Nama Coass: Dina Fajriati 1

Nama Pasien: Noor Laila Alpina

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

KARTU STATUS ORTODONSIA

NO. Kartu : 2923

NO. Dental Unit :7
Nama Operator : Dina Fajriati
NIM : I4D110034
Instruktur : drg. Fajar Kusuma DK, Sp. Ort

I. ANAMNESA
1. Nama Pasien : Noor Laila Alpina
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Pekerjaan : Pelajar
4. Tempat, Tanggal Lahir/Umur : Pelaihari, 30 September 1998
5. Alamat Pasien, No Hp : Jl. Cemara Raya No.58 Rt.29 Blok III Kayu Tangi , Banjarmasin
(0511) 300985
6. Nama Orang Tua : Fahrurazi (Ayah), Taswiana (Ibu)
7. Pekerjaan Orang Tua : PNS (Guru)
8. Suku / Bangsa : Banjar
9. Alamat Orang Tua, No Hp : Jl. Cemara Raya No.58 Rt.29 Blok III Kayu Tangi , Banjarmasin
(0511) 300985
10. Keluhan Utama Pasien : Pasien datang dengan keinginan sendiri ingin merapikan gigi atas
yang tidak rapi

11. Riwayat Kesehatan Gigi : .Pernah / Tidak pernah periksa gigi ke dokter gigi*
Macam perawatan gigi: Pernah dilakukan penumpatan gigi
belakang
12. Riwayat Kesehtan Umum
a. TB/BB : 152 cm/ 45 kg
b. Trauma : T.A.K
c. Operasi : T.A.K
d. Alergi : T.A.K
e. Kebiasaan buruk : T.A.K
f. Penyakit yang pernah diderita : -

II. PEMERIKSAAN KLINIS

A. EXTRA ORAL
1. Tipe Profil Muka : Cekung / Lurus / Cembung
2. Tipe Muka : Sempit / Ovoid / Lebar
3. Tipe Kepala : Delikhosefali / Mesosefali / Brakhisefali
4. Bentuk Muka / Kepala : Simetris / Asimetris
5. Tonus Otot Bibir Atas : Normal / Hipertonus / Hipotonus
6. Tonus Otot Bibir Bawah: Normal / Hipertonus / Hipotonus

B. INTRA ORAL
 Nama Coass: Dina Fajriati 2
Nama Pasien: Noor Laila Alpina

1. Mukosa Mulut : Normal / Tidak Normal:

2. Lidah : Normal / Tidak Normal:
3. Palatum : Normal / Tidak Normal* :
4. Tonsil : Normal / Tidak Normal :
5. Frenulum Labialis : Normal / Tidak Normal :
6. OHI : Buruk / Sedang / Baik
7. Fase gigi geligi : Sulung /Bercampur/Permanen

C. ANALISA FUNGSIONAL
1. Freeway Space
2. Path of Closure
3. TMJ
4. Pola Atrisi
: 2 mm
: Normal / Tidak Normal
: Normal / Tidak Normal
: Normal / Tidak Normal / Regio :

D. PEMERIKSAAN GIGI GELIGI

- O O -
V

- V V -

Keterangan : O : Karies gigi : Hipokalsifikasi : Belum Erupsi

: Tumpatan : Perubahan Warna P : Persistensi
X : Pencabutan * : Fraktur V : Radik

Keterangan Rontgenogram :
Impaksi :
Ageneses :
Gigi kelebihan :
Benih gigi : ..
Lain lain :

III. ANALISA STUDY MODEL

1. Bentuk lengkung gigi : Rh atas : Parabola / Trapesium / Bentuk V / Bentuk U
Rh bawah : Parabola / Trapesium / Bentuk V / Bentuk U
2. Garis median : Sesuai/Geser* RA: 1 mm RB: 1mm
3. Over jet : 3 mm - Normal / Tidak Normal*
4. Overbite : 3,5 mm - Normal / Tidak Normal*
5. Crossbite : Ada / Tidak ada*
6. Diastema : Ada / Tidak ada*
7. Relasi oklusi : Klas I Angle / Klas II / Angle Klas III Angle*
8. Jumlah lebar 4 incisivi RA : 29 mm : Normal / Tidak Normal*
 Nama Coass: Dina Fajriati 3
Nama Pasien: Noor Laila Alpina

9. Malposisi gigi individual :

(Protrusif, Retrusif, Infraoklusi, Supraoklusi, Axioversi, Torsiversi, Transversi)
Gigi Rh Atas: Gigi Rh Bawah :
12 Mesiopalatoversi 41 Mesioversi
13 Distolabioversi 31 Mesioversi
14 Palatoversi
23 Labioversi
24 Palatoversi
26 Ekstrusi

Relasi geligi rahang atas terhadap geligi rahang bawah :

a. Incisivus : Neutroklusi / Protrusif / Retrusif / Edge To Edge / Deeb Bite / Open Bite*
b. Caninus Kanan : Neutroklusi / Distoklusi / Mesioklusi / Gigitan Tonjol / Tak Ada Relasi*
c. Caninus Kiri : Neutroklusi / Distoklusi / Mesioklusi / Gigitan Tonjol / Tak Ada Relasi*
d. Molar Kanan : Neutroklusi / Distoklusi / Mesioklusi / Gigitan Tonjol / Tak Ada Relasi*
e. Molar Kiri : Neutroklusi / Distoklusi / Mesioklusi / Gigitan Tonjol / Tak Ada Relasi*

IV. ANALISA ETIOLOGI MALOKLUSI

Faktor keturunan : .
DDM : .
Kebiasaan jelek :
Kehilangan otot mulut :.
Kelainan otot mulut : .
Kelainan jumlah gigi sulung :
Letak salah benih :.
Kelainan patologik :.
Defek congenital :.
Sebab sebab yang tidak diketahui :
Premature loss : gigi 53,
Persistensi : gigi 52,54, 65
Karies : gigi 64, 65, 71,81
Sebab sebab yang tidak diketahui :

Etiologi Malposisi Gigi Individual :

Rahang Atas :
- 12 Mesiopalatoversi persitensi gigi 52 sehingga gigi 12 erupsi ke arah palalatal
- 13 Distolabioversi premature loss gigi 53 sehingga gigi 14 bergerak ke mesial megisi
ruang kosong
- 14 Palatoversi persistensi gigi 54, sehingga gigi 14 erupsi ke arah palatal.
 Nama Coass: Dina Fajriati 4
Nama Pasien: Noor Laila Alpina

- 23 Labioversi mesial drifting 26,25, 24 sehingga kekurangan ruang untuk erupsi gigi 23,
sehingga gigi 23 akan tumbuh ke labioversi
- 24 Palatoversi karies gigi 64 , sehingga terjadi mesial drifting gigi 26 sehingga lengkung
rahang mengalami penyempitan sehingga gigi 24 erupsi ke arah palatoversi dan gigi 25 erupsi kea
rah labioversi
- 26 Ekstrusi sisa akar gigi 36, sehingga gigi 46 mengalami elongasi ke arah gigi
antagonisnya

Rahang Bawah :
- 41 Mesioversi karies mesial gigi 71
- 31 Mesioversi karies mesial gigi 81

- Perhitungan Gigi
Ukuran Gigi
- Rahang Atas

Regio 1 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 2 N

11 = 8 mm N insisiv sentral = 8-10 mm 21 = 8,4 mm N
12 = 6 mm N insisiv lateral = 6-8 mm 22 = 6,6 mm N
13 = 9 mm >N caninus = 7 mm 23 = 8,2 mm >N
14 = 7 mm >N premolar pertama = 7 mm 24 = 7,8 mm >N
15 = 7 mm N premolar kedua =7 mm 25 = 7,5 mm >N

Total: 37 Total: 38,5

- Rahang Bawah
Regio 3 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 4 N
31 = 5 cm N insisiv sentral = 5 mm 41 = 5,5 cm >N
32 = 6 cm >N insisiv lateral = 5 mm 42 = 6,5 cm >N
33 = 6,8 cm >N caninus = 6 mm 43 = 7 cm >N
34 = 7 cm >N premolar pertama = 6 mm 44 = 8 cm >N
35 = 7,2 cm >N premolar kedua = 6 mm 45 = 8 cm >N

Total: 32 Total: 35

Diskrepansi pada model :

Rahang Atas
Ruang yang tersedia regio 1= 37 mm
Diskrepansi regio 1 = ruang yang tersedia ruang yang dibutuhkan = 3736 = -1 mm
Regio kanan kekurangan tempat : -1 mm

Ruang yang tersedia regio 2 = 38,5 mm

Diskrepansi regio 2 = ruang yang tersedia ruang yang dibutuhkan = 38,5 37=1,5 mm
Regio kiri kekurangan tempat -1,5 mm
 Nama Coass: Dina Fajriati 5
Nama Pasien: Noor Laila Alpina

Rahang Bawah
Ruang yang tersedia regio 3= 32 mm
Diskrepansi regio 3 = ruang yang tersedia ruang yang dibutuhkan = 32 32 = 0 mm
Regio kiri tidak kekurangan tempat

Ruang yang tersedia regio 4 = 35

Diskrepansi regio 4 = ruang yang tersedia ruang yang dibutuhkan = 35 34 = 1 mm
Regio kanan kekurangan tempat -1 mm
Metode Pont :
Jumlah lebar 4 incisivi RA = 29 mm
Indeks Pont = jarak P1-P1 = I x 100
80
= 29 x 100 = 36,25
80
Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 35 mm, maka dapat diambil kesimpulan
bahwa lengkung gigi rahang atas mengalami kontraksi 1,25 mm di daerah premolar.
Kontraksi <5 mm termasuk kategori ringan

Indeks Pont = jarak M1-M1 = I x 100

64
= 29 x 100 = 45,31
64
Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 45 mm maka dapat diambil kesimpulan
bahwa lengkung gigi rahang atas mengalami kontraksi 0,31 mm sebanyak di daerah molar.
Kontraksi <5 mm termasuk kategori ringan.

V. DIAGNOSA
Kalsifikasi maloklusi menurut Angle
Klas I : Maloklusi kelas I Angle
Klas II : ..
Klas II/2 :
Klas III :

VI. RINGKASAN
Maloklusi kelas I Angle disertai open bite gigi 13 dan 23, malposisi gigi 12 mesiolabioversi,
14 dan 24 palatoversi, 31 dan 41 mesiolabioversi
VII. MACAM PERAWATAN
Extraksi : ........................................
Non extraksi : ....................
Ortodonsi bedah : .
 Nama Coass: Dina Fajriati 6
Nama Pasien: Noor Laila Alpina

/ Perawatan aktif : .
Perawatan pasif : .

VIII. RENCANA PERAWATAN

Tahap 1 : Persiapan Rongga Mulut
Rongga mulut harus dalam keadaan sehat dan bersih, sehingga dilakukan pemberian Dental Health
Education untuk meningkatkan derajat kebersihan rongga mulut.
Extraksi pada gigi sisa akar 65 persisten, sisa akar gigi 36 & 47, gigi 27

Tahap 2 : Pencarian ruang

Pencarian ruangan pada rahang atas sebesar 2,5 mm dengan slicing pada enamel gigi 15,14,
13, 12 , 11, 25, 24, 23, 22, 21 menggunakan abrasive metal strip dan protaksi gigi anterior
rahang atas sehingga diharapkan ruangan yang cukup untuk retraksi gigi 13 dan 23 yang
labioversi.

Tahap 3 : Koreksi malposisi gigi individual

Rahang Atas :.
o Gigi 14 (palatoversi) dikoreksi pegas T (0,6 mm) untuk memprotaksi.
o Gigi 13 dan 23 (labioversi), dikoreksi dengan busur labial tipe medium 0,7 mm yang
diaktivasi.
o Gigi 24 (palatoversi) dikoreksi pegas T (0,6 mm) untuk memprotaksi.
o Gigi 26 (ekstrusi) dikoreksi dengan peninggi gigitan yang diletakkan di endentolus gigi 36
untuk menginstrusi gigi 26.
o Pemberian klamer adam (0,8mm) pada gigi 16 dan 26 sebagai komponen retentif
Rahang Bawah :
o Gigi 31 dan 41 mesiopalatoversi , dikoreksi dengan pegas T (0,6 mm) yang diletakkan di
antara mesial gigi 31 dan 41
o Pemberian busur labial tipe short (0,8 mm) dari gigi 33 sampai 43 untuk menjaga lengkung
dan sebagai komponen retentif
o Pemberian klamer adam (0,8mm) pada gigi 35 dan 46 sebagai komponen retentif

Tahap 4: Retainer
Setelah semua gigi dikoreksi, digunakan retainer pada rahang atas dan rahang bawah untuk
mencegah relaps.
Nama Coass: Dina Fajriati 7
Nama Pasien: Noor Laila Alpina
 Nama Coass: Dina Fajriati 8
Nama Pasien: Noor Laila Alpina

Noor Laila Alpina

16 Tahun

Pelajar
Nama Coass: Dina Fajriati 9
Nama Pasien: Noor Laila Alpina
 Nama Coass: Dina Fajriati 10
Nama Pasien: Noor Laila Alpina