UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

PERITONITIS
CIRUGA
Contenido
PERITONEO
3
Anatoma............................................................................................................. 3
Histologa............................................................................................................ 5
Fisiologa............................................................................................................. 6
PERITONITIS
6
Etiologa:............................................................................................................. 6
Clasificacin:....................................................................................................... 7
PERITONITIS PRIMARIA..................................................................................... 8
Epidemiologa............................................................................................... 8
Etiologa........................................................................................................ 8
Fisiopatologa................................................................................................ 8
Cuadro Clnico............................................................................................... 9
PERITONITIS SECUNDARIA............................................................................. 10
Epidemiologa............................................................................................. 10
Etiologa...................................................................................................... 11
Fisiopatologa.............................................................................................. 11
Cuadro Clnico............................................................................................. 12
PERITONITIS TERCIARIA.................................................................................. 12
Factores de Riesgo...................................................................................... 13
Etiologa...................................................................................................... 13
Fisiopatologa.............................................................................................. 13
Cuadro Clnico............................................................................................. 13
Exmenes Complementarios............................................................................ 14
Conducta a Seguir............................................................................................. 17
Tratamiento....................................................................................................... 17
Peritonitis Primaria......................................................................................... 17
Peritonitis Secundaria.................................................................................... 17
Peritonitis Terciaria......................................................................................... 18
Bibliografa........................................................................................................ 19

Ciruga Pgina 2
PERITONEO
Anatoma
El peritoneo es una membrana serosa, brillante y lisa formada por tejido
conjuntivo tapizado por una capa de clulas conocida como mesotelio. Posee
dos hojas: una es el peritoneo parietal, que cubre las paredes internas de la
cavidad abdominal, y la otra, llamada peritoneo visceral, envuelve total o
parcialmente las vsceras abdominales y les brinda sostn mediante pliegues. 1,
2

Fuente: NETTER - Anatoma Clnica

MESO: constituye un repliegue de peritoneo que rodea a un rgano y lo une a

la pared abdominal. Por ste van a discurrir vasos sanguneos, linfticos y
nervios que van dirigidos a los rganos.

EPIPLN: tambin llamado omento. Une rgano con rgano, igualmente por
este discurren vasos sanguneos, linfticos y nervios. Se divide en epipln
mayor y epipln menor.

Epipln mayor: parte de la curvatura mayor gstrica y une al estmago

con el bazo, el colon transverso y el diafragma.
Epipln menor: une la curvatura menor gstrica con el hgado.

LIGAMENTOS: son repliegues del peritoneo que unen rgano con rgano,
rgano con pared o pared con pared, y que no llevan elementos nobles, es
decir, no llevan vasos importantes pero si estn vascularizados. 2

Ciruga Pgina 3
CAVIDAD PERITONEAL

La cavidad peritoneal es el espacio comprendido entre las hojas parietal y

visceral del peritoneo, que constituye una cavidad virtual, dentro de la cavidad
abdominal. Esta cavidad est completamente cerrada en el varn, pero en la
mujer existe una comunicacin con el exterior a travs de los conductos
genitales.

La cavidad peritoneal est dividida en 3 compartimentos

Fuente: Morfologa Humana. Encontrado en: http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-

00000&a=d&cl=CL1&d=HASH488f4dd06534a79bdebe8b.3.2.11

Compartimento superior o supramesoclico se encuentran los recesos

subfrnicos derecho e izquierdo, el receso subheptico y la bolsa
omental.
Compartimento medio o inframesoclico se describen 2 espacios
inframesoclicos derecho e izquierdo, separados por el mesenterio,
donde tambin se localizan los surcos paraclicos. 3

Compartimento inferior o pelviano se destacan en el varn el fondo
rectovesical y en la mujer el fondo de saco de Douglas y el
vesicouterino. 3

Dicha cavidad contiene una pequea cantidad de lquido, aproximadamente 50

ml, cuya funcin es lubricar y permitir el deslizamiento sin friccin de las
vsceras abdominales. 2

INERVACIN: el peritoneo parietal es inervado por los nervios de la pared

adyacente del cuerpo. La mayor parte del peritoneo parietal es muy sensible al
dolor. Las races de los mesos contienen fibras dolorosas, sensibles a la
distensin.
1
El peritoneo visceral no es sensible.

Ciruga Pgina 4
IRRIGACIN: el peritoneo parietal est irrigado por las arterias intercostales,
epigstricas y lumbares dependiendo de su ubicacin. El peritoneo visceral
tiene irrigacin por parte de la arteria mesentrica superior. 1

Histologa
En el peritoneo vamos a encontrar cuatro componentes principales: mesotelio,
intersticio, capilares y linfticos.

Fuente: Fisiologa Peritoneal. Encontrado en: http://es.slideshare.net/gretcheins/fisiologa-peritoneal

MESOTELIO: es una monocapa de clulas mononucleares, se disponen

adaptadas unas a otras ofreciendo el aspecto de un empedrado. El mesotelio
produce el lquido peritoneal. 2, 4

INTERSTICIO: corresponde a una capa de tejido conjuntivo ubicada por debajo

del mesotelio. Est compuesto por clulas (fibroblastos, mastocitos, monocitos
y macrfagos) y matriz extracelular (colgeno). 2, 4

CAPILARES: la pared de los capilares constituye la barrera ms importante

que se interpone en el transporte de agua y solutos. Se describen tres tipos de
poros en la pared de los capilares.

Poros ultra pequeos: Son transcelulares y son permeables al agua y

a sustancias liposolubles.
Poros de tamao pequeo: Se encuentran en la unin entre las
clulas. Dan paso a agua y a pequeas o medianas molculas, como la
albmina.
Rendijas: Se encuentran en la unin intercelular de las vnulas post
capilares. Permiten el paso de macromolculas. 4

VASOS LINFTICOS: drenan, absorben agua y protenas e incluso clulas,

impidiendo el edema del intersticio. Adems absorben lquido peritoneal,

Ciruga Pgina 5
evitando la formacin de ascitis. La zona ms activa en esta accin absorbente
es la de los linfticos subdiafragmticos del lado derecho. 2, 4

Fisiologa

Fuente: Fisiologa Peritoneal. Encontrado en:

http://es.slideshare.net/gretcheins/fisiologa-peritoneal

PERITONITIS

Fuente: Webconsultas. Encontrado en: http://www.webconsultas.com/salud-al-dia/peritonitis/peritonitis-13593

Es un sndrome que agrupa a un conjunto de entidades nosolgicas, diversas

en su etiologa y comportamiento, pero que tiene un gran denominador comn:
la inflamacin de una parte o de todo el peritoneo. 6

Etiologa:
La inflamacin del peritoneo puede producirse por:

a. Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: infecciones agudas.

b. Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis.

Ciruga Pgina 6
 c. Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc.

d. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas):

contaminantes como sangre, bilis, orina, etc. 6

Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:

Va directa o local: ruptura de una vscera hueca o de un proceso sptico

con Invasin de la serosa
Va sangunea
Va linftica 7

Vas de contaminacin Ejemplos

Directa o local Por perforacin: lcera gastroduodenal perforada,
ruptura de una coleccin, dehiscencia
anastomtica, traumatismo con perforacin pared
abdominal.
Hemtica Peritonitis primaria vista en cirrticos, nefrosicos.
Linftica Adinitis y linfangitis retroperitoneo
Canalicular Infecciones ginecolgicas como endometritis,
salpingitis.
Peritonitis por difusin de De vsceras abdominales sin perforacin o con
grmenes lesiones isqumicas. Fenmeno de traslocacin de
grmenes.
Cuadro Nro. 1. Vas de contaminacin peritoneal.
GALINDO F, VASEN W y FAERBERG A - Peritonitis y abscesos intrabdominales Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-277, pg. 1-
19.

Clasificacin:
La peritonitis puede clasificarse de las siguientes maneras:

1. Por su extensin

Peritonitis Localizadas: aquellas que se localizan en un determinado espacio

a consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal.

Peritonitis Generalizadas: se conoce as cuando el proceso inflamatorio se

ha diseminado difusamente por toda la cavidad abdominal, desde una
localizacin especfica inicialmente circunscrita. 6

2. Por su agente causal

Peritonitis Aspticas: Se deben a irritacin del peritoneo por causa no

bacteriana. Por la introduccin en la cavidad peritoneal de preparaciones
qumicas con fines teraputicos o por el escape hacia la cavidad peritoneal de
sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o jugo pancretico.

Ciruga Pgina 7
Peritonitis Spticas: son aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia
de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las ms comunes
son: por Gram negativos, anaerobios y de origen ginecolgico.

3. Por su origen

PERITONITIS PRIMARIA
Es aquella infeccin de la cavidad peritoneal en ausencia de ruptura,
inflamacin de vscera intraabdominal o necrosis del tracto gastrointestinal. En
los adultos se presenta en pacientes con cirrosis heptica y ascitis. En la
poblacin infantil esta complicacin, que actualmente es excepcional, aparece
en nios afectados de sndrome nefrtico. 6, 8

Fuente: https://www.google.com.ec/imgres?imgurl=http%3A%2F%2Fimage.slidesharecdn.com%2Faparatodigestivo2-
100507035036-phpapp02%2F95%2Faparato-digestivo-2-57-728.

Epidemiologa
Las infecciones bacterianas en los pacientes cirrticos tienen una prevalencia a
nivel mundial del 25% al 30%, y son responsables del 30% al 50% de la
mortalidad en los pacientes con hepatopatas crnicas. En Amrica Latina se
han reportado cifras similares, con prevalencias que van del 11,1% al 37,1%,
con cifras para mortalidad que oscilan entre 21,9% y 32%. 9

En la infancia es ms frecuente en nias de 2 a 10 aos con alguna

enfermedad de fondo como el sndrome nefrtico, es producida por
estreptococos beta hemoltico en un 66% o por neumococos en el 34%
restante. 6, 10

Etiologa
La peritonitis primaria es causada principalmente por microorganismos gram
positivos, como el estafilococo aureus, estreptococo pneumoniae. Otras causas
menos frecuentes son los microorganismos propios del tracto grastointestinal,
anaerobios y gram negativos. 8

Fisiopatologa
Hay muchos factores que contribuyen a la fisiopatologa de la peritonitis
primaria, la ms aceptada es:

Ciruga Pgina 8
 Traslocacin de las bacterias desde la luz intestinal a los ganglios
linfticos mesentricos.
Progresin de las bacterias a lo largo de los conductos linfticos,
conducto torcico y contaminacin de la sangre.
Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad
fagocitaria del SRE.
Formacin de lquido asctico contaminado con bacterias.
Crecimiento incontrolado de bacterias en las ascitis. 11

En la translocacin bacteriana existen tres factores importantes: en primer

lugar, una hipomotilidad intestinal que facilita el desarrollo de un
sobrecrecimiento bacteriano; en segundo lugar, una alteracin de la mucosa
intestinal que facilita el paso de bacterias al espacio intersticial submucoso, y,
por ltimo, una diminucin de la actividad antibacteriana de los linfocitos y los
macrfagos intestinales. 12

Fuente: FARRERAS Medicina Interna

Cuadro Clnico
La clnica de la peritonitis primaria es bastante indistinguible de la secundaria,
solamente si se valora que los sntomas son ms graves y la evolucin ms
rpida.6

Las manifestaciones clnicas ms caractersticas son la fiebre y el dolor

abdominal difuso con nuseas y vmitos. El abdomen est distendido, es
doloroso a la palpacin, con defensa muscular y signo de rebote positivo. El
peristaltismo est disminuido o ausente y los pacientes con cirrosis, sndrome
nefrtico o tuberculosis suelen presentar ascitis en mayor o menor grado. Sin

Ciruga Pgina 9
embargo hasta el 30% de los pacientes son completamente asintomticos o el
cuadro puede enmascararse por las manifestaciones de descompensacin
heptica (encefalopata, sndrome hepatorrenal o aumento de la cantidad de
lquido asctico). 8, 9, 11

Diagnstico

El diagnstico se lo hace por exclusin de una fuente intraabdominal primaria

de infeccin.

Datos del lquido asctico con alto predictivo para el diagnstico:

Hallazgo de ms de 500 leucocitos polimorfonucleares por ml.

Disminucin de pH menor de 7,35
Aumento de los niveles de lactato ms de 32 mg/ dl. 11

A parte del estudio del lquido ascticos debe solicitarse cultivos para aerobios y
anaerobios, tincin de Gram. 9

PERITONITIS SECUNDARIA
Constituye la forma de presentacin ms frecuente. La infeccin peritoneal se
produce por la ruptura de la barrera anatomofuncional de la pared del tracto
gastrointestinal, urogenital o de rganos slidos, con pasaje de contenido
sptico o ulteriormente infectado hacia la cavidad peritoneal. 2, 13

Fuente: Freedoctor. Encontrado en: http://vrachfree.ru/en/diseases-en/item/9330-peritonitis-en

Epidemiologa
La peritonitis secundaria es una causa importante de morbilidad en la
poblacin y vara de un 20% a 40 % a pesar de los diversos avances en el
manejo antimicrobiano y de los cuidados para el soporte de los pacientes
brindados, la mortalidad se encuentra alrededor del 60%. 14

Ciruga Pgina 10
En un estudio con 602 pacientes, en el que se encontr que la apendicitis
perforada era la principal causa de sepsis abdominal, seguida por
infeccin/inflamacin del intestino delgado, perforacin gstrica, absceso
heptico roto y posoperatoria como las patologas ms comunes. 2

Etiologa
La peritonitis secundaria es causada por la salida de microorganismos desde el
sistema gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a:

Enfermedades y lesiones del tracto gastrointestinal: apendicitis

perforada, perforacin de lcera gstrica o duodenal o por heridas
contusas.
Lesiones intestinales: perforaciones traumticas, diverticulitis, asa
intestinal estrangulada, necrosis de una neoplasia maligna.
Lesiones de rganos genitales femeninos: salpingitis gonorreica, aborto
sptico, sepsis puerperal.
Patologa post quirrgica: filtracin de lnea de sutura de una
anastomosis, cuerpos extraos, lesiones quirrgicas de conductos. 14, 15

Fuente: https://es.dreamstime.com/fotos-de-archivo-libres-de-regalas-lcera-pptica-perforada-image27707228

Los grmenes ms frecuentes son organismos anaerobios y aerobios

polimicrobianos, que generalmente, corresponden a la flora normal del tubo
digestivo donde, segn su localizacin, puede aumentar o disminuir la cantidad
de microorganismos. Los anaerobios obligados son unas 100 a 1.000 veces
ms predominantes que los aerobios. 14

Fisiopatologa
Las defensas locales y generales del paciente son fundamentales para
controlar la infeccin intraperitoneal. Independientemente de la causa que
produce la peritonitis se desencadenan una serie de reacciones locales y
sistmicas.

La contaminacin bacteriana del peritoneo produce de forma inmediata una

reaccin inflamatoria con una reaccin vascular con aumento de la capacidad
de absorcin peritoneal y de la permeabilidad. La motilidad intestinal
disminuye y la luz intestinal se distiende con gas y lquido. A nivel peritoneal se
exuda lquido con un contenido alto de protenas y con granulocitos que
fagocitan y lisan los microorganismos. Las clulas mesoteliales segregan

Ciruga Pgina 11
lisozima que tiene accin bactericida y los macrfagos producen citoquinas,
factor de necrosis tumoral, interleuquinas e interfern gamma. El exudado
peritoneal contiene fibringeno y se forman placas de fibrina en las superficies
inflamadas del peritoneo con adherencias de las asas intestinales y el epipln
que tienden a delimitar anatmicamente la infeccin con la formacin de
colecciones supuradas o abscesos. 8

Cuando los mecanismos de defensa locales y sistmicos no pueden localizar la

infeccin, sta progresa a una peritonitis difusa. Algunos de los factores que
favorecen esta diseminacin son la mayor virulencia de algunas bacterias, el
grado de contaminacin y su duracin y alteraciones de las defensas del
husped.8 La difusin sigue el camino normal de los fluidos en el peritoneo. 7

A nivel sistmico, la presencia de bacterias y sus toxinas desencadenan una

respuesta inflamatoria sistmica con la activacin y liberacin de citoquinas y
factores humorales con efectos citotxicos. 8

Cuadro Clnico
El dolor intenso es el sntoma ms frecuente e importante. Su localizacin
depende de la enfermedad causal y del carcter difuso o localizado de la
inflamacin. El dolor empeora con los movimientos y con la respiracin, por lo
que es habitual encontrar al paciente inmvil, con respiracin rpida y
superficial y con las rodillas flexionadas.12

Adems suele haber distensin abdominal, anorexia, nuseas, vmitos y cierre

intestinal. Generalmente hay fiebre de 38 C-40 C, taquicardia e
hipotensin.12, 15

El abdomen est contracturado, distendido, inmvil, difusamente doloroso a la

palpacin y signo de rebote positivo. Con frecuencia existe leo acompaado de
disminucin de los ruidos hidroareos. 8, 14

PERITONITIS TERCIARIA
Es una inflamacin peritoneal que persiste o recurre despus de 48 horas, con
signos clnicos de irritacin peritoneal, tras un tratamiento aparentemente
adecuado que sigue a una peritonitis primaria o secundaria. Producida por
patgenos nosocomiales.16

Ciruga Pgina 12
 Fuente:
http://es.slideshare.net/arianitamichu/per

Factores de Riesgo
o Malnutricin
o Comorbilidades (insuficiencia renal crnica, diabetes)
o Edad avanzada
o Uso de corticoesteoroides
o Inmunosupresin 16

Etiologa
La bacteriologa, en la peritonitis terciaria, est compuesta por grmenes
oportunistas, considerados colonizadores inocuos; como Staphylococcus
epidermidis, Pseudomonas, cndidas y con poca frecuencia se asla Escherichia
coli y Bacteroides fragilis.11

Fisiopatologa
Durante la infeccin se producen citoquinas proinflamatorias que actan
reclutando clulas inflamatorias para combatir contra patgenos, limpiar el
tejido daado y estimular la cicatrizacin de heridas. Como proteccin del dao
inflamatorio contra el husped se generan a su vez citoquinas antiinflamatorias
que disminuyen la capacidad de los monocitos para producir mediadores y
para presentar antgenos. Por tanto se produce un equilibrio como resultado de
una respuesta inmune balanceada. En la peritonitis terciaria la cascada
antiinflamatoria prevalece producindose un estado de inmunoparlisis que se
define como un nmero de monocitos con expresin del HLA-DR (CD 14)
inferior al 30%. Como consecuencia existe un estado de alteracin de la
inflamacin peritoneal que da lugar a la ausencia de colecciones purulentas y
abscesos claros. Esto se traduce en una dificultad en la cicatrizacin de heridas
y en la recuperacin orgnica.

Ante esta situacin los microorganismos pueden acceder a la cavidad

peritoneal por contaminacin durante las intervenciones quirrgicas, por la
seleccin del inculo polimicrobiano peritoneal inicial por el tratamiento
antibitico, o por traslocacin de la flora intestinal. 16

Cuadro Clnico
Los pacientes con peritonitis terciaria pueden presentarse con abscesos
intrabdominales mltiples; tambin pueden presentarse sin un absceso o

Ciruga Pgina 13
infeccin discreta, pero con un fluido serosanguinolento conteniendo
organismos bacterianos resistentes y hongos.17

En general los pacientes presentan signos de gravedad con mal estado

general, fiebre, taquicardia, taquipnea y ocasionalmente hipotensin, fallo
multiorgnico y shock. La fiebre es un sntoma frecuente pero que puede faltar
en los ancianos o inmunodeprimidos lo cual es un signo de gravedad y mal
pronstico.6, 17

Exmenes Complementarios
Laboratorio:

Nos basamos en datos importantes para los criterios de APACHE II

Biometra hemtica: leucocitosis con neutrofilia, leucopenia,

trombocitopenia
Qumica sangunea: glucemia elevada (por lo general < 200 mg/dl),
depuracin de creatinina, urea.
Electrlitos sricos: elevacin de azoados
Tiempos de coagulacin
Gasometra arterial: acidosis metablica y potencial hipoxemia con
hipercapnia
Determinacin de albmina y transferrina: para evaluar el estado
nutricional
Pruebas de funcin heptica: elevacin mixta de bilirrubinas y enzimas
hepticas (Peritonitis primaria por hepatopatas).
Amilasa y lipasa: ayuda a descartar la pancreatitis en caso de peritonitis
secundaria
Prueba inmunolgica de embarazo: en mujeres en edad frtil (para
padecimientos del abdomen inferior)
Marcadores tumorales: peritonitis secundaria (si se sospecha de algn
padecimiento oncolgico de fondo y si se cuenta con el recurso para
determinar algn marcador inflamatorio)
Paracentesis y estudio del lquido asctico en casos de peritonitis
primaria.2

Imagen:

Radiografa estndar de trax: podemos encontrar signos de perforacin

gastrointestinal, como aire subdiafragmtico (neumoperitoneo).

Ciruga Pgina 14
 Fuente: Radiodiagnosticando.
Encontrado en:
https://radiodiagnosticando.com/2014/09/30/neumoperitoneo-vs-chilaiditis/

Radiografa de abdomen en dos posiciones: conjuntamente con

radiografa de trax pueden aportar informacin valiosa mediante datos
directos como aire subdiafragmtico, sntoma inequvoco de la existencia de
perforacin gastrointestinal en 60%, o indirectos como signos radiolgicos de
oclusin intestinal de causa indeterminada, signos radiolgicos de ascitis como
vidrio deslustrado, borramiento del ngulo heptico, opacidad de las zonas ms
declives: fondo de saco de Douglas, recesos paravesicales (orejas de perro),
canales parietoclicos, receso hepatorrenal (bolsa de Morison), espacios
subfrnicos.18, 19

Fuente: Signos Radiolgicos. Encontrado en: https://album-de- Fuente: Estudio Radiolgico. Encontrado en:
signos-radiologicos.com/2015/06/27/ascitis/ http://es.slideshare.net/ivanmitosis/estudio-
radiolgico-del-liquido-libre-en-cavidad-peritoneal

Ciruga Pgina 15
 Fuente: Radiologa Lleida. Encontrado en: http://radiologialleida.blogspot.com/2014/03/aire-libre-intrabdominal-como.html

Ecografa abdominal: es til en especial para patologa hepatobiliar, riones

y algunas veces pncreas, con una sensibilidad de 75-90%, segn la patologa
relacionada. En peritonitis primaria por sospecha de ascitis es fundamental
valorar la presencia de lquido en el fondo de saco de Douglas, bolsa de
Morison y el receso yuxtaesplnico. 2, 18

Fuente: Radiologa Lleida. Encontrado en:

http://radiologialleida.blogspot.com/2014/03/aire-libre-intrabdominal-como.html

TAC de abdomen: o algunas veces toracoabdominal, tiene una sensibilidad

entre 78 y 100% y especificidad de 98% cuando se realiza con doble o triple
medio de contraste, pero se reduce hasta casi 60% cuando es sin contraste. Es
de mayor utilidad en las patologas heptica, biliar, pancretica, deteccin de
neumoperitoneo, en algunos procesos inflamatorios intestinales, deteccin de
tumores o ganglios linfticos aumentados de tamao y colecciones. Sirve de
gua para drenaje de abscesos. Se realiza el examen dependiendo de la
estabilidad del paciente.18

Ciruga Pgina 16
 Fuente: Radiodiagnosticando. Encontrado en: https://radiodiagnosticando.com/2014/09/30/neumoperitoneo-vs-chilaiditis/

Resonancia magntica y los estudios con istopos: slo debern ser

realizados cuando el paciente se encuentre estable y persista la duda
diagnstica a pesar de los estudios antes referidos. 2

Conducta a Seguir
o NPO
o Control de signos vitales cada hora
o Control de ingestas y excretas
o Hidratacin: dextrosa 5% en solucin salina 0.9%
o Prescripcin mdica: antibiticos, analgsicos
o Procedimientos: paracentesis (peritonitis primaria)
o Exmenes complementarios: laboratorio e imagen
o Tratamiento Quirrgico

Tratamiento
Peritonitis Primaria
El tratamiento es netamente antibitico, en estos casos no es necesaria la
intervencin quirrgica.

Metronidazol + ciprofloxacina + ampicilina

Cefotaxima o Ceftriaxona
Amoxicilina con cido clavulnico9

El tratamiento debe continuarse de 48 a 72 horas de desaparecidos los signos

de SIRS. Siempre debe evaluarse la respuesta teraputica en todos los
pacientes con seguimiento clnico despus de iniciada la terapia antibitica.9

Ciruga Pgina 17
Las fallas en el tratamiento podran deberse a un diagnstico errado en
presencia de peritonitis bacteriana secundaria o a microorganismos
resistentes. Si el paciente presenta mejora en este perodo de seguimiento,
podra pasarse a la terapia oral, por ejemplo con 400 mg de ofloxacina cada 12
horas va oral.9

Peritonitis Secundaria
Tratamiento Antibitico

Metronidazol + quinolona (ciprofloxacina)

Cefalosporina de tercera generacin + metronidazol
Ampicilina ms sulfactam o Amoxicilina ms cido clavulnico 8, 15

Depende de la gravedad del paciente. La duracin del tratamiento debe

continuarse de 48 a 72 horas de desaparecidos los signos de SIRS. 8

Tratamiento Quirrgico

El abordaje quirrgico va encaminado a la remocin en lo ms posible de la

fuente de infeccin. El abordaje quirrgico y las medidas a tomar en cada
ciruga dependen de la fuente de infeccin, el grado de contaminacin de la
cavidad peritoneal, la condicin de cada paciente y su estado de
comorbilidad.14

Medidas de Soporte

Tienen como objetivo mejorar la hipovolemia, el shock y la perfusin tisular en

el paciente.8, 14

Peritonitis Terciaria
La gravedad se puede definir por una puntuacin elevada en la escala APACHE
II mayor de 15 o por cumplir criterios de sepsis grave, y los factores de riesgo
de mal pronstico.16

Tratamiento Antibitico

En el tratamiento antibitico emprico de la peritonitis terciaria debe tener

cobertura para enterobacterias y frente a cocos gram positivos resistentes a
betalactmicos y la asociacin de terapia antifngica. Se recomienda realizar
toma de muestras para cultivos y antibiograma antes de iniciar con la terapia
antibitica.16, 20

Carbapenmico + glucopptido + fluconazol

Cefalosporina de cuarta generacin + tigeciclina + fluconazol
Metronidazol + aminoglucsido + fluconazol

Ciruga Pgina 18
En casos de riesgo de pseudomonas aeruginosa resistente se debe aadir un
segundo antibitico antipseudomnico.

Tratamiento Quirrgico

El objetivo es eliminar la causa de contaminacin, reducir el inculo bacteriano

y prevenir la persistencia o recurrencia de sepsis. En el control quirrgico se
pueden realizar relaparotomas, las mismas que no deben continuarse una vez
que se objetiva que la cavidad peritoneal se halla macroscpicamente limpia,
ya que reintervenciones innecesarias pueden aumentar las complicaciones y
causar un mayor deterioro en la respuesta inmune local. 16

Medidas de Soporte

Es necesaria la aplicacin de protocolos de monitorizacin y resucitacin

hemodinmica precoz adecuados y de soporte sistmico. La decontaminacin
intestinal puede ser una opcin adecuada para eliminar las bacterias y los
hongos potencialmente patgenos del tracto intestinal y as evitar el riesgo de
traslocacin. Un soporte nutricional adecuado, por va enteral, es importante
para la preservacin, restauracin y mantenimiento de la barrera intestinal. 16

Bibliografa
1 GARDNER. (2008). Vsceras abdominales y Peritoneo. En G. O. GARDNER, Anatoma
de Gardner (pgs. 423-432). Mxico D.F.: Interamericana.

2 PREZ, E. (2012). Anatoma y Fisiologa del Peritoneo. En J. A. E PREZ,

Gastroenterologa. (pgs. 545-554)Mxico D.F.: Mc Graw Hill.

3 ROSELL, W. (2011). Peritoneo y Cavidad Peritoneal. En W. ROSELL, Morfologa

Humana II. Sistemas viscerales, circulatorio y nervioso. La Habana: Ecimed.

4 PALMA, A. (2011). Membrana Peritoneal. En A. PALMA, Recuerdos Bsicos de

Anatoma e Histologa. Sevilla.

5 BLASCO, J. (2012). Peritoneo. En J. BLASCO, Descripcin Anatmica (pgs. 133-143).

Sevilla: Ecimed.

6 SOLER, R. (2010). Inflamacin Peritoneal Aguda. En R. SOLER, Ciruga del Abdomen

(pgs. 15-27). La Habana: ECIMED.

7 GALINDO, F. (2012). Peritonitis y Abscesos Intraabdominales. En W. V. F GALINDO,

Ciruga Digestiva (pgs. 101-119). II-277.

8 GURGU, M. (2011). Peritonitis y otras infecciones intraabdominales. SEIMC, 3-9.

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