PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS 2017

PUNCION LUMBAR:
El procedimiento de puncin lumbar es un mtodo que se utiliza para la recoleccin de
pequeas muestras de lquido cefalorraquideo (LCR) con el fin de diagnosticar
enfermedades infecciosas como la meningitis, encefalitis o mielitis, enfermedades
inflamatorias como la esclerosis mltiple, y el Sndrome de Guillain-Barre.
La misma tcnica es usada para administracin de anestesia epidural y espinal;
administracin de quimioterapia y antibiticos.
EQUIPO/MATERIALES NECESARIOS:
Jeringas 10 cc.
Agujas (subcutanea e intramuscular).
Solucion anestesica.
Antiseptico.
Trocares de puncion lumbar (20-22G)
Paos estriles.
Pao fenestrado estril.- Gasas estriles.
Apsito/gasa estril
Llave de tres vas.
Tubos estriles para toma de muestra.
Sistema de medicin de presin estril por columna de agua (manmetro).
Bata estril.
Mascarilla.
Guantes estriles.
Guantes desechables.
PROCEDIMIENTO, PASO A PASO EN PACIENTES:
1. Rena el equipo/material y llvelo al lado del paciente. Identifquelo verbalmente,
leyendo su nombre en la ficha y/o brazalete y controle con la tarjeta, verifique la
indicacin mdica.
Observaciones: Asegura la identificacin correcta del paciente. Una vez que est seguro
que corresponden, proceda; en caso de duda consulte y no realice el procedimiento.
2. Presntese con el paciente.
3. Explquele el procedimiento, aclarando tanto los beneficios como los riesgos del
procedimiento, si su condicin lo permite y solicite su relajacin. Disminuye la ansiedad
y favorece la colaboracin.
4. Necesita firma de consentimiento.
5. Acomode al paciente en decbito lateral o sentado. Se sugiere la posicin decbito
lateral, ya que se demostr que evita la aparicin de cefaleas. Solicite al paciente que
adopte una posicin fetal o que se arquee hacia delante. Esta posicin favorece la
apertura de los espacios intervertebrales.
6. Seleccione el sitio de puncin: Palpar ambas crestas ilacas y visualizar la lnea bi-
ilaca, a esta altura nos encontramos a nivel de la lumbar
4. Palpar las apfisis espinosas de L3-L4 y L5. El sitio de insercin de la aguja puede ser
realizado:
a. Entre Lumbar 3 y lumbar 4, en un punto equidistante entre ambas apfisis
espinosas y realice una marca
b. Entre Lumbar 4 y lumbar 5, en un punto equidistante entre ambas apfisis
espinosas y realice una marca
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El procedimiento se realiza a este nivel lumbar, ya que dentro del canal medular solo
encontramos la cola equina, y nos aseguramos de no punzar la medula espinal. La
bsqueda del sitio de puncin debe realizarse antes de colocar la anestesia local, ya que
luego de la misma se dificulta la palpacin de los parmetros anatmicos.

7. Lvese las manos y colquese guantes estriles

8. Lave con agua y jabn el sitio de puncin o pincele con solucin antisptica un rea
de piel de 5cm alrededor de ella, realizando movimientos concntricos hacia fuera.
9. Coloque anestesia local en el subcutneo en la periferia de la zona de puncin.
Tambin se puede utilizar xilocana en gel estril.
10. Espere que haga efecto la anestesia.
11. Con la mano no dominante ubique nuevamente los parmetros anatmicos antes
mencionados.
12. Inserte el Trocar en un ngulo de inclinacin de 15 grados ceflico (si est sentado)
o 15 grados hacia el lado que no apoya. El bisel debe estar ubicado en el plano sagital.
Esta posicin del bisel evita, tericamente, el riesgo de lesin de la duramadre y de los
nervios de la cola equina.
13. A medida que avanza con el trocar, las capas que ira atravesando son, de
superficial a profundo:
a. Piel
b. Subcutneo
c. Ligamento supraespinoso
d. Ligamento interespinoso
e. Ligamento amarillo (Ligamentum flavum)f. Espacio epidural posterior
g. Duramadre
h. Espacio subaracnoideo (donde transcurre el LCR)
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14. Una vez ubicado en el espacio subaracnoideo retirar el fiador comprobando que sale
LCR. Si no sale LCR, retraer el Trocar por debajo del subcutneo, redireccionar y volver
a punzar
15. Coloque una llave de tres vas en el trocar.
16. Solicite al paciente inmovilidad absoluta.
17. Coloque un tubo de ensayos estril, abra la llave de tres vas y deje fluir el LCR,
gota a gota, hasta recolectar la cantidad necesaria. Nunca retraiga con jeringa el LCR.
Si saliera LCR en poca cantidad es probable que un nervio este obstruyendo el bisel,
para solucionarlo gire el Trocar 90 grados
18. Una vez obtenida la muestra, retirar la llave de tres vas, volver a colocar el fiador
dentro del Trocar y retirar trocar.
19. Presionar el sitio de puncin con un apsito o gasa estril.
20. Elimine el corto punzante, retire el equipo y enve para su procesamiento
21. Retire los guantes y lvese las manos
22. Deje al paciente cmodo y en la misma posicin por un tiempo ms.
23. Revise nuevamente la indicacin de la tarjeta y archvela.
24. Registre en el formulario el procedimiento realizado, fecha, hora realizada y nombre
de la persona responsable.
RECOMENDACIONES
Extraer 5 ml de LCR (1-3 suele ser suficiente. Entre 5 y 10 ml si se sospecha
presencia de mycobacterium o criptococos.
Repartir en 3 tubos:
o Tubo1: recuento celular y tinciones
o Tubo 2: tincin de Gram y cultivo.
o Tubo 3: determinacin de proteninas y glucosa, pruebas especiales
como serolgicas, antignicas y citologa.

ANALISIS DEL LCR

1. OBSERVACIN MACROSCPICA:
o TURBIO (OPALESCENTE): es el aspecto que toma cuando aumenta el
contenido de clulas a predominio de PMN. Varia desde ligeramente
turbio a francamente purulento, dependiendo del germen en cuestion.
Se lo observa en las meningitis BACTERIANAS.
o COLOR:
ROJO: (hemorrgico): con todos los matices segn etiologa e
intensidad.
Traumatico: cuando la puncin rompi un vaso sanguneo.
Se la confirma con
o el signo de la escarapela: con una gasa seca se
deja caer 2-3gotas y se ve que se forma un centro
rojo homogneo rodeada de otra rea mas clara o
amarillenta y finalmente la mas perifrica
simplemente mojada.
o Prueba de los 3 tubos: juntar vairas gotas en
cada tubo, se ve que el color rojo se observa solo
en el primero, aclarndose en el resto.
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No traumatico: liquido homogneamente rojo en los 3

tubos.
o HSA: no siempre da color rojo. Se la confirma por
medio de la centrifugacin que mostrara un
sobrenadante amarillento y en el sedimento se
hallaran los globulos rojos crenados.
o HIV
o Postneuroquirurgico
XANTOCROMICO: (amarillo) lo produce la oxihemoglobina de la
sangre derramada en el ESA y / o ventricular de varias horas.
Tambin puede verse en Ictericia y de aumento de protenas en
el LCR independientemente de su etiologa.
Signo de Froin: LCR xantocromico que en contacto con el
aire se coagula (por aumento de la concentracin de
protenas) es frecuente observarlo cuando se extrae LCR
distal a un bloqueo de la circulacin de LCR a nivel espinal.
2. CITOLOGIA DE RUTINA
o Normal: menor o igual a 5 clulas/ml a predominio linfocitario
(linfocitos: 93-97 %; polimorfonucleares: 1-3 %; monocitos: 0,5-1 %).
o PLEOCITOSIS es el termino con que se denomina al aumento del
contenido en clulas (superior a lo normal), puede ser leve, moderada
o intensa:
Pleocitosis moderada o intensa a predominio Linfocitario
(meningitis tuberculosa; meningitis viral; meningitis mictica;
encefalitis; sfilis; poliomielitis anterior aguda).
Pleocitosis moderada o intensa a predominio polimorfonucleares
(meningitis bacteriana aguda).
Pleocitosis leve a predominio polimorfonucleares o linfocitario se
observa en los meningismos (meningitis serosas; por procesos
vecinos como sinusitis, mastoiditis, otitis, sin constituir el cuadro
meningtico clsico o completo).
Pleocitosis a predominio de eosinfilos, se presenta en estados
inmunolgico reaccional alrgico del tejido conectivo perivascular
de la leptomeninges.
Pleocitosis a predominio de clulas plasmticas, se da en
procesos inflamatorios crnicos del sistema nervioso o de sus
cubiertas.
Vale repetir aqu que el aspecto turbio / purulento del LCR depende de la pleocitosis a
predominio polimorfonuclear y estos lo hacen en procesos bacterianos agudos, por ello la
meningitis tuberculosa que es una patologa de instalacin crnica produce pleocitosis a
predominio linfocitario y en consecuencia el aspecto es lmpido ("cristal de roca").

3. EXAMEN QUIMICO DE RUTINA

PROTEINAS su presencia en el LCR se la denomina proteinorraquia y el
contenido normal es de 15 - 45 mg / 100 ml y es variable de acuerdo al sitio de
extraccin de la muestra para la determinacin y a la edad:
o 6 meses a 13 anos: 7 - 28 mg / 100 ml.
o 17 - 50 anos: 20 - 45 mg / 100 ml.
o mayor de 60 anos: 40 - 65 mg / 100 ml.
o ventricular: 10 - 25 mg / 100 ml.
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Proteinorraquia: 80 % albmina y 20 % globulinas.

Hiperproteinorraquia es el aumento de protenas en el LCR y se la observa en
meningitis; poliomielitis; encefalitis; neurosfilis; bloqueo de la circulacin de LCR;
Sndrome de Guillain-Barre; HSA.
En LCR se suele practicar la electroforesis e inmunoelectroforesis para determinacin
de gamma globulinas, otras fracciones proteicas y bandas oligoclonales.

Para evaluar la integridad de la barrera hematoencefalica se determina:

Si es menor a 9 BHE intacta.

O bien se puede medir:

Disociacin cito-proteica: se denomina as cuando en el LCR se encuentra una

pleocitosis sin aumento de las protenas o un aumento muy discreto. Se presenta en
afecciones inflamatorias primarias del parnquima, de moderada agresividad (encefalitis
benignas); en procesos inflamatorios de rganos vecinos como sinusitis intensa,
epiduritis; en procesos infecciosos sistmicos (meningismos).

Disociacin albumino-citologica: se denomina de esta manera cuando en el LCR se

encuentra una celularidad normal con hiperproteinorraquia. Se presenta en procesos
polirradiculoneurtico, Guillain-Barre, compresin medular.

GLUCOSA
Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia. con un valor normal igual al
60 % de la cifra de glucemia medida simultneamente a la extraccin del LCR.
Hipoglucorraquia: se la encuentra en meningitis bacterianas y micticas.
Hiperglucorraquia: se observa en diabetes; encefalitis; virosis (meningitis; poliomielitis);
uremia.

CLORUROS = Clorurorraquia
El dosado es el cloruro de sodio. Su valor normal es de 700 a 750 mg / % (114 - 118
mEq/l ).
Hipoclorurorraquia se la encuentra en meningitis bacteriana; neumona; Tifus
exantemtico.
En el pasado, el descenso de niveles de cloruros, se creia que era un importante
marcador de meningitis tuberculosa, se ha demostrado que solo refleja el descenso del
nivel serico de cloro y no tiene significado diagnostico.

SEROLOGIA
Se pueden realizar todas las que se practican en sangre. Son de rutina la VDRL y / o
FTA-Abs (sfilis) si bien no es una determinacin de certeza ya que existen falsos (+) y
reacciones cruzadas.
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