SOLICITUD DE REEMBOLSO GASTOS DE SALUD

PLIZA (marque con x una opcin)

Complementario de Salud Ampliacin Cobertura de Salud Prestaciones Mdicas Alto Costo

Accidentes Personales Catastrfico por Evento

I. DECLARACIN DEL ASEGURADO

Nombre Empresa Contratante: R.U.T.:
Nombre del Asegurado Titular: R.U.T.:
Email:
Nombre del Paciente o Beneficiario:
Isapre Nombre Isapre Fonasa Otros

Sntomas que originaron la visita al mdico:

Es continuacin de tratamiento? SI NO

En caso afirmativo, indicar Nro

Liquidacin: Diagnstico Anterior:

EN CASO DE ACCIDENTE INDICAR:

Tipo de Accidente Laboral Otros Fecha de Atencin

Breve Descripcin del Accidente:

EN CASO DE EMBARAZO INDICAR: (Slo para Seguro Complementario de Salud)

F.U.R. FechaDiagnstico Fecha Probable Parto

Por este medio certifico que los datos aportados son verdaderos. Autorizo a los Mdicos y/o instituciones a entregar
todos los antecedentes patolgicos, o copias de sus archivos, tanto del suscrito como de sus dependientes.
Declaro estar al tanto de que los antecedentes que originan esta solicitud tales como diagnsticos, medicamentos prescritos,
tratamientos, procedimientos, exmenes, etc., podrn ser de conocimiento de los funcionarios y personas que participan
en el procedimiento de liquidacin del siniestro, tanto en el traslado y manejo de la documentacin pertinente, como en su
evaluacin, anlisis y liquidacin, por lo cual libero a Compaa de Seguros Vida Cmara S.A. de toda responsabilidad derivada
del manejo de sta.

DETALLE DE DOCUMENTOS:
Cantidad de Documentos Monto Total Reclamado Fecha Presentacin

$ .-

(DD / MM / AAAA)

Firma Asegurado

II. DECLARACIN DEL MDICO (Uso Exclusivo)

Agradeceremos proporcionar los siguientes antecedentes para que su paciente acceda al beneficio de Salud.

Nombre Completo del Paciente: Edad:

Diagnstico principal, tratamiento y pronstico (letra imprenta):

Fecha de Atencin Diagnstico:

(DD / MM / AAAA)
Fecha inicio de sntomas que originaron la
consulta
(DD / MM / AAAA)
Fecha que se le diagnostic por primera vez
la enfermedad
(DD / MM / AAAA)
TRATAMIENTO E INDICACIONES MDICAS: Perodo Tratamiento
Tratamiento prolongado o a permanencia SI NO

Detallar tipo de tratamiento:

DATOS DEL MDICO

Nombre: R.U.T.:

Institucin: Especialidad del Mdico:

Direccin: Ciudad:

Firma Mdico: RCM:

III. INDICACIONES IMPORTANTES

1. La Solicitud de Reembolso Gastos de Salud debe ser completada por el Asegurado, llenando el recuadro titulado
Declaracin del Asegurado. El Mdico debe llenar el recuadro Declaracin del Mdico.
2. El Asegurado debe presentar a la Compaa este formulario por cada solicitud de reembolso que presente.
3. En el recuadro Monto Total Reclamado, indicar el monto total de las diferencias no cubiertas por el Sistema Previsional de
Salud (gastos efectivamente incurridos).
4. Reembolso Gasto Ambulatorio: el Asegurado debe adjuntar a esta solicitud los documentos que se detallan de acuerdo a la
cobertura de la Pliza contratada.
- Bonos o Reembolsos, copia Afiliado.
- rdenes mdicas de interconsultas para prestaciones de Psicologa, Kinesioterapia, Fonoaudiologa, Psicopedagoga,
etc., siempre que la Pliza considera la cobertura. Deber sealar el tipo de tratamiento y cantidad de sesiones.
- En el caso de adquisicin de lentes, ser necesario la receta mdica con la prescripcin correspondiente y la boleta de
compra o bono o reembolso del Sistema Previsional de Salud.
- En el caso de adquisicin de audfonos, ser necesario la receta mdica con la prescripcin correspondiente y la boleta
de compra o bono o reembolso del Sistema Previsional de Salud.
- En el caso de gastos de maternidad, adjuntar la ecografa obsttrica de confirmacin del embarazo.
5. Reembolso Gastos Hospitalarios: el Asegurado debe adjuntar a esta solicitud los documentos que se detallan de acuerdo a
la cobertura de la Pliza contratada.
- Programa mdico.
- Bonos o reembolsos originales, copia Afiliado.
- Boleta o factura por diferencia.
- Prefactura (detalle cuenta Clnica).
- Epicrisis con diagnstico.
- Protocolo operatorio y copia de resultado de exmenes, si corresponde.
6. Gastos de Medicamentos: el Asegurado debe adjuntar a esta solicitud los documentos que se detallan de acuerdo a la
cobertura de la Pliza contratada.
- Recetas de medicamentos deben sealar el nombre completo del paciente, fecha de emisin, identificacin completa
del profesional y posologa; adems deben ser firmadas de puo y letra por el Mdico.
- Las boletas de farmacias deben registrar el nombre y precio de cada medicamento. Aquellas boletas que slo indiquen
el total de la compra deben tener el detalle de los medicamentos junto a su respectivo valor, debidamente timbrado por
la farmacia.
- Para gastos por medicamentos con receta permanente o prolongada, adjuntar el original de la receta junto a la primera
solicitud y fotocopia de ella en la solicitud de reembolsos posteriores. La receta original debe ser renovada cada seis
(6) meses.
- Para gastos por medicamentos de uso controlado, adjuntar a la solicitud una fotocopia de la receta mdica debidamente
timbrada por la farmacia.
7. Continuaciones de Tratamiento:
- En caso de tratamientos prolongados o permanentes, o de controles por maternidad, este formulario ser completado
por el Mdico solamente la primera vez haciendo constar el tipo y perodo aproximado de tratamiento.
- Las solicitudes de reembolsos para Continuacin de Tratamiento podrn ser completadas slo por el Asegurado,
indicando el diagnstico y N de Liquidacin anterior.
8. En caso de accidente automovilstico, en primer lugar deber utilizar las coberturas del SOAP, Isapre o Fonasa a la cual se
encuentre afiliado. Si an persiste diferencia enviar copia de gastos y liquidaciones efectuadas.
La liquidacin del siniestro ser practicada en forma directa por Compaa de Seguros Vida Cmara S.A., pudiendo el Asegurado
o Beneficiario oponerse dentro del plazo de cinco (5) das para lo cual deber solicitar por escrito a la Compaa la designacin
de un liquidador oficial de siniestros acompaando copia de esta solicitud.

USO EXCLUSIVO DE LA COMPAA

Nro de Pliza Nro de Grupo
VB Liquidador VB Contralora