Descripcin general, tipos y clasificacin

Las praxias: las praxias van a ser acciones o sistemas de

movimientos coordinados en funcin de un resultado o un propsito y
estos movimientos van a ser adquiridos por medio de la imitacin de la
educacin o de la experiencia.

Semiologa caracterstica
Modelo lesional
Etiologa posible
Dficits asociados
Modelo cognitivo
Diagnstico Diferencia
Correlaciones clnico-topogrficas
Exploracin neuropsicolgica
Praxias

Las praxias: las praxias van a ser acciones o sistemas de movimientos

coordinados en funcin de un resultado o un propsito y estos movimientos
van a ser adquiridos por medio de la imitacin de la educacin o de la
experiencia.

Vamos a tener que la apraxia va a estar definida como la inhabilidad de

realizar actos motores, movimientos o habilidades aprendidas a pesar de tener
un sistema motor sensitivo intacto , por eso a la paciente con trastorno en la
mano nosotros la llambamos pseudoparesia aferencial porque tiene que estar
lo sensitivo y lo motor intacto para que yo pueda hablar propiamente de una
apraxia y tiene que tener el individuo buena comprensin y cooperacin
porque absolutamente cuando yo voy a evaluar las apraxias son de los
sndromes ms sub-diagnosticados uno encuentra la apraxia cuando la
busca ,porque si no habitualmente las apraxias se pasan, nadie viene a
consultar porque tiene una apraxia las visocostructivas.

Puede ser un poco mas pero el resto de las apraxias son absolutamente sub-
diagnosticados porque no es el motivo de consulta del paciente. El paciente no
viene y dice yo vengo porque no puedo organizar los movimientos

Vamos a tener , entonces, que siempre que hablemos de apraxia van a ser
movimientos proporcionales, movimientos con una finalidad y vamos a tener
que separar de lo que son movimientos automticos y alteraciones en los
movimientos automticos que estn en otro nivel de procesamiento, en este
nivel van a ser todos los que tienen que ver con movimientos proposicionales y
por supuesto sin alteracin en el sistema de salida de la informacin.
Recuerden que nuestro sistema nervioso no tiene muchas formas de ingreso o
de salida, la informacin solo ingresa por los canales sensoriales y la
informacin solo sale por un sistema, en realidad tambin por modificaciones
del medio interno, pero por un sistema que es el sistema motor o sea el
sistema motor me permite caminar, me permite moverme, me permite hablar,
me permite mirar me permite toda la informacin absolutamente todo el
sistema, el sistema nervioso........

Las primeras definiciones de apraxia vienen de la poca de Liepmann...,

...Liepmann.....admite un paciente en el ao 1900 con diagnstico de afasia
mixta y demencia, sus movimientos espontneos eran normales por ejemplo
poda usar una cuchara para comer, no poda hacer gestos con su mano,
tocarse la nariz, o manipular objetos imaginarios, usar una armnica, el
paciente comprenda las consignas no tena problemas visuales ni tenia
parlisis y en la primera descripcin de un paciente con
apraxia...........Liepmann genera un modelo y este modelo de organizacin de
movimiento vena desde el lbulo parietal hacia el rea premotora, desde el
rea premotora hacia el rea motora del mismo lado o a travs del cuerpo
calloso hacia el rea motora contra lateral. El sistema de movimiento, el
sistema de organizacin de movimiento como veamos ayer esta lateralizado
hacia el lado izquierdo en los diestros. ...Liepmann... planteo que haba una
desconexin en que todas las apraxias obedecan a una desconexin de este
sistema, el hemisferio dominante, el hemisferio izquierdo el lbulo parietal
izquierdo por ejemplo, se desconectara del rea de la mano izquierda o sea
una opcin es que el parietal izquierdo no pudiera mandar la informacin y en
ese caso bamos a tener una apraxia bilateral y la otra posibilidad que el
describe es que esta va que va a travs del calloso se lesionara entonces en
este caso el hemisferio derecho no iba a poder dar la orden al brazo izquierdo
por lo cual bamos a tener una apraxia callosa que es una praxia solo de la
mano izquierda, de las apraxias por trastornos parietales son bilaterales, las
apraxias por desconexin callosa son unilaterales y con la mano izquierda;
Bueno, esto es de rizzolatties, rizzolatti un neurlogo italiano que tiene
mltiples publicaciones pero tiene mucho relacionado a lo que tiene que ver
con lo que es teora de la mente, que como tenemos clulas que son las que
especficamente / este es uno de lo trabajo de rizzolatties en monos que tiene
que ver con los circuitos.

Vamos a tener dentro del esquema para internar lo de movimientos vamos a

tener por un lado la llegada de la informacin sensorial, el programa o
formulacin temporal espacial de los movimientos y ese programa o
formulacin temporal espacial de los movimientos lo puede hacer nada mas
que nuestra corteza parietal, porque la corteza parietal esta entrenada para
eso, para armar lo tiempo espacial, una vez que yo ya tengo la panificacin,
general una vez que yo digo voy a llevar mi mano ac la mesa, una vez que yo
tengo el mapa geogrfico y el mapa de coordenadas para llevar mi mano a la
mesa yo tengo que seleccionar los movimientos simples que componen una
accin, tengo que buscar todo el conjunto de movimientos que me permitan
contraer determinados msculos y relajar otros msculos para llegar a esa
accin, esto se va a estructurar en lo que llamamos la corteza motora
asociativa, el rea 6, recuerden que yo les deca recin que el rea 4 de la
corteza motora, 6 y 8 en la corteza premotora, en la corteza premotora en la
corteza motora asociativa y en la corteza motora suplementaria, si uno mira
desde el cerebro est un poquito del lado de adentro (frontal)de la cara interna
en el hemisferio dominante.

En general hay bastantes idas y vueltas con la cuestin y solo interviene el

parietal izquierdo o si intervienen los dos parietales para la planificacin
general y muchos plantean que no es solo el izquerdo que habra una
organizacin de los dos, pero los que mas problemas dan los que mas
frecuentemente uno ve es que es el izquierdo para los movimientos simples
entonces de parietal a premotora y del rea premotora va a ir al rea motora y
directamente desde el izquierdo al rea motora primaria, rea 4 de brodmann,
del lado izquierdo o sea que regula la mano derecha y a travs del cuerpo
calloso va a la corteza motora suplementaria a lo que sera el rea 6 premotora
y de ah va al rea motora primaria, digamos que este es el esquema bsico
de organizacin del movimiento.

Como son las formas clnicas de apraxia, que tipos de apraxias tenemos, y el
primer punto que uno tiene que tener en cuenta es que tipos de gestos
tenemos vamos a tener por un lado gestos intransitivos que van a ser sin
utilizacin de objetos y gestos transitivos que van a ser con utilizacin de
objetos, dentro de los gestos intransitivos vamos a tener los SIMBLICOS; por
ejemplo el saludo, la seal de la cruz, EXPRESIVOS; el saludo de la mano a otra
persona, DESCRIPTIVOS;le pedimos que haga como que utiliza una tijera, que
haga como que usa un cuchillo pero sin tener la tijera o el cuchillo en la
mano,,INDEFINIDOS; los dobles anillos, [esos] LE pide que copie este
movimiento o le pide que copie este otro movimiento son objetos intransitivos
y el objeto transitivo propiamente dicho, bueno uno el pide y le da objetos y le
pide que use objetos propiamente dicho.

PREGUNTA ALUMNOS; como es monitoreo? cuando ya se realiza la actividad

motora, cuando es el monitoreo del pre frontal para estar constantemente
analizando............el pre frontal esta constantemente regulando, no es el pre
frontal el que arma el movimiento, el pre frontal lo que hace es el monitoreo de
que lo que uno se propuso hacer es lo que se esta haciendo y eso lo va
monitoreando, no interviene, no es que va al pre frontal la informacin y ah el
pre frontal decide que es lo que tiene que hacer sino que va monitoreando
cada una de las cosas que va haciendo.

Que formas clnicas vamos a tener de apraxia ..

En realidad vamos a tener una apraxia motora muy discutida por muchos
autores porque cuando uno habla de una apraxia motora enseguida empieza a
decir que es un paciente que tiene un mnimo de trastornos motores primarios
que son los que le dan la apraxia y por definicin si decimos que no tiene que
tener no debera ser una apraxia. Despus tenemos la apraxia ideomotora y
despus tenemos la apraxia ideatoria y bueno, despus vamos a ver los
desrdenes visoconstructivos que los autores ms modernos ya no lo llaman
apraxia visoconstructiva sino lo van a llamar desordenes visocosntructivos lo
que en realidad tiene tantos mecanismos jugando que no son especficamente
apraxias, apraxias o sea tiene mecanismo prctico, mecanismos gnosicos,
mecanismo frontal son muchos los mecanismos que tienen que ver con esos
desordenes visoconstructivos.

Vamos a ver la apraxia ideomotora y la apraxia ideomotora si nosotros venimos

a este esquema bsicamente esta planificacin que yo les estoy diciendo las
apraxias ideatorias tienen que ver con este nivel, la apraxia ideomotora tiene
que ver con este y con este y la praxia motora tendra que ver directamente
con la salida la apraxia ideomotora, la planificacin general del acto o del gesto
no estn comprometidos, no estn afectados hay una afectacin a nivel de la
bsqueda de los actos motores simples para hacer el movimiento, no del plan
general del movimiento, hay una desconexin entre la idea del movimiento y
la parte motriz de seleccin de los actos simples del movimiento, la apraxia
ideomotora es la inhabilidad para llevar a cabo un acto motor bajo el comando
verbal con una correcta utilizacin espontanea del mismo, o sea que no puede
imitar y no pueden realizar gestos intransitivos .

El tipo de errores en la apraxia ideomotora no puede hacer correctamente el

gesto pedido por el examinador y los errores pueden ser: temporales, porque
antes o despus en esa secuencia de movimientos o espaciales, el error en la
posicin, se le pide que muestre como usa una tijera,(si hace gesto con la
mano se repite la instruccin haga como que est usando una tigera)..
entonces,,,, lo que se llama errores de produccin son los errores tpicos de la
apraxia ideomotora, o se quedan cortos o se pasan en el tiempo o se ponen
como posiciones o como organizacin espacial alterada.

Los otros errores que lo vamos a ver en la apraxia siguiente van a ser los
errores de contenidos, las apraxias motoras no tienen errores de contenido, el
paciente con una apraxia idemotora no hace(gesto para mostrarme como se
usa un serrucho o no hace otro movimiento que no tengan que ver, el paciente
con una apraxia ideomotora hace un plan general correcto y falla en como lo
termina este plan general, que lo selecciona .El paciente con una apraxia
ideomotora se comporta como un torpe, si yo lo veo no digo que esta
demente, digo que esta torpe para hacer los movimientos, porque torpe?
porque no llega, porque llega antes, pero yo no le pido que haga algo y hace
algo completamente distinto, los errores de la apraxia ideomotora son errores
bsicamente errores de la produccin.

Error de contenido y errores de producion , de contenido la idea del

movimiento, la idea esta bien pero tiene falla en como selecciona los
movimiento simple para ejecutar.

Los errores de contenido van a ser tpicos de la apraxia ideatoria y vamos a

tener que sustituye el error de contenido, sustituye el gesto pedido por el
examinador por otro gesto. Le pido que haga me pase un vaso y en lugar me
clava un clavo, los pacientes con apraxia ideomotora me parece un torpe, y el
paciente con apraxia ideatoria me parece un demente.

La apraxia ideomotora se produce o por lesiones del lbulo parietal inferior

dominante en general, el paciente va a tener una apraxia ideomotora bilateral
por lesin premotora del rea 6 dominante, que tambin va dar una apraxia
ideomotora bilateral, por lesin del rea 6 no dominante, que va a dar una
apraxia ideomotora de la mano izquierda y por lesin del cuerpo calloso que
comunica el rea 6 dominante con el rea no dominante que va a dar tambin
una apraxia ideomotora de la mano izquierda.

En el modelo que habamos planteado vamos a tener a nivel del lbulo parietal,
que cuando se lesiona en lo que es la fibras que viene del parietal del rea
premotora lo que voy a tener es una apraxia ideomotora bilateral, cuando
lesiono el rea premotora del hemisferio dominante voy a tener una apraxia
motora bilateral cuando lesiono la salida del rea pre motora o cuando lesiono
la salida del cuerpo calloso voy a tener una apraxia de la mano izquierda.
En las lesiones del cuerpo calloso sobre todo lo que uno tiene que tener en
cuenta para las apraxias es que las lesin es de la parte anterior del cuerpo
calloso.

Hay una apraxia llamada apraxia de disociacin en la cual el paciente no puede

ejecutar la orden verbal pero puede imitar, sta apraxia de disociacin, (el
paciente le pido que haga un movimiento con la mano izquierda y no lo puede
hacer, le muestro el movimiento y si lo puede hacer) se produce porque el
premotor del lado derecho Porque uno puede imitar y el otro no: la diferencia
est en el premotor del lado derecho, est en que el premotor del lado derecho
o sea en el paciente que esta extremadamente lateralizados, o sea, son
diestros absolutos tienen toda la organizacin en el lado izquierdo y no tienen
nada de organizacin en el lado derecho, el lado derecho copia nada mas lo
que est haciendo el lado izquierdo, el que tiene la organizacin pero le falta
la llegada de la organizacin verbal la decodifica de hemisferio izquierdo ese
no cumple la orden porque el hemisferio izquierdo es el que le tiene que pasar
la orden para el hemisferio derecho pero s espontneamente lo puede hacer y
s espontneamente puede copiar, el que no tiene la organizacin el que no
tiene esa posibilidad de organizarlo por mas que yo le d la orden lo quiera
hacer espontneamente o lo quiera copiar no puede porque esta
desconectado y el otro lado no le llega, o sea en uno est toda la informacin
armada en el hemisferio izquierdo y en el otro parte de la informacin, el
derecho tiene cierta autonoma para poder hacer parte de lo que sera la
seleccin de actos simples primarios no puede organizar todo el movimiento
porque no puede armar la planificacin del movimiento pero si yo le doy un
plan imitando copia el plan y seleccionan los movimientos adecuadamente,
esa es la diferencia entre lo que es la apraxia ideomotora de la apraxia de
disociacin.

Hay dos formas de apraxia ideatoria: el viejo ejemplo de todos los libros era el
fumador de pipa que no poda encender la pipa con el encendedor, no poda
armar esa secuencia de movimientos con objetos, de movimientos transitivos,
no de movimientos intransitivos que son los de la apraxia ideomotora,
entonces la apraxia ideatoria vamos a tener la apraxia ideatoria tiene
trastornos en el planeamiento del gesto o acto a cumplir, trastornos en la
planificacin, trastornos en la idea general del movimiento. Los actos parciales
son correctos pero hay alteracin de la organizacin general del movimiento.

El paciente puede imitar porque alguien le presta el plan que es lo que le falta
por eso estos pacientes pueden imitar correctamente sin fallas en lo que se
llaman gestos transitivos objetos con objetos. (usar una jarra, usar un lpiz etc)

La apraxia ideatoria bsicamente es un trastorno en la planificacin general del

movimiento, la apraxia ideomotora es un trastorno en la seleccin de los actos
simples de lo que ya planifique, la apraxia ideatoria mejora con la imitacin de
lo que le falta al plan y si yo le doy el plan no tiene problema en seleccionar
los actos, la apraxia ideomotora tiene dificultad para imitar porque el problema
no es el plan son los actos simples. La apraxia ideatoria hace un acto por otro.
Entonces en la apraxia ideatoria falla la planificacin general, falla en los
gestos con objetos.

De la clasificacin del tipo de errores de heilmanlas apraxias ideatorias tienen,

errores de contenido que sustituyen el gesto pedido por el examinador
[preguntas] de categoras de uso(no respuestas)

Dijimos que hay dos formas de apraxia ideatoria y as es que la apraxia

ideatoria clsica se divide en dos tipos de apraxia, lo que se llama la

apraxia ideatoria propiamente dicha oideacional o sea este problema en la

planificacin tiene dos formas una que es la praxia ideatoria propiamente
dicha oideacionalen al cual el paciente no puede llevar a cabo una secuencia
de movimientos pero s los movimientos por separado y el ejemplo clsico que
va a ver en la literatura era el ejemplo clsico de apraxia ideatoria era que no
pueden encender los cigarrillos, no pueden encender una pipa porque no
pueden organizar la secuencia de movimientos para hacer ese acto. Esa falla,
este tipo de falla es apraxia ideatoria propiamente dicha o apraxia ideacional, o
sea sera una apraxia ideatoria ideacional.

(La ideomotora es sin objeto gestos intransitivos , el plan general esta bien y
falla en la seleccin de actos simples de movimientos simples)desorganiza los
movimientos, pone uno luego otrofalla SELECCIN de movimiento

(Ideatoria esta es con objeto y gestos transitivos y el plan no lo puede hacer,

es decir falla el plan)PLANIFICACIN de secuencia de movimiento

Los autores lo dividen en dos grupos: plan de un solo acto o el plan de una
secuencia de actos si falla el plan de secuencia de actos es la ideacional, si
falla en la segunda que es la inhabilidad para utilizar un objeto es la
conceptual, el del peine o el del cepillo de dientes es una apraxia ideatoria
conceptual, usan el serrucho como un martillo pero reconocen que es un
serrucho.

La apraxia ideatoria es un problema de planificacin, la apraxia ideomotora es

un problema de secuencia con una planificacin correcta, la apraxia ideatoria
es un problema de planificacin en un solo acto o en secuencias de actos
cuando es en secuencia de actos que no es que los hace ms menos pero si
hace la secuencia sino que hace absolutamente invertido, desorganizado, hace
el acto primero al que tiene que hacer al final, eso es una ideacional.

Las apraxias ideatorias se dan por lesin en la regin parietal inferior en la

unin parieto temporal del hemisferio dominante, son lesiones del gyrus
supramarginal, el gyrus supramarginal es la circunvolucin parietal que esta
inmediatamente por encima de la cisura de silvio, el gyrussupramarginal hacia
atrs y continua con el pliegue curvo, el gyrus angular que le llaman.

Las lesiones cuando son mas cerca de la corteza producen apraxia ideatoria
cuando se van.......a las vias en profundidad hacia el rea premotora produce
apraxia ideomotora, o sea que la lesin de parietal cortical te da ideatoria y la
lesin del sistema del circuito del rea pre motor da la apraxia ideomotora.

Algunos autores plantean que la lesin es unilateral dominante y algunos

autores plantean que tienen que haber lesiones bilaterales para que se de
todo este tipo de trastornos.

Lo que si es importante es que siempre la clnica es bilateral o sea siempre la

apraxia ideomotora se da en los dos brazos.

Esta estructura que es el supramarginalis es el que tiene que ver

especitamente con las apraxias ideatoras y dentro de esquema general la
apraxia ideatoria seria a nivel mas cortical, ya cuando salen las vas y van para
el areapremotora esta lesin les estara dando una ideomotora bilateral.

El planteo es en la ideomotora, es movimientos simples que componen una

accin en la Ideatoria ideacional seran varias acciones.

Gershwindeca que las apraxias se dan por destruccin de los engramas

motores o por desconexin de los engramas motores con las reas motoras
propiamente dichas.

Otras apraxias, vamos a tener apraxias especiales que van a ser la apraxia del
vestirse, en general las apraxias del vestirse son un severo desorden espacial
que tiene el paciente, severo desorden del manejo del espacio del propio
cuerpo, en general las apraxias del vestirse son por lesiones parietales
derechas, la otra apraxia que vamos a tener va a ser la apraxia constructiva
que hoy en los libros modernos no se habla de apraxia constructiva sino de
desorden constructivo. La apraxia constructiva son trastornos en la viso
construccin y para ello se utilizan pruebas de dibujo o armados con palillos o
fsforos, diseos que el paciente tiene que hacer o que el paciente tiene que
copiar, involucra otras funciones cognitivas como la atencin, la planificacin,
el sistema ejecutivo, el sistema agnosico, entonces el hecho de no ser una
apraxia pura sino tener muchos mas componentes es lo que hace que no se le
llame mas apraxia constructiva sino desorden viso constructivo.
En general en la apraxia constructiva tienems trastornos cuando son lesiones
de hemisferio derecho, lesiones parietales derechas, y es interesante porque
las apraxias constructivas derechas tienen mucho desordenessvisoespacial
pero son mas agnosicas, las apraxias constructivas izquierdas son
masapraxicas o sea en las apraxias constructivas izquierdas son mas de salida,
las apraxias constructivas derechas son mas de entrada de la informacin

Como hago yo para saber si son masagnosicas o mas apraxias? - Lo hago

imitar o copiar un dibujo, yo voy a hacer cuando busque estos desordenes voy
a hacer dibujos espontneos y dibujos a la copia, veo si mejora con la copia, si
no mejora con la copia y en base a que es lo que pasa con la copia en relacin
a lo que pasa espontneamente yo voy a decir si el problema est ms en el
modelo desde el cual parti el paciente o el problema est ms en la va de
salida de la cual hizo salir ese modelo.

Otras apraxias que podemos tener, bueno lo que decamos recin, las apraxias
del vestirse, la apraxia de la marcha que uno ve mucho en el parkinson por
ejemplo, en realidad esta muy discutido hasta qu punto muchos pacientes son
apraxias propiamente dicho porque la apraxia de la marcha que se da en
lesiones frontales tiene una caracterstica que es un fenmeno como de
imantacin, el paciente quiere empezar a caminar y queda pegado y empieza
como a hacer el movimiento sobre su propio paso, entonces muchos plantean
que es por el fenmeno prctico, pero hay un fenmeno que se da en las reas
frontales que es el efecto de imantacin que en los pacientes con lesiones
frontales es un reflejo frontal es un reflejo de imantacin, hay una relacin
entre el frontal y lo que sera el parietal que uno tiende a pegarse a los objetos
y el otro tiende a evitar los objetos y en el balance entre el frontal y el parietal
en realidad ni nos quedamos pegamos ni nos vamos de los objetos. Cuando se
lesiona el frontal el parietal predomina y la lesin del frontal hace que el
paciente, se agarre de la mano y no quiera soltarla, este reflejo de prensin
tambin se da en el reflejo de imantacin, tambin se da a nivel de la boca
donde se llama reflejo del Bullldog, y este mismo reflejo de imantacin se da
en las piernas y este fenmeno de quedarse pegado se llama la apraxia de la
marcha y en general por eso se da en lesiones frontales que tienen todo este
fenmeno de imantacin en la mano, en la boca y en las piernas.

Que otras apraxias tenemos? - la apraxia buco-linguo-facial, como hago para

saber cundo una apraxia buco-linguo-facial es ms aferente o ms eferente,
presentando el modelo de imitacin, si el paciente imita es porque el problema
es ms aferente, le falta el modelo, si el paciente no imita es porque el
problema es ms a nivel de la salida a nivel eferente, el problema es
praxicopuro.
Otra apraxia que tenemos es la apraxia la apertura ocular, son pacientes que
cierran y se quedan con los ojos cerrados y que le doy la orden de que abra los
ojos y se quedan pegados y no pueden abrir los ojos, tambin, donde estara la
lesin de la apraxia de la apertura ocular? en la parte frontal.

Se dan cuenta porque esta hechos los escalones de esta forma y no es un

grupo de entrada y uno de salida separado?

porque constantemente esto esta jugando como agnosico practico sensorio a

nivel sensorio motor, porque tienen el mismo nivel de complejidad en la
entrada que en la salida pero adems estn interaccionando, adems
interactan a cada uno de estos niveles, entonces, los interpretamos como
sistems, sistems sensorio motor, sistema agnosicopraxico y la llegada hasta
la simbolizacin, ese es el planteo digamos por eso el modelo est armado as
y no est armado como dos vas, uno de entrada y una va de salida de toda la
informacin.

- El rea 8 de brodmann est relacionada con la apertura ocular o solamente

con los movimientos

El rea 8 debrodmann est relacionada con los movimientos laterales de los

ojos, las lesiones del rea 8 de brodmann , puedes tener lesiones irritativas y
lesiones deficitarias, las lesiones irritativas te generan desviacin conjugada de
los ojos hacia el lado contralateral y las lesiones deficitarias.el paciente desva
los ojos hacia el mismo lado de la lesin, o sea lo que har son desviaciones
horizontales las lesiones te dan desviacin horizontal de los ojos, no te dan la
praxia.