%

diet adherence questionnaire (Table II). health center, with at least 8-hours of fasting
period, and a second collection was done fo-
Non-invasive measurements llowing a 2-hour oral glucose tolerance test (Ta-
Blood pressure was measured twice, with ble III). Frozen specimens were shipped to the
five minutes intervals, in the right arm, suppor- central laboratory for analysis. After the post-
ted at heart level, in a sitting position, after five load venipuncture, participants were provided
minutes of rest, with a validated (18) oscillome- with a snack. Serum aliquots were stored at -40
tric sphygmomanometer (Omron HEM-705C C, placed in dry ice and transported to the Car-
Pint Omron Healthcare CO., Kyoto/Japan). diometabolic Unit 7 in Barquisimeto, and stored
Height was measured using a portable stadio- at -40 C until analyses were performed. A re-
meter (Seca 206 seca gmbh & co. Hamburg pository of serum was established at the central
/Germany). Weight and body fat (bioimpedan- laboratory for future analysis.
ce) were measured with the lightest possible
clothes, without shoes, using a calibrated sca- Definition of qualitative and quantitative
le (Tanita UM-081 Japan). Body mass index variables
was calculated (BMI: weight[kg]/height[m]2). Variables evaluated and its definitions are
Two measures of waist circumference were ob- presented in table IV.
tained with a non-stretchable metric tape, at the
Data analysis
iliac crest, in a horizontal plane with the floor at
the end of expiration, the average between both Study forms will be reviewed to ensure that
measures will be used. Handgrip strength was they have complete data before data entry. All
measured with a dynamometer (Jamar J00105 calculations will be performed using SPSS 20
Lafayette Instrument Co., UK), in sitting posi-software (IBM Corp. Released 2011. IBM SPSS
tion, recording the maximum isometric strength Statistics Windows, Versior. 20.0. Armonk,
N.Y: IBM Corp). All continuous variables
of both the right and the left hand. A portable,
handheld, 1-lead/channel electrocardiograph will be initially tested for normality (Kolmo-
(Omron HCG-801 Omron Healthcare CO., gorov-Smirnov and Q-Q plots).The measures
Kyoto/Japan) was used. of central tendency and dispersion that will be
used to describe the results and the next step in
Invasive measurements selecting statistical analysis will depend on the
Blood specimens were collected at each site type of variable and distribution, and the num-
according to a standardized protocol. A blood ber of groups to be compared. Normally distri-
sample was collected soon after arrival to the buted continuous variables will be presented as

Vol. 58(1): 56 - 69, 2017

62 Nieto-Martinez y col.

TABLE II
EVESCAM questionnaires
Questionnaires Description
Questionnaire 1: identification and clinical data
Identification data* Recruiter code, visit date, interviewer code, recollection
date, coordinator code, city, and field center code. Recrui-
ted subject data: first name, last name, identity number,
birth date, age, gender, phone number, race, most fre-
quent health care center visited, academic level
Family medical history Based on determining the presence of family risk factor
Personal medical history Based on determining the presence of diseases, risk fac-
tors, and treatments
Psychobiologic habits Based on current and former tobacco use and alcohol
consumption habits
Questionnaire 2: physical activity
International Physical Activity To assess physical activity determining the frequency and
Questionnaire (IPAQ) short version time dedicated in the last 7 days to activity: vigorous, mo-
(13) derate, walking and time sitting
Questionnaire 3: anxiety and depression symptoms
Hospital Anxiety and Depression To interrogate symptoms of anxiety and depression
Scale (HADS) (14)
Questionnaire 4*: social strata
Graffar method modified by Mn- To determine social status, four variables were conside-
dez-Castellano (15) red: 1. source of income; 2. profession of householder; 3.
educational level of the mother; 4.housing conditions
Questionnaire 5: heart failure symptoms
The New York Heart Association To place those who report suffering from heart failure,
(NYHA) functional class (16) in one of four categories based on the limitation during
physical activity
Questionnaire 6: frequency of food consumption
Food frequency questionnaire To quantify the number of portions of each food or food
group consumed daily, weekly or monthly
Questionnaire 7: Mediterranean diet adherence
Mediterranean diet adherence ques- To evaluate the adherence to Mediterranean diet
tionnaire (17)
Informed consent To document that each individual agrees to participate in
the study. After being read and explained to the subject,
the informed consent needs to be signed
* Questionnaires applied in recruited subjects at home invitation

Investigacin Clnica 58(1): 2017

The EVESCAM study, design and implementation 63

TABLE III
Laboratory tests
Tests Description
Venipuncture To obtain 10 mL of fasting blood sample and then centrifugation
Oral glucose tolerance test 2 hour post-load 75 g of anhydrous glucose was obtained
Additional samples 5% of the sample will be randomly selected for external validation
Blood tests Fasting blood glucose, total cholesterol, triglycerides,
LDL-cholesterol and HDL cholesterol
Abbreviations: HDL: high density lipoprotein. LDL: low density lipoprotein

mean standard error of the mean (SEM) and
differences will be assessed by Student t-test or
analysis of variance (ANOVA). Not normally
distributed variables will be presented as me-
dian interquartile range (IR) and the differen-
ces will be assessed by the Mann-Whitney U
test or Kruskal-Wallis test. Proportion of sub-
jects with obesity, dyslipidemia, hypertension,
prediabetes, diabetes, metabolic syndrome, car-
diovascular risk, and poor eating habits defined
as a lower adherence (lower quintiles) to Medi-
terranean diet, will be presented as prevalence
rates and 95% confidence intervals. For analysis
of prevalence data, the population will be divi-
ded into six age groups (20-29, 30-39, 40-49,
50-59, 60-69, 70 +). To compare the prevalence
rates of each variable among groups, Chi-square
test will be used. To define the associated risk
to each factor in the development of CVD and
T2D, a multiple regression model will be per-
formed. The level of statistical significance will
be a p-value< 0.05.
Protocol standardization
To standardize the examination and measu-
rement process across health centers, each of the
eight regions is coordinated by a team centrali-
zed in a university (field centers). A total of se-
ven universities participated in the study (Table
I). A central laboratory and a central data rea-
ding center serve as foci for protocol develop-
ment, training and certification of staff, centrali-
zed measurements or readings, and data quality
assessment and control. The Central Laboratory
at the Cardiometabolic Unit and Universidad
Centro-Occidental Lisandro Alvarado in Bar-
quisimeto, Lara State, Venezuela, standardizes
the blood processing and shipping procedures,
conducts all laboratory assays, implements
blind replicate measurements for 5% of sam-
ples, provides technical support to the regions
and transfers the study results to the coordina-
ting center. The electrocardiogram and the nu-
trition data will be analyzed at the same center.
Details on the recruitment, evaluation, protocol
standardization and methodology including la-
boratory collection, processing and analysis can
be found in online manuals (http://www.svmi.
web.ve/).
Training and guarantee of quality
To be able to fully capacitate the personnel,
special sessions in filling the questionnaires
were implemented. Also, a rigorous preparation
was applied to the trainees so that the anthropo-
metric measures could be done precisely; this
included height, weight and abdominal circum-
ference. For the physical examination, special
sessions on taking of blood pressure supervised
by a qualified instructor were done. Personnel
were trained in using portable bioimpedancio-
meter, dynamometer and electrocardiograph.

Vol. 58(1): 56 - 69, 2017

64 Nieto-Martinez y col.

TABLE IV
Variable definitions
Variable Definition
BMI categories (19) - Underweight < 18.5 kg/m2
- Normal weight 18.5 - <25 kg/m2
- Overweight 25 to <30 kg/m2
- Obesity 30 kg/m2
Abdominal obesity according to proposed Latin American standards for waist
circumference (19):
- 94 cm in men
- 90 cm in women
Levels of total body fat percent for obesity according by WHO (20):
- >25% in men
- >35% in women
Hypertension -Systolic blood pressure 140 mmHg or
-Diastolic blood pressure 90 mmHg or current antihypertensive treatment (21)
Dyslipidemia According to the NCEP/ATPIII (22):
-Hypercholesterolemia: 240 mg/dL of total cholesterol
-Elevated LDL-c 160 mg/dL
-Atherogenic dyslipidemia: triglycerides 150 mg/dL + low HDL-c <40 mg/dL in
men and < 50 mg/dL in women
-Mixed dyslipidemia: triglycerides 150 mg/dL + total cholesterol 240 mg/dL
Prediabetes According to the American Diabetes Association (23).
and diabetes -Diabetes: fasting plasma glucose was 126 mg/dL or 2-hours post oral glucose
tolerance test (75g) 200 mg/dL or A1c 6.5% or if antidiabetic medications
were used.
-Prediabetes: fasting plasma glucose 100 mg/dL and<126 mg/dL or glucose
level after a 75g oral glucose tolerance test 140 mg/dL and < 199 mg/dL or A1c
5.7% and <6.4%.
Metabolic syndrome According to the harmonized definition 2009 Join Interim Statement (24), as
presence of at least of 3 of the following:
-Abdominal obesity (waist 94 cm in men, 90 cm in women)
-Elevated triglycerides 150 mg/dL
-Low HDL-c <40 mg/dL in men, < 50 mg/dL in women
-Raised blood pressure 130/85 mmHg or antihypertensive treatment
-Fasting blood glucose 100 mg/dL or self-reported diabetes
Coronary heart According to the Framingham Risk Score (25)
disease risk score
Type 2 diabetes risk According to modified Latin American Finnish Diabetes Risk Score (LA-FIN-
DRISC), including waist circumference cut-off values adapted to the region (26,
27)
Abbreviations: ATPIII: Adult Treatment Panel III. HDL: high density lipoprotein. LDL: low density lipoprotein.
NCEP: National Cholesterol Education Program. WHO: Word Health Organization.

Investigacin Clnica 58(1): 2017

The EVESCAM study, design and implementation 65

Training in blood samples extraction, preserva- tyle factors and the risk of coronary heart disease
tion and proper transportation were taking into risk and impaired glucose regulation. Smoking,
account carefully. physical activity and nutritional habits also will
be obtained.
Study centers and governance Two well designed cross-sectional studies
A Steering Committee (consisting of the have reported the prevalence of several car-
principal investigators of both the coordinating dio-metabolic risk factors in specific regions of
institution and coordinating center, principal Venezuela. The first, study of risk factors for co-
investigators of each region and universities, ronary heart disease in Zulia state, in 3108 sub-
members of the Internal Medicine Venezuelan jects, for over 20 years, in the Zulia region. This
Society [SVMI] and international consultants study reported that the age-adjusted prevalence
provides the scientific and procedural direction of metabolic syndrome and atherogenic dysli-
for the EVESCAM. There are other committees pidemia were 31.2% and 24.1%, respectively
under the oversight of the Steering Committee: (28). The second study, the CARMELA, was
ancillary studies, publications, operation/exa- designed to assess the prevalence of CVD risk
mination, sampling/recruitment and data ma- factors, carotid plaques, and carotid intima-me-
nagement, quality control and questionnaires. dia thickness in 11150 individuals, aged 25 to
The EVESCAM budget is administrated at the 64 years, living in seven major Latin America
Office of Management and Budget of the SVMI cities. The sample from Barquisimeto, Vene-
by an ad hoc foundation named Foundation for zuela, compared with the other cities, had a hi-
Public Health and Epidemiology Research in gher prevalence of metabolic syndrome (25.8%,
Venezuela (FISPEVen). This foundation also ranked 2nd), hypertension (24.7%, ranked 2nd)
coordinates the ancillary studies. and obesity (25.1%, ranked 3rd); but a lower
prevalence of diabetes (6.0%, ranked 5th),
Ethical considerations hypercholesterolemia (5.7%, ranked 7th), and
The study protocol was designed in com- smoking (21.8%, ranked 7th) (29).
pliance with the Helsinki declaration and it was A review of the prevalence studies publi-
approved by the National Bioethics Committee shed in Venezuela revealed that the weighted
(CENABI). Consent from all participants were prevalence of diabetes was 7.7% (8). However,
obtained and filed. the two studies mentioned above included 73%
of the 6807 participants. The rest (n=1851 sub-
DISCUSSION jects) are from smaller studies representative of
local parishes or municipalities. More recently,
EVESCAM is the first study obtaining in- in a cross-sectional study in 2230 individuals
formation of cardio-metabolic risk and lifestyle (52.6 % females) from Maracaibo (Zulia State),
factors in a sample representative of the entire a total 8.4 % were found to have DM2, and 19.5
population of Venezuela. The EVESCAM is de- % had impaired fasting glucose (30).Therefore,
signed to inform health care providers and the a national survey is a necessity.
public health community, on the frequency of Considering that the EVESCAM include a
cardio-metabolic risk factors and diseases such nationally representative sample, it will provi-
as overweight, obesity, prediabetes, diabetes, de large-scale information regarding the asso-
hypertension, dyslipidemias, sarcopenia, meta- ciations of life-style factors with the burden of
bolic syndrome and its relationships with lifes- some non-communicable chronic diseases. This

Vol. 58(1): 56 - 69, 2017

66
information will allow the promoting of public Appendix
health policies in Venezuela. Any research com-
ponent missing from the core study, could be EVESCAM Institutions and Staff
later the subject of ancillary studies whose pro- Coordinating Institution .Venezuelan Society of Internal Medicine
cedures and policies are published in the SVMI (SVMI). Caracas, Venezuela.
web site (http://www.svmi.web.ve/). Coordinating Center and field centers. Universidad Centroccidental
EVESCAM alignment with policies of
research in Venezuela
The objectives of the EVESCAM study are
consistent with the stated in the Article 13 of the
Organic Law of Science, Technology and Inno-
vation (LOCTI) in Venezuela (31). EVESCAM
is a project that reaches the public sector at di-
fferent levels (municipalities, states and at na-
tional level), and establishes further agreement
between the private sector and the scientific
community. Furthermore, according to Article
14 of LOCTI, the project EVESCAM is orien-
ted within the lines of action established by the
national government, which include: a. Para-
graph 1: Research and development to improve
the quality of life, b. Paragraph 2: Generation of
knowledge and promotion of human talent and
c. Paragraph 4: Strengthening and coordination
of scientific cooperation networks and techno-
logical innovation (31). The information gene-
rated from the EVESCAM undoubtedly will
be the guide for cardiovascular and diabetes
prevention strategies and will be available for
government agencies to help in the implementa-
tion of public health policies.
Acknowledgements
The EVESCAM study acknowledges the
complete team of personnel list below for their
dedication and commitment to the success of
this study. This study is partially supported by
a grant of Novartis Laboratories. These funds
were administered by the Foundation for Public
Health and Epidemiology Research in Vene-
zuela (FISPEVen).
Nieto-Martinez y col.
Lisandro Alvarado School of Medicine (UCLA) and Cardiometabolic
Unit (UCM 7), Barquisimeto, Venezuela.
Investigators, Managers and National coordinators
Ramfis Nieto-Martnez MD, MSc, Principal Investigator, Scientific-
Coordinator. Traiding and Certification Team. Mara Ins Marulanda
MD, Principal Investigator, General Coordinator. Traiding and Cer-
tification Team. Juan Pablo Gonzlez MD, Co-Principal Investigator.
Traiding and Certification Team. Maritza Duran MD, Co-Investigator,
Project Administrator. Traiding and Certification Team. Eunice Ugel
PhD, Co-Investigator, Statistician, National Recruitment Coordinator,
Training and Certification Team. Ramez Constantine MD Co-Investi-
gator, Traiding and Certification Team. Alberto Garca, MD, Co-Inves-
tigator, Blood Samples and Laboratory National Coordinator, Traiding
and Certification Team. Erick Dvila MD, Co-Investigator,Training and
Certification Team. Mario Patio MD, Co-Investigator, Ethics Coordi-
nator. Luis Lpez Gmez MD, Co-Investigator. Pedro Monsalve MD,
Co-Investigator. Hctor Marcano MD, Co-Investigator. Mariela Montil-
va MD, Co-Investigator. Alejandro Rsquez MD, Co-Investigator.. Luis
Echezuria, MD Co-Investigator. Juan Marques, MD Co-Investigator.
International consultants. Hermes Florez MD, MPH, PhD, Co-Inves-
tigator. Pablo Aschner MD, MPH, Co-Investigator. Nol C. Barengo
MD, PhD, Co-Investigator. Valentn Fuster MD, Co-Investigator.
Regional Coordinators. Ramfis Nieto-Martnez MD, MSc, Western
Region Coordinator. Mara Ins Marulanda MD, Central Region Coor-
dinator. Maritza Duran MD, Capital Region Coordinator. Enrique Vera
MD, Capital Region Coordinator. Mariflor Vera MD, Andean Region
Co-Coordinator. Juan Pablo Gonzlez MD, Andean Region Co-Coor-
dinator. Victoria Stepenka MD, Zulia Region Coordinator. Luisa Mar-
tnez MD, The Llanos Region Coordinator. Guillermo Salas MD, The
Llanos Region Coordinator. Yemina Figuera MD, North-Eastern Re-
gion Co-Coordinator. Susmary Caraballo MD, North-Eastern Region
Co-Coordinator. Gilberto Figarella MD, Guayana Region Coordinator.
Regional recruitment coordinators. Carlos Hartmann MD, Ulises
Leal MD, Juan Manuel Vieira MD, Carlos Tarazona MD, Edgar Her-
nndez MD, Yolanda Zapata MD, Luis Aez MD, Yoleida Rivas MD,
Rodolfo Garca MD, Elisanny Sanchez MD, Felix Amarista MD, Mi-
guel Contreras MD, Alexandra Marcano MD.
Investigacin Clnica 58(1): 2017
The EVESCAM study, design and implementation
Recruiters, interviewers and physical examiners
Western Region .Juan Martnez, Carlos Oribio, Jos Crdova, Katheri-
ne Arriaga, Angela Vilanova, Carla Soteldo, Rubert Rodrguez, Lismar
Mujica, Hirlymar Nieves, Cira Elena Montes de Oca, Erika Mollejas,
Mara Antonieta Mendoza, Liao Chih Chen, Carmen lvarez, Rosmery
Gil, Yanerica Barrera, Milagros Hernndez. Central Region. Gustavo
Garca, Emilia Mrquez, Meyani Pacheco, John Freire Marulanda, Axel
Duval, Alejandra Carrn, Jhosep Fernndez, Yeniree Moreno, Yosmary
Avendao, Jos Amaro, Laura Mendoza, Mara Alamilla, RoselinAlcn,
Luis Velzquez, Julio Quintero, Mara Teresa Ramos, Diego Toro, Ka-
rem Largo, Tito Zerpa. Capital Region. Sandra Lpez, Jos Luis Ore-
jas, Milena Mundaran, Gessica Di Toro, Cindy Corpas, Diana Lame-
lo, Miguel Cestau, Ftima Piero, Jess Vizcaya, Jos Efran Noriega,
Yendy Zambrano, Mara Isabel Ramos de Garca, Elvia Marn. Andeans
Region. Raiza Almarza, Marbelis Mndez, Angela Mora, Darlyn Rosa-
les, Mara Trejo, Carla Liendo, Mara Infante, Miguel Araujo, Francis
Rivero, Otto Torres, Yeferson Castellano, Erick Barrios, Jess Sil-
va, Jos Escalona, Jos Valencia, Asdrbal Vilera, Grisel Tarazona,
Diana Molina, Estherbany Figueroa, Paola Calles, Carmen Cecilio,
Nohem Molina, Hadley Gmez, Franmar Castellanos, Arantza Uz-
triz, Maringel Guerrero, Mara Valentina Sucre, Sarela Mirabal.
Zulia Region. Mara de Ftima Rojas, Andrena Ros, Bianca Beuses,
Eduardo Espinoza, Arianna Bracho, Darianny Parra, Mariam Duran,
Juan Carrillo, Handrick Valbuena, Angel Villamizar, Yoselin Villalobos,
Sthefanie Pineda, Joselin Zambrano, Ana Paola Toyo, Elianny Parra,
Vernica Pulgar, Yusberly Ramrez, Raiza Vera, Nairobi Soto, Maribel
Sindas, Patricia Almaral, Yuledis Bracho, Emperatriz Garca, Gabriela
Gonzlez, Andrena Jimnez, Pamela Melean, Michel Gonzlez, Nai-
leen Muoz, Mary Len, Osmaira Melean, Yelitza Guerrero, Leonardo
Gonzlez, Merly Briceo. North-Eastern Region. Carmen Rosa Naime,
Rafael Calvo, Luis Miguel Mejas, Christian Vsquez, Alberto Garca,
Orlando Gonzlez, Erick Vliz, Sergio Quiroz, Vctor Cedeo, Lau-
ra Ramos, Daniela Moya, Alexandra Salazar, Andrea Guevara, Mara
Len, Lilianny Brito, Karbelys Ramos, Carlis Carvajal, Diajaidy Men-
doza, Claudia Ayala, Sofa Vsquez, Kellys Tapisquen, Emieliza Ortz,
Adalcira Guerra, Jos Barrios, Limberlyn Rivas, Jos Pimentel, Liliana
Mago, Simn Marcano, Ana Giral, Mara Gabriela Rodrguez, Lisbeth
Tinoco, Lorena Malav, Arianna Ramoncini, Geomar Hernndez, Ma-
ra Valera, Rosa Gonzlez, Chaima Girn, Dairo Marcano, Gilda Oro-
noz, Maricruz Machado, Estlita Rodrguez, Nabruska Camejo, Lergy
Villahermosa, Diana Karina Rivero, Rony Daz, Lisbeth Lpez, Lus
Granados, Belinda Marcano, Marlin Lpez, Olga Evans, Rhina Sn-
chez , Aura Salazar. The Llanos Region. Yenifer Cambero, Lucy Lara,
Vol. 58(1): 56 - 69, 2017
67
Daniuska Escalona, Marylen Mancarella, Carla Hernndez, Exdimar
Gonzlez, Samuel Rangel, Aracelys Seijas, Cruz Faras, Karianna Es-
cobar, Isglen Blanco, Wilhen Bruestten, Roberto Ortiz, Laura Padrn,
Rubmar Malpica, Fabiola Gmez, Manuel vila, Edixon Mogolln,
Mara Gutirrez, Anny Gonzlez, Stephany Castillo, Rubi Finol, Luisa
Velsquez, Nayvet Amparan, Alfonzo Hernndez, Alejandro Recabal,
Robert Garca. Guayana Region. Yulmerys Cermeo, Mara Hernndez,
Carlos Quiaro, Mara Torres Daz, Adrian Trujillo, Georgina Salazar,
Alejandra Sancho, Elimar Rodrguez, Miguel Limpio, Marly Quintana,
Luis Galindo, Mariam Quiaragua, Griselides Cermeo, Carmen Rome-
ro, Daniela Moya, Ysamar Aquino, Luis Torres, Mayerling Cardenas,
Giancarla Jaramillo, Yareth Oquendo, Josmar Salazar, Adriana Sapu-
to, Jean Male Tamiche, Maria Tepedino, Marie Cortez, Sofia Casale,
Roberto Rouhana.
Administrative Staff
Elena Castro, Administrator assistant.
Central Laboratory and Blood samples processers. Cardiometa-
bolic Unit (UCM 7) and Physiology Department, School of Medicine
(UCLA), Barquisimeto, Venezuela. Jose Ramn Borges, Bioanalist,
Central Laboratory Coordinator. Maria Milagros Briceo, Bioanalist,.
Ely Mosquera, Laboratory technician. William Lopez, Laboratory te-
chnician.
Central Reading Centers and data analysis. Cardiometabolic Unit
(UCM 7). Barquisimeto, Venezuela. Department of Physiology, School
of Medicine, Universidad Centro-occidental Lisandro Alvarado Bar-
quisimeto, Venezuela. Department of Preventive Medicine, School of
Medicine, Universidad Centro-occidental Lisandro Alvarado Barqui-
simeto, Venezuela.
REFERENCES
1. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Glo-
bal estimates of the prevalence of diabetes
for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract
2010;87:4-14.
2. NCD global monitoring framework: in-
dicator definitions and specifications. Ge-
neva: World Health Organization; 2014.
Available online: http://www.who.int/nmh/
global_monitoring_framework/en/ Acce-
sed on Jul 2015.
3. Worldwide trends in diabetes since 1980:
a pooled analysis of 751 population-based
68
studies with 4.4 million participants. NCD
Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) .
Lancet 2016;387(10027):1513-1530.
4. International Diabetes Federation. IDF
Diabetes Atlas 7th Edition. Available on:
http://www.diabetesatlas.org/ Accessed de-
cember 7, 2015
5. Rodriguez T, Malvezzi M, Chatenoud L,
Bosetti C, Levi F, Negri E, La Vecchia
C. Trends in mortality from coronary heart
and cerebrovascular diseases in the Ame-
ricas: 1970-2000. Heart 2006;92(4):453-
460.
6. WHO. World Health Statistics 2012, Part
III: Global Health Indicators. http://www.
who.int/gho2012.
7. Nieto-Martnez R, Hamdy O, Marante
D, Marulanda M, Marchetti A, Hegazi
R, Mechanick J. Transcultural Diabetes
Nutrition Algorithm (tDNA): Venezuelan
Application. Nutrients 2014;6(4):1333-
1363.
8. Nieto-Martnez R, Gonzlez JP, Li-
ma-Martnez M, Stepenka V, Rsquez A,
Mechanick JI. Diabetes Care in Venezue-
la. Ann Global Health 2015;81(6):776-791.
9. Nieto-Martnez RE, Gonzlez JP, Garca
RJ, Ugel E, Osuna D. Prevalencia de hi-
pertensin arterial y dislipidemias en adul-
tos del pramo del Estado Mrida y su rela-
cin con obesidad. Resultados preliminares
del estudio VEMSOLS. Avances Cardiol
2011;31(3):193-200.
10. Gonzlez JP, Nieto-Martnez RE, Mo-
lina de Gonzlez Mndez T, Garca RJ,
Ugel E, Osuna D, L. S. Prevalencia de sn-
drome metablico, obesidad y alteracin
de la glucemia en ayunas en adultos del
pramo del Estado Mrida, Venezuela (es-
tudio VEMSOLS). Med Interna (Caracas)
2012;28(1):262-267.
11. Instituto Nacional de Estadsticas. Re-
pblica Bolivariana de Venezuela. Censo
Nieto-Martinez y col.
2011. Available at: http://www.ine.gov.ve/.
12. PAHO. Pan American Health Organiza-
tion. Health in the Americas. Scientific and
Technical Publication No. 636. 2012 Edi-
tion. Available from:http://health-equity.
blogspot.com/2012/09/eq-paho-health-in-
americas-2012-edition.html. Accesed Oc-
tober, 14 2012. 2012.
13. International Physical Activity Ques-
tionnaire (IPAQ) https://sites.google.com/
site/theipaq/questionnaire_links.
14. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital
Anxiety and Depression Scale. Acta Psy-
chiatr Scand 1983;67:361-370.
15. Mndez-Castellano H, Mndez MC. Es-
tratificacin social y humana. Mtodo de
Graffar modificado. Arch Venez Puer Pe-
diatr 1986;49:93-104.
16. The Criteria Committee of the New York
Heart Association. Diseases of the heart
and blood vessels: nomenclature and crite-
ria for diagnosis. 6th edition. Boston: Litt-
le, Brown, 1964.
17. Schroder H, Fito M, Estruch R, Marti-
nez-Gonzalez MA, Corella D, Salas-Sal-
vado J, Lamuela-Raventos R, Ros E,
Salaverria I, Fiol M, Lapetra J, Vinyo-
les E, Gomez-Gracia E, Lahoz C, Se-
rra-Majem L, Pinto X, Ruiz-Gutierrez
V, Covas MI. A short screener is valid for
assessing Mediterranean diet adherence
among older Spanish men and women. J
Nutr 2011;141(6):1140-1145.
18. Vera-Cala LM, Orostegui M, Valen-
cia-Angel LI, Lopez N, Bautista LE.
Accuracy of the Omron HEM-705 CP
for blood pressure measurement in large
epidemiologic studies. Arq Bras Cardiol
2011;96(5):393-398.
19. Aschner P, Buendia R, Brajkovich I,
Gonzalez A, Figueredo R, Juarez XE,
Uriza F, Gomez AM, Ponte CI. Deter-
mination of the cutoff point for waist cir-
Investigacin Clnica 58(1): 2017
The EVESCAM study, design and implementation
cumference that establishes the presence
of abdominal obesity in Latin American
men and women. Diabetes Res Clin Pract
2011;93(2):243-247.
20. WHO. World Health Organization. Phy-
sical status: the use and interpretation of
anthropometry. Report of a WHO expert
committee. World Health Organ Tech Rep
Ser 1995;854:1-452.
21. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR,
Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr.,
Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wri-
ght JT, Jr., Roccella EJ. The Seventh
Report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure: the JNC
7 report. JAMA 2003;289(19):2560-2572.
22. Third Report of the National Choleste-
rol Education Program (NCEP) Expert
Panel on Detection, Evaluation, and Treat-
ment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III) final report.
Circulation 2002;106(25):3143-3421.
23. ADA. Standards of Medical Care in Diabe-
tes2016. Diabetes Care 2016;39(1):S1-
S112.
24. Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM,
Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA,
Fruchart J-C, James WPT, Loria CM,
Smith SC. Harmonizing the Metabolic
Syndrome: A Joint Interim Statement of
the International Diabetes Federation Task
Force on Epidemiology and Prevention;
National Heart, Lung, and Blood Insti-
tute; American Heart Association; World
Heart Federation; International Atheroscle-
rosis Society; and International Associa-
tion for the Study of Obesity. Circulation
2009;120(16):1640-1645.
25. DAgostino RB, Sr., Grundy S, Sullivan
LM, Wilson P. Validation of the Framin-
gham coronary heart disease prediction
scores: results of a multiple ethnic groups
Vol. 58(1): 56 - 69, 2017
69
investigation. Jama 2001;286(2):180-187.
26. Lindstrom J, Tuomilehto J. The Diabetes
Risk Score: A practical tool to predict type
2 diabetes risk. Diabetes Care 2003;26:725-
731.
27. Aschner P, Nieto-Martinez R, Marin A,
Rios M. Evaluation of the FINDRISC score
as a screening tool for people with impaired
glucose regulation in Latin America using
modified score points for waist circumfe-
rence according to the validated regional
cutoff values for abdominal obesity. Mi-
nerva Endocrinol Abstract 2012;37(4):114.
28. Florez H, Silva E, Fernandez V, Ryder E,
Sulbaran T, Campos G, Calmon G, Cla-
vel E, Castillo-Florez S, Goldberg R. Pre-
valence and risk factors associated with the
metabolic syndrome and dyslipidemia in
White, Black, Amerindian and Mixed His-
panics in Zulia State, Venezuela. Diabetes
Res Clin Pract 2005;69(1):63-77.
29. Schargrodsky H, Hernandez-Hernandez
R, Champagne BM, Silva H, Vinueza R,
Silva Aycaguer LC, Touboul PJ, Boisson-
net CP, Escobedo J, Pellegrini F, Macchia
A, Wilson E. CARMELA: assessment of
cardiovascular risk in seven Latin Ameri-
can cities. Am J Med 2008;121(1):58-65.
30. Bermudez V, Salazar J, Rojas J, Calvo
M, Rojas M, Chavez-Castillo M, Anez
R, Cabrera M. Diabetes and impaired
fasting glucose prediction using anthro-
pometric indices in adults from Maracai-
bo City, Venezuela. J Community Health
2016;41(6):1223-1233.
31. Ley Orgnica de Ciencia, Tecnologa
e Innovacin (LOCTI). Available onli-
ne: http://www.ciens.ucv.ve/locti/info/
LEY%20ORGANICA%20DEL%20MI-
NISTERIO%20DE%20CIENCIA%20
Y%20TECNOLOGIA.pdf (accessed on 11
November 2016).
 Invest Clin 58(1): 70 - 78, 2017

A c.3037G>A mutation in FBN1 gene causing

Marfan syndrome with an atypically severe
phenotype.
Michele Callea1, Colin Eric Willoughby2, Francisco Camarata-Scalisi3,Isabella Giovannoni4,
Agatino Vinciguerra5, Izzet Yavuz6, Mariateresa Di Stazio7, Enzo Di Iorio8,9,Gabriella Clarich5,
Alessandra Benettoni5, Angela Galeotti1 and Emanuele Bellacchio4
1
Unit of Dentistry, Bambino Ges Childrens Hospital - IRCCS, Rome, Italy.
2
University of Liverpool, Department of Eye and Vision Science, Institute of Ageing and Chronic
Disease, Liverpool, UK.
3
Unit of Medical Genetics, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine. University of The An-
des. Mrida, Venezuela.
4
Bambino Ges Childrens Hospital IRCCS, Research Laboratory, Rome, Italy.
5
Institute for Maternal and Child Health - IRCCS Burlo Garofolo- Trieste, Italy.
6
Department of Pediatric Dentistry, Faculty of Dentistry, Dicle University, Diyarbakir, Turkey.
7
University of Trieste, Department of Medical, Surgical and Health Sciences, Trieste, Italy.
8
Department of Molecular Medicine, University of Padova, Padova, Italy.
9
Foundation Eye Bank of the Veneto, Onlus, Zelarino, Veneci, Italy.

Keywords: Marfan syndrome; c.3037G>A; FBN1; phenotype.

Abstract. Marfan syndrome is a pleiotropic connective tissue disease inherited as an

autosomal dominant trait, mostly caused by mutations in the FBN1 gene, which is located on
chromosome 15q21.1 and encoding fibrillin 1. We report a case of Marfan syndrome presen-
ting with severe ocular and systemic manifestations, such as cardiac congenital anomalies.
The patient underwent a multidisciplinary approach and his clinical diagnosis was associated
with a c.3037G>A mutation in the FBN1 gene. Identification of this genetic alteration should
instigate a prompt multidisciplinary assessment and monitoring, in order to prevent devasta-
ting consequences such as cardiac and ocular phenotype. Molecular modeling of the mutation
highlighted the importance of the preservation of the calcium-dependent structure of an epi-
dermal-growth-factor-like domain of fibrillin-1 and consequently the microfibrillar formation
process. This report aims to highlight the importance of an early clinical and molecular diag-
nosis and once more, the importance of the multidisciplinary approach of this genetic entity.

Corresponding author: Michele Callea. Department of Pediatric Stomatology, Institute for Maternal and Child Health IRCCS
Burlo Garofolo. Trieste, Italy. E-mail: mcallea@gmail.com. Phone: +39 040 3785675 Mobile: +39 333 2081878.
A c.3037G>A mutation in the FBN1 gene causing Marfan syndrome 71

Mutacin c.3037G>A en el gen FBN1 causa sindrome

de Marfan con fenotipo atpico severo.
Invest Clin 2017; 58(1): 70 - 78

Palabras clave: sndrome de Marfan; c.3037G>A; FBN1; manifestaciones oculares.

Resumen. El sndrome de Marfan es una enfermedad pleitrpica del tejido conjuntivo

que exhibe un patrn de herencia autosmico dominante, en su mayora causado por mutacio-
nes en el gen FBN1, que se encuentra en el cromosoma 15q21.1 y codifica a la fibrilina 1. Se
presenta un caso de sndrome de Marfan que cursa con manifestacin sistmica severa cardaca
y principlamente ocular. El paciente present una valoracin multidisciplinaria y su diagnsti-
co clnico fue asociado con la mutacin c.3037G>A en el gen FBN1. La identificacin de esta
alteracin gentica debe promover una pronta evaluacin y supervisin con el fin de evitar las
desvastadoras consecuencias, tales como el fenotipo cardaco y ocular. El modelado compara-
tivo de protenas resalta la importancia de la conservacin de la estructura del dominio de la
fibrilina-1 dependiente de calcio similar al factor de crecimiento epidrmico y por lo tanto el
proceso de formacin microfibrilar. Este informe tiene como objetivo resaltar la importancia
de un diagnstico clnico y molecular temprano y el enfoque multidisciplinariode esta entidad
gentica.

Recibido: 29-11-2015 Aceptado: 30-11-2016

INTRODUCTION proposed for the diagnosis of MFS, the Berlin

Marfan syndrome (MFS, OMIM #154700)
is a rare genetic pleiotropic disorder, presen-
ting with skeletal, ocular, skin, and cardiovas-
cular symptoms. First described by the French
pediatrician Antoine Bernard-Jean Marfan in
1896, is an inherited connective tissue disease
mostly transmitted as an autosomal dominant
trait resulting from mutations in the FBN1gene
(OMIM #134797). This gene contains 66 exons,
is located on chromosome 15q21.1 and encodes
fibrillin, an important protein of the extracellu-
lar matrix, that contributes to the final structu-
re of a microfibril (1, 2). Estimated incidences
range between 1:5,000 to 10,000 live births and
no gender or ethnic associations have been re-
ported (2).
Three international nosologies have been
nosology in 1988, was purely based on the cli-
nical phenotype. The Ghent nosology in 1996
(Ghent-1), which was a revision of the Berlin
criteria, used the discovered FBN1 mutations as
a component in the diagnostic criteria, and sub-
sequently, the revised Ghent nosology in 2010
(Ghent-2), highlighted the FBN1 mutation, aor-
tic dilatation and ectopia lentis in the diagno-
sis of this entity (3-5). Moreover, mutations in
the FBN1 gen can result in classic MFS, neona-
tal MFS, ectopia lentis, familial ascending aortic
aneurysm and isolated skeletal abnormalities.
These conditions are collectively termed type-1
fibrillinopathies. There is a remarkable degree
of clinical variability both intra- and inter-fami-
ly with FBN1 mutations, which has made the
investigation of the genotypephenotype corre-
lations difficult (6). However, molecular genetic

Vol. 58(1): 70 - 78, 2017

72
testing of FBN1 is central to diagnosis, genetic
counselling and to document a potential geno-
type-phenotype correlation (7). We report case
of a male patient with a heterozygous missen-
se mutation c.3037G>A in the FBN1 gene with
MFS presenting severe cardiac and mainly ocu-
lar phenotype.
CLINICAL REPORT
Here we report the case of a 25-year-old Ita-
lian male with MFS, presenting severe cardiac
and mainly ocular phenotype. From available
medical records: at birth arthrogryposis and ex-
cessive length were seen, associated with tran-
sient oxygen requirement due to poor respira-
tory adaptation of the newborn, that improved in
the first two weeks of life. During the first two
years of life, high stature, and mild motor retar-
dation, characterized by difficult walking were
suggestive of MFS. Subsequently, several ano-
malies were evidenced: narrow palate, pectus
excavatum, recurrent hernias, arachnodactyly,
general marfanoid physical aspect, and joint
laxity with a high degree of elbow extension,
besides cardiac and ocular anomalies.
Echocardiography revealed mild dilatation
of ascending aorta, associated with mild aortic
regurgitation in the first year of age. Though
asymptomatic, the diameter of the ascending
aorta progressed up to 4 cm with clear aneu-
rysm evolution in few years; for this reason, the
patient underwent elective ascending aorta re-
placement and conservative aortic valve surgery
at age 5. During subsequent years, aortic valve
regurgitation recurred and worsened, together
with mitral valve prolapse and regurgitation.
The patient was treated with beta-blockers and
ace-inhibitors for some years, waiting for com-
plete pubertal development. When he was 16
years old the aortic and mitral dysfunction had
become severe, with volume remodeling of the
left ventricle, left atrium enlargement and se-
Callea y col.
vere bivalvular regurgitations. After discussion
about the surgical options, the patient chose val-
ve replacement with mechanical prosthesis, and
chronic oral anticoagulants. The surgeon was
able to repair the mitral valve and substituted
the aortic valve with a mechanical prosthesis.
Concerning the ocular history the patient
presented bilateral posterior lens dislocation
in the first year of life. In the first decade the
patient underwent lensectomy, vitrectomy and
scleral buckling in each eye for total retinal de-
tachment. His axial lengths were 33.0 mm right
and 32.5 mm left. Silicone oil tamponade was
required due to recurrent retinal detachment.
The patient subsequently developed in silicone
oil keratopathy with corneal endothelial failure
and decompensation in the right eye requiring
two penetrating keratoplasties, at ages 21 and
23, respectively. His visual acuities were no per-
ception of light in the right eye and hand move-
ments in the left eye. The refraction was +3.50
+1.00 at 70 in the right eye and +4.00 +1.00
at 10 in the left eye. Slit-lamp examination
was performed at age 25 and demonstrated bi-
lateral aphakia, corneal opacity with peripheral
neovascularization in the right eye and a trans-
parent cornea in the left eye. The intra-ocular
pressure was 14 mmHg in each eye as measured
by Goldmann applanation tonometry. Fundus
examination showed bilateral persistent retinal
detachment in each eye (Fig. 1 a,b).
Clinical and radiological dental examination
at 20 years age revealed dental defects such as
macrodontia and he had been treated with cu-
rrent recommendations. The patient was not
affected by mental retardation, he completed
university studies until graduation, spite of his
total blindness status.
The DNA extracted from peripheral blood
and Sanger sequencing, demonstrated a he-
terozygous missense mutation c.3037G>A in
exon 24 of the FBN1 gene (NM_000138) re-
sulting in a non-conservative substitution of a
Investigacin Clnica 58(1): 2017
A c.3037G>A mutation in the FBN1 gene causing Marfan syndrome
Fig.1. (a) Right eye - corneal opacity with peripheral neovascularization developed after penetrating keratoplasty;
(b) Left eye, transparent cornea in left eye with deep anterior chamber, aphakia and slight pupil deformation.
glycine residue for arginine (p.G1013R). Ho-
mology modeling of fibrillin-1 in the 909-1069
amino acid region was made with the program
MODELLER (9v10) (8), using as the template
the structure of the calcium-bound fragment (re-
sidues 1486-1647) of the same protein (Protein
Data Bank, PDB, entry 1UZK), according to the
sequence alignment shown in (Fig. 2).
DISCUSSION
The patient studied here had an atypically
severe MFS, according Tiecke et al (6), in which
the clinical peculiarities are the extraordinary
early manifestations of severe aortic anomalies,
leading to aneurysm development in the first
years of life, together with the relatively early,
but severely evolving ophthalmologic anoma-
lies, in a sporadic case. Based on its clinical
course and severity, differential diagnoses with
Loyes Dietz syndrome could be discussed, but
genetic molecular findings definitely excluded,
confirming the diagnosis of MFS associated
with (c.3037G>A; p.G1013R) mutation in the
FBN1gene. This mutation was previously repor-
ted in three unrelated patients with severe and
atypically severe manifestations, with neonatal
presentation (6,7). The mutation affects a highly
Vol. 58(1): 70 - 78, 2017
73
conserved residue in an interdomain linkage re-
gion and was first reported by Nijbroek et al (7),
in a patient with neonatal presentation. Tiecke et
al (6), identified this mutation by heteroduplex
screening in two unrelated patients with severe
clinical involvement, who were not members of
their initial screening group. In Table I, is des-
cribed a comparative clinical feature between
the patients studied with the same mutation.
Among cardiovascular manifestations, mi-
tral valve dysfunction, dilation of the ascending
aorta and aneurysm are the most frequent. Aor-
tic dilation is present in 35% of patients prior to
5 years of age and up to 70% of patients prior
to 20 years of age. Aortic pathology often ne-
cessitates surgical measures, including aortic
root replacement at an early age (9, 10). These
conditions were present at an early age in the
patient studied
The main ocular manifestations in MFS are
myopia and ectopia lentis. The subluxation or
luxation of the lens is reported in approximately
45 87% (11) of the cases. Brger found ecto-
pia lentis to be part of MFS in 1914, and this
entity is reported to be its most prevalent cause.
In a ocular study in 87 patients with MFS, the
ectopia lentis was found in 108 eyes (62.1%).
Moreover, of the 68 phakic eyes with ectopia
74 Callea y col.

Fig.2. Homology model of Fibrillin-1. (a) Shown is the homology model of Fibrillin-1 in the amino acid inter-
val 909-1069 (fully encompassing a group of consecutive EGF-like/TGF-beta binding /EGF-like domains).
The G1013R site is highlighted with meshes, and functional residues involved in calcium binding within the
EGF-like domain located in the C-terminal direction are shown (the enlarged view is shown in the inset). The
Ca2+ ion is placed in the model according to the position observed in the template structure (PDB structure
1UZK).
(b) Pairwise sequence alignment (clustal format) of Fibrillin-1 and the template used for homology modeling.
The position of glycine 1013 (site of mutation) is indicated by the red arrow. Residues involved in the binding
of the Ca2+ ion and cysteine residues contributing to patterns of disulfides, as inferred from the crystal struc-
ture, are respectively highlighted in azure and yellow colors in both sequences.

lentis, 43 (63.2%) had subluxation. Myopia
above 3D occurred in 38.4% of the phakic eyes
(12). Other ocular findings includes glaucoma
secondary to aphakia, abnormally flat cornea,
increased axial length of the globe, hypoplastic
iris, orciliary muscle responsible for decreased
miosis, and an increased risk of retinal detach-
ment (11).
Retinal detachment is a serious complication
of MFS occurring in 5-11% of patients (13). The
frequency increases to 8 38% in the presence
of ectopia lentis (13, 14). Moreover, myopia,
previous intraocular surgery, and increased axial
length are associated with a high risk of retinal
detachment (15). MFS patients are also more
prone to develop retinal detachment because
of unstable subluxated or dislocated lens which
exerts traction on the vitreous base leading to

Investigacin Clnica 58(1): 2017

 TABLE I
Clinical characteristics of patients with c.3037G>A mutation
in FBN1 gene.
Findings/Authors Nijbroek et al7 Tiecke et al6 Present case
Sex F F F M
Inheritance Sporadic Sporadic Sporadic Sporadic
Organ/System

Vol. 58(1): 70 - 78, 2017

Skeletal Severe deformity Kyphoscoliosis na Pectus excavatum
Marked joint contractures Pectus excavatum Arachnodactyly
Arachnodactyly
Thin (weight < 3th percentile and Tall (height > 97th percentile)
height > 97th percentile)
Ocular Ectopia lentis Complete luxation of both lentis Bilateral ectopia lentis Bilateral posterior ectopia lentis
Progressive and severe myopia Bilateral aphakia
Corneal endothelial failure
Bilateral retinal detachment
Cardiovascular Severe aortic Dilatation of the aortic root Dilatation of ascending Dilatation of ascending aorta with
dilatation aorta aneurysm
Panvalvular Second-degree mitral Panvalvular dysfunction Panvalvular dysfunction
dysfunction insufficiency
Congestive heart failure Mild aortic regurgitation
Integument Parchment-like skin na Recurrent hernia
Others Crumpled ears Narrow palate
Macrodontia
A c.3037G>A mutation in the FBN1 gene causing Marfan syndrome

Form Atypically severe Severe Severe Atypically severe

Neonatal Diagnosed at the age of 8 months Arthrogryposis neonatal
presentation
Evolution Functionally crippled Died due to suture dehiscence na Motor retardation
Circulatory insufficiency and internal hemorrhage No Mental retardation
Devastating joint laxity
and contracture

F: Feminine; M: Masculine; na: not available

75
76
small tears or holes in the periphery of the reti-
na. Scleral buckling is recommended as a first
surgical procedure (13), if the crystalline lens
is normally placed and vitrectomy and internal
tamponade is required in the presence of failed
scleral buckling, proliferative vitreoretinopa-
thy, a posteriorly dislocated lens, a subluxated
or cataracts lens, not allowing an adequate eva-
luation of the fundus periphery and giant retinal
tears (16,17). In the case mentioned here, bila-
teral spontaneous complete posterior lens dis-
location developed in early childhood, bilateral
total rhegmatogenous retinal detachment persis-
ted in spite of repeated vitrectomies and internal
tamponade. Corneal decompensation followed
silicone oil keratopathy and two penetrating
keratoplasties were performed. Prompt and ag-
gressive treatment of ocular complication failed
to prevent more severe visual loss and was una-
ble to improve the quality of the patients life.
The FBN1gene encodes for fibrillin-1,
which is a 350 kDa glycoprotein member of
the fibrillin family, that are the major compo-
nents of microfibrils in the extracellular matrix
of elastic and non-elastic tissues. These proteins
have a modular structure composed of several
epidermal-growth-factor-like (EGF) domains
(both the type with calcium-binding ability and
the type unable to bind calcium are present)
and a number of transforming growth factor
(TGF)-beta binding domains, which contribute
to the structure of 10-12 nm thick microfibrils
in the extracellular matrix in a calcium depen-
dent manner (18). The (c.3037G>A; p.G1013R)
mutation falls in a peptide linker between a
TGF-beta binding domain and an EGF-like do-
main, and to investigate the possible effects of
this mutation on the protein we built the structu-
ral model of the 909-1069 amino acid region of
fibrillin-1 (encompassing a group of three con-
secutive EGF-like/TGF-beta binding/EGF-like
domains), based on the homology (44% ami-
no acid identity) shared with the structurally
Callea y col.
characterized amino acid region 1486-1647 of
the same protein. These two regions of fibri-
llin-1 also share same domain architecture, and
this allowed modeling the inter-domain linker
hosting the site of the p.G1013R mutation in
the context of its interactions with nearby do-
mains. In fact, as shown in (Fig. 2), the glycine
1013-containing linker is structured and pac-
ked against the calcium-bound structure of the
EGF-like domain adjacent on the C-terminal
side, and in particular glycine 1013 contributes
to a turn and is proximal to the calcium-binding
residues of this domain. The replacement of the
neutral and tiny glycine 1013 residue with the
much bulkier and positively charged arginine
in the p.G1013R is expected to produce both
structural and electrostatic perturbations, which
are expected to impair the calcium-depending
structure of an EGF-like domain of fibrillin-1
and likely to interfere with the process of micro-
fibril formation.
In conclusion, the c.3037G>A mutation in
FBN1 has been previously reported as pathoge-
nic, resulting in either severe or atypically se-
vere or neonatal forms of MFS (6,7). The case
reported herein highlights severe cardiac pro-
blems encountered and the devastating ocular
phenotype associated with this specific FBN1
mutation. Identification of this mutation should
instigate a prompt cardiac and ophthalmological
assessment and monitoring, in order to intervene
with ophthalmic care prior to severe ophthalmic
consequences. Molecular modelling identified
that the glycine residue at position 1013 is cru-
cial to preserve the calcium-dependent structure
of an EFG-like domain of fibrillin-1 and conse-
quently the microfibrillar formation process.
REFERENCES
1. Pepe G, Giusti B, Sticchi E, Abbate R,
Gensini GF, Nistri S. Marfan syndrome:
current perspectives. Appl Clin Genet
Investigacin Clnica 58(1): 2017
A c.3037G>A mutation in the FBN1 gene causing Marfan syndrome
2016; 9:55-65.
2. Verstraeten A, Alaerts M, Van Laer L,
Loeys B. Marfan syndrome and related di-
sorders: 25 Years of Gene Discovery.Hum
Mutat 2016;37:524-531.
3. von Kodolitsch Y, De Backer J, Schler
H, Bannas P, Behzadi C, Bernhardt AM,
Hillebrand M, Fuisting B, Sheikhzadeh
S, Rybczynski M, Klbel T, Pschel K,
Blankenberg S, Robinson PN. Perspec-
tives on the revised Ghent criteria for the
diagnosis of Marfan syndrome. Appl Clin
Genet 2015;8:137-155.
4. Groth KA, Hove H, Kyhl K, Folkestad L,
Gaustadnes M, Vejlstrup N, Stochholm
K, stergaard JR, Andersen NH, Gra-
vholt CH. Prevalence, incidence, and age
at diagnosis in Marfan syndrome. Orphanet
J Rare Dis 2015; 10:153.
5. Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC,
Callewaert BL, De Backer J, Devereux
RB, Hilhorst-Hofstee Y, Jondeau G, Fai-
vre L, Milewicz DM, Pyeritz RE, Spon-
seller PD, Wordsworth P, De Paepe AM.
The revised Ghent nosology for the Marfan
syndrome. J Med Genet 2010; 47:476-485.
6. Tiecke F, Katzke S, Booms P, Robinson
PN, Neumann L, Godfrey M, Mathews
KR, Scheuner M, Hinkel GK, Brenner
RE, Hvels-Grich HH, Hagemeier C,
Fuchs J, Skovby F, Rosenberg T. Clas-
sic, atypically severe and neonatal Marfan
syndrome: twelve mutations and genoty-
pe-phenotype correlations in FBN1 exons
24-40. Eur J Hum Genet 2001; 9:13-21.
7. Nijbroek G, Sood S, McIntosh I, Fran-
comano CA, Bull E, Pereira L, Ramirez
F, Pyeritz RE, Dietz HC. Fifteen novel
FBN1 mutations causing Marfan syndrome
detected by heteroduplex analysis of geno-
mic amplicons. Am J Hum Genet 1995;
57:8-21.
8. Sali A, Blundell TL. Comparative protein
Vol. 58(1): 70 - 78, 2017
77
modelling by satisfaction of spatial restra-
ints. J Mol Biol 1993; 234:779-815.
9. Ware AL, Miller DV, Erickson LK, Me-
non SC. Marfan syndrome associated aor-
tic disease in neonates and children: a clini-
cal-morphologic review. Cardiovasc Pathol
2016; 25:418-422.
10. Treasure T, Takkenberg JJ, Pepper J.
Surgical management of aortic root disease
in Marfan syndrome and other congenital
disorders associated with aortic root aneu-
rysms. Postgrad Med J 2016; 92(1084):112-
117.
11. Latasiewicz M, Fontecilla C, Mill E,
Snchez A. Marfan syndrome: ocular fin-
dings and novel mutations-in pursuit of
genotype-phenotype associations. Can J
Ophthalmol 2016;51:113-118.
12. Drolsum L, Rand-Hendriksen S, Paus
B, Geiran OR, Semb SO. Ocular findings
in 87 adults with Ghent-1 verified Marfan
syndrome. Acta Ophthalmol 2015;93:46-
53.
13. Nahum Y, Spierer A. Ocular features of
Marfan syndrome: diagnosis and manage-
ment. Isr Med Assoc J 2008; 10:179-181.
14. Dean JC. Marfan syndrome: clinical diag-
nosis and management. Eur J Hum Genet
2007; 15:724-733.
15. Wheatley HM, Traboulsi EI, Flowers
BE, Maumenee IH, Azar D, Pyeritz RE,
Whittum-Hudson JA. Immunohistoche-
mical localization of fibrillin in human
ocular tissues. Relevance to the Marfan sy-
ndrome. Arch Ophthalmol 1995; 113:103-
109.
16. Sharma T, Gopal L, Shanmugam MP,
Bhende PS, Agrawal R, Shetty NS, Go-
palakrishna M, Rao MK, Balusamy S.
Retinal detachment in Marfan syndrome:
clinical characteristics and surgical outco-
me. Retina 2002; 22:423-428.
17. Remulla JF, Tolentino FI. Retinal detach-
78 Callea y col.

ment in Marfans syndrome. Int Ophthal-

mol Clin 2001; 41:235-240.
18. Zeyer KA, Reinhardt DP. Engineered
mutations in fibrillin-1 leading to Marfan
syndrome act at the protein, cellular and or-
ganismal levels. Mutat Res Rev Mutat Res
2015; 765:7-18.

Investigacin Clnica 58(1): 2017

 Invest Clin 58(1): 79 - 91, 2017

Evidencias para el uso combinado de

cido acetilsaliclico (aspirina) y clopidogrel
en sndromes coronarios agudos.
Omaira Velzquez de Campos.

Ctedra de Farmacologa. Departamento de Ciencias Fisiolgicas. Escuela Luis Razetti. Facultad

de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.

Palabras clave: aspirina; clopidogrel; terapia dual; sndrome coronario agudo; stent coronario;
tabletas de combinacin fija

Resumen. Las enfermedades tromboemblicas siguen siendo una de las causas ms

importantes de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. El mecanismo fisiopatolgico sub-
yacente en los sndromes coronarios agudos es la trombosis coronaria. Por eso, la base de su
tratamiento se ha centrado en los frmacos antiplaquetarios, fibrinolticos y anticoagulantes.
En un nmero importante de individuos deben emplearse medidas adicionales como, por ejem-
plo, el intervencionismo percutneo coronario (angioplastia y la colocacin de los llamados
stents intracoronarios). La aspirina se ha considerado como el frmaco de primera eleccin
en la prevencin de las afecciones tromboemblicas. La combinacin aspirina-clopidogrel ha
representado una teraputica sumamente eficiente en el tratamiento de los eventos tromboem-
blicos. La introduccin de tabletas de combinacin fija representa un avance para facilitar el
cumplimiento de la terapia.

Autor de Correspondencia: Omaira Velzquez de Campos. Ctedra de Farmacologa. Departamento de Ciencias Fisiolgicas.
Escuela Luis Razetti. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. Correo electrnico: oma.
campos@gmail.com
80 Velsquez de Campos

Evidences about combination use of acetylsalicylic

acid (aspirin) and clopidogrel in acute coronary
syndrome
Invest Clin 2017; 58(1): 79 - 91

Keywords: aspirin; clopidogrel; dual therapy; acute coronary syndrome; stent; fixed combina-
tion tablets

Abstract. Thromboembolic diseases remain one of the most important causes of morbi-
dity and mortality worldwide. The pathophysiologic mechanism underlying the acute coronary
syndromes is coronary thrombosis. That is why the basis of its treatment has focused on antipla-
telet, fibrinolytic and anticoagulant drugs. In a significant number of individuals, additional me-
asures must be used, such as, for example, the coronary percutaneous intervention (angioplasty
and placement of the so-called intracoronary stents). Aspirin has been regarded as the drug of
first choice in the prevention of thromboembolic diseases. The combination aspirin-clopidogrel
has represented a highly efficient therapeutic measure for thromboembolic events. The intro-
duction of fixed combination tablets represents a step forward in order to facilitate therapeutic
compliance.

Recibido: 07-07-2016 Aceptado: 10-11-2016

INTRODUCCIN to destacado. Seala el informe Hay que hallar

La aterosclerosis es una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad en el mundo
occidental. Las muertes por cardiopata corona-
ria (CC), enfermedad cerebrovascular y vascu-
lopata perifrica constituyeron el 38,5% de los
2,4 millones de muertes en Estados Unidos du-
rante 2001 (1). Segn un informe de la Organi-
zacin Mundial de la Salud (OMS), actualmente
el nmero de muertes atribuibles a enfermeda-
des cardiovasculares (ECV), asciende ya en los
pases en desarrollo al doble de la cifra en los
pases desarrollados. En trminos globales, las
ECV ocupan en los pases en desarrollo el tercer
lugar dentro de la carga de morbilidad (despus
de los traumatismos y los trastornos neuropsi-
quitricos). Incluso en los pases en desarrollo
con alta mortalidad, las ECV figuran en un pues-
dentro de los programas de los sistemas de salud
impulsados por la atencin primaria un hueco
para la prevencin y el control de las ECV. Hace
25 aos, en Alma-Ata ello no se consider ne-
cesario; hoy da, en cambio, constatamos que es
indispensable. (2). La misma OMS, en el 2016
seala que las ECV causaron casi 17,5 millo-
nes de muertes en 2012, es decir, 3 de cada 10
muertes. De estas, 7,4 millones se atribuyeron a
la cardiopata isqumica y 6,7 millones a enfer-
medad cerebro vascular, antiguamente conocida
como accidente cerebrovascular (ACV) (3). Las
proyecciones apuntan a que, en el 2030, aproxi-
madamente 23,6 millones de personas morirn
cada ao debido a complicaciones cardiovascu-
lares. Dentro de las ECV, el sndrome coronario
agudo (SCA) ocupa un lugar preponderante de
importancia, por su frecuencia y por la seriedad

Investigacin Clnica 58(1): 2017

Aspirina y clopidogrel en enfermedad coronaria
de su presentacin. El SCA por lo general se
presenta con un sntoma descollante, como lo es
la angina inestable, y frecuentemente se asocia
con infarto al miocardio (IM) (4).
Manifestaciones clnicas, factores de riesgo,
fisiopatologa
Las manifestaciones clnicas de aterosclero-
sis dependen del lecho vascular afectado. En el
territorio coronario se manifiestan por la apari-
cin del llamado SCA, que comprende el IM, la
angina inestable y la muerte sbita (4).
Los factores principales de riesgo para even-
tos aterotrombticos coronarios son: historia
previa de CC, dislipidemia, hipertensin arterial
(HTA), diabetes y hbito de fumar. Tambin es-
tn asociados la resistencia a la insulina, el sn-
drome metablico y la obesidad. Los factores de
riesgo para ictus y enfermedad arterial perifri-
ca (EAP) son similares a los de la CC, aunque
difieren en su relativa importancia. Por ejemplo,
el hbito de fumar est ms relacionado con la
EAP y la HTA con el ACV. Ciertos grupos de
poblacin, tienen un riesgo incrementado de
aterotrombosis, entre ellos los afroamericanos y
las mujeres hispanas. Entre los individuos con
aterosclerosis, un nmero de subgrupos est en
un mayor riesgo de eventos isqumicos. Estos
incluyen pacientes con un evento isqumico
previo, pacientes con diabetes y aquellos con
una historia de ciruga cardaca previa (5).
El mecanismo fisiopatolgico subyacente
en los SCA, es la trombosis coronaria. Por eso
la base de su tratamiento se ha centrado en los
frmacos antiplaquetarios, fibrinolticos y an-
ticoagulantes. En un nmero importante de in-
dividuos deben emplearse medidas adicionales
como, por ejemplo, el intervencionismo percu-
tneo coronario, que pasa por la angioplastia, y
ms recientemente, por la colocacin de los lla-
mados stents intracoronarios.
Las plaquetas juegan un papel fundamental
en la patognesis de los eventos aterotromb-
Vol. 58(1): 79 - 91, 2017
81
ticos, por lo que se justifica el uso de agentes
antiplaquetarios en su prevencin. A lo largo de
los ltimos aos se ha demostrado que las pla-
quetas son importantes, no solo en la hemostasis
y la trombosis, sino tambin en la inflamacin
vascular y en la propagacin de la enfermedad
aterosclertica. La funcin establecida de las
plaquetas es detener la hemorragia luego de
trauma tisular o lesin vascular. Una primera
etapa es la adherencia de las plaquetas sobre la
superficie lesionada; la activacin y agregacin
plaquetaria se inducen luego de la interaccin
de protenas con receptores plaquetarios. As se
forma el llamado trombo plaquetario. El col-
geno y el factor de von Willebrand son un com-
ponente importante en este proceso, al igual que
la trombina generada localmente, fibronectina
y otras protenas de adhesin. El fibringeno/
fibrina no son sintetizados por la pared vascu-
lar, pero deben ser considerados como sustratos
trombognicos relevantes. Todos los compo-
nentes tisulares son capaces de interactuar con
las plaquetas y contribuyen a la formacin del
trombo. Existen varios agonistas solubles pla-
quetarios que se hacen disponibles en los sitios
de lesin vascular despus de la adherencia ini-
cial de las plaquetas. Tales protenas adherentes
solubles, que son relevantes al proceso de acti-
vacin del receptor de fibringeno (GP IIb-IIIa)
son el adenosn-di-fosfato (ADP), -trombina
y tromboxano A2. Las plaquetas no solo estn
involucradas en el desencadenamiento de la
aterosclerosis, sino tambin en su progresin,
lo que marca a la plaqueta como un importan-
te blanco teraputico y en este sentido se desa-
rrolla gran cantidad de frmacos antitrombti-
cos (6). Hoy en da se conoce que las plaquetas
pueden interactuar con una gran variedad de
tipos celulares incluyendo leucocitos y clulas
endoteliales, adems de demostrar una elevada
carga inflamatoria, y son capaces de transportar,
sintetizar y depositar citocinas, quimioquinas y
mediadores lipdicos (6, 7).
82
Aproximacin teraputica
La aspirina se ha considerado como el fr-
maco de primera eleccin en la prevencin far-
macolgica secundaria de la trombosis arterial.
Acta mediante la inhibicin irreversible de la
ciclooxigenasa 1 (COX-1) plaquetaria y, por lo
tanto, de la produccin de tromboxano A2, uno
de los agentes vasoconstrictores y agregantes
plaquetarios ms potentes. La dosis antiagre-
gante ptima de aspirina se sita entre 75 y 162
mg/dia. Al utilizar dosis superiores no se incre-
menta el efecto antiplaquetario, y en cambio, s
se incrementan sus efectos adversos gastrointes-
tinales, que pueden ir desde una dispepsia leve
hasta hemorragias gastrointestinales importan-
tes. En general, la dosis de aspirina debe ser la
menor dosis efectiva para un equilibrio ptimo
entre los beneficios teraputicos y los efectos
secundarios gastrointestinales.
Es bien conocido que un grupo de pacientes
no va a responder adecuadamente a la terapia
con aspirina sola. Ellos van a presentar posterio-
res eventos clnicos trombticos a pesar de reci-
bir las dosis profilcticas usuales de aspirina y
constituyen lo que se conoce como resistencia
a la aspirina(8, 9). La resistencia a la aspirina
es un fenmeno multifactorial, en el cual inter-
vienen factores dependientes e independientes
de COX-1, algunos de los cuales pueden ser
modificables (por ejemplo, el cumplimiento del
paciente, la dosis de aspirina, interacciones me-
dicamentosas y recambio incrementado de pla-
quetas). Diversos autores han sealado que, en
lugar de hablar de resistencia a la aspirina, de-
bera hablarse ms bien de pacientes no respon-
dedores a la aspirina. El tratamiento adecuado
de condiciones clnicas que pueden intervenir,
tales como el hbito de fumar, hiperlipidemia,
hiperglicemia, insuficiencia cardaca, infeccin
e inflamacin, puede incrementar la eficacia del
tratamiento antiplaquetario con aspirina (8, 9).
La edad, el peso y el consumo de inhibi-
dores de bomba de protones pueden afectar la
Velsquez de Campos
biodisponibilidad de la aspirina. El consumo
de ciertos frmacos antiinflamatorios no este-
roideos, tales como el ibuprofen o el naproxen,
interfiere con la actividad acetiladora de la aspi-
rina sobre la ciclooxigenasa (ver ms adelante
el apartado sobre interacciones). Aunque la baja
dosis de aspirina puede potencialmente ser una
causa aparente de falta de respuesta a la aspiri-
na, el uso de dosis mayores no est justificado,
y se ve sobrepasado por el riesgo de hemorra-
gia gastrointestinal. Sin embargo, en condicio-
nes de recambio plaquetario incrementado (por
ejemplo, SCA, derivacin de arteria coronaria
y otros procedimientos quirrgicos, infeccin
aguda o crnica, o inflamacin), parece razona-
ble un incremento temporal en la dosis de aspi-
rina, aunque no est comprobado.
Evidencias para el uso de la terapia dual
El enfoque ms prometedor para estos cua-
dros, ms que el reemplazo de la aspirina, o el
incremento de su dosis, parece ser el aadido
de otro agente antiplaquetario o antitrombtico.
Entre esos agentes se encuentra el clopidogrel,
el cual es un derivado estructural de la ticlopidi-
na y tambin es un pro-frmaco. Es varias veces
ms potente que la ticlopidina y presenta menos
efectos secundarios. Es un antagonista de los re-
ceptores de ADP plaquetarios, interfiere con la
activacin plaquetaria, la degranulacin y evita
la activacin del receptor GP IIb/IIIa. Combi-
nado con la aspirina, constituye la terapia dual
antiagregante ms conocida y utilizada. Varios
estudios, como lo detallaremos a continuacin,
han soportado el enfoque de la terapia dual aspi-
rina-clopidogrel.
Hay condiciones en las cuales no se ha de-
mostrado que la terapia dual sea mejor que la
aspirina sola como, por ejemplo, en la preven-
cin primaria de eventos coronarios o cerebra-
les en pacientes con un alto riesgo. La aspirina
(75 a 162 mg) es el tratamiento preferido para
prevencin primaria; el clopidogrel slo se uti-
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Aspirina y clopidogrel en enfermedad coronaria
lizara en estos casos en pacientes con alergia o
intolerancia a la aspirina. Igualmente, no es re-
comendable la terapia dual en pacientes con un
ictus reciente o un ataque isqumico transitorio,
ya que se incrementan los efectos adversos sin
ofrecer un beneficio adicional.
El beneficio clnico del uso temprano de la
llamada terapia dual antiagregante a base de as-
pirina y clopidogrel en pacientes con infarto al
miocardio sin elevacin del segmento ST (NS-
TEMI, por sus siglas en ingls) se hizo evidente
con el estudio clsico CURE (Clopidogrel en
Angina Inestable para Prevenir Eventos Re-
currentes) (10). El tratamiento por 3-12 meses
(promedio: 9 meses) de 12.562 pacientes dismi-
nuy la incidencia de muerte cardiovascular, IM
e ictus a los 12 meses a 9,3%, en comparacin
con 11,4% en los pacientes que recibieron aspi-
rina sola (p< 0,001). Es de hacer notar que una
proporcin significativa de estos pacientes reci-
bi posteriormente alguna forma de revascula-
rizacin (angioplastia por baln, colocacin de
stent o injerto coronario por derivacin) durante
su hospitalizacin inicial, pero los resultados
fueron similares, independientemente de si se
realiz el procedimiento o no.
El tratamiento en los pacientes con SCA e
IM sin elevacin del segmento ST sometidos a
intervencin coronaria percutnea (PCI, por sus
siglas en ingls) se evalu en el estudio PCI-CU-
RE (11), estudio en el cual se corrobor que esta
combinacin fue muy eficaz en esta poblacin.
Los pacientes que recibieron clopidogrel ms
aspirina por 1 ao despus de PCI tuvieron una
incidencia combinada de muerte, infarto al mio-
cardio o ictus de 8,8% comparado con 12,6% en
los pacientes que recibieron la terapia de com-
binacin por 28 das seguido de aspirina sola (p
= 0,03).
El stent coronario ha mejorado los resulta-
dos de la intervencin coronaria percutnea. Sin
embargo, la trombosis del stent ha sido una de
las preocupaciones principales, por lo cual con-
Vol. 58(1): 79 - 91, 2017
83
tinan desarrollndose estudios clnicos para
evitar esta complicacin, sin llegar a los riesgos
de hemorragia severa que se han observado con
frmacos del tipo de inhibidores orales de la gli-
coprotena IIb/IIIa. Clopidogrel ha demostrado
ser una droga eficaz y con un mejor perfil en
cuanto a complicaciones hemorrgicas. El uso
de la combinacin clopidogrel-aspirina se ha
convertido en el estndar de cuidado para evi-
tar la trombosis del stent. La angioplastia con
stent fue aprobada en los Estados Unidos por la
Administracin de Drogas y Alimentos (FDA) a
mediados de 1.990. El procedimiento se basa en
el cateterismo de la arteria enferma y la coloca-
cin del stent, que es un pequeo tubo de malla
de alambre de acero inoxidable expandible, para
mantener la permeabilidad del vaso. Adems de
tratar las arterias coronarias, los stents tambin
son utilizados en otras arterias del organismo
(Ilacas, renales, cartidas). Este procedimien-
to, si bien lleva a una disminucin hasta en un
90% de la obstruccin inicial, exacerba el ries-
go de una nueva trombosis coronaria, motivado
a los factores de crecimiento liberados por las
plaquetas en la pared vascular, la liberacin de
endotelina y angiotensina II, que penetran en las
clulas musculares lisas de la capa media arterial
y promueven el crecimiento de clulas muscula-
res lisas y fibroblastos. Como resultado, se pro-
duce hiperplasia de la ntima y la consiguiente
re-estenosis. Se dice que el riesgo de re-esteno-
sis es de aproximadamente el 20% dentro de los
primeros 6 meses de colocado, frente al 30-40%
que sigue a la angioplastia con baln. Los pa-
cientes con re-estenosis tienen peor pronstico
y una alta incidencia de IM y mortalidad eleva-
da en comparacin con los que no han sufrido
re-estenosis. El riesgo de re-estenosis del stent
se trat de enfrentar con los llamados stents li-
beradores de frmacos (SLF), los cuales utilizan
medicamentos con propiedades antiproliferati-
vas, antiinflamatorias, inmunosupresoras y con
citostticos. Si bien es cierto que estos dispo-
84 Velsquez de Campos

sitivos han reducido el riesgo de re-estenosis y trombocitopenia y sangrado.

la necesidad de revascularizacin temprana, los -Tirofiban: es un derivado no peptdico
SLF se han asociado con un exceso de trombo- que inhibe al receptor IIb/ IIIa y puede
sis tarda y muy tarda (12-15). producir trombocitopenia y sangrado.
Para minimizar el riesgo de re-estenosis, se -Ticagrelor: inhibe P2Y12. No requiere
utilizan distintos frmacos antiplaquetarios lue- activacin metablica, como el clopi-
go del procedimiento. Luego de intervencionis- dogrel. La inhibicin plaquetaria con el
mo coronario, varios frmacos han demostrado ticagrelor es reversible, lo cual presenta
poseer un sitial de accin conocido y estable- riesgos.
cido, al igual que sus efectos secundarios (16).
Entre dichos frmacos podemos mencionar los La duracin ptima del tratamiento dual an-
siguientes: tiagregante puede variar en funcin de la con-
dicin clnica. En general, para los pacientes
-Aspirina: inactiva la ciclooxigenasa sometidos a stent, se recomienda mantenerlo
(COX) y bloquea la formacin de trom- al menos por 12 meses. La suspensin precoz
boxano A2; su efecto secundario ms co- se ha asociado con eventos de re-estenosis.
nocido es la hemorragia gastrointestinal. Una terapia ms prolongada debera indicarse
A dosis bajas inhibe irreversiblemente la solamente en aquellos pacientes con un riesgo
COX 1; a dosis moderadas o altas inhibe protrombtico definido (ej., pacientes con IM
de manera no selectiva la COX (1 y 2). previo) y un riesgo relativamente bajo de hemo-
-Ticlopidina y clopidogrel: son tienopi- rragia. Se deben excluir pacientes con un ele-
ridinas. Bloquean el receptor de adeno- vado riesgo para hemorragia, como seran los
sndifosfato (ADP) e inhiben la agrega- siguientes: historia de tendencia hemorrgica,
cin plaquetaria inducida por ADP. La edad avanzada, trombocitopenia, ictus o ataque
ticlopidina puede producir neutropenia isqumico transitorio reciente, o los que estn
y prpura trombocitopnica; el clopido- bajo tratamiento crnico con anticoagulantes o
grel produce estos efectos aparentemente con antiinflamatorios no esteroideos (AINES);
en menor proporcin que la ticlopidina, as mismo, pacientes de muy bajo peso, con hi-
aunque siempre existe un riesgo de san- pertensin mal controlada, insuficiencia renal
grado. crnica o alcoholismo.
-Prasugrel: es tambin una tienopiridina, El estudio CREDO (Clopidogrel para la Re-
similar al clopidogrel. En algunos aspec- duccin de Eventos Durante Observacin) (17)
tos ha demostrado ventajas, pero hasta el evalu 2.116 pacientes que deban ser someti-
momento no ha demostrado ser superior. dos a PCI electiva o fueron considerados como
Aparentemente tiene mayor riesgo de con alta probabilidad de ser sometidos a PCI,
sangrado que con el clopidogrel. enrolados en 99 centros en Norteamrica, entre
-Abciximab: es un anticuerpo monoclo- junio de 1.999 y abril de 2.001. Los resultados
nal. Bloquea el receptor de glucoprotena del estudio indicaron que, en pacientes someti-
IIb/ IIIa. Puede producir trombocitopenia dos a PCI, la continuacin de la terapia con clo-
y sangrado. pidogrel y aspirina por 1 ao lleva a una reduc-
-Eptifibatida: es una molcula peptdica, cin significativa en eventos aterotrombticos
derivada del veneno de serpiente. Inhi- irreversibles comparado con el tratamiento por
be al receptor IIb/ IIIa y puede producir slo 4 semanas.

Investigacin Clnica 58(1): 2017

Aspirina y clopidogrel en enfermedad coronaria
Si bien los estudios clsicos (10, 11) ya han
demostrado la utilidad de la terapia dual antia-
gregante en el SCA sin elevacin del segmento
ST y en la utilizacin de PCI y de stents, estu-
dios clnicos recientes tambin han proporcio-
nado evidencia para el uso combinado de clo-
pidogrel ms aspirina en la reduccin del riesgo
de eventos trombticos en pacientes con SCA
con elevacin del segmento ST. El Estudio Clo-
pidogrel y Metoprolol en Infarto al Miocardio/
Segundo Estudio Chino Cardaco (COMMIT/
CCS-2) (18) fue un estudio de gran poder es-
tadstico, aleatorio, doble ciego, controlado con
placebo, coordinado conjuntamente por la Uni-
dad de Servicio de Estudios Clnicos de la Uni-
versidad de Oxford, UK, y el Hospital Fuwai,
Academia China de Ciencias Mdicas, Beijing,
China. Con una duracin de 5 aos, se reclu-
taron 45.852 pacientes en 1.250 hospitales con
atencin de emergencia de IM en toda China.
Los objetivos del brazo antiplaquetario del estu-
dio fueron investigar si la adicin de clopidogrel
(75 mg/da) a aspirina y terapia estndar fibrino-
ltica y anticoagulante podra reducir an ms do un agente fibrinoltico, aspirina, y, si estaba
el riesgo combinado de muerte, IM recurrente
o ictus o mejorar la mortalidad, comparado con
placebo. Los pacientes fueron enrolados den-
tro de las 24 horas del inicio de los sntomas,
y el perodo programado de tratamiento fue de
4 semanas, o antes del egreso del hospital. No
hubo limitacin de edad; la edad promedio fue
61 aos; 26% de los pacientes tenan 70 aos o
ms. Los resultados del estudio mostraron que
la adicin de clopidogrel redujo significativa-
mente el riesgo relativo de muerte hospitalaria
en 7% (p = 0,03), y el riesgo de complejo de
eventos cardiovasculares (muerte, re-infarto o
ictus) en aproximadamente 10% (p = 0,002). No
hubo aparente incremento en hemorragias ma-
yores, aun cuando la terapia dual se administr
junto con agentes fibrinolticos, o en ancianos.
Estos resultados representan el primer cambio
en ms de 10 aos en la terapia farmacolgica
Vol. 58(1): 79 - 91, 2017
85
de re perfusin que logra un beneficio en la mor-
talidad para pacientes con IM con elevacin del
segmento ST (STEMI) (18). Los estudios ante-
riores con terapia fibrinoltica haban demostra-
do falla en restaurar el flujo coronario en aproxi-
madamente 20% de los pacientes, e incremento
de la mortalidad. Los beneficios de aadir clopi-
dogrel a la aspirina se apreciaron en un amplio
rango de pacientes, an en mayores de 70 aos y
en aquellos que se presentaron varias horas des-
pus del inicio de los sntomas. Los hallazgos
derivados de este gran estudio, usando un proto-
colo sencillo, que permite la aproximacin a la
prctica clnica en el mundo real, son aplicables
a pacientes con STEMI en muchos otros pases
del mundo.
El estudio CLARITY (19) enrol 3.491
pacientes, entre 18 y 75 aos de edad, que se
presentaron dentro de las 12 horas despus del
comienzo de un IM con elevacin ST, y fueron
asignados al azar a recibir clopidogrel (300 mg
de dosis de carga seguido por 75 mg una vez
al da) o placebo. Los pacientes haban recibi-
indicada, heparina (dispensada de acuerdo con
el peso corporal), y se programaron para serle
practicada una angiografa 48 a 192 horas des-
pus del inicio de la medicacin del estudio. El
punto final primario de eficacia fue una combi-
nacin de una arteria ocluida, relacionada con
el infarto (definida por un flujo grado 0 a 1 de
trombolisis en IM) en la angiografa, o muerte
o IM recurrente antes de la angiografa. Se ob-
serv una reduccin absoluta de 6,7 puntos por-
centuales en la tasa del punto final primario de
eficacia con clopidogrel. A los 30 das, la terapia
con clopidogrel redujo el riesgo del punto final
combinado de muerte por causas cardiovascula-
res, IM recurrente o isquemia recurrente llevan-
do a la necesidad de revascularizacin urgente
en un 20 por ciento (p = 0,03). La incidencia
de hemorragia mayor y hemorragia intracraneal
fue similar en los dos grupos. La conclusin de
86
este trabajo fue que, en pacientes de 75 aos o
ms, que tienen STEMI y que reciben aspirina y
un rgimen estndar fibrinoltico, la adicin de
clopidogrel mejora la tasa de permeabilidad de
la arteria relacionada con el infarto, y reduce las
complicaciones isqumicas.
Los estudios COMMIT y CLARITY han
demostrado que el clopidogrel es una terapia
aadida segura y efectiva en el tratamiento tem-
prano del STEMI. Considerando toda la eviden-
cia, resulta razonable indicar clopidogrel 300
mg para pacientes menores de 75 aos de edad
con IM anterior con elevacin del segmento ST
y clopidogrel 75 mg para pacientes mayores de
75 aos. Iniciar clopidogrel en la ambulancia
puede reducir el tiempo de isquemia y promo-
ver una mejor y ms rpida re-perfusin. Si se
administrara, sobre la base de los resultados de
COMMIT y CLARITY una terapia temprana
con clopidogrel en el hospital a justamente 1
milln de los 10 millones de pacientes que tie-
nen un IM cada ao, entonces, con la presente
evidencia, se podran prevenir 5.000 muertes y
5.000 re-infartos no fatales e ictus (probable-
mente sin un incremento importante en hemo-
rragias mayores) (21).
En el estudio CHARISMA (22), se asig-
naron 15.603 pacientes con ECV clnicamente
evidente o con mltiples factores de riesgo, a
recibir clopidogrel (75 mg/da) ms aspirina a
dosis bajas (75 a 162 mg/da) o placebo ms
aspirina, y se controlaron por una mediana de
28 meses. Globalmente no se observ beneficio
de la terapia dual antiplaquetaria en cuanto al
punto final primario de muerte, IM o ictus. Los
pacientes con mltiples factores de riesgo no se
beneficiaron de esta terapia dual, con una tasa
de 6,6% para el punto final primario, comparado
con 5,5% en el grupo placebo; hubo un incre-
mento no significativo de hemorragia severa en
este grupo de pacientes con mltiples factores
de riesgo. De acuerdo con este estudio, los m-
dicos no deben prescribir terapia dual antipla-
Velsquez de Campos
quetaria a pacientes con factores de riesgo, pero
sin enfermedad cardiovascular clnicamente
documentada. Sin embargo, como punto impor-
tante de este estudio, el subgrupo de pacientes
con ECV establecida (n = 12.153), si mostr re-
sultados positivos (reduccin relativa de riesgo,
13%; p = 0,046). Con base a estos resultados,
CHARISMA sugiere que puede haber beneficio
con la terapia dual antiplaquetaria prolongada
en pacientes estables con eventos isqumicos
previos documentados (21, 22). Los autores
plantean la posibilidad de que la ruptura de la
placa y la trombosis sean una condicin previa
para que funcione la terapia dual.
Los pacientes con diabetes mellitus cons-
tituyen un grupo de pacientes con caractersti-
cas muy especiales en lo que respecta a eventos
aterotrombticos. En estos pacientes, la terapia
dual ha propiciado una reduccin importante
de la tasa de eventos aterotrombticos; sin em-
bargo, las tasas de recurrencia continan siendo
elevadas, lo que pudiera explicarse en parte por
una inhibicin plaquetaria inadecuada. En estos
pacientes es posible que se tenga que llegar a
regmenes antitrombticos ms potentes (23).
Interacciones medicamentosas a tener en
cuenta al usar la terapia dual
Entre las diversas interacciones medicamen-
tosas que pudieran presentar los frmacos a los
cuales hacemos referencia en esta revisin, es
importante tomar en consideracin la interfe-
rencia que se observa en los pacientes tratados
con aspirina como antiplaquetario cuando re-
ciben otros analgsicos no opioides (24). Par-
ticular cuidado se ha recomendado al utilizar
concomitantemente ibuprofen y aspirina. Se ha
explicado esta interferencia por competencia en
el sitio de acceso de acetilacin de la COX (25).
La accin de inhibicin reversible de la COX
plaquetaria impedira as la accin irreversible
de la aspirina sobre la enzima en cuestin.
Con relacin al clopidogrel, es posible que
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Aspirina y clopidogrel en enfermedad coronaria
algunos frmacos inhiban la conversin del
pro-frmaco a su forma activa (claritromicina,
fluoxetina, fluvoxamina, ketoconazol, voricona-
zol); se ha planteado tambin la posibilidad de
interaccin desfavorable con el uso de estatinas,
aunque el estudio CREDO aparentemente con-
cluy que tal interaccin no era significativa. Se
ha planteado la posibilidad de menor eficacia
del clopidogrel en presencia de diversos inhibi-
dores de bomba de protones (IBP), fluoxetina,
azoles antifngicos, bloqueadores de canales de
calcio, sulfonilureas y ritonavir. Se espera au-
mento de sus efectos antiplaquetarios cuando se
prescribe concomitantemente clopidogrel con
aspirina (el objeto de esta revisin), curcumina,
ciclosporina, hierba de San Juan, rifampicina e
inhibidores de la enzima convertidora (26, 27).
Es perjudicial la interaccin del clopidogrel
con los IBP? El consenso actual recomienda la
utilizacin de IBP como medida profilctica de
proteccin gastroduodenal ante todo paciente
que vaya a ser tratado con terapia dual a base de
cido acetil saliclico y clopidogrel. Reciente-
mente se ha llamado la atencin a una probable
interaccin medicamentosa entre los IBP, ms
especficamente, el omeprazol, y clopidogrel,
sobre la base de la inhibicin enzimtica de
CYP2C19, responsable de la conversin de clo-
pidogrel en su metabolito activo. Estudios ob-
servacionales han sugerido una interaccin en-
tre clopidogrel y omeprazol que pudiera llevar
a incremento de eventos tromboemblicos (28).
En el 2010, la FDA aadi un requerimiento
para incluir un cuadro de advertencia al etique-
tado del clopidogrel para llamar la atencin al
hecho de que los pacientes con pobre actividad
metablica CYP2C19 estn en un mayor riesgo
de desenlaces cardiovasculares adversos debi-
do a la menor eficacia del clopidogrel. Sin em-
bargo, no se tiene hasta el momento evidencia
concluyente para desaconsejar el uso de IBP con
clopidogrel, pero s se ha sealado evidencia de
beneficio en trminos de reduccin de hemorra-
Vol. 58(1): 79 - 91, 2017
87
gias digestivas (29). La tendencia de retirar los
IBP no est justificada y puede hacer ms dao
que beneficio en pacientes con alto riesgo de
hemorragia gastrointestinal (30). Tambin se ha
propuesto en este sentido utilizar IBP con me-
nos capacidad inhibitoria CYP2C19 (ejemplo,
lansoprazol en lugar de omeprazol).
Otro aspecto a tener en cuenta al estudiar la
terapia dual aspirina-clopidogrel es lo relativo
a costo efectividad. Ya de por s la patologa
coronaria es una patologa que amerita muchos
recursos. En este escenario, la terapia dual pare-
ce ser costo-efectiva, sobre las recomendacio-
nes actuales de mantener la terapia dual por 12
meses en intervencin percutnea por SCA in-
dependientemente del tipo de stent implantado,
mientras que en el caso de intervencin percut-
nea sin SCA, se recomienda al menos 12 meses
de terapia dual para pacientes que reciben stents
medicados (SLF) y al menos 1 mes, y hasta
12 meses para pacientes que reciben los stents
desnudos. Es razonable una descontinuacin
precoz de la terapia dual en pacientes con alto
riesgo de hemorragia si el riesgo excede el be-
neficio previsto (31).
Qu son las tabletas de combinacin fija?
Las tabletas de combinacin fija (TCF)
son una estrategia para facilitar la adherencia
al cumplimiento de la terapia. Existen TCF en
reas teraputicas tan variadas como el sn-
drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
(32), enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(33), diabetes (34) y otras. La utilizacin de es-
tos preparados de combinacin fija ha represen-
tado ventajas importantes en cuanto a calidad de
vida, seguridad en la utilizacin de los princi-
pios medicamentosos respectivos y facilidad de
uso. En el rea cardiovascular, los medicamen-
tos individuales (aspirina, medicamentos contra
la hipertensin, estatinas, etc.) han sido reco-
mendados para utilizar de forma combinada en
prevencin secundaria (35); sin embargo, ha ha-
88
bido cierta resistencia a utilizar estas tabletas de
combinacin fija. La informacin actual precisa
sobre farmacocintica (de los componentes in-
dividuales y de la combinacin de los mismos),
factores de riesgo y tolerabilidad, debera ser
suficiente para solicitar a los organismos de re-
gulacin la aprobacin de estas tabletas de com-
binacin fija para individuos de alto riesgo, y di-
seminar esta informacin entre los clnicos. La
cultura mdica tradicional ha planteado siempre
la utilizacin de un frmaco a la vez, haciendo
combinaciones diversas basadas en el ensayo
y error. Es de esperar que la utilizacin a gran
escala de estas TCF, acompaada de las medi-
das de modificacin del estilo de vida reduzcan
el riesgo cardiovascular hasta en un 60% (35).
De acuerdo con el artculo de Huffman y Yusuf
(36), la terapia a base de combinaciones en dosis
fija (o polipldora) ha demostrado mejorar la
adherencia en un 33% comparado con la terapia
usual en prevencin secundaria cardiovascular.
En dicho artculo, los autores sealan que la te-
rapia con la polipldora cumple con los criterios
para medicinas esenciales, en una solicitud a la
Organizacin Mundial de la Salud para incluir-
las como medicinas esenciales, para facilitar su
acceso y el potencial para as reducir algunos
millones de muertes prematuras y la morbilidad
relacionada por ECV a un costo razonable (36).
CONCLUSIN
En conclusin, ante la prevalencia tan eleva-
da de las ECV en el mundo, se hace imperativo
en nuestro medio ofrecer terapias fciles de ser
administradas, efectivas, y que no aumenten de
manera desproporcionada los riesgos en la po-
blacin afectada. La terapia dual clopidogrel-as-
pirina ha demostrado amplia efectividad para
disminuir la probabilidad de muerte, IM, ictus,
y necesidad de revascularizacin en distintas
poblaciones, sin incrementar de manera signi-
ficativa la posibilidad de hemorragia. La terapia
Velsquez de Campos
dual se ha considerado como un estndar en los
siguientes casos:
a. SCA sin elevacin del segmento ST, in-
cluyendo pacientes sometidos a colocacin de
stent en el curso del tratamiento. En este grupo
de pacientes se recomienda una dosis de carga
del clopidogrel, y posteriormente una dosis dia-
ria en combinacin con aspirina durante 12 me-
ses.
b. SCA con elevacin del segmento ST. La
evidencia actual recomienda el uso de la terapia
dual por corto tiempo (aproximadamente 4 se-
manas) (15). Una mayor duracin de uso no ha
sido definida en estos pacientes, aunque actuali-
zaciones recientes de los lineamientos conside-
ran razonable la combinacin clopidogrel-aspi-
rina por hasta un ao (22).
Por todos estos aspectos se considera que
la presentacin del cido acetilsaliclico (aspi-
rina) y el clopidogrel en una sola tableta, sera
de suma utilidad en el tratamiento de pacientes
con SCA, con o sin elevacin de la onda T, y
en pacientes que han sido sometidos a stent. La
terapia combinada facilita el cumplimiento por
parte del paciente y disminuye la tasa de eventos
de muerte cardiovascular, re-estenosis o nuevo
evento trombtico, sin incremento importante
en la incidencia de eventos hemorrgicos.
Referencias
1. Mahley RW, Bersot TP, Captulo 35: Far-
macoterapia de la Hipercolesterolemia y
Dislipidemia, en: Goodman & Gilman Ba-
ses Farmacolgicas de la Teraputica. 11
Ed. McGraw-Hill, Mxico, 2007, pp: 933-
965.
2. http://www.who.int/whr/2003/chapter6/
es/index1.html.
3. http://www.who.int/mediacentre/facts-
heets/fs310/es/index2.html.
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Aspirina y clopidogrel en enfermedad coronaria
4. Sanchis-Gomar F, Perez-Quilis C, Leis-
chik R, Lucia A. Epidemiology of coronary
heart disease and acute coronary syndrome.
Ann Transl Med 2016; 4 (13): 256; http://
dx.doi.org/10.21037/atm.2016.06.33.
5. Faxon DP, Nesto RW. Antiplatelet therapy
in populations at high risk of aterothrom-
bosis JAMA 2006; 98 (5): 711-721.
6. Projahn D, Koenen R. Platelets: key pla-
yers in vascular inflammation. J Leukoc
Biol 2012; 92: 1167-1175.
7. Ferreira SMV, SantAna DLM. Platelet
antiaggregants in primary and secondary
prevention of aterothrombotic events. Arq
Bras Cardiol 2013; 100 (6): e78-e84.
8. Ruiz Mori E. Antiagregantes plaquetarios.
Rev Peruana Cardiol 2006 XXXII (1): 29-
38.
9. Eikelboom J, Hirsh J, Weitz J, Johnston
M, Yi Q, Yusuf S. Aspirin-resistant throm-
boxane biosynthesis and the risk of myo-
cardial infarction, stroke or cardiovascular
death in patients at high risk for cardiovas-
cular events. Circulation 2002; 105 (14):
1650-1655.
10. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavi-
cius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel
in Unstable Angina to Prevent Recurrent
Events Trial Investigators. Effects of clopi-
dogrel in addition to aspirin in patients with
acute coronary syndromes without ST-seg-
ment elevation. N Engl J Med 2001; 345:
494-502.
11. Mehta S, Yusuf S, Peters R, Bertrand
ME, Lewis B, Natarajan MK, for the
CURE Investigators: Effects of pretreat-
ment with clopidogrel and aspirin followed
by long-term therapy in patients under-
going percutaneous coronary intervention:
the PCI-CURE study. Lancet 2001; 358:
527-533.
12. Lombo B, Rendn I, Satizbal C, Rivas
C, Sarmiento D, Carvajal C, Mor J, Diez
Vol. 58(1): 79 - 91, 2017
89
J. Incidencia de trombosis de stents coro-
narios en el mundo real. Rev Col Cardiol
2010; 17(3): 99-105.
13. Moreno R. Seguimiento del tratamien-
to antiagregante tras la implantacin de
stents coronarios. IT del Sistema Nacio-
nal de Salud. Madrid. 2007; 31(3): 88-97
14. Vetcher D. Trombosis tarda del stent. Rev
Fed Arg de Cardiol 2007; 36(1): 6-9.
15. Rha SW. Duration of dual antiplatelet
treatment in the era of next generation
drug-eluting stents World J Cardiol 2014;
6 (4): 148-153.
16. Arzamendi D, Freixa X, Puig M, Heras
M. Mecanismo de accin de los frmacos
antitrombticos. Rev Esp Cardiol Supl.
2006; 6: 2H-10H.
17. Steinhubl SR, Berger PB, Tift Mann JT
3rd, Fry ET, DeLago A, Wilmer C, To-
pol EJ; CREDO Investigators. Early and
sustained dual oral antiplatelet therapy fo-
llowing percutaneous coronary interven-
tion: a randomized controlled trial. JAMA
2002; 288 (19): 2411-2420.
18. Chen ZM1, Jiang LX, Chen YP, Xie
JX, Pan HC, Peto R, Collins R, Liu LS;
COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in
Myocardial Infarction Trial) collaborative
group). Addition of clopidogrel to aspirin
in 45.852 patients with acute myocardial
infarction: randomised placebo controlled
trial. Lancet 2005; 366 (9497): 1607-1621.
19. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M,
Lopez-Sendon JL, Montalescot G, The-
roux P, Claeys MJ, Cools F, Hill KA,
Skene AM, McCabe CH, Braunwald E,
for the CLARITY-TIMI Investigators. Ad-
dition of clopidogrel to aspirin and fibri-
nolytic therapy for myocardial infarction
with ST-segment elevation. N Engl J Med
2005; 352: 1179-1189.
20. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger P,
Black HR, Boden WE for the CHARIS-
90
MA Investigators Clopidogrel and aspi-
rin versus aspirin alone for the prevention
of aterothrombotic events. N Engl J Med
2006; 354:1706-1717.
21. Bakhru MR, Bhatt DL. Interpreting the
CHARISMA study. What is the role of
dual antiplatelet therapy with clopidogrel
and aspirin? Clev Clin J Med 2008; 75 (4):
289-295.
22. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association
Task Force on Performance Measures.
ACC/ AHA 2008 Performance Measures
for Adult ST-Elevation and Non-ST-Ele-
vation Myocardial Infarction. Circulation
2008; 118: 2596-2648.
23. Park Y, Franchi F, Rollini F, Angiolillo
D. Antithrombotic therapy for secondary
prevention in patients with diabetes melli-
tus and coronary artery disease. Circulation
J 2016; 80: 791-801.
24. Polzin A, Hohfield T, Kelm M, Zeus T.
Impairment of aspirin antiplatelet effect by
non-opioid analgesic medication. World J
Cardiol 2015; 7 (7): 383-391.
25. Moore N, Pollack C, Butkerait P. Adver-
se drug reactions and drug-drug interac-
tions with over-the-counter NSAIDs. Ther
Clin Risk Manag 2015; 11: 1061-1075.
26. Wang Z-Y, Chen M, Zhu L-L, Yu L-S,
Zeng S, Xiang M-X, Zhou Q. Pharmaco-
kinetic drug interactions with clopidogrel:
updated review and risk management in
combination therapy. Ther Clin Risk Ma-
nag 2015 (11): 449-467.
27. Chaves B L. Antiplaquetarios. Rev Costa-
rr Cardiol. 2012; 14 (1-2): 21-25.
28. Agewall S, Cattaneo M, Collet JP, An-
dreotti F, Lip GYH, Verheugt FWA, on
behalf of ESC Working Group on Cardio-
vascular Pharmacology and Drug Therapy
and ESC Working Group on Thrombosis.
Expert position paper on the use of proton
Velsquez de Campos
pump inhibitors in patients with cardiovas-
cular disease and antithrombotic therapy.
Eur Heart J 2013; 34: 1708-1715.
29. Casado-Arroyo R, Muoz-Villalenguas
M, Lanas A. Antiagregantes plaquetarios
e inhibidores de la bomba de protones.
Cmo optimizar el riesgo-beneficio en los
pacientes con riesgo cardiovascular y ries-
go de hemorragia gastrointestinal? Gas-
troenterol Hepatol 2011; 34 (7): 478-491.
30. Suzuki Y, Suzuki H, Umetsu R, Uranishi
H, Abe J, Nishibata Y, Sekiya Y, Miya-
mura N, Hara H, Tsuchiya T, Kinosada
Y, Nakamura M. Analysis of the interac-
tion between clopidogrel, aspirin and pro-
ton pump inhibitors using the FDA Adver-
se Event Reporting System Database. Biol
Pharm Bull 2015; 38 (5): 680-686.
31. Weintraub WS, Mandel L, Weiss SA.
Antiplatelet therapy in patients undergoing
percutaneous coronary intervention: eco-
nomic considerations. Pharmacoecono-
mics 2013; 31(11): 959-970.
32. Clay PG, Nag S, Graham CM, Nara-
yanan S. Meta-Analysys of studies com-
paring simple and multi-tablet fixed dose
combination HIV treatment regimens. Me-
dicine 2016; 94 (42): e1677.
33. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR,
Vestbo JV, Roche N, Ayers T, for the
FLAME Investigators. Indacaterol-gly-
copyrronium versus salmeterol-fluticaso-
ne for COPD. N Eng J Med 2016 DOI:
10.1056/NEJMoa1516385.
34. Lim PC, Chong CP. Whats next after
metformin? Focus on sulphonylurea: add-
on or combination therapy. Pharm Prac
2015; 13 (3) 606. Doi: 10.18549/Pharm-
Pract.2015.03.606.
35. Yusuf S. Working Group on the Summit
on Combination Therapy for CVD. Com-
bination pharmacotherapy to prevent car-
diovascular disease: present status and cha-
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Aspirina y clopidogrel en enfermedad coronaria 91

llenges. Eur Heart J l 2014 (35): 353-364.

36. Huffman MD, Yusuf S. Polypills. Essen-
tial medicines for cardiovascular secon-
dary prevention? J Am Coll Cardiol 2014;
63: 1368-1670.

Vol. 58(1): 79 - 91, 2017


Instrucciones a los Autores
Investigacin Clnica publica Traba-
jos Originales, Revisiones y Reporte de Casos
Clnicos en espaol e ingls, que contribuyan al
avance del conocimiento en biologa humana o
animal. Tambin incluye una seccin de Cartas
al Editor.
Envo del manuscrito
El manuscrito (Word para Windows), con
su correspondiente lista de verificacin y acom-
paado de una carta de presentacin al editor,
deben ser enviados por correo electrnico a las
direcciones riclinicas@gmail.com/elenaryder@
gmail.com. Las tablas y las figuras, s las hu-
biese, deben estar al final del trabajo y adems
deben ser enviadas como archivos individuales
(uno por cada figura o tabla). Adems del ma-
nuscrito, se deben incluir los nombres de tres
posibles rbitros, con su direccin postal de
trabajo y electrnica. El Comit Editorial se
reserva el derecho de decidir si utiliza alguno
de los revisores sugeridos. Todo lo referente a
la correspondencia, incluidos la opinin de los
rbitros, los requerimientos, producto de la re-
visin del trabajo y la notificacin de la decisin
del Comit Editorial, ser realizado por correo
electrnico.
Carta de presentacin
El manuscrito debe estar acompaado de
una carta firmada por todos los autores, donde
se manifiesta que han participado activamente
en la ejecucin del mismo, que no ha sido publi-
cado con anterioridad y que conocen que se est
enviando a publicacin a la Revista. La autora
debe estar basada en: 1) Contribucin sustancial
a la concepcin y diseo del estudio, obtencin
de datos o su anlisis e interpretacin, 2) Revi-
Vol. 58(1): 93 - 97, 2017
Invest Clin 58(1): 93 - 97, 2017
sin crtica del artculo y 3) Aprobacin de la
versin final a ser publicada. La obtencin de
fondos, la coleccin de datos o la supervisin
del grupo de investigacin, por s solos, no jus-
tifican la autora. Aquellos miembros del grupo
que no cumplan con los criterios para ser auto-
res, deben ser mencionados, con su permiso, en
la seccin de Agradecimientos. Los autores de-
bern firmar una planilla, donde especifiquen su
participacin. El orden de aparicin de los auto-
res, debe ser una decisin conjunta del grupo y
deben aparecer aparte, la direccin del autor de
correspondencia y su correo electrnico.
Sistema de Arbitraje
Para este proceso se usar la va electrnica.
Todos los trabajos sern sometidos a la conside-
racin del Comit Editorial de la Revista, el cual
decidir si deben ser enviados a arbitraje, o si se
rechazan por no cumplir las normas editoriales
o no tener la calidad suficiente. El arbitraje de
Trabajos Originales y Reportes de Casos ser
realizado por tres expertos en el rea objeto de
la comunicacin y solo por uno en el caso de
las Revisiones. Dichos rbitros tendrn un plazo
mximo de dos meses para enviar su respues-
ta. Si las opiniones de dos rbitros coinciden,
el Comit Editorial podr tomar una decisin;
en caso de discrepancia, esperar la opinin del
tercer rbitro. Si la situacin lo amerita, se po-
drn solicitar otras opiniones. El nombre de los
rbitros, as como el de los autores del trabajo,
sern estrictamente confidenciales. Los autores
recibirn, tanto en el caso de modificaciones
como en el de rechazo, las opiniones completas
respecto al trabajo. Solo en casos excepcionales,
el Comit Editorial podr modificar la presenta-
cin de dichas opiniones. El plazo para respon-
94 Instrucciones a los Autores

der a las recomendaciones de los rbitros, tendr se debe incluir una pequea conclusin. Se de-
un mximo de dos meses, pasados los cuales, el ben evitar las abreviaturas y si son necesarias, se
trabajo ser rechazado o readmitido como nue- deben definir en la primera mencin.
vo. Los estudios con humanos deben incluir, en
la descripcin del Material utilizado, la aproba-
Normas Editoriales cin por parte del Comit de tica de la institu-
Todo trabajo debe estar escrito a doble es- cin donde se realiz la investigacin y seguir
pacio, con amplios mrgenes y numeracin de los delineamientos de la Declaracin de Hel-
pginas. sinki de 1975, revisada en 2008 y el consenti-
Los Trabajos Originales, las Revisiones y miento de los individuos participantes. Se debe
los Reportes de Casos, deben ser contribuciones evitar el uso de iniciales o nmeros de Historia
inditas de importancia para el avance del co- de los Hospitales y no se aceptarn fotografas
nocimiento en el tema objeto de estudio. Deben del rostro del paciente sin su consentimiento
incluir en la primera pgina: el ttulo del trabajo escrito. Aquellos estudios que involucren ani-
y el nombre y apellido completo de los autores males, tambin deben seguir el Cdigo de tica
(en este orden), sin usar ttulos profesionales, correspondiente, que cumpla con los estndares
seguidos por superndices de nmeros consecu- internacionales establecidos para el uso, cuida-
tivos, que correspondan a cada una de las insti- do y tratamiento humano de los animales de la-
tuciones a las que estn afiliados. En renglones boratorio.
aparte, se escribirn de tres a seis palabras clave Los Resultados, deben ser presentados
en espaol y en ingls y un ttulo corto de no en tiempo pretrito, en una secuencia lgica en
ms de 75 caracteres, en el idioma en el cual fue el texto, tablas y figuras. No debe repetirse la in-
realizado el manuscrito. A continuacin se pre- formacin que est en las tablas y figuras. Solo
sentarn un resumen en espaol y el ttulo y el se deben resaltar las observaciones importantes.
resumen (Abstract), ambos en ingls. Si el autor La Discusin debe hacer nfasis en los
no est capacitado en el idioma ingls, es impor- aspectos nuevos e importantes del estudio y
tante que consulte a un especialista en lengua relacionar los resultados obtenidos con los ha-
inglesa, antes de enviar los trabajos o resmenes llados en otras investigaciones. Debe contener
en ese idioma. Un trabajo puede ser rechazado, las implicaciones de los nuevos hallazgos, sus
si requiere de muchas correcciones lingsticas. limitaciones, las conclusiones y sugerir los deli-
Los Trabajos Originales, estarn divi- neamientos de futuras investigaciones.
didos en: Resumen en espaol e ingls, Intro- Las Revisiones deben estar escritas, pre-
duccin, Material y Mtodos o Pacientes y M- ferentemente por especialistas en el campo ob-
todos (si el trabajo se refiere a seres humanos), jeto de las mismas y contener las contribuciones
Resultados, Discusin, Agradecimientos y Re- del autor, ya sea en las referencias o con una dis-
ferencias. La Revista no tiene una seccin para cusin del tema revisado. El nmero mximo de
Conclusiones, sino que estas deben formar parte autores es de cuatro. No se aceptarn revisiones
del final de la Discusin. que consistan meramente de una descripcin
El Resumen, debe establecer los objeti- bibliogrfica, sin incluir un anlisis. El cuerpo
vos, las observaciones originales y las conclu- de las revisiones es libre, aunque es conveniente
siones basadas en los resultados presentados. subdividirlo en secciones.
No debe contener referencias ni ser estructura- Los Reportes de Casos deben consistir
do y no contener ms de 250 palabras. Al final en la presentacin de casos clnicos poco fre-

Investigacin Clnica 58(1): 2017

Instrucciones a los Autores
cuentes en la prctica mdica. Deben incluir la
descripcin del caso y una discusin con el apo-
yo bibliogrfico correspondiente.
Las Cartas al Editor, deben ser comen-
tarios a publicaciones recientes en la revista y
en lo posible, no deben exceder dos pginas, in-
cluidas las referencias.
Tablas. Las tablas deben ocupar una p-
gina cada una y estar numeradas en romanos.
Deben contener un ttulo descriptivo escrito en
maysculas y centrado. Las columnas no deben
separarse con lneas. Las notas referentes a lo
expresado en el cuerpo de la tabla, deben ser
escritas al pie de la misma, precedidas de los
smbolos correspondientes. La revista no acepta
la expresin Fuente de informacin, cuando
se refiere a resultados presentados en el mismo
artculo, solo si provienen de otro material. Si
el artculo est escrito en espaol, los nmeros mas internacionales Recommendations for the
decimales se deben separar con una coma y si
est escrito en ingls, con un punto.
Figuras. Para las figuras deben seguir-
se los siguientes puntos generales: cada figura
debe ser enviada en un archivo separado, en
el programa donde fue generada (por ejemplo
GraphPad Prism). El nmero de la figura debe
ser arbigo y estar de acuerdo con la secuencia
en el texto. Asegurarse que el tipo de letra y el
tamao, sean uniformes. Utilizar solamente los
formatos Arial, Courier, Symbol o Times. Las
imgenes deben ser de un tamao aproximado
al solicitado para la versin impresa. Las leyen-
das de las figuras se deben enviar por separado,
con suficiente informacin para no tener que re-
currir al texto.
Fotografas. Deben ser preferiblemen-
te en blanco y negro o en color, deben tener un
contraste adecuado para su reproduccin y es-
tar en formato JPG o PNG, con las siguientes
condiciones: las fotografas en color o en gra-
daciones de gris, deben tener un mnimo de 300
dpi, las de figuras y grficos un mnimo de 600
dpi y la combinacin de ambas de 500 dpi. Las
Vol. 58(1): 93 - 97, 2017
95
fotografas a color solo aparecern en la versin
digital por lo que es necesario que se enve otro
juego de stas en tonos de grises para la ver-
sin impresa. En el caso de las microfotografas
electrnicas, debe extremarse el cuidado de la
nitidez de los hallazgos reportados y sealarlos
por medio de smbolos. Tambin se debe indi-
car el aumento utilizado. Las leyendas no deben
estar incorporadas a la fotografa y estas deben
presentarse en pgina aparte, en forma lo sufi-
cientemente explicativa, sin tener que acudir al
texto, y cuidar la descripcin si se trata de la
figura a color o en tonos de grises. La Revista
no aceptar fotografas tomadas de otras revis-
tas sin la respectiva autorizacin.
Referencias. Todas las referencias deben
estar en el texto con un nmero entre parntesis
y citadas por orden de aparicin, segn las nor-
Conduct, Reporting, Editing, and Publication of
Scholarly Work in Medical Journals, actuali-
zadas en Diciembre del 2014. http:/www.icmje.
org; es decir, primero apellido con la letra inicial
en mayscula e iniciales del nombre, tambin
en mayscula (sin puntos), de todos los autores.
Los nombres de todos los autores deben ir en
negritas y separados entre s, por comas. No se
aceptarn los trminos y col. o et al.
El ttulo completo del trabajo tendr mays-
culas solo al inicio y en los nombres propios. El
ttulo de la revista debe ser abreviado de acuer-
do al Index Medicus (http:/www.nlm.nih.gov),
seguido del ao de publicacin; volumen: y pri-
mera y ltima pginas, separadas por un guin.
No se aceptarn como referencias, observacio-
nes no publicadas, comunicaciones personales
o trabajos enviados a publicacin; sin embargo,
estos podrn aparecer citados entre parntesis.
Si el autor es una organizacin, se coloca el
nombre de la misma como referencia. Ejemplos:
Referencias de publicaciones peridi-
cas: -Kertzman H, Livshits G, Green MS.
96
Ethnic differences of body mass and body fat
distribution in Israel. Int J Obes 1954; 18: 69-
77.
Referencias de libros: Ringsven MK, Bond
D. Gerontology and leadership skill for nurses.
2nd Ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996,
p 35-50.
Artculos en libros: Molina-Vlchez R, Diez-
Ewald M, Fernndez G. Anemia y Embara-
zo. En: Zighelboim I, Guariglia D, Eds. Cl-
nica Obsttrica. Caracas: Disinlimed; 2000. P
570-577.
Memorias de Congresos: Crdenas E, Pea-
loza S, Urdaneta R, Bonfante-Garrido R. Un
estudio seroepidemiolgico de la toxoplasmo-
sis en reas rurales del estado Lara, Venezuela
(Resumen). Memorias del XIV Congreso lati-
noamericano de Parasitologa, 1999. Acapulco,
Mxico. P 21.
Instrucciones a los Autores
Tesis: Delgado N. Implicaciones ecofisiolgi-
cas de la introduccin de Bacillus thuringiensis
var israelensis como controlador biolgico de
Anopheles aquasalis (Diptera Culicidae). [Tesis
Doctoral] Caracas: Univ. Central de Venezuela;
1996.
Revista en formato electrnico: Morse SS.
Factors in the emergence of infectious diseases.
Emerg Infect Dis [serial on line]1995 Jan-Mar
[cited 1996 Jun 5]; [24 screens]. Available from:
URL: http://www.cdc. gov/ncidod/EID/eid.htm.
Se recomienda revisar cuidadosamente el
ltimo nmero de la Revista, como gua para la
preparacin del manuscrito (http://sites.google.
com/site/revistainvestigacionesclinicas).
Costo de publicacin: Todo trabajo
aceptado tendr un costo por concepto de Ma-
nejo Editorial.
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Instrucciones a los Autores 97

Lista de Verificacin

Carta firmada por todos los autores donde establecen que han participado en la elaboracin
de dicho trabajo, que este no ha sido publicado con anterioridad, ni est siendo enviado a otra
revista para publicacin, definiendo el autor de correspondencia.
Pginas numeradas en forma secuencial.
Ttulo en espaol.
Ttulo en ingls.
Ttulo corto en el lenguaje principal utilizado en el manuscrito.
Lista de Autores con nombres completos, sin ttulos profesionales.
Direcciones completas y correos electrnicos de los autores, referidos a cada autor.
Resumen no estructurado en ingls y espaol con introduccin, procedimientos bsicos, resul-
tados y conclusin de no ms de 250 palabras.
Introduccin sucinta y referida al objeto de estudio.
Material y Mtodos o Material y Pacientes descritos con precisin y con referencias adecuadas.
Especificacin del anlisis estadstico (cuando se requiere).
Resultados presentados en forma clara y en orden lgico sin discusin de los mismos.
Discusin basada en los hallazgos obtenidos.
Referencias bibliogrficas presentadas en orden de aparicin, citadas en el texto y de acuerdo
a las especificaciones de la revista.
No se han colocado comunicaciones personales, ni presentaciones en congresos que no hayan
tenido resumen.
Tablas con las notas en la parte inferior.
Las ilustraciones y fotografas de acuerdo a las especificaciones de la revista.
Leyendas de las ilustraciones, figuras y fotografas en pginas separadas.

Vol. 58(1): 93 - 97, 2017


Instructions to Authors
Investigacin Clnica publishes Ori-
ginal Research Articles, Reviews and Clinical
Case Reports in Spanish or English that repre-
sent a significant contribution to the advance of
knowledge in human or animal biology. It also
includes a section of Letters to the Editor.
Manuscript Submission
Send the manuscript (in Word for Windows
), with its corresponding Check List and ac-
companied by a Cover Letter to the Editor, by
e-mail to the following addresses: riclinicas@
gmail.com / elenaryder@ gmail.com. The Ta-
bles and Figures, if any, should be placed at the
end of the manuscript text and must be sent as
individual files (one per each table and figure).
The name of three possible referees, with their
postal and e-mail addresses should be submit-
ted together with the manuscript. The Editorial
Board reserves the right to decide if any of them
will be chosen as reviewers. Everything con-
cerning the correspondence, including the opi-
nion of the referees, the requirements resulting
from the manuscript review and notification of
the decision of the Editorial Committee, will be
conducted by e-mail.
Cover Letter
The manuscript must be accompanied by a
letter, addressed to the Editor, in which all au-
thors accept, with their signature, that have ac-
tively participated in its development and exe-
cution, and that the manuscript is being sent
for consideration to this journal. In this letter,
the authors must state that the work submitted
is original, has not been published previously,
and that it is not under consideration for publi-
Vol. 58(1): 98 - 102, 2017
Invest Clin 58(1): 98 - 102, 2017
cation elsewhere. Authorship must be based in:
1) A substantial contribution to the concept and
design of the study, acquisition of data or analy-
sis and interpretation of the data; 2) Drafting or
critically reviewing the manuscript; and 3) Final
approval of the version of the article to be publi-
shed. Raising funds, collecting data or general
supervision of the research group, by themsel-
ves, do not justify authorship. Those members
of the group that do not meet the authorship
criteria should be recognized, with their autho-
rization, in the Acknowledgment section. The
author must sign a form specifying the extent
of their participation in the work. The order of
authorship credited should be a joint decision of
the co-authors. The postal address and e-mail of
the corresponding author must be listed separa-
tely.
Peer-review Process
This process will be realized through elec-
tronic means. All manuscripts submitted for pu-
blication are considered by the Editorial Board
of the Journal, which decides if they should be
sent to review, or should be rejected because the
manuscript does not meet the minimal editorial
requirements or if it is not of sufficient quality
to be published in the journal. The Original Re-
search Articles and Clinical Case Reports will
be reviewed by three experts in the area object
of the communication, and only one, in the case
of Review Articles. The reviewers will be gi-
ven a maximum of two-month period to send
their evaluations. If the opinions of two of the
reviewers coincide, the Editorial Board could
accept these evaluations. In case of discrepancy,
it will wait for a third opinion or it may even
require the evaluation of additionally appointed
99
reviewers. Both the reviewers evaluations and
the manuscript authorship will remain strictly
confidential during the process. The authors will
receive the complete reviewers evaluations,
both in cases of manuscript modifications, or in
cases of rejections. Only in exceptional cases,
these assessments will be edited.
The Editorial Committee will give the au-
thors a two-month period to respond to the re-
viewers opinions or to make the suggested
modifications. If the authors take more time to
answer than the stipulated, the manuscript will
be rejected or considered as a new submission.
Editorial Norms
The manuscript must be double-spaced
throughout, with ample margins in both sides
and all pages should be numbered. Original
Research Articles, Clinical Case Reports and
Review Articles must consist of original contri-
butions of importance to the advance of knowle-
dge in the subject matter of the study. They must
include in the first page the manuscripts full tit-
le, complete names (first and last in this order)
of the authors without using academic degrees,
the address of the institution or institutions whe-
re the work was performed, indicating with con-
secutive numbers the addresses corresponding
to the different authors. In separate lines, write
a group of three to six keywords, and a short
title of not more than 75 characters, in the main
language used in the manuscript. This should
be followed by a summary in Spanish and the
Title and Abstract, both in English. If the full
text of the paper is written in English or as with
the English abstract, it is important to consult
with an expert if the author is not proficient in
the language. A manuscript could be rejected if
it requires considerable language modifications.
Original Research Articles, should
be structured as follows: Abstracts in Spanish
Instructions to Authors
and English, Introduction, Material and Me-
thods or Material and Patients (if the research
is related to humans), Results, Discussion, Ac-
knowledgments and References. The Journal
does not utilize a Conclusions section and these
should be part of the end of the Discussion.
Abstract, should establish the objectives
of the study, the original observations and the
conclusions based on the results presented. It
must not contain references, nor be structured
and should not exceed the limit of 250 words. A
brief conclusion must be presented at the end of
the abstract. Avoid the use of abbreviations and
if necessary, they should be defined at the first
mention in the text.
Human studies should include in the des-
cription of the Material used, the approval of
the Ethics Committee of the institution where
the study was realized, following the princi-
ples outlined in the Declaration of Helsinki of
1975 and revised in 2008. The informed con-
sent of individual participants must be included.
The use of names, initials or the clinical his-
torys number should be avoided. Photographs
showing the face of patients will not be accepted
without a signed statement of informed consent.
Those studies involving animals must follow
the corresponding ethics code, according to the
established international standard guidelines for
the use, care and humane treatment of labora-
tory animals.
Results, should be presented in past tense
following a logical sequence in the Text, Tables
and Figures. The information presented in Ta-
bles and Figures should not be repeated in the
text. Only the important bservations must be de-
tailed.
Discussion, must emphasize on the new
and important aspects of the study and relate the
results obtained with those previously reported
on other investigations. It should present the
new findings implications, their limitations, the
Investigacin Clnica 58(1): 2017
Instructions to Authors
conclusions, as well as suggest the outlines of
future investigations.
Review Articles. Should be written, pre-
ferentially, by a specialist in the field object of
the review and should contain the authors own
contributions, either in the bibliography or with
a discussion of the subject matter reviewed. No
more than 4 authors are required. Reviews that
consist only in a bibliographical description of
the subject, without including an analysis, will
not be accepted. The text body of the Reviews
is free, although it is convenient to subdivide it
in sections.
Clinical Case Reports. Should consist
in the presentation of uncommon clinical cases
in the daily medical practice. They should inclu-
de a detailed description of the case, followed
by a discussion and the corresponding biblio-
graphical support.
Letters to the Editor, Should be com-
mentaries to recent publications in our Journal
and if possible, should not exceed two pages in
length, including references, if any.
Tables. Should be numbered in Roman
numerals and submitted on separate pages. They
should contain a title written in capital letters.
and should not have lines to separate columns.
The notes referring to the expressed in the body
of the Table should be incorporated as footno-
tes, with the corresponding symbol. The journal
does not accept the expression Source of In-
formation in the Tables that refer to the results
presented in the manuscript, but only in those
that come from other material. Care should be
taken to place commas before decimals if the
article is written in Spanish or periods if it is in
English.
Figures. Should be submitted conside-
ring the following general points: Each figure
should be submitted as a separate file in the
same software in which it was generated (Gra-
phPad Prism for example). Figures should be
Vol. 58(1): 98 - 102, 2017
100
numbered consecutively, in Arabic numerals,
according to the order of citation in the text.
Make sure to use uniform font size and style in
all figures. Use Arial, Courier, Times or Symbol
fonts only. Figure legends must be sent separa-
tely and not appended to the figure, indicating
their number, and with sufficient information
to allow their interpretation, without having to
recur to the text. The images should be of the
approximate size to the desired printed version.
Photographs. May be in black and white
or color and have an adequate contrast for their
reproduction. Send figures, photographs and
combination of them as separate files in JPG or
PNG format as follow: color or grayscale pho-
tographs (halftones) should have a minimum of
300 dpi; bitmapped figures and graphs a mini-
mum of 600 dpi; and for combinations of bit-
mapped line/half-tone (color or grayscale), a
minimum of 500 dpi. Since solor photographs
will appear only in the digital version, it is ne-
cessary to send another set in grayscale for the
printed version. In the case of electronic micro-
photographs, extreme care should be taken in
the definition and contrast of the reported fin-
dings, detailing them with appropriate symbols.
The magnification of the microphotographs
must be indicated. Photograph legends must be
sent separately and not appended to the figure,
indicating their number, and with sufficient in-
formation to allow their interpretation, without
having to recur to the text. The journal will not
accept pictures taken from previously published
papers without autorization.
References. All references must be ci-
ted in the text with a number (in parenthesis).
They must be cited consecutively in the order
of appearance in the text, written accurately, as
they appear in the original work, and following
the international norms described in Recom-
mendations for the Conduct, Reporting, Editing,
and Publication of Scholarly Work in Medical
101 Instructions to Authors

Journals, updated in December 2014, http:// gicas de la introduccin de Bacillus thuringien-

www.icmje.org; i.e., last name (using capitals sisvar israelensis como controlador biolgico
only at the beginning) and first name initials, wi- de Anopheles aquasalis (Dip-tera Culicidae).
thout periods, for all authors. The names of all [Tesis Doctoral] Caracas: Univ. Central de Ve-
authors must be typed in bold face and each one nezuela; 1996.
separated by commas. The terms y col. or et Online Journals: Morse SS. Factors in the
al. are not acceptable. This must be followed emergence of infectious diseases. Emerg Infect
by the full title of the article using capital letters Dis [serial on line] 1995 Jan-Mar [cited 1996
only at the beginning and in proper names. Next, Jun 5]; [24 screens]. Available from: URL:
the abbreviated journal title, according to the in- http://www.cdc.gov/ncidod/EID /eid.htm.
dications of the Index Medicus (http://nlm.nih.
gov), followed by the year of publishing, volu- It is recommended to check the last number
me and first and last page numbers separated by of our journal as a guide in the preparation of
a hyphen. Unpublished observations, personal the manuscript consulting the web page: http://
communications or papers sent for publication sites.google.com/site/revistainvestigacio nescli-
will not be accepted as references; however, nicas/home.
these may appear in the text, in parenthesis. If
the author is an Organization, its name should Publication Fees. A nominal publi-
be cited as a reference. Examples: cation fee will be charged upon acceptance of
a paper, to contribute to the cost of Editorial
References of periodic publications: Handling.
Kertzman H, Livshits G, Green MS. Ethnic
differences of body mass and body fat distribu-
tion in Israel. Int J Obes 1954; 18: 69-77.
Book References: Ringsven MK, Bond D.
Gerontology and leadership skill for nurses. 2nd
Ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996, p
35-50.
Articles in Books: Molina-Vlchez R, Diez-
Ewald M, Fernndez G. Anemia y Embarazo.
En: Zighelboim I, Guariglia D, Eds. Clnica
Obsttrica. Caracas: Disinlimed; 2000. P 570-
577.
Congress Abstracts: Crdenas E, Pealoza
S, Urdaneta R, Bonfante-Garrido R. Un estu-
dio seroepidemiolgico de la toxoplasmosis en
reas rurales del estado Lara, Venezuela (Resu-
men). Memorias del XIV Congreso latinoameri-
cano de Parasitologa, 1999. Acapulco, Mxico.
P 21.
-Thesis: Delgado N. Implicaciones ecofisiol-

Investigacin Clnica 58(1): 2017

Instructions to Authors 102

Check List

Cover letter signed by all authors accepting a significant participation in the work, that are in
agreement with the content of the manuscript and that the content has not been published or
submitted for publication elsewhere. Corresponding author must be identified.
Pages sequentially numerated.
Title in English.
Title in Spanish.
Short Title in the main language used in the manuscript.
Full names of the authors without professional titles.
Postal and e-mail addresses of the institution or institutions where the work was performed.
Non structured abstracts in English and Spanish that state the purpose, basic procedures, main
findings and principal conclusions of the study. No more than 250 words.
Concise Introduction regarding to the study.
Precise description of Material and Methods, or Material and Patients, with references.
Specification of statistical analysis (when required).
Results described clearly and in logical order without extended discussion of their significance.
Discussion based in findings of the study.
All references mentioned in the Reference list are cited in the text according to specifications
of the journal.
Unpublished results, personal communications or congress presentations without abstracts are
not recommended in the reference list.
Tables with footnotes below the table body.
Illustrations and photographs according to journal specifications.
Figures, illustrations and photographs with legends in separate pages.

Vol. 58(1): 98 - 102, 2017

 Investigacin Clnica
Vol. 58 N 1 2017
Bilingual-Abstracts in Spanish and English
Contents

EDITORIAL

Oropouche Virus: what is it and how it is transmitted?

Valero N. (Email valero.nereida@gmail.com)................................................................................... 1

ORIGINAL PAPERS

Molecular epidemiology of KPC-producing Klebsiella pneumoniae

isolated from patients in two public hospitals in Carabobo and Zulia
states, Venezuela. (Spanish).
Falco A (Email: aura.falco00@usc.edu.co), Barrios Y, Torres L, Sandrea L, Takiff H...................... 3

Inotropic and chronotropic effects of propranolol in isolated atrium

of rats with fructose-induced insulin-resistance. (Spanish).
Rodrguez G (Email: glacelidys@gmail.com), Mago N................................................................... 22

Prehipertension: influence of psychological stress in adolescents.

(Spanish).
Romero V (Email: vcrm14@yahoo.com), Silva E, Villasmil J, Bermdez G, Madueo F.............. 34

Association of High sensitivity C-reactive protein with diet composition

in Mexican school children. (Spanish).
Haro Acosta ME, Ruiz-Esparza Cisneros J (Email: josefinaruizesparza@uabc.edu.mx),
Daz Molina R, Ayala Figueroa RI, Delgado Valdz HJ................................................................... 44

Cardio-Metabolic Health Venezuelan Study (EVESCAM): Design and

Implementation. (English).
Nieto-Martnez R (Email: nietoramfis@gmail.com), Marulanda ME,
Gonzlez-Rivas JP, Ugel E, Duran M, Barengo N, Aschner P, Patio M, Lpez Gmez L,
Monsalve P, Marcano H, Florez H..................................................................................................... 56

CASE REPORT

A c.3037G>A mutation in FBN1 gene causing Marfan syndrome

with an atypically severe phenotype. (English).
Callea M (Email: mcallea@gmail.com), Willoughby CE, Camarata-Scalisi F,
Giovannoni I, Vinciguerra A, Yavuz I, Di Stazio M, Di Iorio E, Clarich G, Benettoni A,
Galeotti A, Bellacchio E.................................................................................................................... 70

REVIEW

Evidences about combination use of acetylsalicylic acid (aspirin)

and clopidogrel in acute coronary syndrome. (Spanish).
Velzquez de Campos O (Email: omacampos@gmail.com)............................................................. 79

INSTRUCTIONS TO AUTHORS............................................................................................. 98