medigraphic Artemisa

en lnea
Jos Gabriel
Perinatol Espndola-Hernndez
Reprod Hum 2007; 21: 22-32

Gua clnica de intervencin psicolgica

de la paciente ginecolgica y obsttrica hospitalizada
JOS GABRIEL ESPNDOLA-HERNNDEZa

RESUMEN

Las mujeres hospitalizadas debido a un evento obsttrico o ginecolgico

presentan alteraciones emocionales, particularmente de tipo afectivo que pueden
o no formar parte de un trastorno mental. Algunas de estas manifestaciones
responden al evento de manera similar a un estado de crisis, sin considerarse
stas, estados psicopatolgicos, a lo cual, hemos denominado malestar
psicolgico. En el presente trabajo se recomiendan indicaciones diagnsticas,
objetivos y estrategias teraputicas basadas en evidencia para el tratamiento
especfico de estas manifestaciones en el contexto de una institucin, cuya
finalidad primaria no es el tratamiento en salud mental. Los tratamientos de tipo
cognitivo conductual y los de orientacin intersubjetiva, obtienen los mejores
niveles de evidencia y recomendacin para la problemtica mencionada en el
contexto hospitalario.

PALABRAS GUA: Gua, intervencin, salud mental, gineco-obstetricia,

hospitalizacin.

CUL ES LA INCIDENCIA diversa ndole. Esta poblacin presenta caractersticas

DE ALTERACIONES EMOCIONALES particulares en el rea de salud mental. En el Servicio
DE LAS PACIENTES HOSPITALIZADAS de Consulta Externa, Morales,1(4,C)* encontr una
EN EL INSTITUTO NACIONAL prevalencia de malestar psicolgico para las pacientes
DE PERINATOLOGA obsttricas de 62.2%, cifra mayor que la encontrada
ISIDRO ESPINOSA en las pacientes ginecolgicas. En 52.1% del total de
DE LOS REYES (INPERIER)? la poblacin, se encontr un puntaje para caso prob-
En el INPerIER se atiende a mujeres con embarazos able de malestar psicolgico. Los datos de este estudio
de alto riesgo, que no cuentan con acceso a los fueron obtenidos de una muestra representativa de la
servicios de la seguridad social mexicana. En institucin constituida por 328 pacientes. En otro
ocasiones, estas pacientes requieren ser hospitalizadas estudio, realizado por Espndola,2(3,C) en una poblacin
y sometidas a intervenciones gineco-obsttricas de de 146 pacientes, se encontr una prevalencia de

a
Investigador del Departamento de Psicologa del Instituto Nacional de Perinatologa Dr. Isidro Espinosa de los Reyes.

Correspondencia: Mtra. Claudia Snchez Bravo.

Departamento de Psicologa del Instituto Nacional de Perinatologa. Montes Urales No. 800 Col. Lomas Virreyes, C.P. 11000. Tel.: 55209900
Ext.: 147.
Correo electrnico: clausanbra@yahoo.com

Recibido: 11 de diciembre de 2006.

Aceptado: 9 de febrero de 2007.

* Los nmeros y las letras entre parntesis corresponden a los Niveles de Evidencia y a los Grados de Recomendacin, respectivamente,
propuestos por la Red de Guas Intercolegiales Escocesas (SIGN 2004). Ver en ste nmero: Aldana-Calva E, Gmez-Lpez ME.
Criterios para la Elaboracin de las Guas de Intervencin Psicolgica. Perinatol Reprod Hum 2007: 21(1): 11-21.

22 VOL. 21 No. 1; ENERO-MARZO 2007 Perinatol Reprod Hum

 Gua clnica de intervencin psicolgica de la paciente ginecolgica y obsttrica hospitalizada
trastornos psiquitricos de 1.8% (Ejes I y II del Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales
IV; DSM-IV, por sus siglas en ingls).3 La muestra
psiquitrica se caracteriz por una mayor proporcin
de trastornos afectivos (63.7%), particularmente de
tipo depresivo (42.5%).4(4,C) La evidencia clnica con
relacin al tipo de tratamiento recibido por estas
pacientes, mostr la utilizacin de psicoterapia grupal,
breve y focalizada; as como la prescripcin de
medicamentos psicofarmacolgicos para los casos
severos, particularmente los de tipo psictico.
En otro estudio realizado en la misma
institucin,2(4,C) el autor muestra que en un grupo de
pacientes obsttricas con trastorno psiquitrico se
logr obtener un control terapetico del 100% en las
conductas suicidas y autolesiones provocadas por
estas pacientes, mediante el uso de psicoterapia grupal,
breve y focalizada; as mismo, en este grupo de
pacientes se alcanz una adecuada contencin
sintomtica y adherencia teraputica a los diversos
tratamientos (mdicos y psicolgicos), con lo cual se
logr el trmino del tratamiento psicolgico y la
resolucin del embarazo, dentro de la misma
institucin. Finalmente, en este trabajo se recomienda
el seguimiento a largo plazo que la paciente debe
tener, bajo diversos esquemas psicoteraputicos,
considerados stos en funcin de las necesidades y
posibilidades de la paciente, y no slo desde el punto
de vista del diagnstico.
No existe informacin estadstica dentro de la
institucin que muestre los beneficios obtenidos por
la psicoterapia individual, particularmente, la
intervencin en crisis en al rea de hospitalizacin.
L a incidencia de alteraciones se calcula
moderadamente superior a la observada en el Servicio
de Consulta Externa, debido al efecto que provoca la
hospitalizacin como agente disruptor. Sabemos que
esta condicin acta en el psiquismo como disparador
de ansiedades reactivas y estados emocionales
alterados de tipo agudo. Las condiciones de la paciente
obsttrica y purpera (debidas a las exigencias de la
crianza, el cambio de rol y el significado del embarazo
como evento vital) son distintas a las que enfrenta la
paciente ginecolgica, que debe afrontar el
diagnstico de una enfermedad, por la cual se ve
sometida en ocasiones a procedimientos mdicos
invasivos de intervencin y a la condicin de estar
hospitalizada. Estas distintas condiciones configuran
un conglomerado o complejo situacional, que permite
VOL. 21 No. 1; ENERO-MARZO 2007
observar un incremento de las manifestaciones
emocionales alteradas en este tipo de pacientes, que
son diferentes a las que presentan las mujeres de la
poblacin abierta y de las que acuden al Servicio de
Consulta Externa.
Debido a la carencia de evidencia institucional, se
ha procedido a revisar la literatura nacional e
internacional, para establecer las coincidencias y
diferencias en el tratamiento, eficacia y tipo de
poblacin, acorde a los objetivos de la intervencin,
en una institucin cuyo motivo principal de consulta,
no es el de los servicios de salud mental.
CULES SON LOS
FACTORES ASOCIADOS A
LAS ALTERACIONES
EMOCIONALES DURANTE
LA HOSPITALIZACIN?
En un estudio realizado en la ciudad de Bogota,5(4,C)
se encontr una mejora de 61%, en pacientes
expuestos a un programa de intervencin en crisis con
opcin psicoteraputica y tratamiento bimodal. L
Kennedy,6 refiere que los pacientes expuestos a un
evento traumtico presentarn malestar emocional,
el cual disminuye en tiempo e intensidad, luego de
una intervencin psicolgica. Por otro lado, el mismo
autor refiere como los factores de riesgo asociados al
proceso de estar hospitalizado y presentar una
alteracin emocional: ser mujer joven, contar con
bajos niveles de ocupacin laboral, escolaridad menor
a la primaria y deficiencias en las redes de apoyo. En
el Instituto Nacional de Perinatologa se han
encontrado factores de riesgo similares,
encontrndose entre otros, que la paciente obsttrica
es ms propensa a presentar malestar psicolgico
(CGS), sin embargo, la paciente ginecolgica lo
presenta con mayor intensidad.
En una revisin de diez estudios sobre el tema,
Raffo7 estima que la conjuncin de una enfermedad
fsica, y una psicolgica, mantienen una alta
correlacin y que los trastornos mentales son entre
1.5 y 3 veces ms frecuentes cuando existe una
enfermedad fsica. El mismo autor considera que el
proceso de hospitalizacin exige a las mujeres, dejar
de ejercer sus roles familiares, sociales, laborales y
asumir el papel de paciente. Ante dicho rol, la paciente
presenta: alteracin brusca del ritmo de vida,
separacin de la familia, enfrentamiento a un lugar y
personas extraas, experiencias amenazantes, dolor
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Jos Gabriel Espndola-Hernndez
fsico y psicolgico, as como soledad y prdida de
la privacidad. Las condiciones referidas permiten la
observacin de: afliccin, alteracin del concepto de
s mismo, miedo, tristeza, angustia, ira, agresividad,
impulsividad y evasin, entre otros.
La paciente obsttrica matizar los contenidos de
su pensamiento y fantasas propias acerca de la
hospitalizacin, alrededor de la prdida del hijo, de
las diversas complicaciones de la resolucin de su
embarazo, en el sufrimiento fetal, en las
malformaciones y en el enfrentamiento con el nuevo
rol de ser madre. La paciente purpera debe enfrentar
sus temores y ansiedades, al mismo tiempo que inicia
la crianza y los cuidados maternos, por lo que en la
paciente primpara, dichas ansiedades suelen ser ms
intensas debido a la inexperiencia.
La hospitalizacin no debe entenderse como un
factor etiolgico ante la presencia de psicopatologa,
sino como uno que intensifica, confronta y puede, por
s mismo, generar en la paciente el desarrollo de
alteraciones emocionales de tipo reactivo, que no han
de considerarse psicopatolgicas, sino propias del
evento. Es conveniente la pronta atencin de estas
alteraciones, ya que su cronicidad o anclaje con
estructuras lbiles de carcter o personalidad, o bien,
la presencia de antecedentes psicopatolgicos en la
paciente, pueden agravarlas. Las manifestaciones
agudas remitirn en la mayora de los pacientes, una
vez que stas han dejado de exponerse al estmulo; por
lo que el pronstico mdico es de importancia y el
tiempo de hospitalizacin es una variable a considerar.
CULES SON LAS
ALTERACIONES EMOCIONALES
MS COMUNES EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS?
El mdico tratante deber comprender las
manifestaciones de la paciente secundarias al proceso
de hospitalizacin, el evento reproductivo y la
intervencin mdica en s misma. Debe entender que
la paciente puede presentar alteraciones psicolgicas
que no deben considerarse siempre como patolgicas;
pero que sin embargo, son susceptibles de recibir
atencin por parte del psiclogo interconsultante.
Espndola8,9(4,D) y Morales10 refieren que las alteraciones
ms comunes durante la hospitalizacin son:
1. Cognitivas. Miedo, irritabilidad, agobio,
insomnio, minusvala, ideas catastrficas,
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percepcin de prdida de control sobre la
autonoma, etctera.
2. Motoras. E s t a s m a n i f e s t a c i o n e s s o n
espordicas y generalmente se relacionan con
la presencia de padecimientos psiquitricos
propiamente dichos (lentificacin para estados
depresivos, temblor y tensin muscular en
pacientes que refieren trastornos de ansiedad
o abuso sexual, entre otros).
3. Vegetativas. Palpitaciones, disnea, hiperhidro-
sis, nuseas, sequedad de boca.
4. Conductuales. Evitacin o huida.
CMO SE DIAGNOSTICAN
LAS ALTERACIONES
EMOCIONALES EN LOS
PACIENTES HOSPITALIZADOS?
Desde la dcada de los noventa, de acuerdo con
++
Bernardi, 11(1 ,B) se han estudiado las deficiencias
en los criterios diagnsticos propuestos en el DSM-
IV, particularmente, las referentes a los ejes I y II,
encontrndose las siguientes: pobre variabilidad
bajo los mismos criterios diagnsticos en pacientes
que funcionan distinto bajo un mismo cuadro
nosolgico, como lo reportado por Beutler; 12(4,C)
nfasis en las deficiencias y poca relevancia en las
fortalezas de la persona y su funcionamiento
p s q u i c o , c o m o l o r e f i e r e J a c o b s o n ; 13(4,C)
finalmente, ignorar el contexto en que se
desarrollan los eventos.
Es por ello que Clarkin y Levy14(4,C) consideran
riesgoso establecer una lista de tratamientos,
sustentada en dicha base, puesto que podra conducir
a una sobresimplificacin del problema y generar
potenciales errores. Por esto, se considera fundamen-
tal que para efectos de esta gua, es necesario realizar
una entrevista adecuada al tipo de paciente y proceder
a una correcta contextualizacin de los fenmenos
psicolgicos.
Toda persona que se enfrenta a una enfermedad,
tratamiento mdico invasivo y/o un proceso de
hospitalizacin, reacciona emocionalmente ante
t a l h e c h o . M o r a l e s y c o l s . , 10,15 p r o p o n e n q u e e l
tipo de reaccin debe evaluarse de acuerdo
c o n su:
1. Intensidad
2. Pertinencia
3. Congruencia
Perinatol Reprod Hum
 Gua clnica de intervencin psicolgica de la paciente ginecolgica y obsttrica hospitalizada
4. Contexto
5. Temporalidad
Respecto del evento desencadenante, el cual puede
circunscribirse al proceso de hospitalizacin, el evento
reproductivo de la mujer obsttrica, al tipo de
diagnstico, al tipo de intervencin mdica y al
pronstico de la misma.
Herramientas de decisin diagnstica
Se requiere la aplicacin de una entrevista
semiestructurada, breve, diagnstica, en la cual se
ofrezca a la paciente una o diversas intervenciones
que clarifiquen, contengan, informen y, en
consecuencia, la tranquilicen, mediante la ampliacin
de la conciencia de s, y de las explicaciones de su
padecimiento mdico, as como de las reacciones
emocionales que pueda tener.
La entrevista (4,D)
Espndola8,9 y Morales10 sugieren la aplicacin de
la estructura de la entrevista psicolgica, bajo la
siguiente metodologa:
1. Anamnesis, examen mental y padecimiento
mdico en conjunto.
2. Diagnstico multiaxial y evaluacin de las
funciones y recursos psicolgicos.
3. Apertura temtica y espacio catrtico.
4. I n t e r v e n c i n a c o r d e c o n l a r e a c c i n
psicolgica.
5. Delimitacin de las alternativas teraputicas.
6. Recomendaciones e indicaciones al equipo de
salud.
7. Recomendaciones e indicaciones a trabajo social.
8. Pronstico de la paciente.
Una vez realizada la entrevista psicolgica, el clnico
cuenta con la siguiente informacin diagnstica:
1. Estado general de las funciones mentales,
posibles alteraciones secundarias a organicidad
o causa mdica
2. Espectro sintomtico.
3. Origen y evolucin del conflicto.
4. Conflicto agudo o crnico.
5. E v e n t o desencadenante externo o observacin o reporte de los mismos, lo cual permitir
simbolizaciones de origen interno que
representan un conflicto intrapsquico.
VOL. 21 No. 1; ENERO-MARZO 2007
6. Congruencia, pertinencia e intensidad de las
manifestaciones emocionales.
7. Funcionamiento psicodinmico general.
8. Lneas caracterolgicas primarias y estrategias
de defensa.
Problemas diagnsticos
La paciente hospitalizada en instituciones no
psiquitricas y particularmente en una institucin de
alta especialidad ginecoobsttrica, suele referir
estados ansiosos y modificaciones en el estado de
nimo, con tendencia al nimo bajo y nimo
deprimido; aun cuando es posible que las
manifestaciones sean claras, tambin hacia el polo
de la euforia, como lo reporta Espndola 4,8,9 y Mo-
rales, 10,15 quienes consideran que las manifestaciones
emocionales pueden catalogarse de la siguiente
forma:
1. Trastornos claramente definidos (DSM-IV;
Clasificacin Internacional de Enfermedades
[CIE-10]).
2. M a l e s t a r p s i c o l g i c o . M a n i f e s t a c i o n e s
emocionales alteradas, producto de un evento
disruptor que no alcanzan la consideracin de
trastorno o patologa.
3. Sintomatologa aislada y rasgos caracterolgicos
exacerbados como estrategias funcionales de
adaptacin a la hospitalizacin y al padecimiento
mdico.
++
R Bernardi y cols. 11(1 ,B) concuerdan que la
percepcin del sufrimiento observado
fenomenolgicamente y los sntomas expresados por
la paciente, son definibles en trminos de los criterios
diagnsticos contenidos en el DSM-IV o la CIE-10;
pero tambin pueden corresponder a conflictos, tanto
individuales como interpersonales de naturaleza ms
amplia, los cuales, aunque no entren en una
clasificacin nosogrfica clsica, tienen el efecto de
perturbar y generar malestar, transformndose en
una fuente de limitacin. Es por esto que se
recomienda realizar un diagnstico diferencial
mediante los puntos estipulados de manera previa,
contextualizando la sintomatologa, las alteraciones
o manifestaciones clnicas, y no slo ante la
establecer una teraputica especfica y congruente
con la etiologa.
Perinatol Reprod Hum 25
Jos Gabriel Espndola-Hernndez
CUL ES EL TRATAMIENTO
MS ADECUADO PARA LAS
ALTERACIONES EMOCIONALES EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS?
Objetivos de la intervencin
psicolgica en la paciente hospitalizada
Las unidades de hospitalizacin no psiquitricas se
encuentran diseadas para la atencin mdica general
o bien de especialidad, propia del quehacer institucional.
Los servicios de salud mental deben constituirse en
servicios de interconsulta eficientes, que resuelvan las
demandas institucionales, las complicaciones de salud
mental secundarias al tratamiento mdico y las
necesidades de la paciente misma.
Objetivo general
Espndola8,9(4,D) y Morales9 proponen dar respuesta y
solucin al motivo de consulta derivado de los objetivos
institucionales, as como atender las demandas
emocionales producto de la hospitalizacin, padecimiento
mdico, tratamiento, diagnstico y relacin mdico
paciente durante el periodo de hospitalizacin.
Objetivos especficos
Para los mismos autores, los objetivos especficos
son los siguientes:
1. Establecer un diagnstico de acuerdo con los
criterios del DSM-IV o la CIE-10.
2. Establecer un diagnstico psicodinmico gen-
eral que vislumbre las generalidades de
respuesta caracterolgicas.
3. Proponer un pronstico psicolgico.
4. D a r r e s p u e s t a a l m o t i v o d e c o n s u l t a
institucional.
5. Solventar las complicaciones emocionales
producto de la intervencin mdica.
6. Contener la ansiedad exacerbada y reacciones
las emocionales que compliquen el proceder
mdico.
7. Fomentar la adherencia al tratamiento mdico
y psicoteraputico.
8. Establecer un servicio de enlace en la referencia
interna o externa del paciente que as lo
requiera.
9. Solicitar la interconsulta con otro especialista,
de acuerdo con las necesidades derivadas del
diagnstico.
26 VOL. 21 No. 1; ENERO-MARZO 2007
10.Emitir indicaciones al personal de salud sobre
el margen psicolgico de la paciente.
11.Establecer indicaciones respecto de la
seguridad y los cuidados psicolgicos del
neonato para las pacientes obsttricas.
Criterios para la intervencin
psicolgica en la paciente
ginecolgica, obsttrica y purpera
Los siguientes son algunos de los principales
criterios que deber ser considerados para la adecuada
atencin psicolgica de la paciente ginecolgica,
obsttrica y purpera:
1. L a s a l t e r a c i o n e s p r e s e n t a d a s p u e d e n
constituirse, en forma conjunta, en diversos
cuadros patolgicos considerados en el Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales (DSM-IV).
2. Dichas alteraciones tambin pueden ser
manifestaciones secundarias al proceso de
hospitalizacin, tratamiento, o bien, por el
evento reproductivo.
3. Deber recurrirse a la atencin psicolgica,
cuando dichas alteraciones se interpongan al
tratamiento mdico, la adherencia al mismo, o
bien, a una ptima relacin mdico-paciente.
4. Deber solicitarse tambin una interconsulta,
cuando las manifestaciones observadas en el
campo de lo emocional, conductual, cognitivo
o vegetativo, respondan a una incongruencia,
o no exista un estmulo desencadenante
aparente.
5. L a d e t e r m i n a c i n d i a g n s t i c a d e u n
padecimiento mdico degenerativo y/o crnico
(cncer de mama, cervicouterino, diabetes
mellitus, virus de inmunodeficiencia humana,
lupus, etc.), representa un motivo de consulta
para el rea de salud mental.
6. La noticia de malformaciones en el feto o
neonato representan un motivo de interconsulta,
para su delimitacin diagnstica.
7. La presencia clara de un trastorno mental, sea
por un diagnstico previo o por su aparicin en
el tiempo de atencin mdica, requiere de la
interconsulta con un especialista en salud men-
tal.
8. El manejo conservador ante la amenaza de
parto pretrmino y la hospitalizacin
Perinatol Reprod Hum
 Gua clnica de intervencin psicolgica de la paciente ginecolgica y obsttrica hospitalizada
prolongada, exige una valoracin y
seguimiento, con la intencin de contener
la angustia y colaborar en la adaptacin a la
hospitalizacin.
9. La prdida perinatal es uno de los principales
motivos de interconsulta. Si bien es esperada
la reaccin emocional propia del duelo, se
sugiere una entrevista diagnstica cuando la
paciente ha referido prdidas previas,
infertilidad, edad avanzada, no tener hijos vi-
vos, o padecimientos emocionales previos.
10.El rechazo de la madre hacia el neonato
representan un dato de alarma que deber ser
evaluado por el Servicio de Psicologa.
11.La estancia en una Unidad de Cuidados
Intensivos del Adulto (UCIA), representa (de
acuerdo con el padecimiento mdico y el
tiempo de estancia en la misma) un factor de
riesgo para la presencia de sintomatologa que
altere el estado de nimo de la paciente,
le genere ansiedad, e incluso sntomas propios
del delirium.
12.Los antecedentes de abuso o dependencia de
sustancias psicoactivas y alcohol, son motivos
frecuente de interconsulta.
13.Los eventos obsttricos secundarios a abuso
sexual, representan un motivo de consulta.
14.El abuso fsico o la violencia domstica
requieren de evaluacin y tratamiento
psicolgico.
Caractersticas del encuadre
para la intervencin hospitalaria
Como refiere Espndola, 8 en las unidades de
hospitalizacin no psiquitricas, y particularmente
en las de tipo gineco-obsttrico, el tiempo promedio
de hospitalizacin de las pacientes oscila entre dos y
tres das; lo cual exige que la intervencin adquiera
sentido en ese periodo.
El espacio institucional es multidisciplinario,
generalmente compartido en ambientes durante la
hospitalizacin y la intervencin del interconsultante.
Debido a las frecuentes limitaciones fsicas de la
paciente hospitalizada deber circunscribirse a stas.
Por tanto, la intervencin deber ser:
1. Breve (30-45 minutos).
2. Limitada de una a ocho sesiones (esta ltima
cuando la hospitalizacin es prolongada).
VOL. 21 No. 1; ENERO-MARZO 2007
3. Circunscrita al espacio fsico.
4. Acorde a las posibilidades de movimiento de la
paciente.
5. En una relacin asimtrica (experto-paciente).
6. Basada en la neutralidad de juicio.
7. Reportada al personal de salud en trminos
interdisciplinarios.
8. L i m i t a d a a l o s o b j e t i v o s p r e v i a m e n t e
establecidos.
9. Con periodicidad de sesiones estipulada desde
el inicio (en caso de sesiones de seguimiento).
10.Con un nmero de sesiones establecidas desde
el primer contacto (cuando se requieren
sesiones de seguimiento).
Eficacia de la intervencin psicolgica
Diversas guas consultadas, apoyadas en la
metodologa del metaanlisis, recopilan
recomendaciones de distinta fuerza que apoyan la
eficacia de la psicoterapia como forma de tratamiento,
particularmente en algunos trabajos como los de Roth16
y del Departamento de Salud del Reino Unido.17
Los trastornos para los que existe evidencia de su
eficacia son: depresin mayor, ansiedad generalizada,
fobias (incluso fobia social), trastorno obsesivo-
compulsivo, trastorno por estrs postraumtico,
trastorno alimentario, programas de intervencin
familiar en la esquizofrenia, trastorno de la personalidad,
abuso de alcohol y cocana, as como disfunciones
sexuales. Existe tambin evidencia en distintos grupos
etrarios, como lo refieren Sperry y cols.18(2,C)
Eysenck cuestion en 1952 la efectividad de la
psicoterapia mediante el anlisis de diversas bases de
datos, un anlisis posterior realizado en 1997 por
Kordy y cols. 19 con mtodos estadsticos ms
elaborados, mostr claras diferencias entre grupos
con y sin tratamiento.
Existe una gran cantidad de trabajos dirigidos a la
evaluacin del psicoanlisis y los tratamientos
dinmicos, algunos de ellos son lo siguientes:
++
Bernardi,11(1 ,B) Lancelle,20(2,C) Fonagy21(2,C) y Galatzer-
Levy.22(4,C) Los resultados sugieren que el psicoanlisis
y la terapia cognitivo-comportamental, a nivel de
fundamentos tericos y tcnicos, constituyen el
acercamiento ms eficaz, por lo que se recomienda su
aplicacin a una buena cantidad de padecimientos.
Bernardi,11 sugiere estratificar en tres niveles de
diagnstico el tipo de intervencin, de acuerdo a las
siguientes evidencias reportadas:
Perinatol Reprod Hum 27
Jos Gabriel Espndola-Hernndez

1. Problemas de adaptacin, de intensidad baja a
moderada y comienzo reciente: optar por
tratamientos breves.
2. Marcada ansiedad sintomtica, depresin,
problemas conductuales, gravedad de
moderada a severa, padecimiento persistente:
utilizar preferentemente estrategias cognitivo
conductuales.
3. Problemtica de personalidad, presentacin
sintomtica, gravedad de moderada a severa,
sumado al deseo de auto-conocimiento, inters
por la autoexploracin, adecuada capacidad
para la tolerancia a la frustracin: se
recomiendan tratamientos psicoanalticos y
psicodinmicos.
Caractersticas de la
propuesta de intervencin
La propuesta parte de un modelo de comprensin
dinmica de la mente, el cual se apoya en la
comprensin y observacin fenomenolgica, como
evidencia del estado emocional, por lo tanto, las
intervenciones se fundamentan en la dinmica
psicolgica, el tipo de diagnstico, los alcances y
objetivos institucionales y teraputicos, as como en
el discurso del paciente.
A continuacin se menciona la estratificacin de la
intervencin y las estrategias sugeridas para cada tipo
de paciente:
Malestar psicolgico. Es recomendable iniciar
la entrevista de forma semiestructurada,
contextualizar el fenmeno mediante un
interrogatorio que permita el conocimiento
general del paciente y la comprensin de las
lneas caracterolgicas bsicas, as como
las consecuencias del evento reactivo en las
manifestaciones psquicas observadas. La din-
mica de la entrevista se orienta a la obtencin
de informacin, pero tambin a favorecer la
abreaccin o catarsis, que a su vez deber ser
contenida y metabolizada por el terapeuta,

Figura 1
Dinmica de la entrevista psicolgica

DX DX DX
Malestar psicolgico Sintomatologa aislada Trastorno eje I, eje II
(DSM IV)

Rapport

Interrogatorio
Contextualizacin
Anamnesis

Catarsis

Clarificacin Contencin Sealamientos

Confrontacin Interpretacin aqu

y ahora dirigida
a la resistencia
Referencia no transferencial

Valoracin de
IC psiquitrica

28 VOL. 21 No. 1; ENERO-MARZO 2007 Perinatol Reprod Hum

 Gua clnica de intervencin psicolgica de la paciente ginecolgica y obsttrica hospitalizada
mediante la devolucin de una liga
representacional por la va de: la clarificacin,
sealamientos, observaciones o Figueroa menciona,23(4,C) que dentro de los
confrontaciones. Ocasionalmente, la sola
informacin puede orientar al paciente a la
reduccin de la ansiedad, debido a que sta es
secundaria a confusiones de la realidad externa
(Figura 1).
Se sugiere un estilo de comunicacin, como lo
establece Liberman, complementario al estado
emocional del paciente.
Al establecer un diagnstico de malestar
psicolgico, consideramos al paciente en un
estado agudo y reactivo, que no involucre una
entidad patolgica, aun cuando las alteraciones
del nimo o la ansiedad puedan ser intensas. El
conflicto es con lo externo, con la realidad, por
lo tanto las intervenciones nunca debern de
ser del orden de lo transferencial, debern
situarse en el aqu y ahora, y en establecer una
relacin asimtrica y neutral, de acuerdo al
juicio de valor del terapeuta.
Trastorno mental o de la personalidad (EJE
I y II). Se realiza un proceso de entrevista
similar al que se ha descrito para el malestar
psicolgico, en donde el nfasis y detalle sobre
la sintomatologa, ser mucho ms importante
para este tipo de pacientes. Una vez realizada la
anamnesis, se permitir al paciente un espacio
catrtico, si es que as lo requiere, por otro lado,
se incluirn durante la entrevista devoluciones
como las descritas en la figura 1. Los pacientes
sintomticos, por sus caractersticas, pueden
presentar complicaciones resistenciales.
Cuando dichas complicaciones obstruyen
la posibilidad de entrevista o distorsionan la
informacin en forma considerable, es viable el
uso de interpretaciones dirigidas a vencer la
resistencia, nunca de tipo transferencial o
gentico y siempre en un tiempo del aqu y
ahora.
Posterior a la finalizacin de la entrevista, se
cuenta con informacin suficiente para la
delimitacin diagnstica. Procediendo a
valorar de acuerdo con la intensidad y
manifestacin de los sntomas si se recomienda
una valoracin de tipo psiquitrico con la
finalidad de establecer este como tratamiento
primario o bien un esquema bimodal.
VOL. 21 No. 1; ENERO-MARZO 2007
Tratamiento bimodal. Este tratamiento se entiende
como la combinacin de frmacos y psicoterapia.
beneficios de la psicoterapia se encuentran: facilitar
la accesibilidad teraputica, favorecer la adhesin
farmacolgica y coadyuvar a la rehabilitacin, junto
al efecto etiolgico del medicamento. El mismo
Figueroa24 considera que dentro de los efectos
negativos de este tipo de tratamiento, estn: la
accin placebo de la medicacin sobre la
psicoterapia y la reduccin farmacolgica de los
sntomas, lo cual disminuye la motivacin del
paciente para acudir a psicoterapia.
Tambin Figueroa21 sugiere las siguientes condiciones
para la utilizacin de tratamiento bimodal:
1. Historia de respuesta parcial a cualquiera de
los tratamientos por separado.
2. Episodio de depresin mayor de ms de dos
aos.
3. Historia de dos o ms episodios con pobre
recuperacin.
4. Dificultades psicosociales significativas que
interfieren con la adherencia e indicaciones
para la medicacin.
5. Solicitud del paciente.
6. Agregar medicacin a la psicoterapia.
7. Pobre respuesta a psicoterapia, slo despus
de seis semanas.
8. Respuesta parcial a la psicoterapia, slo
despus de 12 semanas.
9. Agregar psicoterapia a la medicacin.
10. Respuesta parcial al frmaco y persistencia de
sntomas psicolgicos predominantes.
11.Permanencia de problemas psicosociales.
12.Paciente con dificultades a la adhesin del
tratamiento.
En el Instituto Nacional de Perinatologa es
conveniente valorar la aplicacin del tratamiento
bimodal en los casos de hospitalizacin, de acuerdo a:
a) Semana de gestacin y tipo de medicamento.
b) En casos de sintomatologa afectiva grave que
incluya ideacin o rumiacin suicida.
c) En sintomatologa psictica.
d) En estados ansiosos que complican la
intervencin mdica y sean irreductibles a la
Perinatol Reprod Hum 29
Jos Gabriel Espndola-Hernndez
psicoterapia o intervencin psicolgica de cri-
sis.
Tratamiento sintomatolgico aislado y rasgos
caracterolgicos exacerbados. Posterior al
proceso de contextualizacin, obtencin de
informacin y facilitacin del evento catrtico
es importante el uso de estrategias adecuadas
al tipo de sintomatologa. En cuanto a los
rasgos de carcter es funcional la bsqueda de
una estrategia de intervencin que se oriente a
la egodistona del rasgo, con la intencin de
modificar la angustia y centrarla en el conflicto.
Es necesario ampliar las representaciones
asociadas a ste y la comprensin de
simbolizaciones fundamentales en la estructura
caracterolgica.
PRINCIPALES MOTIVOS
DE INTERCONSULTA CON
OTROS ESPECIALISTAS
1. La sintomatologa observada es producto de
causas mdicas (hipertiroidismo, hipotiroidismo,
delirium, etctera).
2. La sintomatologa es producto de intoxicacin
farmacolgica o se considera un efecto
secundario de algn tipo de frmaco.
3. Se sospecha de dao cerebral u orgnico.
4. Se requiere de intervenciones en el rea social,
que ayuden a la paciente al seguimiento de su
conflicto emocional y solucin de dificultades
legales (Servicio de Trabajo Social)
5. L a sintomatologa es disruptiva para el
manejo mdico y psicolgico (Servicio de
Psiquiatra).
30 VOL. 21 No. 1; ENERO-MARZO 2007
Interconsulta a Psiquiatra
1. Sintomatologa depresiva que represente una
posibilidad de dao para la paciente, el
producto o el personal de salud.
2. Sintomatologa ansiosa grave, intensa y con
antecedente de episodios previos que requieran
de medicacin.
3. Medicacin psicofarmacolgica previa y
necesidad de dar seguimiento al tratamiento
posterior al parto o la intervencin mdica.
4. Sintomatologa de tipo orgnica importante
(dej vu, jamais vu, alucinaciones olfatorias,
alucinaciones tctiles, macropsias, micropsias,
dismegalopsias, dismorfopsias, risa o llanto
ictal, impulsividad, parestesias, afasias,
etctera.)
5. Sintomatologa psictica (Criterios de tipo A
para esquizofrenia).
Interconsulta a Neurologa
1. Sintomatologa orgnica compatible con
trastornos epilpticos.
2. Sospecha de tumoracin o alteraciones en la
morfologa cerebral.
3. Necesidad de estudios de gabinete (electro
encefalograma, mapeo cerebral, etctera).
Seguimiento
La referencia del paciente hospitalizado deber
adecuarse a:
1. Motivo de consulta.
2. Posibilidades econmicas del paciente.
3. Tipo de psicoterapia recomendada para el
padecimiento observado.
4. Caractersticas psicolgicas del paciente.
Perinatol Reprod Hum
 Gua clnica de intervencin psicolgica de la paciente ginecolgica y obsttrica hospitalizada

ABSTRACT

Gyneco-obstetric hospitalized patients usually present emotional reactions to

hospitalization, especially affective type that can or not be part of a mental
disorder. Some of these manifestations respond to the event in a similar way as
a crisis state, not necessarily considered as pathological manifestations, to
which, we have denominated psychological discomfort.
In this work we suggest diagnostic indications, objectives and therapeutic
strategies based on evidence for specific treatment of these manifestations in an
Institutional context which primary purpose is not the treatment in mental health.
The behavioural therapy and treatments with inter-subjectivist orientation obtain
the best levels of evidence and recommendation for the problem mentioned in
the hospital context.

KEY WORDS: Guide, intervention, mental health, gyneco-obstetric,

hospitalization.

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