RUPTUR TENDON ACHILLES

Gol Penyakit SKDI : 3A

Mikroskopis Tendon Achilles

Tendon Achilles adalah tendon pada bagian tungkai bawah. Ia berfungsi untuk
melekatkan otot Gastrocnemius dengan otot soleus ke salah satu tulang penyusun
pergelangan kaki, yaitu Calcaneus. Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang
dihasilkan oleh kontraksi otot terhadap tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering
tendon, sekitar 95% dari kolagen tersebut merupakan kolagen tipe I, dengan jumlah
elastin yang kecil. Serat elastin dapat menjalani tekanan sebesar 200% sebelum rusak.
Jika serat elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar maka akan ada penurunan
dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang. Fibril kolagen terikat ke fasikula,
mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta saraf. Fasikula-fasikula
tersebut secara bersamaan di kelilingi oleh epitenon dan membentuk struktur kasar dari
tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis
cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi pergesekan
(Tambajong and Wonodirekso, 1996).
Struktur terbesar dalam sebuah otoy adalah tendon atau ligamen. Ligamentum
atau tendon kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles
(lembaran). Lembaran berisi fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang
merupakan sel-sel biologis yang menghasilkan ligamen atau tendon. Ada karakterisitik
struktural pada tingkat ini yang memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau
tendon, yaitu crimp dari fibril. Crimp merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan ia
akan memberikan kontribusi signifikan terhadap hubungan stress regangan nonlinear
untuk ligamen dan tendon (Tambajong and Wonodirekso, 1996).

TENDON
Tendon mengandung kolagen tipe I, matriks proteoglikan, fibroblast yang
tersusun secara paralel. Fungsi dasar tendon adalah membawa kekuatan tarik dari otot ke
tulang dan membawa kekuatan tekanan ketika membungkus tulang seperti katrol
Struktur tendon terdiri dari : kolagen (70% dari berat kering tendon),glycine
(33%), proline (15%), hydroxyproline (15%). Tendon mendapat suplai darah dari :
pembuluh darah di perimisium (meliputi tendon), dari periosteol insertion dan dari
jaringan sekitarnya (Tambajong and Wonodirekso, 1996).
Makroskopis Tendo Achilles
Tendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan
otot plantaris. Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan kaki. Tendon Achilles
adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya sekitar 15 sentimeter,
dimulai dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian strukturnya kian mengumpul dan
melekat pada bagian tengah-belakang tulang calcaneus (Tambajong and Wonodirekso,
1996).
Kinesiologi Tendo Achilles
Gerak persendian disekitar tendon Achilles adalah :
Fleksi Dorsalis : M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M. proneus tertius
dan M. extensor hallucis longus.
Fleksi Plantar : M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris, M. flexor hallucis longus,
M. peroneus longus dan brevis M. tibialis posterior (Tambajong and Wonodirekso,
1996).

Definisi Ruptur Dan Ruptur Tendo Achilles

Ruptur adalah putusnya suatu organ atau jaringan. Ruptur tendo Achilles adalah
putusnya tendo Achilles atau cedera yang mempengaruhi bagian bawah belakang kaki
(Almekinders and Maffuli, 2001).

Etiologi Ruptur Tendo Achilles

Ruptur Tendo Achilles dapat terjadi saat dorsofleksi pasif secara tiba tiba saat
kontraksi maksimal pada otot betis. Ruptur tendo dapat terjadi saat berlari, melompat,
bermain bulu tangkis, basket, tersandung dan jatuh dari ketinggian. Dalam beberapa kasus
putusnya tendo Achilles terjadi pada tendo yang kurang menerima aliran darah. Tendo
juga dapat melemah bergantung pada bertambahnya usia. Putusnya tendo Achilles juga
bisa disebabkan oleh peningkatan mendadak jumlah tekanan pada tendo Achilles.
Biasanya ruptur tendo Achilles lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada
wanita. Penyebab lainnya juga bisa karena:
 1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes,
2. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat
meningkatkan risiko pecah
3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga
badminton,
tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya
4. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis,
5. Obesitas (Almekinders and Maffuli, 2001).

Patogenesis Ruptur Tendo Achilles

Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibril
kolagen. Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang
menyebabkan pada daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen
rusak, tendon merespons secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika
renggangan yang ditempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban
fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban.
Pada tingkat ketegangan antara 4-8 persen, serat kolagen mulai meluncur melewati 1
sama lain karena jalinan antar molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8
persen terjadi rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena
kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller (Almekinders and Maffuli, 2001).

Manifestasi Klinis Ruptur Tendo Achilles

Penderita ruptur tendon Achilles memiliki gejala atau manifestasi klinik sebagai
berikut:
1. Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki
atau betis
2. Bengkak, kaku dan memar
3. Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit
4. Tumit tidak bisa digerakan turun naik (Almekinders and Maffuli, 2001).

Diagnosis dan Diagnosis Banding Ruptur Tendon Achilles

Diagnosis
Dalam mendiagnosis ruptur tendo Achilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki
akan mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedra terjadi dan apakah
pasien sebelumnya cedera tendo atau gejala serupa juga dialami. Dokter bedah akan
memeriksa kaki dan pergelangan kaki, perasaan cacat pada tendon yang menunjukkan air
mata. Rentang gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki
terluka dan pergelangan kaki. Jika tendon Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan
yang kurang dalam mendorong ke bawah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami
kesulitan naik pada jari kaki. Diagnosis ruptur tendon Achilles biasanya langsung dan
dapat dilakukan melalui pemeriksaan jenis ini. Dalam beberapa kasus, ahli bedah dapat
memesan tes pencitraan MRI atau lainnya (Sjamsuhidajat, 2010).
Diagnosis Banding
1. Ruptur tendon Achilles, yaitu putusnya tendon Achilles secara paksa, karena terlalu
sering di beri tekanan, periode tendon achilles di dahului tahap tendonisitis yang
membuat tendo semakin lemah.
2. Tendo calcaneal bursitis. Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk
membatasi gesekan. Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal
bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang tilang tumit. Bursa ini biasanya
membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosa tebal di belakang tumit meluncur
turun naik.
3. Achilles tendonitis. Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti
ketika berjalan/ berlari, achiles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat
membuat trauma tendon achilles dan betis.
4. Achilles tendinopathy atau tendonosis. Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada
perubahan tendon achilles yang juga menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon
(Sjamsuhidajat, 2010)..

Pemeriksaan Ruptur Tendo Achilles

1. Pemeriksaan fisik : dari pergerakan tumit dan otot. Apabila pergerakannya lemah atau
tidak ada pergerakan maka dicurigai tendo achilles mengalami ruptur.
2. Thompson test. Posisi pasien tengkurap, kemudian betis pasien diremas. Apabila tendo
achilles normal, maka akan terjadi plantar fleksi tendo Achilles. Namun apabila terjadi
ruptur, maka tidak ada pergerakan.
3. Obriens Test. Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm
proksimal dari calcaneus masukkan jarum berukuran 25. Lakukan gerak dorso fleksi
secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar fleksi pertanda bahwa tendo achilles
tidak mengalami cedera. Bila jarum tidak bergerak, menandakan tendo achilles yang
mangalami ruptur. Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan
sadar.
4. Copeland Test. Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket.
Pergelangan kaki dilakukan dorsofleksi secara pasif. Apabila tendo utuh, maka tekanan
akan naik sekitar 35-60 mmHg. Namun bila tendo mengalami ruptur, tekanan hanya
naik sedikit atau tidak bergerak sama sekali (Sjamsuhidajat, 2010).

Pemeriksaan penunjang lainnya (Sjamsuhidajat, 2010) :

1. Foto Rntgen. Foto rntgen ini awalnya untuk memastikan ada tidaknya Calcaneous
spur. Pada penderita plantar fascitis dengan calcaneous sering tebal pada bagian
fascianya dua kali dari normal.
2. MRI ( Magnetic Resonance Imaging ). Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat
digunakan untuk membedakan pecah tidak lengkap dari degenerasi tendon Achilles,
dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik
ini menggunakan medan magnet yang kuat seragam untuk menyelaraskan jutaan
proton berjalan melalui tubuh. proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang
radio yang mengetuk beberapa dari mereka keluar dari keselarasan. Ketika proton
kembali mereka memancarkan gelombang radio mereka sendiri yang unik yang dapat
dianalisis oleh komputer dalam 3D untuk membuat gambar yang tajam penampang
silang dari area of interest. MRI dapat memberikan kontras yang tak tertandingi dalam
jaringan lunak untuk foto berkualitas sangat tinggi sehingga timur untuk teknisi untuk
menemukan air mata dan cedera lainnya.
Radiografi dapat juga digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung
tendon Achilles. Radiografi menggunakan sinar-X untuk menganalisis titik cedera. Hal ini
sangat tidak efektif dalam mengidentifikasi cedera pada jaringan lunak. Sinar-X dibuat
ketika elektron energi tinggi menghantam sumber logam. Gambar sinar-X diperoleh
dengan memanfaatkan karakteristik redaman yang berbeda dari padat (misalnya kalsium
dalam tulang) dan kurang padat (otot misalnya) jaringan ketika sinar melewati jaringan
dan ditangkap di film. Sinar-X umumnya terkena mengoptimalkan visualisasi benda
padat seperti tulang, sementara jaringan lunak masih relatif tidak dibedakan di latar
belakang. Radiografi memiliki peran kecil dalam penilaian cedera tendon Achilles dan
lebih berguna untuk mengesampingkan cedera lain seperti patah tulang kalkanealis
(Sjamsuhidajat, 2010).

Tatalaksana Ruptur Tendon Achilles

Terapi Fisik
 Seorang individu yang mengalami ruptur tendon Achilles-nya harus mencari
pengobatan medis yang segera. Terapi fisik umumnya tidak ditunjukkan untuk fase akut
pengobatan, tetapi menjadi bagian penting dalam proses pemulihan total (Greenberg,
2005).

Pengobatan Konservatif
Imobilisasi langsung untuk ruptur tendon Achilles baik secara parsial, maupun
seluruhnya dengan cara :
Latihan bergerak sangat penting dalam proses pemulihan rupture tendo Achilles
Pemakaian boot orthosis yang bisa dilepas dengan sisipan untuk tumit agar ujung
tendin dapat berdekatan bersama-sama. Kelebihan dari pemakaian boot ini adalah
pasien dapat bergerak.
Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4-6
minggu dalam posisi fleksi 30-40 pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan
kaki.
Fisioterapi (Greenberg, 2005).
Pada sebuah studi yang dilakukan oleh Twaddle dan Poon yand dipublikasian di
American Journal of Sports Medicine pada tahun 2007, pasien dalam kelompok bedah
memperbaiki tendon Achilles dengan menjalani menggunakan prosedur Krackow, diikuti
oleh pemasangan gips equinus, sedangkan pasien non-bedah yang ditempatkan langsung
di cor. Setelah pelepasan gips, pasien dipakaikan orthosis yang dapat dilepas dengan
posisi pergelangan kaki pada 20 dari fleksi plantar. Pasien melepas splint selama 5 menit
setiap jam, dan duduk dengan kaki menggantung, melatih dorsofleksi secara aktif dan
fleksi plantar pasif, yang memungkinkan kaki untuk jatuh secara nyaman. Pada minggu
ke-4, orthosis dibawa ke posisi netral, dengan protokol ROM yang sama seperti minggu
sebelumnya. Pada 6 minggu, pasien diizinkan untuk menanggung berat badan yang
ditoleransi sambil mengenakan orthosis. Pada saat ini, mereka juga diperbolehkan untuk
melepas orthosis di malam hari. Pada minggu ke-8, pasien diperbolehkan melepas
orthosis dan kemudian mulai terapi fisik untuk peregangan dan penguatan. Ada 3 kasus
reruptures, 2 di bedah dan 1 pada kelompok nonsurgical. Dari 2 reruptures bedah, 1 jatuh
dari tangga, dan yang lainnya ditabrak mobil saat mencoba menghentikan perampokan.
Pasien nonsurgical tergelincir dari tanggul di minggu ke-16. Semua reruptures dirawat
melalui pembedeahan. Lainnya, protokol konservatif yang lebih baru menggunakan
periode nonweightbearing-n casting, baik di atas atau di bawah lutut, dengan kaki di
equinus sekitar 2-4 minggu, dan kemudian seri casting atau dengan penurunan derajat
fleksi plantar ke netral pada interval 2 hingga 4 minggu (Greenberg, 2005).

Percutaneous Surgery
Pada tindakan ini,dibuat sayatan kecil selebar 2-4 cm. Melalui luka tusuk, jahitan
melewati ujung distal dan proksimal, yang diperkirakan ketika pergelangan kaki berada
pada equinus maksimal. Jahitan itu kemudian dipotong pendek, diikat menggunakan
simpul, dan mendorong subkutan. Luka-luka kecil dibersihkan dan dipasang perban
kering dan steril Setelah itu, pasien menggunakan bantalan gips yang tanpa beban.
Penggunaan gips dilakukan selama 4 minggu, diikuti oleh 4 minggu di bantalan berat dan
pemakaian gips dengan elevasi tumit rendah (Sjamsuhidajat, 2010).

Open Surgical Repair

Perbaikan terbuka dilakukan dengan menggunakan pendekatan longitudinal
medial. Insisi medial memiliki keuntungan visualisasi yang lebih baik pada tendon
plantaris, serta menghindari cedera pada saraf Sural. Insisi garis tengah jarang digunakan
karena tingginya tingkat komplikasi luka dan adesi. Pada pendekatan ini, dibuat sayatan
sepanjang 3-10 cm.
setelah paratenon disayat secara longitudinal, ujung tendon dapat dikenali dengan mudah
dan
didekatkan dengan menggunakan jahitan tipe Kesler/Krackow/Bunnell dengan
menggunakan
nonabsorbable suture. Selanjutnya, epitenon disambung dengan teknik cross-stitch.
Paratenon
harus disambung kembali agar tidak terjadi adesi. Kemudian, penutupan oleh kulit akan
membatasi terjadinya komplikasi luka. Setelah operasi, pergelangan kaki dipertahankan
dalam fleksi saat pemasangan orthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki digerakkan
secara netral ke plantar atau sedikit dalam orthosis kaku, dan pasien diperbolehkan
memakai bantalan berat parsial. Imobilisasi biasanya dihentikan 4-6 minggu setelah
perbaikan. Pada saat itu, jangkauan yang aktif dan aktif-dibantu gerak, berenang,
bersepeda stasioner, dan berjalan dalam sepatu dilengkapi dengan mengangkat tumit
dapat dimulai. Dalam kebanyakan kasus, pasien dapat beraktivitas kembali dalam jangka
waktu 4 bulan (Sjamsuhidajat, 2010).
 Tindakan operasi untuk perbaikan ruptur Achilles tendon telah dilaporkan
memiliki tingkat yang lebih rendah dalam terjadinya rerupture; peningkatan kekuatan otot
pasca operasi,dan daya tahan, dan membutuhkan waktu yang lebih singkat agar dapat
kembali beraktivitas normal jika dibandingkan dengan tindakan konservatif. Namun,
kemungkinan
terjadinya komplikasi luka seperti infeksi, drainase, pembentukan sinus, dan
pengelupasan kulit lebih tinggi daripada tindakan non-operasi (Sjamsuhidajat, 2010).

Pengobatan lainnya
Pasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vaskular, neuropati,
atau komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih pengobatan
nonoperative karena risiko yang signifikan dari pengobatan operasi (misalnya, infeksi,
luka rincian, dehiscence perbaikan, komplikasi perioperatif) (Greenberg, 2005).
Gips kaki pendek dipasang pada kaki yang terkena,sementara pergelangan kaki
ditempatkan di plantar fleksi sedikit (equinus gravitasi).Dengan menjaga kaki dalam
posisi ini, ujung tendon secara teoritis lebih baik. Imobilisasi Cast dilanjutkan selama
sekitar 6-10 minggu. Dorsofleksi Paksa merupakan kontraindikasi. Pergelangan kaki
secara bertahap dapat dorsofleksi ke posisi yang lebih netral setelah periode imobilisasi (~
4-6 minggu). Posisi ini ditopang dengan casting serial atau pergelangan kaki orthotics
yang disesuaikan. Berjalan dengan menggunakan cor diperbolehkan saat masa tersebut.
Setelah pelepasan cor, tumit di sepatu diangkat setinggi 2 cm dan dipakai selama 2-4
bulan. Selama waktu ini, program rehabilitasi dimulai (Greenberg, 2005).
Keuntungan pengobatan nonoperatif termasuk komplikasi luka tidak ada
(misalnya, kerusakan kulit, infeksi, pembentukan bekas luka, cedera neurovaskular),
biaya rumah sakit menurun dan biaya dokter, morbiditas lebih rendah, dan tidak ada
paparan anestesi.
Kekurangan pengobatan nonoperative termasuk insiden yang lebih tinggi
rerupture (hingga 40%) dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain itu, tepi tendon
dapat menyembuhkan dalam posisi memanjang karena celah di ujung tendon yang
mengakibatkan penurunan daya fleksi plantar dan daya tahan (Greenberg, 2005).

Postoperative Course
 Latihan beban fungsional dan ROM ,dengan melakukan ini, durasi waktu
perawatan dapat menurun, pasien pun dapat lebih cepat berolahraga
Pemasangan gips
Fisioterapi
Pemakaian orthosis
Tendon akan tersambung dalam 4-8 minggu taetapi pasien tidak berolahraga berat
selama 6 bulan (Greenberg, 2005).
Prognosis Ruptur Tendo Achilles
Kebanyakan orang yang mengalami ruptur tendon Achilles, tendon akan kembali
normal. Jika operasi dilakukan, tendon mungkin menjadi lebih kuat dan kecil
kemungkinannya untuk ruptur lagi. Biasanya, kegiatan berat, seperti berjalan baru bisa
dilakukan kembali setelah 6 minggu. Atlet biasanya kembali berolahraga, setelah 4
sampai 6 minggu setelah cedera terjadi (Greenberg, 2005).

Pencegahan Ruptur Tendo Achilles

Lakukan pemanasan dan peregangan sebelum melakukan kegiatan olahraga.
Biasakan latihan yang memperberat betis. Jangan memaksakan latihan jika kaki terasa
lelah. Jaga berat badan ideal agar tidak obesitas. Kenakan sepatu yang baik dengan
bantalan yang tepat (Greenberg, 2005).

DAFTAR PUSTAKA

Almekinders, L and Maffuli, N. 2001. The Achilles Tendon. London: Springer.

Greenberg, M.I. 2005. Greenbergs Text-Atlas of Emergency Medicine. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins.
Syamsuhidajat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong. Ed.3. Jakarta:
EGC.
Tambajong, J and Wonodirekso, S.1996. Buku Teks Histologi. Jakarta : EGC.