24

BAB III
TINJAUAN KASUS

Pada bab ini akan dibahas mengenai asuhan keperawatan pada Ny.
N dengan masalah sistem reproduksi kista ovarium di ruang perawatan
interna RSUD Mamuju pada tanggal 5 6 juni 2010

A. Pengkajian
I. Biodata
a) Identitas Klien
1) Nama : Ny T
2) Umur : 55 thn
3) Jenis kelamin : perempuan
4) Agama : kristen protestan
5) Suku /bangsa : mamasa
6) Status pernikahan : menikah
7) Pendidikan : SD
8) Pekerjaan : IRT
9) Alamat : Karossa Marak I
10)No. MR : 031466
11) Tanggal masuk RS : 02 06 2010
12)DX medis : susp. Tumor abdomen
13)Tanggal pengkajian : 05 06 2010
14)Rencana therapy : IVFD RL 16 tts/i
b) Identitas penanggung
1) Nama : Ny T
2) Umur : 30 thn
3) Jenis Kelamin : perempuan
4) Pendidikan : SMA
5) Pekerjaan : IRT
6) Alamat : Karossa
7) Hub. Dengan klien : Menantu klien
II. Keluhan Utama
Nyeri
III. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang.
Klien masuk RSUD Mamuju pada tanggal 02 06 2010 pada
jam 16.00 dengan keluhan sakit pada perut bagian bawah sejak
1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Sakit dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dan hilang timbul dengan skala sedang (4-6).
 25

Pada saat dikaji klien mengatakan sakit pada perut bagian

bawah dan kepala, wajah klien tampak meringis, klien
mengatakan cemas, klien tampak gelisah, klien mengatakana
tidak pernah mandi selama dirawat di Rumah Sakit. Kuku kaki
dan tangan klien tampak kotor, badan klien terasa lembab, klien
mengatakan maerasa sakit bertambah bila beraktivitas dan
merasa baikan bila tidur miring kekanan dan kekiri.
b) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung dan
hipertensi, Klien mengatakan tidak pernah dioperasi, Klien
mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan , Tidak ada
riwayat alergi ,Klien mengatakan tidak pernah dirawat di RS
sebelumnya

c) Riwayat Kesehatan Keluarga.

? ? ? ?

? ? ? ? ? ?

? ?

? ? :?
? Keterangan ? ? ? ?

: laki-laki 55
60
: perempuan
0
 26

: meninggal

: garis perkawinan
: garis keturunan
? : tidak diketahui umurnya
: klien
G1 : kakek dan nenek klien telah meninggal dunia karna faktor
degenerasi
G2 : ibu dan ayah klien meninggal dunia tidak diketahui
penyebabnya
G3 : klien anak ke 7 dari 12 bersaudara, 7 laki-laki dan 5
perempuan
IV. DATA PSIKOSOSIAL
a. Pola Konsep Diri
Klien mengatakan menerima penyakitnya sebagai suatu
cobaan dari Tuhan yg Maha Esa, Tetapi klien merasa cemas
dengan kondisi dan penyakitnya, Klien tampak gelisah.
b. Pola Kognitif
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa pulang
kerumah berkumpul dengan keluarga.
c. Pola koping
Dalam mengambil keputusan klien bermusyawarah dengan
keluarga untk menghasilakan mufakat.
d. Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan perawat, petugas kesehatan
dan pasien lainya dengan baik, klien tampak peramah
V. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Ketaatan klien beribadah.
Sebelum sakit klien rajin beribadah ke gereja tetapi setelah
sakit klien tidak pernah ke gereja dan hanya berdoa dlam
hati.
b. Dukungan Keluarga
Keluarga klien selalu memberi dukungan untuk kesembuhan
klien dan berupaya semaksimal mungkin
c. Ritual yang biasa dijalankan
Tidak ada ritual khusus yang biasa dijalankan
VI. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum klien
 27

Tidak ada tanda-tanda distress, Penampilan klien sesuai

dengan usia, Ekspresi wajah tampak meringis, Bicara baik,
Mood baik, klien nampak peramah, TB : 150cm, BB : 48kg

b. Tanda tanda Vital (TTV)

1. Tekanan darah : 120/70 mmHg
2. Nadi : 84x/i
3. Suhu : 37C
4. Pernapasan : 20x/i
c. Sistem Pernafasan
Hidung tampak Simetris kiri dan kanan ,Tidak tampak ada
secret, Tidak tampak ada pembengkakan dan tidak ada
epitaksis, klien mengatakan Tidak ada nyeri tekan pada
hidung. Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid pada
leher,Tidak ada tumor, klien mengatakan Tidak ada nyeri
tekan pada leher. Bentuk dada tampak Simetris kiri dan
kanan, tampak Gerakan dada mengikuti gerakan pernafasan
, terdengar Suara nafas vesikuler, klien mengatakan Tidak
ada nyeri tekan pada dada.
d. Sistem Cardiovaskuler
Tampak Konjungtiva tidak anemis, tampak bibir kering, Arteri
karotis teraba kuat , terdengar Suara jantung S1 lub, dan S2
dub, Capilary refill time baik < 3detik.
e. Sistem Pencernaan
Tampak Sklera tidak ikterus, Gigi klien masih lengkap,
Kemampuan menelan normal, tampak Tidak ada stomatitis,
bibir klien kering, Tidak kembung , Tidak ada nyeri ulu hati,
Hati tidak teraba, Feses normal, klien mengatakan nyeri saat
ditekan pada abdomen bagian bawah, tampak Tidak ada
haemoroid pada anus.
f. Sistem Indra
Tampak Refleks pupil normal, Lapang pandang baik, tampak
Sklera tidak ikterus, tidak ada peradangan pada mata.
Bentuk hidung simetris kir dan kanan, Penciuman baik, klien
dapat membedakan bau minyak kayu putih dan farfum,
 28

Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan pada hidung.

Tampak Daun telinga simetris kiri dan kanan, Klien dapat
mendengar dengan baik
g. Sistem Saraf
1. Fungsi serebral
1) Status mental orientasi baik, daya ingat menurun,
bicara baik
2) Kesadaran composmentis
a) Eye : buka mata (4)
b) Motorik : mengikuti perintah ( 6 )
c) Verbal : orientasi baik dan sesuai ( 5 )
3) Bicara baik
2. Fungsi cranial
1) N I ( olfaktorius ) : fungsi penciuman baik, klien
mengatakan dapat membedakan bau minyak kayu
putih dan farfum
2) N II ( optikus ) : lapang pandang baik
3) N III, IV, VI (okulomotorius, troklearis, abdusen), :
gerakan bola mata baik
4) N V ( trigeminus ) : kulit kepala kotor klien dapat
mengunyah dengan baik
5) N VII ( facialis ) : klien dapat membuka dan
menutup mata dengan baik
6) N VIII ( audiotorius ) ; pendengaran klien baik
7) N IX ( glosopharingeus ) : kilen dapat membedakan
rasa asin dan manis
8) N X ( vagus ) : tidak ada rangsangan muntah,
kemampuan menelan baik
9) N XI ( assesoris ) : klien dapat menggerakan
kepala, leher, dan bahu ke kiri dan ke kanan.
10)N XII ( hipoglosus ) : pergerakan lidah baik.
3. Fungsi Motorik
Pergerakan klien baik 5 5
5 5
4. Fungsi sensorik
Suhu normal 37 0C, nyeri skala sedang (4-6), Klien dapat
membedakan cuaca dingin dan panas.
5. Rangsang meningen terdapat kaku kuduk
6. Fungsi serebellum klien tidak mengalami gangguan
koordinasi, Refleks baik
h. Fungsi muskuloskeletal
 29

Keadaan kepala tampak kotor. Klien mengatakan Tidak ada

nyeri tekan pada kepala,Tidak tampak adanya
pembengkakan pada kaki, klien mengatakan Tidak ada nyeri
tekan Lutut ,Tidak tampak adanya pembengkakan pada
lutut, klien mengatakan Tidak ada nyeri tekan pada lutut,
tampak tangan Simetris kiri dan kanan, tidak ada
pembengkakan pada tangan, klien mengatakan tidak ada
nyeri tekan pada tangan.
i. Sistem integumen
Tampak Warna rambut hitam dan terdapat rambut putih ,
Rambut tampak kotor, tampak Warna kulit sawo matang ,
elastisitas kulit baik, kulit tampak kotor, kuku Tampak kotor
dan panjang
j. Sistem endokrin
Klien mengatakan tidak ada nyeri tekan pada kelenjar
thyroid, Suhu tubuh normal 37,5C, klien mengatakan tidak
ada riwayat air seni dikerumuni semut.
k. Sistem perkemihan
Klien mengatakan ada nyeri tekan pada kandung kemih,
tampak urin berwarna kuning

l. Sistem reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian
m. Sistem imun.
Klien tidak mempunyai riwayat alergi

VII. Pola Kegiatan Sehari-Hari

Table 1
Aktivitas sehari-hari

N Aktifitas Sebelum Sesudah sakit

o sakit
 30

1. Nutrisi
a. Selera makan Baik Baik
b. Menu makan Nasi Nasi ikan
c. Frekuensi
sayur sayur
d. Makanan yang
3x1 3x1
disukai
e. Cara makan
2.
Cairan
a. Jenis cairan Air putih kopi Air putih, infus
b. Frekuensi
3. RL
c. Cara pemberian
Eliminasi BAB dan BAK
BAB :
WC
a. Tempat
WC 1x sehari
pembuangan
Padat
b. Frekuensi
c. konsistensi
1x sehari 5 x sehari
4. BAK : Kuning
Padat
a. frekuensi
b. konsistensi
Klien mengatakan
5 x sehari
Selama sakit klien
Kuning
personal hygiene
tidak pernah
5. a. mandi
mandi, sikat gigi,
b. sikat gigi 2 x sehari
c. cuci rambut 2 x sehari cuci rambut dan
d. gunting kuku 2 x seminggu
gunting kuku
6. 1 x seminggu
Tidak teratur
istirahat / tidur Jam 21.00 wita
7.
a. jam tidur siang Tidak teratur
b. jam tidur malam Jam 21.00
Tidak ada
wita Tidak ada
olah raga
Tidak ada Tidak pernah
a. program olah raga
Tidak ada Tidak pernah
b. jenis
Tidak pernah
8. merokok alkohol Tidak pernah
Tidak pernah Tidak pernah
a. apakah merokok
Tidak pernah Tidak pernah
 31

b. berapa banyak
c. apakah minum Tidak pernah
Tidak pernah Tidak ada
minuman keras
d. kecanduan kopi
Tidak ada
e. konsumsi obat dari
Tidak ada
dokter
Tidak ada
Tidak ada
aktivitas / mobilisasi fisik
a. pengaturan jadwal
Tidak ada
harian
b. penggunaan alat
bantu
c. rekreasi

VIII. Pemeriksaan Diagnostik

Table 2
Pemeriksaan diagnostic

TES HASIL NORMAL

WBC 11,0 10^3/l 5000-10000 mm

RBC 4,61 g/dl 4,5 juta /mm
HGB 12,7 11-16 (L) 10-14 (P) gr %
MCV 94 fL
HCT 43,1 % 40-50 (L) 35-40 (P) %
MCH 27,6 pg
McHc 29,4 g/dl
RDWC 18,4 %
PLT 15,6 10^3/L 150-400 ribu/m
MP 84 fL
PCT 0,13 %
PDWC 45,6 %

Therapy saat ini :

1. IVFD RL 16 tts/i
2. Ketorolac 3% 1 amp/8jam
3. Spiroloctom 2x1
4. Captopril 2x1
5. Amdixol 1x1

IX. PENGUMPULAN DATA

 32

1. Klien mengatakan sakit pada perut bagian bawah

2. Klien mengatakan belum pernah mandi selama dirawat di
rumah sakit.
3. Klien mengatakan sakit pada kepala
4. Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya
5. Kuku kaki dan tangan klien tampak panjang dan kotor
6. Wajah klien tampak meringis
7. Klien selalu bertanya tentang penyakitnya
8. Klien tampak gelisah
9. Terdapat nyeri tekan pada abdomen skala sedang (4-6)
10. Badan klien teraba lembab
11. Badan klien tampak kotor.

X. KLASIFIKASI DATA
Table 3
Klasifikasi data

No Data subjektif No Data objektif

1. Klien mengatakan sakit pada perut 1. Kuku kaki dan tangan klien
bagian bawah tampak panjang dan kotor
2. 2.
Klien mengatakan belum pernah 3. Wajah klien tampak meringis
3.
mandi selama dirawat di rumah Klien selalu bertanya tentang
4. 4.
sakit. 5. penyakitnya
Klien mengatakan sakit pada Klien tampak gelisah
6.
kepala 7. Terdapat nyeri tekan pada
Klien mengatakan cemas dengan abdomen skala sedang (4-6)
penyakitnya Badan klien tampak kotor.
Badan klien teraba lembab
No Data Etiologi Problem
1. DS :
33
a. Klien Adanya tumor pada Nyeri
mengatakan abdomen menyebabkan
sakit pada perut terjadi penekanan pada
bagian bawah jaringan dan organ-organ
b. Klien XI. Analisa Data
dalam abdomen Table 4
mengatakan Analisa data
sehingga merangsang
sakit pada
pelepasan mediator kimia
kepala
(bradikinin dan histamin )
DO :
dan nosiseptor
a. Wajah klien
menyampaikan ke
tampak
hipothalamus menuju
meringis
korteks serebri sehingga
b. Terdapat nyeri
nyeri di presepsikan.
tekan pada
abdomen skala
sedang (4-6)

DS :
2. Perubahan status Cemas XII. DIAGNOSA
a. Klien
kesehatan menyebabkan KEPERAWATAN
mengatakan
terjadinya hospitalisasi
cemas dengan N Diagnosa Keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi
karena kurang
penyakitnya o
terpajannya informasi
DO :
1. mengakibatkan
Nyeri b/d penekanankrisistumor 5 6 2010 6 6 2010
a. Klien selalu
pada abdomen
meningkat dan koping
bertanya
2. tidak efektif sehingga 5 6 2010
tentang Ansietas b/d koping yang
terjadi kecemasan
tidak efektif
penyakitnya
b. Klien tampak3. 5 6 2010 6 6 2010
Personal higiene tidak
gelisah
terpenuhi b/d keterbatasan

DS: gerakan tubuh

a. Klien
3. Keterbatasan gerakan Personal
mengatakan
tubuh menyebabkan higiene
belum pernah
aktifitas yang dilakukan
mandi selama
minimal / terbatas
dirawat di
sehingga menyebabkan
rumah sakit.
kurangnya perawatan diri
DO :
dan tidak terpenuhnya
a. Kuku kaki dan
personal higiene.
tangan klien
 34

XIII. INTERVENSI
Table 5
Intervensi

Hari/t Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

gl

Sabtu Nyeri b/d Setelah 1. Kaji tingkat 1. Merupakan indikator

05-
penekanan dilakukan nyeri dng untuk intervensi
06-
tumor pada tindakan skala 0 10 selanjutnya
2010 2. Beri posisi 2. Menurunkan
abdomen keperawatan 1 x
yang ketegangan
ditandai dngn : 24 jam, klien
DS : menyenagka abdomen dan
menunjukkan
a. Klien
n mis, mika meningkatkan rasa
Nyeri berkurang
mengatakan
dan miki nyaman
ditandai
sakit pada 3. Anjurkan 3. Mengurangi
dengan:
perut bagian klien u/ kebutuhan
1. Wajah
bawah meningkatka metabolik dan nyeri
tampak rileks
b. Klien
2. Kilen n tirah baring pada abdomen
 35

mengatakan melaporkan 4. Anjurkan 4. Meningkatkan

sakit pada nyeri klien nafas relaksasi dan
kepala berkurang dalam saat kemampuan koping
3. TTV dlm
DO : nyeri datang. dengan
batas normal 5. Penatalaksa
a. Wajah klien memfokuskan
TD : 120/80
naan
tampak S : 36-37C kembali perhatian
N : 60-100x/i pemberian 5. Analgetik dapat
meringis
P : 16-20x/i
Sabtu b. Terdapat nyeri obat mengurangi nyeri
05-
tekan pada analgetik
06-
abdomen
2010
skala sedang
(4-6)
Setelah
1. Untuk penetapan
dilakukan
intervensi
Ansietas b/d tindakan
1.Kaji
selanjutnya
koping yang keperawatan
kecemasan 2. Mempertahankan
tidak efektif dalam 1 x 24
klien mekanisme koping
ditandai dngn : jam, klien 2.Kaji
adaptif,
DS : menunjukkan mekanisme
meningkatkan
a. Klien anseitas koping yg
kemampuan
mengatakan berkurang digunakan
mengontrol ansietas
cemas dengan kriteria : pasien untuk 3. Pendekatan dan
Sabtu
05- dengan 1.Klien tidak mengatasi motivasi
06- penyakitnya gelisah anseitas memabantu klien
2.Klien tidak 3.Lakukan
2010 mengokturnaisasike
DO : selalu pendekatan
cemasan yang
a. Klien selalu bertanya ttg dan berikan
dirasakan
bertanya penyakitnya motivasi kpd
tentang klien
penyakitny mengungkap
b. Klien tampak
kan
gelisah
perasaannya
 36

Setelah 1. Mengidentifikasi
dilakukan kebutuhan tindakan
Personal tindakan 1. Kaji yang akan dilakukan
higiene tidak keperawatan kemampuan 2. Agar klien merasa
terpenuhi b/d diharapkan klien untuk aman dan segar
keterbatasan personal higiene beraktifitas
2. Anjurkan 3. Agar klien mengerti
gerakan tubuh terpenuhi dngn
kepada klien ttg pentingnya
ditandai dngn: kriteria :
untuk mandi personal higiene
1. Kulit klien
3. Berikan
DS: tampak bersih
penjelasan
2. Kuku klien
a. Klien
kepada klien 4. Kebersihan dapat
tampak bersih
mengatakan meningkatkan
tentang
dan pendek
belum kesehatan.
3. Klien tampak personal
pernah
segar higiene
mandi 4. Anjurkan
selama klien untuk
dirawat di memotong
rumah sakit. dan
DO : membersihka
a. Kuku kaki dan n kuku
tangan klien
tampak
panjang dan
kotor
b. Badan klien
teraba lembab
c. Badan klien
tampak kotor
 37

XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Table 6
Implementasi dan evaluasi

Hari Jam Implementasi Evalusi

tanggal

08.0 1.Mengkaji tingkat nyeri dng S : klien mengatakan nyeri

0 skala 0-10 sudah berkurang.
Hasil : skala nyeri ringan O : skala nyeri ringan ( 0-
(0-3) lokasi pada 3)
A : nyeri klien sudah
abdomen bagian bawah
08.0 2.Memberi posisi yang berkurang
P : lanjutkan intervensi
3 menyenangkan mis. Mika
1. Mengkaji tingkat nyeri
dan miki
dengan skala 0-10
Hasil : klien tidur dengan
2. Memberi posisi yang
posisi mika/miki
nyaman
08.0 3.Menganjurkan klien untuk
3. Menganjurkan klien
5 meningkatkan tirah
utk meningkatkan tirah
baring.
baring
Hasil : klien lebih banyak
4. Menganjurkan klien
tidur atau baring.
u/teknik napas dalam
4.Menganjurkan pasien untuk
bila nyeri datang
teknik nafas dalam bila
5. Penatalaksanaan
nyeri datang.
pemberian obat
Hasil : klien tidak
analgetik.
melakukan karena skala
 38

nyeri ringan ( 0-3 )

5.Penatalaksanaan
S : klien mengatakan
pemberian obat analgetik.
masih cemas dengan
Hasil : tidak diberikan
kondisi dan penyakitnya
karena tidak nyeri.
1.Mengkaji tingkat O : wajah klien tampak
kecemasan klien tegang tapi tidak
Hasil : kecemasan klien
gelisah
sedang
2.Mengkaji mekanisme A : cemas masih
koping yang digunakan dirasakan
pasien untuk mengatasi
ansietas.
Hasil : klien berdoa jika
mamounyai masalah.
3.Lakukan pendekatan dan
memberi motivasi pada
klien untuk P : lanjutkan intervensi
mengungkapkan 1. Mengkaji tingkat
perasaannya kecemasan
Hasil : klien mengatakan 2. Mengkaji
masih memikirkan mekanisme koping
penyakitnya. yang digunakan
3. Melakukan
pendekatan dan
1. Mengkaji kemampuan memberi motivasi
klien untk beraktifitas pada klien
Hasil : klien dpt
beraktifitas tapi secara S : klien mengatakan mau
perlahan-lahan dan mandi, gosok gigi dan
dibantu. gunting kuku
2. Menganjurkan pada
klien untuk mandi O : klien tampak segar,
Hasli : setelah diberi kuku klien tampak
penjelasan, klien
 39

mengatakan mau mandi bersih dan pendek

3. Memberi penjelasan
pada klien tentang A : personal higiene klien
personal higiene terpenuhi
Hasil : klien mengatakan
P : pertahankan intervensi
mengerti ttg personal
higiene 1. Mengkaji

4. Menganjurkan pada kemampuan klien

klien untuk memotong untk beraktivitas

2. Menganjurkan
kuku dan membersihkan
Hasil : kuku kaki dan klien untuk mandi
3. Memberi
tangan klien dipotong
penjelasan ttg
dan dibersihkan.
Kuku klien tampak personal higiene
4. Menganjurkan
bersihdan pendek.
klien untuk
memotong kuku.