09 Protocolo 2863-65 4/11/05 08:57 Pgina 2863

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la pericarditis crnica

M. Ruiz Ortiz, D. Mesa Rubio, M. Delgado Ortega y M. Anguita Snchez
Servicio de Cardiologa. Hospital Reina Sofa. Crdoba.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Abordaremos en esta seccin el manejo diagnstico de la pericarditis constrictiva), as como la evaluacin de la
pericarditis crnica (derrame pericrdico crnico y pericarditis recurrente.
...........................................................................................................................................................................................

Derrame pericrdico crnico En estos pacientes se debe realizar un estudio etiolgico,

con el fin de filiar su origen y decidir la actitud en funcin de
su etiologa. Si no encontramos la causa responsable, realiza-
Dividiremos a los pacientes en tres grupos en funcin de la va-
remos un seguimiento peridico, siendo opcional realizar
loracin de la cuanta del derrame por ecocardiografa (fig. 1).
pericardiocentesis.

Derrame pericrdico leve

Derrame pericrdico intenso
Suma del espacio pericrdico anterior y posterior en el modo
M < 10 mm. Los pacientes asintomticos no precisan de ms
Suma del espacio pericrdico anterior y posterior en el
estudios, ni de seguimiento.
modo M > 20 mm. En estos pacientes adems del estudio
etiolgico, se debe realizar una pericardiocentesis con es-
Derrame pericrdico moderado tudio del lquido pericrdico, con el fin de filiar su origen
(y prevenir el taponamiento cardaco). Si recidiva, debe re-
Suma del espacio pericrdico anterior y posterior en el modo alizarse una pericardiectoma o bien una ventana pericr-
M de 10 a 20 mm. dica.

Derrame pericrdico crnico

Leve Moderado Intenso

No precisa ms estudios Estudio etiolgico (ver fig. 3) Estudio etiolgico + pericardiocentesis

Diagnstico No diagnstico

Opcional pericardiocentesis

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de manejo diagnstico del derrame pericrdico crnico.

49 Medicine 2005; 9(43): 2863-2865 2863
09 Protocolo 2863-65 4/11/05 08:57 Pgina 2864

Historia clnica y exploracin fsica compatibles con insuficiencia cardaca de predominio derecho

Sospecha de pericarditis constrictiva

Electrocardiograma, radiografa de trax, ecocardiograma

Dudas diagnsticas

Cateterismo cardaco, TC/RM

Dudas diagnsticas

Biopsia endomiocrdica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo de manejo diagnstico de la pericarditis constrictiva.

RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.

Pericarditis constrictiva que en sta puede aparecer amiloide u otras enfermedades

Se debe considerar el diagnstico de pericarditis constrictiva
(fig. 2) ante una historia clnica que muestra sntomas de
congestin venosa sistmica y una exploracin fsica que
muestra un pulso venoso yugular elevado con colapso y
diastlico prominente y la presencia del signo de Kussmaul.
El diagnstico de sospecha se confirmar mediante las prue-
bas complementarias:
1. El electrocardiograma puede ser normal, aunque las
anomalas ms frecuentes son el bajo voltaje del QRS y el
aplanamiento e inversin difusos de la onda T.
2. En la radiologa de trax se puede evidenciar en oca-
siones calcificacin pericrdica.
3. El ecocardiograma muestra ventrculos pequeos con
funcin sistlica conservada, dilatacin de las venas cava su-
perior e inferior, muesca protodiastlica septal en modo M y
variaciones respiratorias caractersticas en la velocidad del
flujo doppler de llenado ventricular, as como dependencia
interventricular
4. En el cateterismo cardaco observaremos una eleva-
cin e igualamiento de las presiones de llenado diastlicas
con una morfologa del trazo en dip-plateau.
5. La tomografa computarizada y/o la resonancia mag-
ntica suelen presentar engrosamiento pericrdico, aunque
algunos casos cursan con pericardio de grosor normal, y no
siempre que el pericardio est engrosado existe constriccin
pericrdica.
6. La biopsia endomiocrdica puede llegar a ser necesa-
ria para la diferenciacin con la miocardiopata restrictiva, ya
infiltrativas, que estn ausentes en la pericarditis constrictiva.
Pericarditis recurrente
Ante la sospecha de un cuadro de pericarditis aguda recu-
rrente (fig. 3), deberemos investigar si la etiologa ya ha sido
establecida en brotes previos (por ejemplo, sndrome de
Dressler, conectivopata, pericarditis urmica, etc.) o bien la
etiologa de la enfermedad qued sin determinar, en cuyo
caso realizaremos de nuevo un estudio etiolgico similar al
del cuadro inicial. No obstante, el rendimiento diagnstico
de dicho estudio es bajo si el paciente presenta una evolucin
favorable (desaparicin de clnica y derrame, si existe, en los
primeros 15 das de tratamiento). En caso de presentar tapo-
namiento es obligatoria la realizacin de pericardiocentesis
con estudios de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
(reaccin encadenada de la polimerasa), microbiolgicos,
histoqumicos y anatomopatolgicos para descartar infeccin
y neoplasia. En caso de derrames pericrdicos moderados-in-
tensos (sin taponamiento), derrames recurrentes o derrames
leves con pruebas previas no concluyentes, la prctica de una
pericardiocentesis diagnstica es opcional. Asimismo, tam-
bin seran opcionales, si no se ha llegado a un diagnstico,
la realizacin de una tomografa computarizada, resonancia
magntica o pericardioscopia con biopsia del epicardio o pe-
ricardio parietal.

2864 Medicine 2005; 9(43): 2863-2865 50

09 Protocolo 2863-65 4/11/05 08:57 Pgina 2865

Pericarditis recurrente

Diagnstico conocido: Diagnstico desconocido

Conectivopatas
Uremia
Sndrome de Dressler
Otras causas
Taponamiento No taponamiento

Pericardiocentesis teraputica Estudio etiolgico:

y diagnstica + estudio etiolgico Anamnesis y exploracin fsica
ECG, radiografa de trax y ecocardiograma
Hematimetra y bioqumica sanguneas
Mantoux, baciloscopias y cultivos de esputo
Diagnstico Hormonas tiroideas, protena C reactiva,
factor reumatoide, anticuerpos antinucleares
Segn los casos:
Marcadores tumorales, serologas a micoplasma,
toxoplasma, virus de la inmunodeficiencia humana,
virus de Ebstein-Barr, etc.

No diagnstico

Buena evolucin Derrame Cuadro

clnica pericrdico persistente
sin taponamiento

No ms Opcional TC,
estudios Opcional RM,
pericardiocentesis pericardioscopia
con biopsia

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3. Algoritmo de manejo diagnstico de la pericarditis recurrente.

RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada; ECG: electrocardiograma.

Bibliografa recomendada Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, Erbel R, Rienmller R, Adler Y,
et al. Guidelines on the Diagnosis and management of pericardial
Importante Muy importante diseases. Eur Heart J. 2004;25:587-610.
Nishimura RA. Constrictive pericarditis in the modern era: a diag-
Metaanlisis
nostic dilemma. Heart. 2001;86:619-23.
Sagrista-Sauleda J, Angel J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J.
Ensayo clnico controlado Long-Term follow-up of idiopathic chronic pericardial effusion. N

Epidemiologa
Engl J Med. 1999;341:2054-9.
Spodick DH. Pericardial diseases. En: Braunwald E, Zipes DP,
Libby P, editors. Heart disease: a textbook of cardiovascular medi-
Maisch B. Recurrent pericarditis: mysterious or not so mysterious?
Eur Heart J. 2005;26:631-3.
cine. 6th ed. Philadelphia. WB Saunders; 2001. p.1823-76.

51 Medicine 2005; 9(43): 2863-2865 2865