VULVOVAGINITIS AGUDA

Linda O. Eckert, M.D.

Una mujer de 24 aos de edad, sexualmente activa se presenta con

una historia de 3 das de prurito vaginal y aumento de la secrecin
vaginal. Un ao antes de la presentacin, tena los mismos sntomas,
que se resolvieron con el uso de un agente antimictico de venta
libre. Ella usa anticonceptivos orales como mtodo anticonceptivo. El
examen fsico revela eritema vulvar y flujo vaginal de aspecto normal.
Cmo debe ser evaluada y tratada?

EL PROBLEMA CLINICO
La vaginitis es una razn comn de visitas a un proveedor de
atencin de la salud, lo que representa 6 millones de visitas al ao.
Los sntomas asociados con la vaginitis pueden causar una angustia
considerable, lo que resulta en prdida de tiempo de trabajo y una
alteracin en el autoestima. Se estima que ms de mil millones de
dlares se gastan anualmente en el auto-tratamiento y las visitas a
un mdico. Adems, las mujeres con vaginosis bacteriana y la
tricomoniasis tienen un mayor riesgo de infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), ya que los niveles de lactobacilos de
proteccin se reducen y la inflamacin est presente; este aumento
del riesgo es independiente de los factores de comportamiento,
apoyando an ms el beneficio del doagnostico y tratamiento preciso
de la vaginitis.

Flora vaginal normal

Los lactobacilos son tanto las bacterias predominantes en el tracto

vaginal y los reguladores de la flora vaginal normal. Los lactobacilos
producen cido lctico, que mantiene el pH vaginal normal de 3.8 a
4.5, e inhiben la adherencia de las bacterias a las clulas epiteliales
vaginales. Aproximadamente el 60% de las cepas de lactobacilos
vaginales producen perxido de hidrgeno, que inhibe el crecimiento
de bacterias y destruye el VIH in vitro. El estrgeno mejora la
colonizacin por lactobacilos mediante la mejora de la produccin de
glucgeno por las clulas epiteliales vaginales, que se descompone
en glucosa y acta como un sustrato para la bacterias.

Aunque los lactobacilos son las bacterias dominantes, otras bacterias

tambin estn presentes en la vagina, incluyendo especies de
estreptococos, bacterias gramnegativas, Gardnerella vaginalis y
bacterias anaerobias. Candida albicans tambin se pueden encontrar
en la flora normal como un agente comensal en el 10 a 25% de
mujeres asintomticas.

Vaginitis aguda

Los tres tipos ms comunes de vaginitis aguda son: la vaginosis

bacteriana, la candidiasis vulvovaginal, y la tricomoniasis.

Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana es la causa ms comn de vaginitis aguda y

representa del 15% al 50% de los casos en mujeres sintomticas,
dependiendo de la poblacin estudiada. La vaginosis bacteriana
refleja un cambio en la flora vaginal de lactobacilos por flora mixta,
incluyendo micoplasmas genitales, G. vaginalis, anaerobios como
peptostreptococos, y especies de Prevotella y Mobiluncus. Los cultivos
vaginales no captan adecuadamente la complejidad de la flora
vaginal en la vaginosis bacteriana; un estudio reciente utiliz mtodos
moleculares para identificar un grupo de bacterias no cultivables
relacionadas con clostridium en las mujeres afectadas.

Los factores de riesgo para la vaginosis bacteriana incluyen tener ms

de una pareja sexual, haber cambiado de pareja en los ltimos 30
das, tener una pareja sexual femenina y las duchas vaginales al
menos una cada mes o dentro de los 7 das anteriores. La falta de
lactobacilos productores de perxido de hidrgeno es tambin un
factor de riesgo reconocido para la vaginosis bacteriana, y se puede
explicar, en parte, el mayor riesgo que tiene las mujeres de raza
negra a esta infeccin, independientemente de otros factores.
Factores de riesgo sociales (tales como la falta de vivienda, amenazas
a la seguridad personal, y la insuficiencia de recursos) tambin se han
informado que aumenta el riesgo.

Adems de causar sntomas molestos, la vaginosis bacteriana se

asocia con un mayor riesgo de muchas infecciones del tracto genital
superior, incluyendo endometritis despus de una cesrea, parto
vaginal, o aborto, Infeccin en la herida, infeccin despus de una
histerectoma vaginal o abdominal, enfermedad inflamatoria plvica,
parto prematuro y corioamnionitis. Las mujeres con vaginosis
bacteriana tambin tienen un mayor riesgo de aborto espontneo y
una disminucin de la probabilidad de xito de una fertilizacin in
vitro.
Candidiasis vulvovaginal

Aunque la mayora de las mujeres con vaginitis aguda asume que la

Candida es la causa, esto es cierto en slo el 15 al 30% de los casos.
Aproximadamente el 75% de las mujeres recibirn un diagnstico de
la candidiasis vulvovaginal al menos una vez, y de ellos, alrededor del
50% tendr un recurrencia. La mayora de los casos de candidiasis
vulvovaginal aguda son causados por C. albicans. Los factores de
riesgo incluyen el embarazo, estar en la fase ltea del ciclo
menstrual, nuliparidad, el uso de espermicidas, (pero no de baja dosis
de anticonceptivos orales), y la edad joven (el riesgo es ms alto de
las edades de 15 a 19 aos y luego disminuye), terapia reciente con
antibiticos de amplio espectro como la tetraciclina, ampicilina y
cefalosporinas orales tambin es un factor de riesgo,
presumiblemente debido a que elimina la flora vaginal de proteccin,
especialmente los lactobacilos. Mientras que C. albicans es un agente
comensal en muchas mujeres asintomticas, la infeccin sintomtica
se correlaciona con la infiltracin vaginal de PMN y una alta carga
fngica vaginal.

La candidiasis vulvovaginal recurrente (cuatro o ms episodios

documentados en 1 ao) se produce en menos del 5% de la
poblacin. La alteracin de la respuesta inmune local, tal como una
respuesta mediada por hiper-IgE a una pequea cantidad de antgeno
cndida, puede predisponer a las mujeres a las recurrencias. Mientras
que C. albicans es todava el hongo ms comn aislado en mujeres
con candidiasis vulvovaginal recurrente, un aumento de la
prevalencia de las especies no albicans, C. glabrata, especialmente,
se pueden encontrar hasta en el 15% de las mujeres con infecciones
recurrentes.

Tricomona vaginalis

T. vaginalis, un parsito intracelular que se transmite sexualmente, es

la causa vaginitis aguda en un 5 al 50% de los casos, dependiendo
de la poblacin estudiada. Es la infeccin sexual ms comn en los
Estados Unidos, con un estimado de 5 millones de nuevos casos
anualmente. Los factores de riesgo para la tricomoniasis incluyen
cambio de parejas sexuales, relaciones sexuales dos veces por
semana o ms, tres o ms parejas en el ltimo mes, y otra
enfermedad de transmisin sexual coexistente. La tricomoniasis se
asocia con infecciones del tracto genital superior, tales como los
descritas para la vaginosis bacteriana, incluyendo las infecciones
despus del parto, la ciruga, y el aborto; enfermedad inflamatoria
plvica; y parto prematuro.
ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA

Diagnostico

Signos y sntomas

Clsicamente, la vaginosis bacteriana se asocia con una secrecin

vaginal delgada, de color gris blanquecino, con olor a pescado; la
candidiasis vulvovaginal con un flujo blanco espeso, grumoso y sin
olor; y la tricomoniasis con una copiosa secrecin amarilla que puede
tener un olor ftido. Mltiples estudios, sin embargo, han demostrado
que los sntomas como prurito y las caractersticas de la descarga no
predicen de manera fiable la causa de vaginitis aguda; la cantidad y
el color de la secrecin vaginal son algunas de las caractersticas
menos fiables que permitan prever la causa de vaginitis (Tabla 1).
Adems, los estudios demuestran que las mujeres no son capaces de
diagnosticar precisamente la causa de su vaginitis, incluso las
mujeres que han tenido previamente candidiasis vulvovaginal.

El examen fsico debe incluir una cuidadosa inspeccin de los

genitales externos, paredes de la vagina y el cuello uterino, as como
del flujo, a pesar de las limitaciones de estas caractersticas en hacer
un diagnstico deben ser tenidos en cuenta. Fisuras y excoriaciones
en los genitales externos se presentan en aproximadamente una
cuarta parte de los casos de vulvovaginitis por cndida, pero es poco
probable en los casos de vaginosis bacteriana o tricomoniasis. Puntos
eritematosos en el cuello uterino, conocidos como cuello uterino en
fresa, estn asociados con tricomoniasis, pero son muy poco
frecuentes (de 2 a 5% de los casos).

Patologa Signos y Hallazgo Ph Secrecin Comenta

 sntoma s en el en fresco rio
s examen
Vaginosis Secrecio Secrecin >4,5 Con clulas Lactobacil
bacteriana n delgada, clue os
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aumenta espumosa Clulas con el ph
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Disuria
Prurito
Olor
aumenta
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El pH vaginal se debe medir tocando con un hisopo de algodn la

pared lateral de la vagina, a medio camino entre el introito y el cuello
del tero y luego tocar el hisopo en el papel de pH disponible en el
mercado (ampliado en el intervalo de pH 4,0 a 5,5); pH no debe ser
probado mediante el muestreo del fluido vaginal en el frnix
posterior, ya que su pH se puede elevar por la presencia de moco
cervical. El pH vaginal normal es de 4,0 y no se altera en la
candidiasis vulvovaginal. Un pH elevado de 4,5 o superior se produce
en el 97% de las mujeres con vaginosis bacteriana y tambin es tpico
de trico-moniasis. Aunque la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis
concomitante hace que se eleve el pH vaginal en una paciente con
vulvovaginitis por cndida, un pH normal descarta la vaginosis
bacteriana o tricomoniasis. Sangre o semen en la vagina tambin
pueden elevar el pH vaginal.

Evaluacin microscpica

La evaluacin microscpica del flujo vaginal es la base del diagnstico

de la vaginitis aguda. La vaginosis bacteriana es un diagnstico
clnico, que requiere al menos tres de las siguientes cuatro
caractersticas: pH vaginal mayor que 4,5; secrecin acuosa delgada;
en fresco 20% de las clulas con clue cells (es decir, clulas
epiteliales escamosas vaginales con cocobacilos adherentes); y
prueba de olor a amina positiva (se realiza mediante la adicin de
hidrxido de potasio al 10% al flujo vaginal en la placa y oler para el
olor caracterstico que resulta de aminas volatilizados liberadas). El
examen en fresco en mujeres con vaginosis bacteriana tambin
caractersticamente se observa alterada la flora vaginal con mltiples
cocos, sin esporas, y pocos, si alguno, lactobacilos en forma de vara
(Fig. 1). La candidiasis vulvovaginal se diagnostica por la presencia de
hifas visibles en una muestra en fresco con hidrxido de potasio (Fig.
2). El diagnstico microscpico de la tricomoniasis se realiza
mediante la visualizacin de tricomonas mviles en preparacin en
fresco; aumento de las clulas polimorfonucleares estn a menudo
presentes. Tabla 2 revisa la sensibilidad y especificidad de estos y
otros hallazgos de los diferentes casos.
 El cutivo vaginal para C. albicans
es til si una preparacin en
fresco es negativo para las hifas,
pero el paciente tiene sntomas y
el flujo u otros signos sugestivos
de candidiasis vulvovaginal se
encuentran en el examen. Un
cultivo de hongos tambin puede
ser til en casos de candidiasis
vulvovaginal recurrente para
descartar C. especies no albicans;
el cutlivo es con poca frecuencia
til en mujeres que han sido recientemente tratadas con un agente
antifngico (hasta el 90% tienen un cultivo negativo dentro de 1
semana despus del tratamiento). El cultivo para vaginosis bacteriana
no es til, ya que bacterias anaerobias, coliformes, y G. vaginalis se
encuentran en la flora vaginal normal.

Puntos de cuidado

Varias pruebas estn disponibles (Tabla 2), que pueden ser tiles en
particular cuando un microscopio no est disponible. El papel de estas
pruebas en el tratamiento rutinario de la vaginitis no est claro, en
parte debido a los costos.

TRATAMIENTO

Vaginosis bacteriana

El tratamiento para la vaginosis bacteriana consiste en una terapia

aerbica. Siete das de tratamiento con metronidazol oral es tan
eficaz como 5 das de la administracin vaginal, con una tasa de
curacin sintomtica de aproximadamente 80% y una tasa de
curacin microbiolgica de 70% a 1 mes observado en ensayos
aleatorizados controlado con placebo.

Los ensayos aleatorios tambin han demostrado que un tratamiento

de 7 das con crema vaginal de clindamicina al 2% es tan eficaz como
el metronidazol por va oral y que una sola dosis de crema de
clindamicina de liberacin prolongada tiene resultados similares. La
dosis nica de metronidazol por va oral ya no est aprobada como un
rgimen alternativo para la vaginosis bacteriana debido a una tasa de
fracaso del 50%.
Para los casos de vaginosis bacteriana recurrente (tres o ms
episodios en el ao), un estudio doble ciego, aleatorizado demostr
que despus de 10 das de terapia con metronidazol vaginal diario, el
uso de dos veces por semana de gel de metronidazol al 0,75%
durante 16 semanas tuvo una curacin clnica en el 75% de los
pacientes a las 16 semanas y el 50% a las 28 semanas.

Candidiasis vulvovaginal

La candidiasis vulvovaginal no complicada se define como poco

frecuente (tres o menos episodios por ao), con sntomas leves a
moderados, probablemente causados por C. albicans, y se producen
en un husped inmunocompetente. Los tratamientos aprobados para
esta condicin incluyen una variedad de agentes antifngicos tpicos
utilizados durante 1 a 3 das, y un agente oral, fluconazol (150 mg),
en una sola dosis. Ambos medicamentos tpicos y orales de azoles da
como resultado un alivio de los sntomas y cultivos negativos en 80 a
90% de los pacientes, y ninguno de ellos tiene una clara superioridad
en ensayos aleatorizados. La preferencia del paciente, la respuesta a
una terapia previa, y el costo deben guiar, por lo tanto, la eleccin de
la terapia.

La venta libre de la terapia antifngica vaginal hace del

autotratamiento una opcin razonable para muchas mujeres. Sin
embargo, hay que reconocer que los sntomas sugestivos de
candidiasis vulvovaginal no complicada pueden reflejar un
diagnstico alternativo. Un estudio de mujeres realizado en una
clnica de enfermedades de transmisin sexual, encontr que el
autotratamiento de los sntomas enumerados en el prospecto de un
medicamento de venta libre para la candidiasis sera correctamente
tratardo en slo el 28% de los pacientes; 53% tenan vaginosis
bacteriana, la infeccin por T. vaginalis, gonorrea, o clamidia. En otro
estudio que incluy a las mujeres que compran ms terapia
antifngica de venta libre, slo el 34% tenan candidiasis vulvovaginal
y ninguna otra infeccin vaginal. Si un paciente elige el auto-
tratamiento, se le debe aconsejar regresar para su examen si los
sntomas no se eliminan con un curso de terapia venta libre.
La candidiasis vulvovaginal complicada se refiere a la infeccin en las
mujeres que estn embarazadas, inmunodeprimidas, o debilitadas o
que tienen diabetes no controlada, sntomas severos, infeccin por
especies de Candida distintas de C. albicans, o episodios recurrentes
(cuatro o ms de 1 ao). En el embarazo, se recomienda el
tratamiento durante 7 a 14 das con azoles tpicos, los agentes orales
deben ser evitados. En un ensayo aleatorizado, controlado con
placebo en mujeres con candidiasis vulvovaginal severa, una segunda
dosis de fluconazol (150 mg) administrada 72 horas despus de la
primera dosis, aument la tasa de curacin del 67 a 80%. En un
ensayo aleatorizado, controlado de mujeres con vulvovaginitis por
cndida recurrente demostr que, despus de un curso de fluconazol
oral (dosis de 150 mg por va oral cada 3 das por tres dosis), el 90%
de las mujeres permaneci libre de sntomas durante un periodo de
supresin de 6 meses con fluconazol semanal (150 mg), y los
episodios sintomticos se redujeron en un 50% durante los siguientes
6 meses en estas mujeres, en comparacin con los asignadas al azar,
a un placebo para la supresin.

Las infecciones por especies de Candida distintas de C. albicans son a

menudo resistente a los azoles; Sin embargo, un estudio de
terconazol para la vaginitis por hongos no-C. albicans result en una
cura micolgica en el 56% de los pacientes y la cura de los sntomas
en el 44%. Un ensayo en el que las mujeres utilizaban cpsulas de
cido brico vaginales (600 mg) al da durante un mnimo de 14 das
result en una tasa de curacin de los sntomas 75% para aquellos
infecciones no-C. albicans.

Tricomoniasis

Se recomienda la terapia con nitroimidazol por va oral para la

infeccin con T. vaginalis. Un ensayo aleatorio comparando una nica
dosis administrada por va oral de metronidazol (2 g) y tinidazol (2 g)
indic que el tinidazol es equivalente o superior al metronidazol,
dando como resultado tasas de curacin de 90 a 95%. La prevalencia
de bajo nivel de resistencia a metronidazol en pacientes con infeccin
por T. vaginalis es de 2 a 5%; en series de casos, el tratamiento
prolongado con dosis ms altas de metronidazol y tinidazol ha tenido
xito. Debido a que la T. vaginalis se transmite por va sexual, el
tratamiento de la pareja del paciente es importante y aumenta las
tasas de curacin.

AREAS DE INCERTIDUMBRE

Los lactobacilos orales o vaginales a menudo se utilizan como

alternativa para tratar los sntomas vulvovaginales, pero estudios en
mujeres con vaginosis bacteriana o vulvovaginitis por cndida no han
proporcionado pruebas de su eficacia.

Sigue siendo controvertido si la deteccin y el tratamiento de mujeres

embarazadas asintomticas para la vaginosis bacteriana se justifica
de forma rutinaria. Tres de los cuatro ensayos controlados con
placebo que involucran a mujeres con mayor riesgo de parto
prematuro, demostraron una reduccin en este resultado despus del
tratamiento con clindamicina oral o vaginal; ensayos que incluan el
uso de clindamicina oral o vaginal en el primer trimestre o principios
del segundo trimestre, en mujeres de bajo riesgo, tambin han
mostrado menores tasas de parto prematuro, aborto espontneo, y la
infeccin post-parto. Un ensayo que incluy mujeres con bajo riesgo
que fueron tratados al final del segundo trimestre o en el tercer
trimestre del embarazo con metronidazol oral (2 g, se repite 48 horas
ms tarde y, a continuacin, seguido de dos dosis de 2 g repitieron 14
das despus) no lograron demostrar una mejora en el resultado del
embarazo. Los Centros para el control y la Prevencin de
Enfermedades (CDC) no recomiendan rutinariamente el cribado y el
tratamiento de mujeres embarazadas que estn en bajo riesgo para la
vaginosis bacteriana asintomtica. Las pruebas disponibles no apoyan
la necesidad de deteccin de la tricomoniasis durante el embarazo;
En un ensayo aleatorizado, las mujeres embarazadas asintomticas
tratadas con metronidazol oral (el mismo rgimen que en el ensayo
anterior) al final del segundo trimestre o en el tercer trimestre,
tuvieron ms partos prematuros que los que recibieron un placebo.

GUIAS

El CDC ha publicado directrices para el tratamiento de la vaginitis

aguda (tabla 3). Las recomendaciones que aqu se presentan son
consistentes con esas directrices.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

En un paciente tal como se describi al inicio, las causas probables de

los sntomas incluyen vaginosis bacteriana, candidiasis vulvovaginal,
y la tricomoniasis. Se debe obtener ms informacin acerca de la
historia y caractersticas del flujo, pero dicha informacin no es un
diagnstico definitivo. El examen plvico se debe realizar, con una
determinacin del valor del pH vaginal; un pH normal es incompatible
con la presencia de vaginosis bacteriana o tricomoniasis. La
evaluacin microscpica es a menudo el examen diagnstico. (hay
pruebas alternativas, especialmente si el examen microscpico no
est disponible). En un paciente con hallazgos consistentes con la
presencia de la candidiasis, los sntomas de leves a moderados, sin
enfermedades coexistentes complicadas y sin antecedentes de
frecuentes recurrencias, se recomendara un curso corto de un agente
antifngico tpico de venta libre o una dosis nica de fluconazol (150
mg). Si los resultados fueron consistentes con la presencia de
vaginosis bacteriana, se recomendara una crema de clindamicina
tpica o gel vaginal de metronidazol; La terapia oral con cualquiera
de los agentes es una alternativa posible.

Para la tricomoniasis, el tratamiento con azoles via oral es una terapia

garantizada y se requiere tratamiento de la pareja del paciente. Si el
paciente prefiere no ser visto en la clnica, un curso de tratamiento
con medicamentos de venta libre para la candidiasis vulvovaginal
podra ser prescrito, pero el paciente debe ser visto si sus sntomas
no se resuelven con esta terapia.

No se informaron conflictos de intereses pertinentes a este artculo.