Compaa Annima, Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora - Ministerio del Poder Popular para la Economa, Finanzas y Banca Pblica

Bajo el N 44. Miembro de la Cmara de Aseguradores de Venezuela

R.I.F. J-07001737-6 Av. Las Pilas, Urb. Santa Ins Edificio Seguros Los Andes, San Cristbal, Tchira. Inscrita en el Registro de Comercio que llevaba el Juzgado de Primera Instancia Civil y
Mercantil del Estado Tchira, Bajo el N 16 de Fecha 06 de Febrero de 1.956.
Lic. Luz Mary Chacn Avendao Vicepresidente Ejecutivo de Seguros Los Andes C. A, Representante Legal de la Empresa, segn Poder Autenticado ante la Notaria Pblica Octava del Municipio Autnomo de Chacao del Distrito
Metropolitano de Caracas, de fecha 13 de Junio de 2016, inserto bajo el N 11, Tomo 229.

D SOLICITUD DE PLIZA DE SEGUROS DE PERSONAS

Fecha N Vigencia Desde Hasta

Solicitud Pliza 12M D M A 12M D M A
DATOS DEL TOMADOR

PERSONA NATURAL
1er Apellido 2do Apellido o de Casada 1er Nombre 2do Nombre

C.I. N / Pasaporte Lugar y Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil

Profesin u Oficio Sexo

Ejercicio Indep. Empleado Socio M F
Actividad Econmica, si es comerciante indique el ramo Productos y Servicios que ofrece

Direccin de Habitacin Telfono de Habitacin

Direccin de Oficina Telfono de Oficina

Cobro en: Hab. Ofic. Celular Pas Estado

Ciudad: Municipio: 0 a 2000 UT

Ingreso 2001 a 4000 UT
Zona Postal: E-mail: Anual 4001 a 6000 UT
Ms de 6000 UT
Pgina Web

PERSONA JURDICA
Nombre Razn Social (Indique las siglas si las tiene) Fecha de Constitucin

N R.I.F. / R.F.P.
Registro Mercantil Tomo N

Objeto, Actividad Profesional, Comercial o Industrial. Productos y Servicios que ofrece

Representante Legal: Nombres Apellidos C.I. N / Pasaporte

Direccin de Oficina

Telfono 1 Telfono 2 Telfono 3 Fax

Celular Pas Estado

Ciudad Municipio 0 a 20.000 UT

Ingreso 20.001 a 50.000 UT
Anual 50.001 a 100.000 UT
Zona Postal E-mail
Ms de 100.000 UT

Pgina Web
FGSP003-1 (02-2017) Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante oficio N 005696 de fecha 13 de Julio del 2006.
 ASEGURADO PROPUESTO (Llenar en caso de ser diferente al Tomador)
PERSONA NATURAL
1er Apellido 2do Apellido o de Casada 1er Nombre 2do Nombre

C.I. N / Pasaporte Lugar y Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil

Profesin u Oficio Sexo

Ejercicio Indep. Empleado Socio M F
Actividad Econmica, si es comerciante indique el ramo Productos y Servicios que ofrece

Direccin de Habitacin Telfono de Habitacin

Direccin de Oficina Telfono de Oficina

Cobro Hab. en: Celular Pas Estado

Ofic.
Ciudad: Municipio: 0 a 2000 UT
Ingreso 2001 a 4000 UT
Zona Postal: E-mail: Anual 4001 a 6000 UT
Ms de 6000 UT
Pgina Web

PERSONA JURDICA
Nombre Razn Social (Indique las siglas si las tiene) Fecha de Constitucin

N R.I.F. / R.F.P.
Registro Mercantil Tomo N

Objeto, Actividad Profesional, Comercial o Industrial. Productos y Servicios que ofrece

Representante Legal: Nombres Apellidos C.I. N / Pasaporte

Direccin de Oficina

Telfono 1 Telfono 2 Telfono 3 Fax

Celular Pas Estado

Ciudad Municipio
0 a 20.000 UT
Ingreso 20.001 a 50.000
Zona Postal E-mail Anual 50.001 a 100.000
Ms de 100.000

Pgina Web

SI LA PLIZA ES COLECTIVA INDIQUE

Nombre de la Empresa:

Efectuar cobro en: Domicilio Oficina Direccin:

Fax o correo electrnico: Ciudad:

Estado: Telfono: R.I.F: N.I.T:

 DATOS DE LOS ASEGURADOS DEPENDIENTES A INCLUIR

Fecha de Estado
Nombres y Apellidos Parentesco Peso Estatura Cdula Sexo Ocupacin
Nacimiento Civil
Asegurado Titular

DATOS DE COBERTURAS SOLICITADAS PARA SALUD

COBERTURAS SUMA ASEGURADA BSICA BS.F SUMA ASEGURADA EXCESO BS.F DEDUCIBLE
Bsica Exceso

DATOS DE COBERTURAS SOLICITADAS PARA ACCIDENTES PERSONALES

COBERTURAS BASICAS SUMA ASEGURADA BS.F COBERTURAS OPCIONALES SUMA ASEGURADA BS.F

Muerte accidental Incapacidad Temporal

Invalidez Permanente
Gastos por Fallecimiento
Gastos Mdicos

DATOS DE COBERTURAS SOLICITADAS VIDA COLECTIVA

Solo llenar en caso que la Pliza sea Colectiva
COBERTURAS BASICAS SUMA ASEGURADA BS.F

Muerte por Cualquier Causa

DATOS DE COBERTURAS SOLICITADAS PARA FUNERARIO

Coberturas y Beneficios Plan Contratado Prima Suma Asegurada en Bs.F

Servicios Funerarios
NOTA: El tomador no est obligado a tomar todas las coberturas opcionales
BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Nombres y Apellidos Cdula de Fecha de Parentesco % De

Identidad Nacimiento Distribucin

Por favor indique si Ud. o algunos de los asegurados dependientes a incluir padecen, han padecido o estn
bajo tratamiento de alguna de las siguientes afecciones o enfermedades:
1.- Est (n) en buen estado de salud? Si No En caso negativo especifique si sufre (n) o ha (n) sufrido alguna vez de: SI NO
A.- Enfermedades del Sistema Digestivo (Gastritis , lceras , Transtornos Hepticos , Vescula Biliar , Clculos , Hemorroides ,
Litiasis , Pncreas , Colon , Recto , otras )
Quin (es)?
B.- Enfermedades Cardiovasculares (Tensin Alta , Infarto , Angina de Pecho , Arteroesclerosis , Insuficiencias Cardacas o
Coronarias , Soplos , Tromboflebitis , Afecciones Vasculares , Fiebre Reumtica , otras ) Quin (es)?

C.- Enfermedades Respiratorias (Tos Crnica , Asma Bronquial , Bronquitis , Tuberculosis , Enfisema Pulmonar , Insuficiencia
Respiratoria, Neumona, Pleuresa, Esputos de Sangre, otras) Quin (es)?
D.- Enfermedades de la Piel , Ojos , Odos , Nariz y Garganta (Desviacin del Tabique Nasal , Sinusitis Crnica , Amigdalitis ,
Rinitis , otras ) Quin (es)?
E.- Enfermedades Venreas , Contagiosas o Infecciosas .
Quin (es)?
 F.- Trastornos Endocrinos (Diabetes , Obesidad , Hipfisis , Tiroides Metabolismo , otros ) Quin (es)?
G.- Trastornos Neurosiquitricos (Epilepsia , Convulsiones , Parlisis , Retardo Mental, Psicosis, Locura, Polineuritis, Sndrome de Down,
Mareos, Desmayos , Vrtigos , otros ) Quin (es)?
H.- Trastornos Renales y del Sistema Urinario (Clculos , Tumores de Prstata , Riones , Vejiga , otros Quin (es)?
I.- Trastornos de la Sangre , Tumores , Excrecencias , Cncer , S.I.D.A . Quin (es)?
J.- Enfermedades Oseomusculares (Escoliosis , Hernias , Artritis , Reumatismo , otros ) Quin (es)?

K.- Enfermedades Propias de la Mujer (Sangramiento , Fibroma , Glndulas Mamarias , Trompas , Ovarios , tero, otras )
Quin (es)?

2.- Sufre (n) o ha (n) sufrido alguna vez de enfermedades diferentes a las mencionadas anteriormente, traumatismos, operaciones
o cualquier otro tratamiento mdico?
Quin (es)? Afeccin poca: Estado Actual

SI NO
3.- En los dos ltimos aos se le (s) ha (n) recomendado que se practique (n) o se ha (n) practicado exmenes de diagnstico,
intervenciones quirrgicas o tratamientos mdicos?

A quin? Por qu?

4.- Est (n) alguna (s) de las personas del grupo asegurable en estado de gravidez o planea algn tratamiento mdico o intervencin
quirrgica?

Quin? Tipo de tratamiento o intervencin Fecha estimada o fecha del parto

SUMINISTRAR DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DEL TITULARASEGURADOPARA PAGOS DE SINIESTROS VIA TRANSFERENCIAS

Tipo de cuenta Nombre del Banco:

N de cuenta del Titular Asegurado

DECLARACIN
Ratifico en todas sus partes la exactitud y veracidad de los datos suministrados en la presente solicitud y declaro tener conocimiento de las
coberturas contratadas y de las condiciones de la pliza, clusulas adicionales y anexos especiales, las cuales acepto todas en conjunto y
cualquier declaracin falsa u omisin hecha de mala fe en esta solicitud implicar la nulidad del contrato de pleno derecho, quedando liberada la Compaa de
toda obligacin derivada del mismo. Igualmente autorizo a la Compaa para solicitar cualquier informacin relacionada con mi estado de salud y
el de mi grupo familiar inscrito en la pliza, a todos los mdicos e instituciones mdico asistenciales que nos hayan asistido o nos asistan en el
futuro y relevo a todos de guardar el secreto profesional, as como de toda responsabilidad que pueda derivarse de tales informaciones. La
presente solicitud, siempre que se formalice y perfeccione el contrato formar parte integrante del mismo.

Yo
el Tomador doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima del presente seguro proviene de una fuente lcita y no tiene relacin
alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilcitas de los delitos de Legitimacin de Capitales y
Financiamiento al Te r r o r i s m o p r e vi s t o s e n l a L e y O r g n i c a C o n t r a l a D e l i n c u e n c i a O r g a n i z a d a y Financiamiento al
Terrorismo.

Ciudad y Fecha Firma del Tomador

Pulgar Derecho o Pulgar Derecho o

en su defecto, en su defecto,
Firma del Asegurado Titular Pulga Izquierdo Pulga Izquierdo Firma del Intermediario
del Asegurado del Tomador Cdigo:
Departamento Mdico: Clasificacin de Riesgo Fecha de Emisin
Envio: Devolucin:
Observaciones del Mdico Revisor: