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Rythme cardiaque ftal

pendant le travail
Dfinitions et Interprtation
Alain Martin

daprs les RPC Surveillance ftale pendant


le travail
Dirigs par JP Schaal et M Dreyfus
CNGOF, Paris 4 dcembre 2008 Formation des Experts en Obsttrique Rythme cardiaque ftal A Martin
Rythme cardiaque ftal de base

Niveau moyen du RCF +/-5 battements par minute (bpm)


dfini sur 10 min de trac exempt danomalie
si difficile: tude sur plusieurs cycles de 10 min
(avis dauteurs)

RCF base normal 110-160 bpm

CNGOF, Paris 4 dcembre 2008 Formation des Experts en Obsttrique Rythme cardiaque ftal A Martin
Classification des anomalies du rythme
cardiaque ftal de base
Tachycardie svre > 180 bpm 10 min
Tachycardie modre 160-180 bpm 10 min

Bradycardie modre 100-110 bpm 10 min


Bradycardie svre < 100 bpm 10 min

B< 80-90: hypoxie (clampsie, procidence, HRP, rupture utrine, rupture vaisseau )
B< 50-60: premortem (ou BAV rare)

CNGOF, Paris 4 dcembre 2008 Formation des Experts en Obsttrique Rythme cardiaque ftal A Martin
Tachycardie exemple

CNGOF, Paris 4 dcembre 2008 Formation des Experts en Obsttrique Rythme cardiaque ftal A Martin
Bradycardie: exemple

CNGOF, Paris 4 dcembre 2008 Formation des Experts en Obsttrique Rythme cardiaque ftal A Martin
VARIABILITE du RCF
caractrise par amplitude
140

120 > 25 bpm marque


100

140
6-25 bpm modre
120
= Variabilit NORMALE
100

140

120 3-5 bpm minime


100

140

120
0-2 bpm invisible
100
Rythme sinusodal part
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Acclrations du RCF
signent la ractivit foetale
Elvation soudaine du RCF
(en moins de 30 sec)
140
Amplitude 15 bpm

120
Dure 15 sec

15 bpm

100 Avant 32 sa:


A 10 bpm et D 10 sec
15 sec

Acclration prolonge:
2 min > D < 10 min
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Les ralentissements

Diminution du RCF en relation avec les CU


Amplitude >15 bpm
(nadir= niveau minimum atteint en bpm)

Dure >15 sec


Rpts si lors dune CU/2 ou plus
Types RP, RT, RV, R Pr

CNGOF, Paris 4 dcembre 2008 Formation des Experts en Obsttrique Rythme cardiaque ftal A Martin
Ralentissements prcoces RP

Rares
En rapport avec CU
Dbut RP = dbut CU
Nadir RP = acm CU
Fin RP = fin CU
Diminution progressive du
RCF: pente lente
(dbut-nadir) 30 sec

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Ralentissements tardifs RT

Dbute aprs CU (latence rgulire)


Diminution progressive du RCF:
pente lente
(dbut-nadir) 30 sec *
Dcalage: nadir RT aprs acm CU
dure aprs CU: aire rsiduelle
Monomorphes
Amplitude < 15 bpm admise si
associ V<5 bpm et aractif
* Mieux visible en 3 cm/min
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RT 3cm/min

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Ralentissements variables RV
Les plus frquents
Diminution rapide du RCF :
pente abrupte
(dbut-nadir) < 30 sec
Amplitude 15 bpm
15 sec Dure < 2 min
Dbut, nadir, fin, dure
variables/ CU
Aspects variables
* Mieux visible en 3 cm/min Remonte rapide
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RV typiques: acclrations initiale et secondaire

3 cm/min

CNGOF, Paris 4 dcembre 2008 Formation des Experts en Obsttrique Rythme cardiaque ftal A Martin
RV svres , RV atypiques
RV svres: A>60 bpm ou Nadir<70 bpm
et dure > 60 sec
Atypies proprement dites*
perte acclration(s)
acclration secondaire prolonge
retour lent au R de base
aspect biphasique
retour R de base infrieur
variabilit minime ou indtectable
*Atypies non rapportes par ACOG

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Ralentissement prolong
200

Diminution du RCF (rapide)


180

160

140
Amplitude 15 bpm
120 2 Dure < 10 min
100
Svre si > 3 min
80

60

100 1 min 1 min 1 min Si dure 10 min :


modification du rythme
80

60

de base (bradycardie)
40

20

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Analyse du RCF
4 critres RCF
RCF de base
Variabilit
Acclrations
Ralentissements

5e critre: Activit utrine


nb CU/10 min,
relchement entre CU

Analyse rgulire note toutes les 15-30 min


selon contexte
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RCF NORMAL
Rythme de base normal
Variabilit normale
Acclrations prsentes*
Pas de ralentissements
et

Activit utrine normale


*labsence isole dacclrations est de signification incertaine
pendant laccouchement RCOG: aspect tolrable
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RCF NORMAL: excellente valeur prdictive
ngative pour asphyxie foetale

Ftus correctement oxygn NICHD, ACOG, RCOG

Plus de 99% score dApgar normal Parer, Boog

1. Aucun cas de pH Ao<7.15 & Apgar<7 5 min


(Berkus 1999) NP2

1. 99% pH Ao > 7.08 (-2DS)


(Steer 1989) NP2

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Anomalies du RCF risque majeur
dacidose

RT et variabilit nulle (<2bpm)


RV et variabilit nulle
Bradycardie et variabilit nulle
Bradycardie svre subite persistante

NICHD, Ingemarsson, Cibils, Cetrullo, Parer, Low, Phelan, Nelson,


Dellinger, Williams NP4, NP3, NP2

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Bradycardie et enregistrement du
RC maternel RCM
RCM
Survenue brutale (chgt de position, APD...
Rythme de base infrieur
Variabilit suprieure
Persiste aprs naissance !...(phase dexpulsion)

Sherman DJ Obstet Gynecol 2002 NP3


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Autre anomalie du RCF risque
majeur dacidose
Squence de Hon
Trac ractif puis
Perte des acclrations
Tachycardie progressive
Diminution de la variabilit
Apparition de ralentissements
Bradycardie terminale

Freeman, Phelan,
CNGOF, Paris 4 dcembre 2008 Boog
Formation des NP4
Experts en Obsttrique Rythme cardiaque ftal A Martin
RCF: RT & Variabilit nulle

1cm/min

CNGOF, Paris 4 dcembre 2008 Formation des Experts en Obsttrique Rythme cardiaque ftal A Martin
Anomalies du RCF haut risque dacidose

RT rpts
et acclrations absentes et/ou variabilit minime
Sameshima, Berkus, Williams, Hadar, Vintzileos NP2

R Prolongs rpts (ou non)


et acclrations absentes et/ou variabilit minime
Low, Sameshima, Williams NP2

RV svres rpts
et acclrations absentes et/ou variabilit minime
Sameshima, Williams, Formation
Berkus,desMilsom
Experts en Obsttrique
NP2
Rythme cardiaque ftal A Martin
CNGOF, Paris 4 dcembre 2008
Anomalies du RCF haut risque dacidose
suite
Variabilit minime ou absente
inexplique plus de 60-90 min
Williams, Dellinger, Parer NP2 NP4

(lsion antnatale possible si demble et persistante)

Sinusodal plus de 10 min (rare)


Katz, Egly, RCOG NP2 NP5

CNGOF, Paris 4 dcembre 2008 Formation des Experts en Obsttrique Rythme cardiaque ftal A Martin
Autres anomalies du RCF:

Facteurs rassurants:
Acclrations et Variabilit normale NP2

Facteurs non rassurants:


Perte des acclrations NP2
Variabilit minime NP2
Association de plusieurs anomalies
Persistance, aggravation des anomalies NP2, NP4, NP5
CNGOF, Paris 4 dcembre 2008 Formation des Experts en Obsttrique Rythme cardiaque ftal A Martin
Dure des anomalies du RCF
et acidose
Peu darticles prcis NP3 NP4
Parer JT revue 2006
Ralentissements et ou Variabilit minime
"une heure environ (trac antrieur normal)
et sauf bradycardie subite
correspondant aux groupes risque dacidose et
risque important dacidose

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Gazomtrie au cordon importante

BD Lact PCO_
pH mmol/L
mmol/L KPa (mmHg)

Ao moyen 7.25 4,62 4,44 7,1 (53)

Vo moyen 7.33 4.50 3.97


DS Ao 0,08 3,21 2,00 1,4 (11)

DS Vo 0,07 2,93 1,80

6340 nouveaux-ns single terme ( 37sa) normes CHR Besanon


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CONCLUSION: analyse du RCF

-dfinitions connues (langage commun)


-contexte obsttrical
-RCF entre
-analyse globale
-volution des anomalies dans le temps
-faux positifs nombreux:
anomalies du RCF non synonymes dasphyxie ftale
(0.5% naissances terme)
ou de squelles(10-15 % attribuables asphyxie
intrapartum sur un total 2 de CP terme )
CNGOF, Paris 4 dcembre 2008 Formation des Experts en Obsttrique Rythme cardiaque ftal A Martin
Merci pour votre attention

amartin@chu-besancon.fr

CNGOF, Paris 4 dcembre 2008 Formation des Experts en Obsttrique Rythme cardiaque ftal A Martin