Apendicitis aguda

Anatoma.
Embriolgicamente el apndice cecal es una continuacin del ciego y se origina a partir de su
porcin posteromedial, aproximadamente a 2,5 cm por debajo de la vlvula ileocecal.
Las capas del apndice estn constituidas por la mucosa, la submucosa y la muscular. La
mucosa es una continuacindel epitelio colnico, mientras que la capa submucosa contiene
abundantes folculos linfoideos. La arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica,
La apendicitis aguda es la inflamacin aguda del apndice cecal,
Etiopatogenia.
La obstruccin luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de la
apendicitis aguda.
Esta obstruccin puede ser consecuencia de factores luminales, parietales o extraparietales.
Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los parsitos, los cuerpos extraos y el bario
espeso. La apendicitis aguda secundaria a un fecalito predomina en la poblacin adulta y
estara favorecida por una dieta escasa en fibras y rica en hidratos de carbono. Su formacin
comienza con el atrapamiento de una fibra vegetal en la luz del apndice, lo cual estimula la
secrecin y el depsito de mucus rico en calcio sobre la fibra vegetal. El fecalito puede
alcanzar dimetros de hasta 1 cm.
La obstruccin luminal por parsitos es el resultado de una infestacin intestinal,
habitualmente por Enterobius vermicularis o por Ascaris lumbricoides.
Si bien la presencia de un cuerpo extrao o de bario espeso dentro de la luz del apndice es
de observacin poco frecuente, existen publicaciones que la avalan como factor etiolgico en
la apendicitis aguda.
Los factores parietales patognicos de la apendicitis aguda son la hiperplasia de los folculos
linfoideos y los tumores del apndice cecal. La hiperpIasia de los folculos linfoideos es el
factor ms comn (60 %) y es ms frecuente en personas jvenes, en quienes, como ya se ha
descripto, la cantidad del tejido linfoideo submucoso es mayor. Esta hiperplasia puede ser
congnita o secundaria a una enfermedad sistmica (sarampin, mononucleosis, infeccin
viral respiratoria, etc.) o una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter). Aproximadamente en el 1 % de las apendicitis agudas el mecanismo
desencadenante son los tumores del ciego o del apndice.
La compresin luminal estrnseca por tumores o metstasis es una causa poco frecuente de
apendicitis. Sin embargo, esta etiologa debe ser considerada, en especial en pacientes
mayores de 60 aos.
Recientemente se han descripto causas no obstructivas de apendicitis aguda. El ejemplo ms
claro es la apendicitis en enfermos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En
estos casos la infeccin oportunista por citomegalovirus (CMV) es muy comn y afecta todo el
tracto gastrointestinal. Aproximadamente el 30 % de las apendicitis agudas en pacientes con
SIDA son secundarias a esta infeccin.
Fisiopatologa. Los factores principales que intervienen en el desarrollo de una apendicitis
aguda son la hipertensin endoluminal por aumento de la secrecin de moca, la falta de
elasticidad de las paredes del apndice y la exaltacin de la virulencia de los grmenes
habituales en su luz.
Presentacin clnica. Los sntomas ms frecuentes y caractersticos de la apendicitis aguda
son dolor abdominal, naseas y vmitos.
Al comienzo, el enfermo experimenta en forma brusca dolor abdominal difuso, ms
pronunciado en el epigastrio o alrededor del ombligo. Habitualmente se presenta como dolor
clico o continuo pero de moderada intensidad
Este dolor es causado por la distensin del apndice y se transmite a travs del plexo solar
como un dolor visceral genuino. A menudo este cuadro doloroso inicial se acompaa de un
estado_ nauseso y puede, aunque no siempre, llegar al vomito. Despus de 3 a 4 horas el
dolor se traslada a la fosa ilaca derecha como un dolor intenso, originado por la irritacin del
peritoneo parietal posterior. Esta irritacin es producida por el contacto de la serosa inflamada
del apndice con el peritoneo parietal anterior, y se transmite por las astas posteriores de la
rndula como un dolor somtico.
Esta secuencia de dolor periumbilical o epigstrico (dolor visceral), nuseas o vmitos, y dolor
focalizado en la fosa ilaca derecha (dolor somtico) es conocida como cronologa de Murphy
los signos tpicos de apendicitis aguda son el dolor a la palpacin y descompresin y defensa
muscular sobre la fosa ilaca derecha. Estos signos se presentan cuando el apndice
inflamado se ubica en posicin anterior e indican irritacin peritoneal.
A la palpacin, el punto mximo de dolor se percibe a 3,5-5 cm de la espina ilaca
anterosuperior, sobre una lnea imaginaria que la une con el ombligo (signo de McBurney). El
dolor a la descompresin se provoca al retirar en forma brusca la mano, despus de una
palpacin profunda y sostenida en el punto de McBurney (signo de Blumberg)
Las variaciones en la posicin del apndice inflamado modifican los signos fsicos tpicos. En
la apendicitis retrocecal los signos abdominales anteriormente decriptos son menos notables
y el dolor es ms intenso en el flanco derecho. Cuando el apndice est suspendido en la
cavidad plvica, el dolor solo se puede provocar al realizar el tacto rectal; en este caso, la
presin digital sobre el lado derecho del fondo de saco de Douglas provoca dolor en la regin
suprapbica.
El signo del psoas est presente cuando el apndice se halla en contacto con el msculo
psoas, y es positivo cuando el paciente experimenta dolor frente a la contraccin del msculo.
Se lo provoca mediante resistencia a una flexin activa o la extensin pasiva del miembro
inferior. El signo del obturador se produce cuando el apndice esta en contacto con el
msculo obturador interno en la pelvis. Es positivo si el paciente refiere dolor en el hipogastrio
durante el estiramiento del msculo obturador interno. Se lo provoca mediante la rotacin
interna y pasiva del muslo derecho flexionado mientras el paciente est en posicin supina.
Por ltimo, el signo de Rovsing consiste en el dolor en el flanco derecho y fosa ilaca
derecha provocado por la palpacin profunda en el flanco izquierdo y fosa ilaca izquierda, y
se produce el desplazamiento de gas desde el lado izquierdo hacia el derecho con la
consiguiente distensin del apndice inflamado.
Exmenes complementarios. Laboratorio. Las determinaciones de laboratorio ms
utilizadas en el diagnstico de apendicitis aguda son el recuento de glbulos blancos y su
frmula. Aproximadamente 70 % de los pacientes con apendicits presentan leucocitosis
superior a 10.000/mm3 y una derivacin a la izquierda de su frmula.
Historia natural y complicaciones evolutivas. A partir de la perforacin apendicular se
producen las denominadas complicaciones evolutivas de la apendicitis aguda, las cuales
comprenden el flemn y absceso apendiculares, la peritonitis apendicular y la trombosis del
eje venoso mesentrico portal o pileflebitis.
La frecuencia de perforacin apendicular est directamente relacionada con el retraso
diagnstico y, por ende, con la falta de tratamiento oportuno.
Despus de la perforacin se produce el pasaje del contenido apendicular hacia la cavidad
peritoneal. En la mayora de los casos la obstruccin, que origin la apendicitis aguda, impide
el pasaje del contenido del ciego hacia el peritoneo. En estos pacientes el proceso
inflamatorio se focaliza en la regin periapendicular al bloquearse la infeccin entre el
epipln, colon, asas intestinales y pared abdominal. Esto constituye el flemn apendicular,
que contiene mnima cantidad de pus. Si el proceso avanza, se forma una cavidad de pus bien
delimitada, es decir, un absceso apendicular. Cuando este mecanismo defensivo falla, se
produce una peritonitis difusa; en esta etapa a infeccin se extiende desde la fosa ilaca
derecha hacia la cavidad abdominal y los dos sitios especialmente afectados son el fondo de
saco de Douglas y el espacio subfrnico derecho. La pileflebitis es una complicacin
infrecuente pero grave de la perforacin apendicular.
Tratamiento. Sobre la base del cuadro clnico y los exmenes complementarios, el cirujano
puede distinguir las siguientes entidades: 1) apendicitis aguda no complicada, 2) plastrn
apendicular (flemn o absceso), y 3) peritonitis apendicular.
Apendicitis aguda no complicada. Una vez realizado el diagnstico preoperatorio de
apendicitis aguda no complicada, se debe proceder a la apendicectoma sin demoras. Los
pacientes con apendicitis aguda no complicada no requieren de una preparacin especial. Se
efecta un estudio prequirrgico mnimo, que consiste en radiografa de trax,
electrocardiograma y valoracin cardiolgica, y anlisis de laboratorio (hematcrito, urea,
glucemia y recuento de glbulos blancos).
Flemn y absceso apendicular. Entre el 2 y el 7 % de los pacientes con apendicitis aguda
desarrollan flemoneso abscesos como resultado de la perforacin apendicular.
Los flemones son patrimonio del tratamiento mdico, el cual consiste en administrar
antibiticos de amplio espectro y suspender la alimentacin por va oral. El porcentaje de
xito es superior al 90 %. La ciruga se reserva para los pacientes en quienes falla el
tratamiento mdico o en los que tienen complicaciones secundarias, tales como obstruccin
intestinal o supuracin secundaria.
El absceso apendicular se trata en la actualidad mediante drenaie percutneo, ya sea con
puncin-aspiracin simple o colocacin de catter, guiado por ecografa o tomografia. El
porcentaje de xito oscila entre el 85 y el 90 %. El drenaje quirrgico est indicado cuando
falla el drenaje percutneo y en los pacientes con abscesos mltiples o mal delimitados
Manifestaciones Valor
Sntomas Migracin del dolor 1
Anorexia 1
Nusea/vmito 1

Signos Hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho 2

Rebote 1
Temperatura elevada 1

Valores de laboratorio Leucocitosis 2

Cambio a la izquierda en la cuenta leucoctica 1

Total de puntos 10

Sndrome clnico que se caracteriza por dolor abdominal intenso de inicio sbito, no
diagnosticado con anterioridad, evolucincorta (por lo general menos de 24 a 48
h), acompaado de otros sntomas y signos, casi siempre los de peritonitis aguda, y
que a menudo requiere intervencin quirrgica de urgencia.1-3

PREVALENCIA
La causa ms frecuente de dolor abdominal agudo casi siempre es inespecfica y constituye
poco ms de la tercera parte de los casos. Las tres primeras causas de mayor a menor
frecuencia del abdomen agudo quirrgico son:
apendicitis aguda,
colecistitis aguda, y
obstruccin intestinal.
SNTOMAS Y SIGNOS
Debe destacarse que el interrogatorio es de la mayor importancia para el diagnstico y
tratamiento del abdomen agudo. Su obtencin ha de incluir modo de inicio, duracin,
frecuencia naturaleza, localizacin, cronologa, irradiacin e intensidad del dolor. Se
recomienda el uso estandarizado de programas de computacin para incrementar la exactitud
diagnstica. La edad tiene cierto valor en cuanto a la frecuencia de algunos padecimientos en
los extremos de la vida. En los primeros decenios las enfermedades a considerar son
apendicitis, diverticulitis de Meckel, invaginacin intestinal, linfadenitis mesentrica,
peritonitis primaria, neumona, anemia por clulas falciformes y porfiria.
DOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente, su anlisis correcto y las interpretaciones
adecuadas son muy importantes para establecer el diagnstico y la conducta a seguir. Al
valorar el dolor hay que considerar el umbral al mismo y sus caractersticas.
La intensidad suele ser mayor cuando la urgencia abdominal se acompaa de irritacin
peritoneal; sin embargo, existen alteraciones mdicas con dolor muy intenso que no lo
causan, como crisis tabticas, aracnoidismo, porfiria, pancreatitis aguda, infarto del
miocardio, entre los ms reconocidos. El dolor abdominal que persiste por ms de seis horas
por lo general es causado por enfermedades que requieren tratamiento quirrgico.
Dolor visceral
Casi siempre es profundo, sordo y poco localizado; se desencadena por inflamacin, isquemia
y cambios estructurales como distensin, traccin y presin. Aunque indica enfermedad
intraabdominal, no siempre sugiere la necesidad de intervencin quirrgica.
Dolor parietal
Es agudo, intenso y bien localizado; se desencadena por irritacin del peritoneo parietal a
causa de algn proceso inflamatorio(p. ej., peritonitis qumica por lcera pptica perforada
operitonitis bacteriana secundaria a apendicitis aguda). Tambin puede producirse por
estimulacin mecnica, como la ocasionada por una incisin quirrgica. A la exploracin fsica
se relaciona con hallazgos de peritonitis y a menudo seala la necesidad de tratamiento
quirrgico.
Dolor referido
Nace de una estructura visceral profunda pero el sitio de presentacines superficial. Resulta
de vas neuronales centrales en la mdula espinal que son comunes a los nervios somticos y
rganos viscerales. Los ejemplos incluyen el dolor del tractobiliar (que se refiere al hombro
derecho) o el absceso (que se refiere al hombro ipsolateral).11
Comienzo y duracin del dolor
El dolor de inicio sbito (segundos) es sugestivo de perforacin o rotura o infarto, como en la
oclusin mesentrica aguda y el infarto al miocardio.El dolor de inicio rpido y que se
incrementa conforme los minutos pasan, como el biliar, ureteral y el clico de la obstruccin
de intestino delgado, puede deberse a un proceso inflamatorio como apendicitis aguda,
pancreatitis y diverticulitis, y procesos isqumicos como isquemia mesentrica,
obstruccinintestinal estrangulada, y vlvulos.
El dolor de comienzo e incremento de intensidad gradual, por lo general en varias horas, es
ocasionado por alteraciones inflamatorias como apendicitis y colecistitis, procesos
obstructivos como obstruccin intestinal no estrangulada y retencin urinaria, as como otros
procesos mecnicos como embarazo ectpico y penetracin o perforacin de tumores.
Caractersticas del dolor
El dolor clico es intenso y agudo; se presenta a intervalos en los que el dolor es menos grave
o est ausente. Casi siempre es consecutivo a hiperperistalsis del msculo liso contra un sitio
de obstruccin mecnica (p. ej., obstruccin de intestino delgado); una excepcin es el de
origen biliar, en el que el dolor tiende a ser constante. El dolor agudo grave persistente cuya
intensidad se incrementa conforme pasa el tiempo sugiere un proceso infeccioso o
inflamatorio (apendicitis).
Localizacin del dolor
1. Dolor difuso: se presenta en peritonitis, pancreatitis, aneurismas, trombosis mesentricas,
apendicitis inicial, obstruccin intestinal, gastroenteritis, adenitis mesentrica, colitis,
leucemia, crisis de clulas falciformes, leucemia y como resultado de causas metablicas,
txicas y bacterianas.
2. Dolor en cuadrante superior derecho: trastorno heptico o de vas biliares, pancreatitis,
lcera pptica, apndice retrocecal, dolor renal, pericarditis, isquemia miocrdica,
insuficiencia cardiaca, neumona, empiema, herpes zoster.
3. Dolor en cuadrante inferior derecho: apendicitis, obstruccin intestinal, enteritis regional,
diverticulitits, colecistitis, lcera perforada, aneurisma roto, hematoma de pared abdominal,
embarazo ectpico, quiste o torsin ovrica, salpingitis, rotura de folculo ovrico,
endometriosis, clculos ureterales, dolor renal, epididimitis, torsin testicular y absceso del
psoas.
4. Dolor en cuadrante inferior izquierdo: diverticulitis, obstruccin intestinal, apendicitis,
aneurisma roto, hematoma de pared abdominal, embarazo ectpico, rotura de folculo
ovrico, quiste o torsin ovrica, salpingitis, endometriosis, clculos ureterales, dolor renal,
epididimitis, torsin testicular, absceso del psoas.
5. Dolor en cuadrante superior izquierdo: pancreatitis, trastorno esplnico, gastritis, dolor
renal, herpes zoster, isquemia del miocardio, neumona y empiema.
6. Dolor referido:
a) Hombro derecho: diafragma, vescula biliar, hgado, neumoperitoneo.
b) Escpula derecha: vescula y rbol biliar.
c) Ingle y genitales: rin, urter, arterias aorta/iliacas.
d) Espalda-lnea media: pncreas, duodeno, aorta.
e) Hombro izquierdo: diafragma, bazo, cola de pncreas, ngulo esplnico, neumoperitoneo.
f) Escpula izquierda: bazo, cola de pncreas.
SNTOMAS RELACIONADOS
Es conveniente investigar si el dolor se modifica con los movimientos respiratorios, los
cambios de posicin y la postura que el paciente adopta. El vmito es ocasionado por la
intensidad del dolor o por enfermedad del tubo digestivo. En trminos generales los pacientes
con dolor abdominal que requieren tratamiento quirrgico experimentan dolor antes que el
vmito ocurra. El vmito suele anteceder al dolor en individuos con trastornos mdicos no
quirrgicos. A menudo las personas con apendicitis sienten el dolor por un rato antes de
vomitar y los pacientes con gastroenteritis vomitan antes de presentar dolor abdominal. El
vmito ocurre con frecuencia en caso de colecistitis aguda, gastroenteritis aguda y
pancreatitis. En la obstruccin intestinal el vmito se presenta ms temprano cuanto ms
proximal es el sitio obstruido y la apariencia es ms fecaloide entre ms distal sea la
obstruccin. La anorexia es frecuente; los pacientes con peritonitis difusa presentan vmito si
ingieren alimento. La diarrea acuosa con clicos sugiere gastroenteritis ya compaa a la
acidosis diabtica. La imposibilidad de expulsar gases ocurre en la obstruccin intestinal
completa; sin embargo, estos pacientes al principio pueden expulsar gases y heces distales al
sitio obstruido. Un antecedente personal patolgico de diarrea despierta la sospecha de
alteracin inflamatoria del intestino, como enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa; los
antecedentes de ictericia, hematemesis, hematoquezia o hematuriason importantes en la
valoracin de dolor abdominal agudo. En casos raros los escalofros, la cefalea y la fiebre alta
acompaan al abdomen agudo. Los primeros pueden relacionarse con infeccin urinaria o
pulmonar, septicemia o intoxicacin alimenticia, y la cefalea con problemas neurolgicos y en
algunos casos infeccin por Salmonella.
SIGNOS
La exploracin del paciente siempre debe ser completa, esto es, incluir todo el cuerpo sin
omitir las cavidades. A travs de la inspeccin general, la actitud, la expresin facial y la
posicin adoptada pueden orientar hacia el diagnstico. Los pacientes con peritonitis pueden
tener facies hipocrtica, ojos hundidos, coloracin griscea o lividez de la piel; es posible que
la hemorragia curse con palidez y sudacin viscosa y fra, que indican disminucin de la
perfusin perifrica y efecto simptico, inquietud y excita Inspeccin Permite visualizar
distensin abdominal local o generalizada, cambios de coloracin, heridas o contusiones,
profusiones en orificios herniarios, secreciones anormales y movimientos respiratorios de la
pared abdominal que pueden evidenciar rigidez del diafragma o los msculos abdominales.
Auscultacin
Debe practicarse en todos los cuadrantes; determinar timbre, tono, caractersticas, salvas y
relacin con el dolor, y registrar los cambios cuando se hacen exploraciones repetidas. En
ayuno los ruidos hidro areos se encuentran entre 10 y 20/min. La disminucin progresiva de
la peristalsis es signo de inflamacin peritoneal.
En la obstruccin intestinal los ruidos hidroareos se encuentran por arriba de 25 a 30/min; el
tono y timbre de los mismos slo puede apreciarse con la auscultacin repetida. La
disminucin progresiva de estos ruidos en un paciente con alteraciones abdominales orienta
hacia empeoramiento del problema y puede inclinar la balanza hacia la intervencin
quirrgica.
Palpacin
Antes de iniciarla debe pedirse al paciente que seale el sitio de mximo dolor con el objeto
de explorarlo al final para evitar el dolor innecesario y ganar su confianza. Las manos e
instrumentos no deben estar fros. Hay que investigar hiperalgesia cutnea, que se encuentra
en algunos casos. La palpacin superficial permite descubrir el primer indicio de una zona
inflamada, tanto por dolor como por resistencia muscular. Se contina con la palpacin
profunda, que permite localizar el rea con resistencia muscular, dolor sobre el rgano
afectado o una tumoracin. El dato ms importante es la resistencia muscular involuntaria. No
debe lastimarse al paciente para evitar la resistencia voluntaria como defensa.
sta puede prevenirse al no realizar movimientos bruscos, colocar almohadas por debajo de
las rodillas del paciente y pedirle que respire por la boca. Puesto que no es posible que una
persona contraiga un solo msculo del abdomen, deben palparseal mismo tiempo los
msculos de cada lado del abdomen, cada uno con diferente mano. La resistencia muscular
involuntaria indica alteracin subyacente de forma ms fidedigna que la sola presencia de
dolor. El abdomen en madera es caracterstico de la perforacin libre de lcera pptica
duodenal y aracnoidismo.
El dolor a la descompresin brusca o de rebote se investiga al final de la palpacin porque
produce dolor intenso y desconfianza del paciente. Sugiere, aunque no es patognomnico,
inflamacin de la serosa. La palpacin bimanual de la regin lumbar permite investigar
contractura, dolor o crecimiento del rin. La importancia de la palpacin de los orificios
herniarios no debe recibir demasiada dedicacin. Existen muchos signos especficos en la
palpacin; como ejemplo slo se mencionan el signo de Rovsing, que se relaciona con
apendicitis aguda, y el de Murphy, que se vincula colecistitis aguda. Tambin hay maniobras
especficas que indican irritacin peritoneal localizada, como el signo del psoas relacionado
con apendicitis retro cecal. Algunos otros son el signo del obturador vinculado con apendicitis
plvica, el signo de Kehrque implica irritacin diafragmtica, el signo de Carn para
diferenciar problema intra abdominal de problema de pared ,etc. En la actualidad estas
maniobras se relegan a fines didcticos propeduticos.
Percusin
La percusin debe hacerse con delicadeza y permite reconocerla presencia de distensin y si
sta es por aire o lquido. Hay que delimitar el permetro de rganos y excluir o afirmar
distensin y cambios en la matidez, como su prdida sobre el rea heptica cuando existe
aire libre intraabdominal. Exploracin rectal y vaginal Es indispensable; es el nico camino
para el examen clnico dela parte plvica del abdomen y debe realizarse siempre. Permite
conocer el tono del esfnter, la presencia y el sitio del dolor; hacia delante, abscesos en el
fono de saco de Douglas; lateralmente, inflamacin apendicular; en sentido posterior,
presencia de tumoraciones, as como los rganos genitales de la mujer.
La palpacin bimanual es til para examinar el tero, las trompas y el ovario. La vejiga debe
vaciarse antes de efectuarla. El tacto rectal en el varn permite explorar adems las
caractersticas de la prstata.
Las claves del examen fsico son la organizacin y paciencia del mdico; la informacin
obtenida es proporcional a la gentileza y minuciosidad sin excluir una exploracin competicin
iniciales seguidos por depresin o falta