HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Definicin

Las hernias de la pared abdominal es la enfermedad de resolucin quirrgica

electiva ms frecuente en adultos y en nios.

Se define como la profusin del contenido de la cavidad abdominal envuelto

por peritoneo parietal, tejido celular subcutneo y piel.

Para entender esta definicin que puede parecer muy sencilla es necesario el
conocimiento anatmico de la pared abdominal y el contenido de la cavidad
abdominal.

Normalmente la pared abdominal est compuesta (en sentido interno a lo

externo) por:

1. Peritoneo parietal
2. Msculo
3. Aponeurosis
4. Tejido celular subcutneo
5. Piel

En las hernias existe un defecto congnito o adquirido en la aponeurosis por lo

cual esta falta o est dbil y como consecuencia de ello se produce la
separacin del msculo que normalmente es mantenido en su sitio por la
aponeurosis, que es su vaina de fijacin; al faltar la aponeurosis el msculo
pierde su posicin natural y deja el espacio vaco donde no hay aponeurosis.

El contenido de la cavidad abdominal y plvica es principalmente intestino

delgado y grueso, debido a que el colon est fijado por el mesocolon, este es
difcil que protruya por el orificio originado por el defecto en la aponeurosis. Es
por esto que lo que principalmente protruye por las hernias es intestino
delgado, as mismo pueden protruir elementos de la cavidad plvica, como la
vejiga urinaria, las trompas y el ovario en la mujer.

Entendido esto, la pared abdominal en el paciente con un defecto herniario

quedar constituida solo por (en sentido interno a externo):

1. Peritoneo parietal
2. Tejido celular subcutneo
3. Piel.
Ntese que falta la aponeurosis y por consiguiente el musculo, es por
ello que estos son los nicos elementos de la pared abdominal que
envuelven un asa de intestino que protruya por el defecto de la hernia.
Note en la imagen de la derecha como el intestino sale a travs del orificio solo
recubierto por peritoneo, subcutneo y piel.

Tipos de hernias

Las hernias se pueden clasificar de varias formas:

Segn su localizacin: Umbilicales (situadas en el ombligo), supra

umbilicales (entre el ombligo y una lnea que pase por la unin de los 2
rebordes costales), epigstricas (por encima de la lnea que une los
rebordes costales), inguinales (situadas en la regin inguinal sin llegar
al escroto en los hombres), inguinoescrotales (situadas en la regin
inguinal pero que llegan al escroto en los hombres), Crurales o femoral
(localizadas en el anillo femoral, raras en el hombre y frecuentes en la
mujer por tener una pelvis ancha), Spiegel (en el arco de Douglas en los
bordes externos de los rectos anteriores del abdomen), lumbares
(raras, se producen en los tringulos dbiles de la pared abdominal
posterior), entre otras.
 Segn su naturaleza: solo en las hernias inguinales se puede hablar
de hernias indirectas y directas. Las hernias indirectas tpicas de los
nios, raras en el adulto, se producen por la persistencia del conducto
peritoneo vaginal (conducto que se produce cuando el testculo en vida
embrionaria est localizado en el retroperitoneo y desciende al escroto,
trayndose consigo al peritoneo que est en su cara anterior y
formndose un conducto
peritoneo vaginal- que despus forma la tnica vaginal del escroto).
Este conducto debe cerrarse antes del nacimiento, sino ocurre y queda
permeable, se produce el paso desde la cavidad abdominal, ya sea de
lquido peritoneal (hidrocele) o de intestino (hernia). De eso ltimo se
infiere que en los nios el hidrocele tiene la misma fisiopatologa que las
hernias (falta del cierre del conducto peritoneo vaginal), y que lo que
determinar si es hernia o hidrocele ser el tamao del orificio. Si el
orificio del conducto es grande pasara liquido peritoneal y asas
intestinales lo que sera una hernia, si el orificio es pequeo solo pasara
lquido y ser un hidrocele). Se llaman hernias indirectas porque la va
como llega el contenido herniario al escroto es indirecta, primero va
hacia afuera buscando el orificio profundo del conducto inguinal, luego
recorre el conducto completamente y busca hacia dentro para encontrar
el orificio superficial del conducto inguinal y finalmente hacia abajo para
llegar al escroto (ntese el trayecto en varios sentidos indirecto-).
Note la forma como desciende el testculo y como se forma y se cierra el
conducto peritoneo vaginal. Si permanece abierto se produce la hernia o
hidrocele en el nio.
Las hernias directas son tpicas del adulto, raras en los nios, se
producen por una debilidad de la pared posterior del conducto inguinal
producto generalmente de esfuerzos bruscos y aumento de la presin
intraabdominal. Normalmente el conducto inguinal est en el espesor de
la pared abdominal anterior, para comprender esto debemos recordar
que la pared del conducto inguinal por delante tiene los msculos
oblicuos externo e interno y el transverso, pero por detrs no tiene a
ningn msculo. Existen 3 fositas inguinales en la cara interna de la
pared abdominal anterior: la fosita interna (entre el uraco y los
remanentes de los vasos umbilicales, la fosita inguinal media entre los
remanentes de los vasos umbilicales y la arteria epigstrica inferior y la
fosita inguinal externa por fuera de la arteria epigstrica que coincide
con el orificio profundo del conducto inguinal. Vase esta figura:

Como puede notarse en la pared abdominal anterior del abdomen los

msculos (en color marrn) estn por delante del conducto inguinal (lo
que hace la pared anterior del conducto inguinal fuerte, pero por detrs
del conducto la pared es dbil, no hay msculos y solo hay peritoneo
parietal y fascia transversalis de refuerzo. Por delante de las fositas
inguinales externas (a) y la interna (c) los msculos del abdomen (en
color marrn) refuerzan la pared anterior del conducto inguinal por lo
cual las hernias tienden a salir por la fosita inguinal media (b) donde se
encuentra el tringulo de Hesselbach que es una zona en la fosita
inguinal media donde falta la fascia transversalis y solo hay peritoneo.
 Es por esto que la mayora de las hernias del adulto salen por la fosita
inguinal media y el resto por la externa (donde est el orificio inguinal
profundo) y rara vez por la fosita inguinal interna. Se llaman directas
porque al atravesar la fosita inguinal media se consigue casi en lnea
recta con el orificio inguinal profundo lo cual es una va directa al
escroto.

En esta imagen de la cara posterior de la pared abdominal anterior, se

observa en verde se observa el tringulo de Hesselbach que corresponde
a la fosita inguinal media y que no tiene fascia transversalis, solo
peritoneo lo cual hace a la fosita inguinal media la ms dbil de las tres
fositas de la pared posterior del conducto inguinal.

Segn su reductibilidad: Reductibles, hernias cuyo contenido puede

ser devuelto (reducido) a la cavidad abdominal. Estas a su vez se
clasifican en reductibles coercibles (cuando el contenido de la hernia una
vez reducido a la cavidad abdominal se queda dentro de la cavidad
abdominal y no sale a menos que se hagan esfuerzos bruscos, lo que
indica que el defecto herniario (el orificio) es pequeo) y reductibles
incoercibles (cuando el contenido de la hernia una vez reducido a la
cavidad abdominal no se queda dentro de la cavidad abdominal sino que
sale de manera inmediata, lo que indica que el defecto herniario (el
orificio) es grande). Irreductibles, hernias cuyo contenido no puede ser
devuelto (reducido) a la cavidad abdominal, lo cual conlleva a
alteraciones de la circulacin del asa intestinal herniada, o del ovario o la
trompa, si fuere el caso. Primero se altera la circulacin linftica
(primeras 12h), luego la venosa (ms de 12h a 18 a 24h) y por ltimo la
arterial (ms de 18 a 24h). Lgicamente que despus de 24h ya se habla
de necrosis y lesin del asa u rgano comprometido en la hernia. Estas a
su vez se clasifican en Irreductible Incarcerada, cuando el asa u rgano
comprometida no ha tenido alteraciones de la circulacin arterial e
Irreductible estrangulada (o complicada), cuando el asa u rgano
comprometido tiene alteraciones de la circulacin arterial, lo que ocurre
por lo general despus de 24h de incarceramiento. Es decir, la hernia
 estrangulada es una complicacin de la incarcerada cuando no se reduce
el contenido (asa intestinal u rgano) a la cavidad abdominal para que
se restablezca la normal circulacin de sangre del contenido herniario
comprometido.

Segn su contenido: Dependiendo de lo que se encuentre en el saco

herniario las hernias se clasifican en enterocele, el ms frecuente
(intestino), epiplocele (epipln), Littre (divertculo de Meckel), Amyand
(apndice cecal enferma o no), Ritcher (solo un borde del intestino no
toda el asa).

Existen algunos usos frecuentes del trmino hernia para referirse a la salida de
un rgano de su sitio normal, como por ejemplo hernia discal (profusin del
disco intervertebral en el canal medular) o hernia hiatal (profusin del
contenido del estmago por el hiato esofgico del diafragma. El termino
hernia incisional se usa frecuentemente para la salida de rganos
abdominales por los sitios donde se han realizados cirugas, esto traduce que la
aponeurosis no fue bien suturada o no cicatrizo adecuadamente y por lo tanto,
se abre y sucede lo mismo que ocurre cuando se presentan hernias
normalmente, se para la aponeurosis por consiguiente el musculo y se produce
la hernia, tambin se les llama eventracin.

Diagnstico de hernias

El diagnstico de las hernias es principalmente clnico y basta con el

interrogatorio y el examen fsico para poder realizarlo.

Normalmente el paciente consulta por aumento de volumen intermitente de la

regin inguinal (o la que este afectada). Durante el interrogatorio se
comprueba la referencia del paciente que el aumento de volumen se produce
con las maniobras de valsalva (esfuerzo) y que ha sido notado en varias
oportunidades. Si se diera el caso que el paciente refiera solo el aumento de
volumen una sola vez, y si el examen fsico es dudoso, debera ordenarse al
paciente la observacin cuidadosa en el hogar de los sntomas para ser
revalorado en las semanas siguientes, ya que el diagnstico de hernias no
debe hacerse sin un interrogatorio que coincida con lo esperado y jamas con
un evento nico si no es comprobado por el examen fsico.

Si es un hidrocele el paciente referir que durante la maana no tiene aumento

de volumen (liquido) en el escroto pero a medida que pasa el da se va
aumentado de tamao el escroto hasta que al final de la tarde ya est bien
visible en comparacin con el otro lado del escroto. Dicho aumento de volumen
se produce porque en el hidrocele como el defecto es muy pequeo solo pasa
el lquido peritoneal y a medida que el paciente est de pie en sus labores
diarias por gravedad el mismo va pasando al escroto y lo va llenando; en la
noche cuando el paciente esta acostado el lquido regresa a la cavidad
abdominal.

Al examen fsico se debe conseguir lo siguiente: Inspeccin, se observa el

aumento de volumen en el rea afectada y que este aumenta de tamao con el
esfuerzo, se debe distinguir evidente del rea contralateral. A la palpacin, se
palpa el asa herniada la cual crepita por el contenido de aire, cuando el asa no
esta fuera del abdomen (defectos pequeos), se puede palpar con el dedo
ndice y medio el conducto inguinal, el cual debe estar engrosado en
comparacin con el contralateral, esto constituye el Signo de Gross, el cual es
muy til en nios. En adultos se puede introducir el dedo ndice por el anillo
inguinal superficial en la base del escroto y dirigirlo a la pared posterior del
conducto inguinal, donde puede paparse el defecto aponeurtico o la profusin
durante las maniobras de valsalva. La percusin no es muy til. La auscultacin
podra escucharse ruidos hidro areos en el rea de la hernia, lgicamente esto
sera si hay contenido herniario fuera de la cavidad abdominal. Tanto la
percusin como la auscultacin no son muy tiles en la prctica mdica diaria
del cirujano.

En algunos casos la transiluminacin escrotal puede ser til, sera positiva en el

hidrocele y negativa en la hernia inguinoescrotal.

La radiografa de abdomen de pie puede mostrar el asa intestinal en la regin

inguinal y si esta incarcerada puede verse incluso niveles hidro areos en la
regin escrotal.

El diagnstico por ultrasonido es muy sensible pero realmente es poco

necesario. En el ultrasonido se debe observar la persistencia del conducto
peritoneo vaginal en el nio y el defecto aponeurtico en el adulto. As como en
ambos se puede observar de forma dinmica la introduccin del asa en el
conducto inguinal cuando se manda a pujar al paciente.