ANALISIS DE CAUSAS- MUERTE DE OPERADOR POR IMPACTO EN CABEZA CON BRAZO HIFRAULICO DE EXCAVADORA
Recomendacio
nes
1. Elaborar y difundir la
Leccin Aprendida a todo
el personal (Proyectos de
SVP, Base SVP y cuerpo por la ventana de
Metarbol)
2. Capacitacin sobre la
Gestin del Cambio de
Situaciones en los lugares
de trabajo.
3. Refrescamiento sobre la
importancia de la
evaluacin de los riesgos
para actividades que
surgen fruto de incidentes
o cualquier otro desvo.
4. Capacitacin sobre el
uso de los PT, su
importancia, y aplicacin.
5. Capacitacin a
operadores de equipos
pesados acerca de los
riesgos y cuidados a tener
durante las operaciones.
6. Realizar una charla de
Recomendacio
capacitacin sobre el
nes con
exceso de confianza
los cuales en muchas
oportunidades el personal
encara alguna actividad.
Fallas Latentes Precondiciones Actos Barreras Accidente
Inseguros Vencidas
Exceso de Confianza en la Evento N1 Maniobra insegura de No se apertura PT para MUERTE DE
operacin. Embarrancamiento de Operador al pararse en la Evento N2 Rescate de
Excavadora en Zanja cabina y sacar parte de su Excavadora OPERADOR DE
lado derecho de la cabina EXCAVADORA
que se encontraba sin No se realiz evaluacin
vidrio, adems de ser un POR IMPACTO
de riesgos para Evento
Temor de operador a Equipo Pesado
punto muerto en el que no
N2 Rescate de EN CABEZA
se tiene visibilidad ya que
reaccin por parte del (Excavadora) en posicin Excavadora
dueo del equipo no estable, inclinada en
colinda con el brazo CON BRAZO
hidrulico.
respecto a los daos lado izquierdo de cabina,
No se aplic Gestin del
HIDRAULICO
ocasionados al mismo. presionando la puerta de
ingreso con la pared de la Falta de observancia del Cambio frente a las
zanja de lado izquierdo de entorno y las maniobras de nuevas condiciones -
Acto Inseguro de Operador canal. terceros. Evento N1
al pararse en la cabina y Embarrancamiento de
sacar parte de su cuerpo Excavadora
por ventana de cabina que Operar maquina con
se encontraba sin vidrio. parabrisas clisado.
Ingreso de operador a
Equipo Pesado
(Excavadora) por lugar no
convencional (Ventana con
vidrio fijo derecho lado de
Excepcin de barreras al cabina, el cual se
ser trabajos internos en encontraba completamente
predios privados Sofa, desgranado.)
independientes del Cliente.
Vidrio de parabrisas de
Excavadora clisado.
Falta de Gestin de
Cambios para enfrentar el
Evento N1 (Cambio de Acto inseguro en cabina
Condiciones de trabajo) por parte del operador
cuando el equipo se
encontraba en movimiento.
No se cerr PT
Fallas de fecha
Latentes Actos Accidente
27-01-2016 para aperturar
Precondiciones Barreras
otro ya que las condiciones Inseguros Vencidas
haban cambiado.
ANALISIS DE CAUSAS- MUERTE DE OPERADOR POR IMPACTO EN CABEZA CON BRAZO HIFRAULICO DE EXCAVADORA

Falta de Evaluacin de
Riesgos en Operacin de
Rescate de Excavadora,
tomando en cuenta la
nueva situacin y consigo
los nuevos peligros
potenciales.

Operar la excavadora con

el parabrisas clisado (Falta
de visibilidad panormica).

El operador podra haber

puesto el brazo en
posicin de descanso
(estirado) para incrustar el
balde en la superficie del
terreno y consigo haberse
impulsado para poder