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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico y valoracin clnica
del aneurisma artico
J.R. Lpez-Salgueroa, F. Cabrera Buenob y J.R. Carmona Gonzleza
a
Unidad de Cardiologa. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Antequera (Mlaga).
b
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga
Concepto
El aneurisma artico se define como la dilatacin persisten-
te y delimitada de la luz artica (al menos 1,5 veces el di-
metro esperado) que puede afectar uno o varios segmentos.
Aneurisma de aorta abdominal
Es el aneurisma artico ms frecuente y la aterosclerosis su
etiologa ms comn. La aorta infrarrenal es el sitio mas fre-
cuente de formacin de aneurisma de aorta abdominal (AAA). La
edad es un importante factor de riesgo (incidencia mxima
tras los 55 aos en varones y 70 en mujeres), siendo 4-5 ve-
ces ms frecuente en varones. El hbito tabquico es otro
factor de riesgo importante junto con la hipercolesterolemia
y la historia de hipertensin arterial, existiendo predisposi-
cin gentica para su desarrollo.
Manifestaciones clnicas
La mayora de las AAA son asintomticas y se descubren de
forma incidental, bien en una exploracin rutinaria (como
masa abdominal palpable, no dolorosa y pulstil) bien al so-
licitar una tcnica de imagen por otro motivo. En algunos
pacientes el AAA no roto puede producir sntomas, siendo
el dolor la manifestacin ms frecuente (localizado en hi-
pogastrio o regin lumbar, sostenido, de carcter lacerante,
de horas o das de duracin). La expansin rpida y rotura
inminente suele estar anunciada por la aparicin o progre-
sin de sintomatologa y palpacin dolorosa. Otros pacien-
tes comienzan con rotura del AAA, siendo una causa fre-
cuente de muerte sbita. La trada patognomnica de rotura
consistente en dolor abdomino-dorsal, masa abdominal pulstil e
hipotensin est slo presente en un tercio de los casos. Pue-
den simular otros cuadros abdominales agudos y originar
un diagnstico inicial errneo con el consiguiente perjui-
cio. La rotura, con shock hemorrgico y muerte puede
acontecer de forma inmediata, si bien en algunas ocasiones
la rotura puede quedar contenida por tejido periartico y
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peritoneo posterior, dando cierto margen de maniobra.
Otras posibles manifestaciones son la embolizacin distal
de trombo mural, sntomas por compresin (ms frecuente
en aneurismas torcicos), hemorragia digestiva por rotura a
intestino o insuficiencia cardaca de alto gasto por forma-
cin de fstula arterio-venosa .
Por tanto, la exploracin fsica en pacientes asintomti-
cos, con factores de riesgo, que consultan por cualquier
motivo, debera incluir la palpacin abdominal en busca de
masa pulstil. En el otro extremo, ante un paciente con fac-
tores de riesgo, que consulta por dolor abdominal-lumbar
(mxime si presenta deterioro hemodinmico), se ha de te-
ner presente siempre la posibilidad de un AAA como causa.
El cribado poblacional en busca de AAA asintomticos no
ha mostrado resultados concluyentes que hagan recomen-
dar una estrategia concreta en la actualidad1.
Tratamiento
El tratamiento de los AAA es quirrgico, siendo una ciru-
ga de alto riesgo que se realiza a pacientes con edad avan-
zada y comorbilidad, por lo que siempre ser una decisin
individualizada. De forma general2,3, la intervencin est
indicada cuando el aneurisma mide ms de 6 cm, o en aque-
llos de menor dimetro pero sintomticos. En pacientes
con aneurismas entre 5 y 6 cm, con riesgo quirrgico acep-
table, se recomienda ciruga electiva. En la valoracin pre-
operatoria se recomienda la realizacin de aortografa (si
bien la angiorresonancia magntica puede ser una alterna-
tiva til ). Aquellos AAA menores de 5 cm se pueden con-
trolar cada 6 meses (con ecografa o preferiblemente con
tomografa computarizada o angiorresonancia magntica),
indicandose ciruga cuando muestran rpida expansin (>
0,5 cm/ao), cuando aparecen sntomas o superan los 5 cm.
En los pacientes con rotura se indicar ciruga de urgencia.
Una prometedora opcin son los injertos-stents colocados
percutneamente; en la actualidad su uso est limitado a pa-
cientes de edad avanzada, con riesgo quirrgico muy alto y
anatoma favorable, pero en el futuro las indicaciones se ex-
tendern a otros pacientes4. Es fundamental, de por vida, la
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Sospecha clnica de AAA

Hallazgo incidental Historia clnica

Exploracin fsica

Ecografa abdominal

AAA confirmado

Sintomtico Asintomtico

Normotensin Hipotensin < 5 cm > 5 cm

Hematocrito normal Cada hematocrito

Ecografa/TC
cada 6 meses
TC contraste

Crecimiento TC

Roto No roto
Riesgo quirrgico

Ciruga urgente Arteriografa

Ciruga preferente
Aceptable Alto

Arteriografa Manejo
Ciruga programada conservador

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico y teraputico del aneurisma artico abdominal (AAA).

TC: tomografa computarizada.

modificacin de factores de riesgo con estricto control de Aneurismas de aorta torcica

la tensin arterial, la hipercolesterolemia y el cese del h-
bito tabquico. Los bloqueadores beta son frmacos de
eleccin por su efecto en la disminucin de la velocidad
de expansin del aneurisma. Los pacientes intervenidos
deben ser valorados peridicamente con el fin de detec-
tar complicaciones o aparicin de nuevos aneurismas
(fig. 1).
Se clasifican segn la porcin afectada: ascendente, descen-
dente o cayado (por orden de frecuencia). El principal pro-
ceso subyacente en los aneurismas de aorta torcica (AAT)
ascendente es la degeneracin qustica de la media (ya sea en
el contexto de un sndrome de Marfan con mayor o menor
expresin fenotpica o como proceso aislado idioptico). La

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y VALORACIN CLNICA DEL ANEURISMA ARTICO

causa fundamental de AAT descendente es la aterosclerosis, Tratamiento

con extensin ocasional hacia aorta abdominal (aneurisma
toraco-abdominal). Los aneurismas del cayado suelen pre-
El tratamiento definitivo del AAT es quirrgico, individuali-
sentarse en contigidad con los de aorta ascendente o des-
zando cada caso segn el estado general y comorbilidad. De
cendente y pueden deberse a aterosclerosis, degeneracin
forma general, en el AAT ascendente y del cayado se indica
qustica de la media, sfilis u otras infecciones. La sfilis, en
ciruga preferente cuando el aneurisma tiene un tamao de
tiempos causa frecuente de AAT ascendente, es hoy una ra-
6 cm y ciruga programada en aquellos mayores de 5 cm. En
reza. Otras causas poco frecuentes son la aortitis infecciosa,
aneurismas de dimetro entre 4 y 5 cm se realiza seguimien-
la arteritis de clulas gigantes y traumatismos.
to evolutivo con controles cada seis meses y se indica ciruga
en casos de rpida expansin (mas de 0,5 cm/ao), regurgi-
tacin artica importante o cuando presentan sntomas. En
Clnica
los pacientes con sndrome de Marfan se indica ciruga cuan-
do el dimetro alcanza 5,5 cm (por su mayor riesgo de rotu-
Hasta el 40% de los AAT permanecen asintomticos en el
ra o diseccin). En los AAT descendente, ante el riesgo de
momento del diagnstico, descubriendose de forma acci-
rotura o perforacin, la indiciacin de ciruga programada
dental en una radiografa de trax u otra tcnica solicitada
debe establecerse en el momento en que se hace el diagns-
por otro motivo. Cuando producen sntomas suelen ser por
tico. En casos de rotura se indica ciruga de urgencia. Las
compresin o erosin de estructuras vecinas (ronquera, dis-
prtesis endovasculares percutneas han surgido como alter-
fagia, sndrome de cava superior o dolor torcico-dorsal
nativa a la ciruga, actualmente limitadas a pacientes de alto
constante, terebrante y profundo), insuficiencia cardaca
riesgo y AAT descendente. El control estricto de la tensin
(debido a regurgitacin artica severa o ruptura de seno de
arterial y el tratamiento indefinido con bloqueadores beta
Valsalva hacia cavidades cardacas) o embolismos distales.
son esenciales, especialmente en pacientes con sndrome de
La situacin ms grave es la rotura del aneurisma, que sue-
Marfan.
le ser hacia espacio pleural izquierdo, pericardio, esfago o
bronquios. Se manifesta como muerte sbita o con dolor de
gran intensidad e inestabilidad hemodinmica (ocasional-
mente acompaado de hemoptisis o hematemesis). La ex-
pansin que anuncia rotura inminente puede cursar con Bibliografa
dolor similar. Otra complicacin temible es la aparicin de
diseccin artica en el seno de AAT. En el manejo de todo Importante Muy importante
paciente con dolor torcico se ha de tener presente la posi-
bilidad de AAT. Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Pruebas de imagen
1. Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA. Screening for ab-
dominal aortic aneurysm: a best-evidence systematic review for the
La tomografa computarizada y la angiorresonancia magn- U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2005;142:
152.
tica son las tcnicas de eleccin, tanto para confirmar un
diagnstico de sospecha como para realizar mediciones se-

2. Isselbacher EM. Disease of de aorta. En: Zippes DP, Bonow RO
and Braunwald E, editors. Braunwuald Heart Disease. 7th ed. Phi-
ladelphia: Elsservier Saunders; 2005. p. 1403-35.
riadas. La aortografa es la tcnica utilizada en la valoracin
previa a la ciruga electiva de los AAT. El ecocardiograma
3. Zamorano J, Mayordomo J, Evangelista A, San Romn JA, Ba-
uelos C, Gil M. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola
transtorcico es til en el seguimiento de AAT ascendente y de Cardiologa en enfermedades de la aorta. Rev Esp Cardiol.
2000;53:531-41.
valoracin de la regurgitacin artica (para el estudio del
4. Prinssen M, Verhoeven E, Buth J, Cuypers P, van Sambekk M,
Balm R, et al. A Randomized Trial Comparing Coventional and En-
arco artico y aorta descendente hay que recurrir al estudio
dovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med.
transesofgico). 2004;351:1607-18.

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