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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico de isquemia arterial
crnica
A.J. Muoz Garca, C. Snchez-Gonzlez, J. Robledo Carmona y J.J. Gmez Doblas
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.
Concepto. Etiopatogenia
La isquemia crnica aparece como consecuencia de la dismi-
nucin lenta y progresiva del flujo sanguneo a los grupos
musculares de los miembros inferiores durante el ejercicio.
La causa ms frecuente de enfermedad arterial perifrica lo
constituye la aterosclerosis. La obstruccin arterial que ocu-
rre como resultado del proceso aterosclertico reduce el flu-
jo sanguneo del miembro inferior ya sea con el ejercicio o
en reposo. El espectro de sntomas ser variable dependien-
do de la magnitud de la isquemia, la cual depende del grado
de extensin de la enfermedad as como del desarrollo de cir-
culacin colateral. Por tanto, el rango de sntomas va desde
la claudicacin intermitente hasta el dolor en reposo. La
claudicacin intermitente denota dolor en la extremidad
afecta con el ejercicio y desaparece con el reposo. Habitual-
mente, el dolor ocurre distal a la obstruccin arterial. La ar-
teria femoral superficial y popltea son los vasos ms fre-
cuentemente afectados por la aterosclerosis, localizando el
dolor de la claudicacin intermitente a nivel de pantorrilla.
Los estudios epidemiolgicos indican que aproximadamente
un 5% de los hombres y 2,5% de la mujeres mayores de 65
aos presentan sntomas de claudicacin intermitente. Los
sntomas de la enfermedad arterial crnica de las extremida-
des inferiores progresan ms bien lentamente en el tiempo.
Despus de 5 a 10 aos ms del 70% de los pacientes pre-
sentan cambios o mejora en los sntomas, mientras el 20%
al 30% progresa la enfermedad o tienen ms sntomas y re-
quieren intervencin y menos del 10% necesitan amputacin
del miembro afecto.
Evaluacin no invasiva de la
isquemia arterial
Las pruebas no invasivas han ocupado un lugar importante
en la evaluacin de la arteriopata perifrica. Un buen exa-
men fsico puede localizar el sitio de afectacin proximal, ob-
viamente por el dficit de pulso y la presencia de dao en el
lugar de la obstruccin. Por ejemplo la ausencia de pulso pe-
dio o poplteo indica una oclusin proximal a la arteria po-
pltea pero no dice nada sobre la extensin por debajo de la
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rodilla. Por tanto, debemos recurrir a pruebas complemen-
tarias para confirmar y mejorar la informacin proporciona-
da por el examen fsico.
Cuando se sospecha enfermedad arterial oclusiva es im- N
portante determinar si el paciente es diabtico o no, porque No enferm
las personas diabticas presentan diferente distribucin de la
enfermedad arterial, con mayor afectacin de arterias dista-
les y de menor calibre. Adems la presencia de calcio a nivel
de la arteria tibial o peronea puede suponer problemas cuan-
do se usan las pruebas diagnsticas.
Pruebas diagnsticas
Medidas de presin
Con el incremento de la obstruccin arterial hay una pro-
gresiva cada de la presin arterial sistlica distal al lugar
afecto. Se utilizan mtodos indirectos para medir la cada de
presin. Por medio de sensores, as como ondas continuas,
doppler y una variedad de mtodos plestimogrficos es posi-
ble medir la presin sistlica en todos los niveles de la extre-
midad.
Una de las pruebas incruentas para evaluar la existencia y
gravedad de la obstruccin arterial crnica perifrica consis-
te en medir la presin arterial sistlica a distintos niveles de
cada extremidad. En las extremidades inferiores se colocan
manguitos neumticos en la parte alta y baja del muslo, en la
pantorrilla, en el tobillo, y a menudo en el rea metatrsica
del pie. De forma similar, en la extremidad superior se colo-
ca en la parte superior del brazo sobre el bceps, en el ante-
brazo bajo, el codo y en la mueca. En las extremidades in-
feriores se suele medir la aparicin de flujo con la sonda
tanto en la arteria tibial posterior en su localizacin inferior
y posterior al malolo interno del tobillo como en la arteria
pedia sobre el arco metatrsico. En las extremidades supe-
riores se suele explorar el flujo de la arteria braquial en la
fosa antecubital o de la arteria radial o cubital de la mueca.
ndice tobillo/brazo
La determinacin del ndice tobillo/brazo (ITB) (cociente
entre la presin sistlica en la arteria tibial posterior y la ar-
teria braquial) es una medida sencilla. Presenta gran correla-
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Sospecha clnica de isquemia arterial perifrica crnica

Anamnesis
Exploracin fsica

ITB

ITB > 1,30 ITB 0,91-1,30 ITB 0,90

Registro volumen de pulso ITB Prueba de esfuerzo

Ecografa-doppler

Normal Anormal Normal Descenso ITB

No enfermedad arterial Descartada enfermedad tras ejercicio
arterial perifrica

Enfermedad arterial perifrica

Estadios I-II Fontaine* Estadios III-IV Fontaine*

Seguimiento clnico Arteriografa

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la isquemia arterial crnica

ITB: ndice tobillo-brazo. * Ver tabla 1.

cin con el grado de afectacin arterial por angiografa. En nstico y proporciona datos objetivos sobre la capacidad fun-
condiciones normales la presin en el tobillo es mayor que cional del paciente para caminar. Puede ser de gran ayuda en
en el brazo, obteniendo como resultado del cociente un va- aquellos pacientes con sntomas de claudicacin intermiten-
lor >1. Sin embargo, en los pacientes con isquemia arterial, te que tienen un ITB normal en reposo.
la presin del tobillo se reduce, as que un ITB < 0,9 se con-
sidera diagnstico de enfermedad arterial. El ITB adems es-
tima la gravedad de la enfermedad arterial perifrica; los pa-
TABLA 1
cientes con claudicacin intermitente suelen tener un ITB Estadios clnicos de La Fontaine
de entre 0,5 y 0,8, mientras que los que tienen isquemia cr-
tica generalmente tienen menos de 0,5. Una de las limitacio- Estadio Clnica
nes de la presiones sanguneas segmentarias es la ausencia de I Asintomtico
fiabilidad en los pacientes que presentan calcificacin de las II Claudicacin intermitente
arterias como sucede con los diabticos y aquellos con insu- II-a Sin dolor, claudicacin al caminar > 200 metros

ficiencia renal crnica. Por tanto, en estos pacientes deben II-b Sin dolor, claudicacin al caminar < 200 metros

emplearse otras pruebas diagnsticas. La utilizacin del ITB III Dolor en reposo y nocturno
IV Lesiones trficas, necrosis o gangrena
con el ejercicio constituye una informacin adicional al diag-

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (X)
Diagnstico topogrfico
Cuando adems del diagnstico, se necesita conocer la loca-
lizacin y caractersticas de las lesiones arteriales recurrimos
a otras pruebas diagnsticas.
Anlisis segmentario de los registros
del volumen de pulso
Facilita informacin respecto a la integridad de la circulacin
en aquellos enfermos en los que las presiones segmentarias
no son fiables por presentar calcificacin de las arterias. Po-
demos localizar las estenosis de los segmentos de los miem-
bros al comparar las diferentes presiones, la magnitud y con-
torno del volumen de pulso en los segmentos proximales y
distales a la estenosis.
Doppler
Una alternativa al registro del volumen de pulso lo constitu-
ye el doppler, que detecta la velocidad de flujo y los diferen-
te patrones en los distintos segmentos arteriales, fundamen-
talmente se usa en pacientes diabticos.
Ecografa
Cuando es necesario localizar la lesin estentica con mayor
precisin, y conocer las caractersticas morfolgicas de la
misma, la ecografa es una alternativa incruenta a la angio-
grafa. Permite una valoracin anatmica de las arterias pe-
rifricas y la trascendencia funcional de las mismas. Nos in-
forma de la morfologa del vaso, su dimetro, as como
conocer la presencia y direccin de turbulencias del flujo
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sanguneo. Sus indicaciones incluyen previo a angioplastia o
procedimiento quirrgico, deteccin de reestenosis.
Resonancia magntica y tomografa computarizada
Su utilidad actual puede ser mxima para evaluar pacientes
sintomticos antes de realizar tratamientos endovasculares y
pacientes alrgicos o renales que no pueden someterse a la
arteriografa, considerada sta como el patrn oso y est
indicada para evaluar la anatoma vascular antes de realizar
un procedimiento de revascularizacin.
En la figura 1 se resume el algoritmo diagnstico de la is-
quemia arterial crnica.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Belch J, Topol EJ, Agnelli G, Bertrand M, Califf RM, Clement
D, et al. Critical issues in peripheral arterial disease detection and
magnament: a call to action. Arch Intern Med. 2003;163(8):884-92.
riskGates J, Hartnell G. Optimazed diagnostic angiography in high
patients with severe peripheral vascular disease. Radiographics.
2000; 20(1):121-33.
tions.
Mohler E. Peripheral arterial disease: identification and implica-
Arch Intern Med. 2003;163(19):2306-14.
Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, Farkouh M, Porter J, Sackett D,
et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the
coger extremities: a critical review. Circulation. 1996;94:3016-49.
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