Audit Gelang Identifikasi pada Pasien

Tanggal : Ruang Rawat :

Pertanyaan Pilihan 1 2 3 4 5
Jawaban
Apakah pasien menggunakan gelang Ya / Tidak
pengenal identifikasi?
Warna gelang pengenal Biru Ya / Tidak
Merah Muda Ya / Tidak

Lainnya Ya / Tidak
Warna pin gelang Alergi Merah Ya / Tidak
Warna pin gelang resiko Kuning Ya / Tidak
jatuh
Apakah gelang pengenal ini benar Ya / Tidak
Posisi gelang pengenal Pergelangan Ya / Tidak
tangan
Lainnya Ya / Tidak
Kesusaian gelang Baik Ya / Tidak
pengenal
Cukup Ya / Tidak
Buruk Ya / Tidak
Tulisan berwarna hitam Ya / Tidak
Dapat dibaca Ya / Tidak
Nama depan Ya / Tidak
Nama akhir Ya / Tidak
Tanggal lahir Ya / Tidak
Nomer rekam medis Ya / Tidak
Jenis alergy Ya / Tidak
Tanggal resiko jatuh
Informasi tambahan pada gelang Sebutkan
pengenal yang tidak perlu