Consentimiento Informado, Es El Que Imprimi

Aspectos ticos de la Especialidad
MODELOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA.
UNA PROPUESTA.
Guido Parra*, Felipe Vergara**, Alfredo Gmez***, Luis De La Hoz****
Recibido: marzo 4/2002 - Revisado: marzo 4/2002 - Aceptado: mayo 30/2002

_________________________________________________________________
RESUMEN
La prctica ginecolgica y obsttrica en Colombia, al igual que en otros pases, lleva un alto riesgo
de demandas por responsabilidad mdico-legal.
En Colombia, la informacin y posterior aceptacin por el paciente del procedimiento que le ser
realizado son exigencias legales muchas veces ignoradas, que tienen un incalculable valor para la
defensa del mdico en caso de una demanda. El presente trabajo tiene como objetivo proponer
modelos de consentimiento informado para los principales procedimientos ginecolgicos y obsttricos,
los cuales protegen la autonoma del paciente y facilitan al ginecoobstetra la prctica de su profesin.
Palabras clave: consentimiento informado, ginecologa, obstetricia.
SUMMARY
Like in other countries the practice of obstetrics and gynecology has a medical legal high risk. The
information and acceptation of the written informed consent is mandatory by law in Colombia but
many of us ignore the immense value for a legal medical defense. The aim of this work is to propose a
form of model for each surgical or medical act of informal consent according to protect the patient
autonomy and make easier and more secure the medical practice.
Key words: Informed consent, obstetrics, gynecology.
INTRODUCCIN ca, gener demandas en un 15%, relacionadas

Los ltimos aos han mostrado un sobre todo con la atencin del trabajo de parto y
aumento en el nmero de demandas las complicaciones del embarazo.
dirigidas a profesionales de la salud. La Esta realidad, de amplio conocimiento por los
ginecologa y obstetricia se muestra como gineclogos y obstetras, an sigue ignorada por
una de las especialidades ms proclives; de muchos de ellos.
hecho, un reciente trabajo con datos Preocupados por esta realidad, nos
nacionales, muestra cmo la atencin preguntamos ms de una vez: qu estrategias
ginecolgica, y principalmente obsttri- implementamos los ginecoobstetras para enfrentar
esta situacin?
* MD. Gineclogo y Obstetra. Instituto de Reproduccin
Humana Procrear, Centro de Diagnstico Ultrasonogrfico
Pensamos que poco hemos adelantado en
Cediul, Barranquilla. nuestra prctica cotidiana y en la relacin mdico-
** MD. Gineclogo y Obstetra. Instituto de Reproduccin paciente a este respecto; adems, las exigencias
Humana Procrear, Centro de Diagnstico Ultrasonogrfico
Cediul, Barranquilla. legales en nuestro pas determinan no slo la
*** MD. Gineclogo y Obstetra. Instituto de Reproduccin elaboracin de una historia clnica completa y
Humana Procrear.
**** MD. Gineclogo y Obstetra. Instituto de Reproduccin
clara, sino la informacin de los procedimientos y
Humana Procrear. la aceptacin debidamente firmada de stos antes
Colaboracin especial: Dra. Piedad Bolvar Goez, directora de cualquier intervencin quirrgica, prescripcin
jurdica. Scare - Fepasde
o procedimiento mdico.
MODELOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 135
Por lo tanto, poco o nada hemos hecho al respecto, presentamos a la comunidad mdica
en cuanto a la verdadera prctica mdica; a las siguientes propuestas que esperamos puedan
la relacin mdico-paciente y a las ser adaptadas a cada mdico o institucin en
exigencias legales a las que estamos particular, con las modificaciones que se
comprometidos en el ejercicio de nuestra consideren necesarias.
profesin; prueba de ello es que a la luz de
los datos mostrados por Manrique; no slo DESARROLLO
una historia clnica deficiente ha dificultado
la defensa de los profesionales sino que, 1. CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
adems, el consentimiento informado OBSTTRICOS
inexistente o inadecuado perjudica
frecuentemente la defensa del mdico. a. Atencin del trabajo de parto
Es decir, seguimos realizando malas b. Cesrea

historias clnicas y seguimos omitiendo los
consentimientos informados creyendo que la c. Legrado obsttrico
afiliacin a seguros costosos o el hecho de
haber realizado una adecuada prctica
2. CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
mdica, ante complicaciones inesperadas,
GINECOLGICOS
nos evitarn la tan amarga situacin de
afrontar una demanda.
a. Legrado uterino bipsico
El consentimiento informado no nos
exonera de una mala praxis, ni tampoco nos b. Marsupializacin y exresis de glndula de
obliga a ejercer una medicina a la defensiva; Bartholino
es un instrumento que protege la autonoma
del paciente al informarle en detalle el c. Ligadura de trompas
procedimiento y los riesgos al que ser
sometido. d. Colporrafia anterior y colpoperineorrafia
Estos modelos propuestos de e. Miomectoma

consentimiento informado -especficos para
ginecologa y obstetricia- se enmarcan en las f. Laparotoma exploradora
leyes -las cuales muchos de nosotros
desconocemos- y estn contempladas en los g. Ciruga de masa anexial
artculos 15 y 16 de la Ley 23 de 1981
expedida por el Congreso colombiano, la h. Histerectoma
cual rige para todo mdico en el ejercicio de
su profesin. i. Video-laparoscopia
Basados en la experiencia de los autores, j. Video-histeroscopia

y en publicaciones nacionales y extranjeras
136 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Vol. 53 No. 2 - 2002
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIN DEL TRABAJO DE PARTO
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de
1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los
riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les ser practicado, solicitando su
consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca
del procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los espacios
en blanco.
La paciente de . aos
C. N: de .
Y/o el seor/seora .
C.C. N: de .
En calidad de representante legal, familiar o allegado,
DECLARAN:
Que el doctor: ...................................................................................................identificado con

CC. N ........................de.................................; gineclogo y obstetra con R.M. N: .................,
nos ha explicado y suministrado la siguiente informacin sobre la atencin de un trabajo de parto:
1. Que el trabajo de parto consiste en una serie de mecanismos activos y pasivos que tienen
como finalidad modificar el cuello del tero y permitir la expulsin fetal y placentaria por va
vaginal.
2. Que existen tres etapas en dicho trabajo de parto que son: la dilatacin y el borramiento del
cuello del tero, el descenso y la expulsin del feto, y el alumbramiento de la placenta.
3. En ocasiones la atencin del trabajo de parto podra presentar complicaciones imprevistas e
impredecibles en alguna de sus etapas.
4. Que las principales complicaciones materno-fetales que pueden aparecer y comprometer mi
estado de salud o el de mi beb, en algunos casos con riesgo potencial de muerte, son:
Trabajo de parto estacionario y/o falta de dilatacin y progreso.
Alteracin de la contractilidad uterina.
Desgarros cervicales/perineales.
Sufrimiento fetal agudo:
Implica un feto en riesgo de morbi-mortalidad relacionado con disminucin del aporte de
oxgeno a nivel cerebral (encefalopata hipxica). En la actualidad no disponemos de mtodos
que nos permitan detectar fiel y precozmente dicho estado, sin embargo, en muy raras
ocasiones ste causa secuelas neurolgicas permanentes (parlisis cerebral) y lo comn es la
supervivencia fetal sin secuelas. De presentarse secuelas neurolgicas, stas se relacionan
principalmente con lesiones neurolgicas intrauterinas previas, tales como:
Atona uterina posparto.
Sndrome de aspiracin meconial.
Desprendimientos placentarios.
Prolapso de cordn.
Acretismos placentarios (invasin anormal de la placenta en la pared del tero).
Nudos verdaderos de cordn.
Ruptura uterina.
Inversin uterina posparto.
Distocia de hombros (interposicin de los hombros durante la expulsin fetal).
Embolia de lquido amnitico (lquido amnitico en los pulmones de la madre).
5. Habitualmente, durante el expulsivo se requiere la prctica de la episiotoma que posterior al
parto deber ser suturada y que sus posibles complicaciones pueden ser: desgarros perineales,
que en casos extremos pueden incluir el esfnter externo del ano y recto, dolor, formacin de
hematomas, infecciones de la herida, dehiscencia de la sutura y, a largo plazo, fstulas
rectovaginales.
6. Potencialmente un parto vaginal puede ser instrumentado, es decir, aplicando frceps,
esptulas o ventosas especialmente diseadas para ayudar en aquellos casos que se requiere
extraccin fetal rpida durante el expulsivo. Sin embargo, se me ha explicado que los riesgos
del empleo de estos instrumentos son principalmente los traumas de la cabeza fetal y los
desgarros perineales en la madre.
7. Que si bien existen grupos de riesgos en donde es ms frecuente que se presenten dichas
complicaciones, eso no excluye el que puedan aparecer en mujeres sanas sin ningn riesgo
obsttrico identificable. Por tanto, se me ha explicado que determinadas situaciones propias o
no del embarazo son consideradas de alto riesgo obsttrico y perinatal tales como:
Mayores de 38 y menores de 15 aos.
Primparas y grandes multparas.
Obesidad y desnutricin.
Fumadoras y frmaco-dependientes.
Embarazos no deseados.
Embarazos con pocos o ningn control prenatal.
Cesreas anteriores u otra ciruga uterina principalmente con placenta previa (riesgo de
acretismo).
Embarazos mltiples.
Fetos macrosmicos (peso mayor de 4.000 gramos).
Fetos con bajo peso o retardo del crecimiento intrauterino.
Fetos con malformaciones congnitas/cromosmicas (en ocasiones pueden no ser
evidenciables).
Presentaciones o situaciones fetales anmalas: podlica, cara, frente, bregma, transversa,
oblicua.
Trastornos hipertensivos en el embarazo: hipertensin crnica o preeclampsia.
Diabetes antes o durante el embarazo.
Amenaza o trabajos de partos prematuros (menores de 38 semanas).
Oligohidramnios (disminucin de lquido amnitico).
Polihidramnios (aumento de lquido amnitico).
Ruptura prematura de membranas.
Embarazo en pacientes con:
Abortos previos, antecedentes de esterilidad, anomalas congnitas de genitales, miomas uterinos,

masas anexiales.
Enfermedades cardiacas, renales, hematolgicas, neurolgicas, hepticas, metablicas,

inmunolgicas, infecciosas, osteoarticulares o mentales.
Por lo tanto, en mi caso concreto por ser o presentar: ....................................................................

......................................... entiendo que tengo un mayor riesgo de presentar dichas
complicaciones.
8. La aparicin de alguna de estas complicaciones puede conllevar la realizacin de una cesrea

de urgencia y en algunos casos (hemorragias incontrolables) cesrea ms histerectoma total o
subtotal en procura de salvar mi vida o la de mi hijo. Si esto llegara a ocurrir, entiendo que se
requiere anestesia y asumir los riesgos inherentes a ella y a los derivados del propio acto
quirrgico o de la situacin vital de cada paciente.
Escriba S o NO en los espacios en blanco:
Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo................
El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto............
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin,
puedo solicitar la revocacin de este consentimiento y eximir al doctor de mi atencin.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el
alcance y los riesgos explicados.
En tales condiciones
ACEPTO
Que el doctor realice el control y la atencin

de mi trabajo de parto.
Firma paciente
Firma testigo. ..
Firma mdico ..
Ciudad y fecha
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CESREA
del procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los
siguientes espacios en blanco.
La paciente ............de . aos
C.C. N: .de .
Y/o el seor/seora .
C.C. N: ..de
DECLARAN:
Que el doctor..................................................................; C.C. N:.................de

...........................; gineclogo y obstetra con R.M. N: ............. me ha explicado la siguiente
informacin sobre la operacin CESREA.
1. La cesrea es una intervencin quirrgica obsttrica que se lleva a cabo para la extraccin
fetal y placentaria por va abdominal.
2. El hecho de indicar una cesrea se debe a que las circunstancias actuales de mi embarazo y/o
parto no permiten la va vaginal o hacen presumir un mayor riesgo en cuanto al compromiso
de la salud o muerte para la madre y el feto y, por lo tanto, no existe una mejor alternativa que
ofrezca mayores garantas para mi futuro hijo y para m. En mi caso concreto, las indicaciones
son:
....................................................................................................................................................
3. La cesrea requiere anestesia _que ser valorada y realizada por el servicio de anestesia- y,
despus de la extraccin, atencin por pediatra del recin nacido.
4. La cesrea no est exenta de complicaciones; por un lado, las derivadas de un parto (ya que es
una modalidad de parto), tales como: hemorragia, atona uterina, desgarros y endometritis, que
ocasionalmente pueden derivar en otras ms graves, como trastornos de coagulacin e
infecciones generalizadas y, por otro lado, las derivadas de una intervencin quirrgica, como
son infecciones de la herida, de la pelvis, hematomas superficiales o profundos de la piel o
intraabdominales, adherencias, infecciones urinarias, lesiones de rganos vecinos -
principalmente vejiga o intestinos-, deshicencia y/o eventracin pos quirrgica.
5. Determinadas situaciones mdicas generales pueden llevar un mayor riesgo de complicaciones
durante o posteriores a la intervencin, potencialmente serias para la madre y el feto con un
mnimo porcentaje de muerte. Las ms comunes son: hipertensin arterial, diabetes,
convulsiones, asma, obesidad, malnutricin, edad menor de 15 o mayor de 38 aos, anemia,
alergias, cirugas abdominales previas, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurolgicas,
hematolgicas o enfermedades varicosas.
Por lo tanto, por mi situacin actual de:......................................................................... entiendo

que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.
6. Determinados factores son considerados de riesgo obsttrico para presentar complicaciones

durante o posteriores a la intervencin, potencialmente serias para la madre y el feto, tales
como: preeclampsia, eclampsia, trastornos de coagulacin, diabetes gestacional, embarazo
mltiple, placenta previa, polihidramnios (aumento de lquido amnitico), oligohidramnios
(disminucin de lquido amnitico), retardo del crecimiento intrauterino, macrosoma fetal,
defecto o infeccin fetal congnita, presentacin de nalgas o situacin transversa, ruptura
prematura de membranas, prematuridad, embarazo prolongado, madre RH negativa, colestasis
gravdica, cirugas uterinas previas (riesgo de acretismo de placenta) o patologas mdicas o
ginecolgicas sobreimpuestas al embarazo.
Por lo tanto, por mi situacin actual de...................................................................... entiendo
que tengo una mayor probabilidad de presentar complicaciones.
7. Como en toda intervencin, existe un riesgo de complicaciones intraoperatorias
imprevistas e impredecibles propias del embarazo, con riesgo de muerte o del compromiso
de mi estado de salud o del de mi hijo, tales como: acretismo placentario (invasin anormal de
placenta al cuerpo del tero), rotura uterina, embolia de lquido amnitico (lquido amnitico a
pulmones de la madre), inversin uterina, eclampsia (convulsiones en mujeres con
hipertensin), hemorragias uterinas por atona uterina, desgarros uterinos, nudos verdaderos
de cordn, aspiracin meconial, lesiones fetales por presentaciones anmalas.
8. Si en el momento del acto quirrgico surgiera alguna complicacin imprevista, el equipo
mdico podr realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la tcnica quirrgica
prevista de antemano en procura de salvar mi vida o la de mi hijo.

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo..............
El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto...........
puedo revocar este consentimiento y eximir al doctor de mi atencin.
En tales condiciones,
ACEPTO
Que se me realice una CESREA.
Firma paciente
Firma testigo. .
Firma mdico .
Ciudad y fecha
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LEGRADO OBSTTRICO TERAPUTICO
del procedimiento que se le practicar, por lo cual solicitamos llene de su puo y letra los espacios
en blanco.
La paciente ..deaos
C.C. N: .de
Y/o el seor/seora
C.C. N: .de
DECLARAN:
Que el doctor:....................................................................................; identificado con C.C.

N................de........................; gineclogo y obstetra con R.M. N: ........... me ha explicado que es
necesario/conveniente realizar, por mi situacin, un LEGRADO OBSTTRICO TERAPUTICO
para lo cual nos ha suministrado la siguiente informacin:
1. La intervencin consiste en la extraccin por va vaginal de los restos del embarazo.

2. El principal propsito del legrado es limpiar la cavidad endometrial (parte interna del
tero) de restos ovulares, es decir, trofoblasto/decidua/amnios/placenta/embrin/feto y de
cogulos sanguneos.
3. En algunos casos puede existir la alternativa de manejo mdico del aborto con
medicaciones que faciliten la expulsin de los restos del embarazo (misoprostol,
mifepristone).
4. En algunos casos es necesario dilatar el cuello del tero o colocar el da anterior
medicaciones o elementos (tallo laminario) que dilaten el cuello.
5. Muy ocasionalmente puede ser necesario realizar un segundo legrado para completar la
evacuacin, sobre todo en aquellos casos de: teros grandes con prdidas de embarazos
mayores a las 10 semanas, sacos anembrionados o embriones o fetos muertos y retenidos,
embarazos molares, obliteraciones importantes del orificio cervical interno del tero o en
patologas uterinas.
6. De manera expresa...........autorizo que el material obtenido sea enviado para su estudio
anatomopatolgico (escriba S o NO en el espacio en blanco).
7. El legrado obsttrico teraputico requiere anestesia que ser valorada y realizada por el
servicio de anestesia.
8. Como en toda intervencin mdica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e
impredecibles durante o posteriores a la intervencin, con riesgo hasta de muerte o del
compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirrgico, de la
anestesia o por la situacin vital de cada paciente, tales como: mayores de 40 aos,
hipertensin arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutricin, anemia,
enfermedades cardiacas, pulmonares, neurolgicas, hematolgicas o enfermedades
varicosas.
142 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA - Vol. 53 No. 2 - 2002
Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusin) o intervenciones

quirrgicas como laparotomas y/o histerectoma (exresis del tero).
Infecciones plvicas o urinarias (en muy raras ocasiones pueden derivar a infecciones mayores con
compromiso del estado de salud y mnimo riesgo de mortalidad que requieren tratamientos
adicionales).
Desgarros de cuello uterino.
Formacin poslegrado de sinequias (adherencias entre las paredes del tero).
En algunos casos existe imposibilidad para la toma de muestras (principalmente en mujeres de edad
avanzada con vagina, cuello o tero atrfico, con obliteraciones del orificio cervical externo o en
pacientes con antecedentes de procedimientos o cirugas sobre el cuello o la vagina).
7. Si en el momento del acto quirrgico surgiera alguna complicacin imprevista, el equipo mdico
podr realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la tcnica quirrgica prevista de antemano
en procura de salvar mi vida.
Escriba S o NO en el espacio en blanco:
Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo...........
Tambin comprendo que, en cualquier momento, puedo solicitar la revocacin de este
consentimiento y eximir al doctor de mi atencin.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y
los riesgos explicados.
ACEPTO
Que se me realice un LEGRADO UTERINO BIPSICO DIAGNSTICO.
Firma paciente
Firma testigo. .
Firma mdico .
Ciudad y fecha
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LEGRADO UTERINO BIPSICO DIAGNSTICO
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se
encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden
derivarse del tratamiento que les ser practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts.15
y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del
procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los espacios en blanco.
La paciente .. de .. aos
C.C. N: de
Y/o el seor/seora ...
C.C. N: de ...
DECLARAN:
Que el doctor:.............................................................................................., identificado con C.C.

N............................de............................; gineclogo obstetra con R.M. N: ............... me ha explicado la
siguiente informacin sobre el LEGRADO UTERINO BIPSICO DIAGNSTICO.
1. El principal propsito del legrado uterino bipsico diagnstico es obtener muestras de tejido
endocervical y/o endometrial para su estudio histolgico y as saber si existe un cncer de
endometrio, plipo o trastorno funcional del tejido endometrial, del cuello del tero, o alguna otra
entidad patolgica de riesgo. Sin embargo, a veces puede ser de valor teraputico para aliviar
transitoriamente un sangrado uterino anormal y/o extirpar un plipo endocervical, endometrial o un
mioma submucoso.
2. Slo puede ser realizado por va vaginal, tomando material del endocervix (parte interna del cuello
del tero) y del endometrio (parte interna del cuerpo del tero).
3. De manera expresa......... autorizo que el material obtenido sea enviado para su estudio
anatomopatolgico (escriba S o NO en el espacio en blanco).
4. El legrado diagnstico requiere anestesia, que ser valorada y realizada por el servicio de
anestesiologa.
5. Como en toda intervencin mdica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles
durante o posteriores a la intervencin, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de
salud, y que pueden ser derivadas del: acto quirrgico, anestesia o por la situacin vital de cada
paciente, tales como: mayores de 40 aos, hipertensin arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad,
malnutricin, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurolgicas, hematolgicas o
enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situacin actual de:.....................................entiendo que
tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.
6. Las complicaciones propias de esta intervencin son:
Perforacin del tero o fondos de sacos vaginales (principalmente en mujeres de edad avanzada
con vagina, cuello o tero atrficos, teros en retroversoflexin, obliteraciones del orificio cervical
externo, pacientes con antecedentes de cirugas sobre el cuello o vagina, o en entidades malignas).
Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusin) o intervenciones

quirrgicas como laparotomas y/o histerectoma (exresis del tero).
Infecciones plvicas o urinarias (en muy raras ocasiones pueden derivar a infecciones mayores con
adicionales).
Desgarros de cuello uterino.
Formacin poslegrado de sinequias (adherencias entre las paredes del tero).
En algunos casos existe imposibilidad para la toma de muestras (principalmente en mujeres de edad
avanzada con vagina, cuello o tero atrfico, con obliteraciones del orificio cervical externo o en
pacientes con antecedentes de procedimientos o cirugas sobre el cuello o la vagina).
7. Si en el momento del acto quirrgico surgiera alguna complicacin imprevista, el equipo mdico
podr realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la tcnica quirrgica prevista de antemano
en procura de salvar mi vida.
Tambin comprendo que, en cualquier momento, puedo solicitar la revocacin de este
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y
los riesgos explicados.
ACEPTO
Que se me realice un LEGRADO UTERINO BIPSICO DIAGNSTICO.
Firma paciente
Firma testigo. .
Firma mdico .
Ciudad y fecha
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MARSUPIALIZACIN O LA EXRESIS

DE GLNDULA DE BARTHOLINO
riesgos que pueden derivarse del tratamiento que le ser practicado, solicitando su
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia
acerca del procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los
siguientes espacios en blanco
La paciente ..de ..aos
C.C. N: de .
C.C. N: de .
DECLARAN:
Que el doctor:........................................................................................... identificado con C.C.

N:...............de..............; gineclogo y obstetra con R.M. N: ............., me ha informado que es
necesario/conveniente realizar, por mi situacin actual, una MARSUPIALIZACIN O LA
EXRESIS DE LA GLNDULA DE BARTHOLINO, para lo cual nos ha suministrado la
siguiente informacin:
1. La bartholinitis es un proceso inflamatorio de la glndula de Bartholino producto de la

obstruccin de su drenaje secundario generalmente a un proceso infeccioso. Ello se puede
manifestar en forma qustica o como un proceso infeccioso agudo (absceso).
2. Su tratamiento quirrgico puede ser realizado por medio de una MARSUPIALIZACIN, la
cual consiste en la apertura de un orificio sobre la pared de la glndula con el fin de drenar su
contenido, y la creacin de un nuevo trayecto de drenaje, y la EXRESIS DE LA
GLNDULA que consiste en la extirpacin completa de la misma.
3. En mi caso concreto el planteamiento inicial es una...................................................
4. Ante la sospecha diagnstica de.................................................................................
5. La marsupializacin o exresis de la glndula de Bartholino requiere anestesia, que ser
valorada y realizada por el servicio de anestesia.
impredecibles durante o posteriores a la intervencin, con riesgo de muerte o del compromiso
de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirrgico, de la anestesia o por la
situacin vital de cada paciente: mayores de 40 aos, hipertensin arterial, diabetes, asma,
alergias, obesidad, malnutricin, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurolgicas,
hematolgicas o enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situacin actual de:
...................................................................................... entiendo que tengo una mayor
probabilidad de presentar estas complicaciones.
7. De manera expresa..........autorizo a que el material obtenido sea enviado a estudio

anatomopatolgico (escriba S o NO en el espacio en blanco)
Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusin).

Hematomas (acumulacin de sangre coagulada sobre la herida o pared plvica).
Dispareunia (dolor con las relaciones sexuales).
Lesiones de rganos vecinos, principalmente vejiga.
Infecciones de la herida, plvicas o urinarias (en muy raras ocasiones pueden derivar a
infecciones mayores con compromiso del estado de salud y mnimo riesgo de mortalidad que
requieren tratamientos adicionales).
Exresis incompleta de la glndula por dificultades tcnicas o mdicas.
9. A pesar de realizar esta ciruga, principalmente la marsupializacin, es posible que en el

futuro puedan presentarse nuevamente, persistiendo la sintomatologa.
prevista de antemano en procura de salvar mi vida.

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo.............
El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto..............
ACEPTO
Que se me realice una ..
Firma paciente .
Firma testigo. ..
Firma mdico .
Ciudad y fecha ...

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LIGADURA DE TROMPAS
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de 1981,
se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que
pueden derivarse del tratamiento que les ser practicado, solicitando su consentimiento
anticipadamente (Arts. 15 y 16).
en blanco.
La paciente ..de aos
C.C. N: .de .
Y/o el seor/seora .
C.C. N: .de .
DECLARAN:
Que el doctor:.........................................................................................., identificado con C.C.

N: ........................de.........................; gineclogo y obstetra con R.M. N:..........., me ha
suministrado la siguiente informacin sobre la LIGADURA DE TROMPAS:
1. La intervencin de ligadura de trompas consiste bsicamente en la oclusin de la continuidad de

las trompas de Falopio, con el objetivo de impedir un nuevo embarazo.
2. Puede ser realizada por va abdominal (laparotoma o minilaparotoma), por laparoscopia o,
inusualmente, por va vaginal. Adems, puede ser realizada asociada o no a otro tipo de ciruga
obsttrico-ginecolgica, la ms frecuente acompaando a una cesrea.
3. En mi caso concreto se realizar por................................................................................
4. Aun siendo este mtodo el ms efectivo de los mtodos de planificacin familiar, su efectividad
no es del 100%. Existe un porcentaje del 0.5-1% de fallos en los que se produce un nuevo
embarazo.
5. Existen otros mtodos de planificacin familiar: condn, hormonales, dispositivo intrauterino.
6. Esta tcnica requiere anestesia, que ser valorada y realizada por el servicio de anestesia.
............................................................... entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar
estas complicaciones.
8. En este tipo de cirugas pueden aparecer, principalmente las siguientes complicaciones:
Intraoperatorias: hemorragias y lesiones de rganos vecinos principalmente vejiga o intestinos.
Posoperatorias: hematomas superficiales sobre la cicatriz o intraabdominales en la pelvis,
infecciones de la herida o de la pelvis en general; adherencias posquirrgicas con dolor plvico

crnico, eventracin (abertura de pared abdominal).
9. Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr realizar
tratamientos adicionales o variar la tcnica quirrgica prevista de antemano.

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo..........
El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto..........
Tambin comprendo que, en cualquier momento, puedo revocar este consentimiento y eximir al
doctor de mi atencin.
alcance y los riesgos del tratamiento.
En tales condiciones, y con conocimiento de que el artculo 42 de la Constitucin Poltica
nacional establece que la pareja tiene derecho a decidir libre y responsablemente el nmero de
sus hijos,
ACEPTO
Que se me realice la LIGADURA DE TROMPAS.
Firma paciente
Firma testigo. ..
Firma mdico ..
Ciudad y fecha
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COLPORRAFIA ANTERIOR Y

COLPOPERINEORRAFIA
en blanco
La paciente ..de.. aos
C.C. N: .de
Y/o el seor/seora
C.C. N: .de
DECLARAN:
Que el doctor:..........................................................................................; identificado con CC N:

............................ de.........................; gineclogo y obstetra con R.M. N: ............., me ha informado
que es necesario/conveniente realizar, por mi situacin actual, una COLPORRAFIA ANTERIOR Y
COLPOPERINEORRAFIA, para lo cual nos ha suministrado la siguiente informacin:
1. La colporrafia anterior y colpoperineorrafia consiste en la reseccin y sutura de la mucosa

vaginal redundante en la pared anterior y posterior de la vagina.
2. La colporrafia anterior y colpoperineorrafia est indicada principalmente como tratamiento en:
descensos o prolapsos de la pared anterior o posterior de la vagina (colpocele), uretra
(uretrocele), vejiga (cistocele) y recto (rectocele). Igualmente, en casos de desgarros perineales
y en algunos casos de incontinencias urinarias o como complemento de la histerectoma vaginal.
El hecho de indicar este procedimiento se debe a que, en mi situacin actual, no existe una
mejor alternativa. En mi caso concreto, la indicacin es:
....................................................................................................................................................
3. La colporrafia y colpoperineorrafia requiere anestesia, que ser valorada y realizada por el
servicio de anestesia.
...................................................................................................................... entiendo que tengo
una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.

Hematomas (acumulacin de sangre coagulada sobre la herida o en la pelvis).
Desgarros perineales con compromiso del esfnter del ano.
Dispareunia (dolor con las relaciones sexuales).
Lesiones de rganos vecinos principalmente vejiga e intestinos.
Fstulas vesico-vaginales e intestinales (comunicaciones anormales entre vejiga y vagina o
intestino y vagina).
6. A pesar de haberse realizado esta ciruga es posible que en el futuro puedan presentarse
nuevamente descensos o prolapsos de los rganos corregidos o incontinencia urinaria.
mdico podr realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la tcnica quirrgica prevista
de antemano en procura de salvar mi vida.

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo................
ACEPTO
Que se me realice una COLPORRAFIA ANTERIOR Y COLPOPERINEORRAFIA
Firma paciente
Firma testigo. .
Firma mdico .
Ciudad y fecha
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MIOMECTOMA
del procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los siguientes
espacios en blanco.
La paciente de aos
C.C. N: ..de ..
Y/o el seor/seora
C.C. N: ..de ..
DECLARAN:
Que el doctor:........................................................., identificado con CC N: .............................

de....................., gineclogo y obstetra con R.M. N:.......... me ha explicado que es
necesario/conveniente realizar, por mi situacin, una MIOMECTOMA ABDOMINAL, para lo
cual nos ha suministrado la siguiente informacin:
1. La miomectoma es la extirpacin quirrgica de uno o varios ndulos uterinos llamados

miomas, preservando el tero.
2. Aunque en principio siempre el fin primordial es preservar el tero, ocasionalmente y debido al
lugar donde se encuentran, a sus dimensiones y a la existencia de complicaciones
intraoperatorias, fundamentalmente hemorragias, es necesario realizar una histerectoma
(extirpacin del tero).
3. A pesar de la extirpacin de los miomas, es posible que en un futuro puedan aparecer otros
miomas.
4. En casos de mltiples ndulos miomatosos y/o asociados a adenomiosis (endometriosis uterina),
no se puede garantizar la extirpacin total de los miomas, bien por su naturaleza, situacin, por
su pequeo tamao o por hacer peligrar la integridad anatmica del tero.
5. De manera expresa...........autorizo a que el material obtenido sea enviado para su estudio
histolgico (escriba S o NO en el espacio en blanco).
6. La miomectoma requiere anestesia, que ser valorada y realizada por el servicio de anestesia.
de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas, del: acto quirrgico, de la anestesia o por la
obesidad, alergias, malnutricin, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurolgicas,
hematolgicas o enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situacin actual
de:......................................entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas
complicaciones.
8. Puede ser realizada por laparotoma o laparoscopia, segn criterio mdico.

Imposibilidad quirrgica para realizar la miomectoma total o parcial.
Lesiones de rganos vecinos, principalmente porcin cornual de las trompas de falopio,
vejiga, urter e intestinos.
Abertura de cavidad uterina con riesgo de sinequias intrauterinas y/o fstulas
(comunicaciones anmalas) entre tero y vejiga, vagina o recto.
Adherencias plvicas que pueden comprometer mi futuro reproductivo.
Eventraciones y/o evisceraciones posquirrgicas.
Por lo tanto, por mi situacin actual de:................................................entiendo que tengo una
mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.
10. En determinadas circunstancias pueden existir otras opciones de tratamientos (anlogos de la
GnRH, progestgenos) y quirrgicos (embolizaciones, laparoscopia, histerectoma), los cuales
me han sido explicados.
11. Si me llegaran a extirpar el tero (histerectoma), hay ausencia de menstruaciones y no es
posible que consiga un embarazo.
mdico podr realizar tratamientos o medidas adicionales, o variar la tcnica quirrgica prevista

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo...............
El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto................
ACEPTO
Que se me realice una MIOMECTOMA ABDOMINAL.
Firma paciente .
Firma testigo. ..
Firma mdico .
Ciudad y fecha
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LAPAROTOMA EXPLORADORA
espacios en blanco.
La paciente ..de.. aos
C.C. N: ..de ...
Y/o el seor/seora
C.C. N: ..de ..
DECLARAN:
Que el doctor: ........................................................................................., identificado con CC N

.............................. de......................, gineclogo y obstetra con R.M. N:......., me ha informado que
debido a que las exploraciones efectuadas: examen clnico, ecografa, rayos X, TAC, RMN u otras
pruebas no han llegado a realizar un diagnstico correcto, es necesario/conveniente realizar, por mi
situacin actual, una LAPAROTOMA EXPLORADORA, para lo cual nos ha suministrado la
siguiente informacin:
1. La laparotoma consiste en la apertura de la cavidad abdominal y revisin directa de los rganos

abdominales y plvicos. Segn los hallazgos, se decidir el tipo de intervencin, que podr ser:
Tomas bipsicas.
Extirpacin de masas slidas o qusticas sobre el tero, ovarios, trompas u otro lugar
abdomino-plvico si fuese necesario.
Extirpacin de todo el aparato genital (anexo-histerectoma abdominal total).
En mi caso concreto el planteamiento inicial es................................................................. Ante la
sospecha diagnstica de...................................................................................................
2. De manera expresa...........autorizo a que el material obtenido sea enviado para su estudio

3. La laparotoma exploradora requiere anestesia, que ser valorada y administrada por el servicio
de anestesia.
impredecibles durante o posterior a la intervencin con riesgo de muerte o del compromiso de
mi estado de salud y que pueden ser derivadas del acto quirrgico, de la anestesia o por la
hematolgicas o enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situacin actual
de:...........................................entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas

complicaciones

Descenso o prolapso de la cpula vaginal si se realizara histerectoma.
Lesiones de rganos vecinos principalmente vejiga, urter e intestinos.
6. Si se me realiza una histerectoma hay ausencia de menstruaciones y no es posible conseguir un

embarazo. Adems, si me llegaran a extirpar los ovarios, es posible que me aparezcan signos y
sntomas de menopausia.
mdico podr realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la tcnica quirrgica prevista

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo............
ACEPTO
Que se me realice una LAPAROTOMA EXPLORADORA
Firma paciente .
Firma testigo. ..
Firma mdico ..
Ciudad y fecha
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGA DE UNA MASA EN LA REGIN ANEXIAL
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se
encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden
derivarse del tratamiento que les ser practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y
16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del
procedimiento que se le practicar por lo que solicitamos llene de su puo y letra los siguientes espacios en
blanco.
La paciente de aos
C.C. N: .de ...
C.C. N: .de ..
DECLARAN:
Que el doctor: ............................................................................., identificado con C.C. N ....................

de.............................., gineclogo y obstetra con R.M. N: ............, me ha informado que es
necesario/conveniente realizar, por mi situacin actual, la CIRUGA DE UNA MASA EN LA REGIN
ANEXIAL (ovarios, trompas) para lo cual nos ha suministrado la siguiente informacin:
1. Que las masas anexiales ms frecuentes son: en el ovario; quistes o tumores slidos como por ejemplo
quistes dermoides, endometriomas o cistoadenomas. En las trompas; embarazos ectpicos, hidrosalpinx o
quistes del paraooforo.
2. La ciruga consiste en la extirpacin de la masa por medio de quistectoma si sta es qustica, o
tumorectoma si es slida, tratando de respetar total o parcialmente el lugar donde se encuentra (ovarios,
trompas).
3. La ciruga puede ser realizada por laparotoma o video-laparoscopia. En mi caso concreto se realizar
por............................................................................................................................. ante la sospecha
diagnstica de:......................................................................................................................
4. Aunque en principio siempre se intentar la extirpacin nicamente de la masa preservando al mximo el
ovario o la trompa, sto no siempre es posible, ya que hallazgos operatorios, edad de la paciente,
antecedentes, tamao del tumor, naturaleza del mismo al examen ecogrfico o macroscpico durante la
ciruga, cantidad de ovario restante y otros hallazgos plvicos asociados, pueden aconsejar o hacer
necesaria una ooforectoma (extirpacin del ovario), salpinguectoma o salpingostoma (extirpacin o
abertura de la trompa), salpingo-ooforectoma uni o bilateral (extirpacin total del ovario y la trompa) y
en algunos casos anexo histerectoma total (extirpacin de ovarios, trompa y tero). Por lo tanto,
autorizamos plenamente al doctor, a tomar la decisin que crea ms conveniente o necesaria, variando o
ampliando la tcnica programada en principio, habiendo quedado bien claras para m las consecuencias de
cada tipo de intervencin.
5. Aunque los hallazgos fsicos y pruebas complementarias apunten hacia una masa benigna, la pieza se
someter a estudio anatomopatolgico posterior para su diagnstico definitivo. Segn el resultado, puede
existir la posibilidad de una nueva reintervencin o la posibilidad de recidivas en un futuro que

dependern de la naturaleza del proceso.
6. De manera expresa ......... autorizo a que el material obtenido sea enviado para su estudio histolgico
(escriba S o NO en el espacio en blanco).
7. La extirpacin de una masa anexial requiere anestesia que ser valorada y realizada por el servicio de
anestesia.
8. Como en toda intervencin mdica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles
durante o posteriores a la intervencin, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de salud, y
que pueden ser derivadas del acto quirrgico, de la anestesia o por la situacin vital de cada paciente:
hipertensin arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutricin, anemia, enfermedades cardiacas,
pulmonares, neurolgicas, hematolgicas o enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situacin actual
de:..................................... entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.

Infecciones de la herida, plvicas o urinarias (en muy raras ocasiones pueden derivar a infecciones
mayores con compromiso del estado de salud y mnimo riesgo de mortalidad que requieren tratamientos
adicionales).
Descenso o prolapso de la cpula vaginal si se realizara histerectoma.
10. Si me llegaran a extirpar los ovarios es posible que me aparezcan signos y sntomas de menopausia.
Adems, la extirpacin de los ovarios, trompas o tero implica que las posibilidades de tener hijos
requerirn ayuda mdica por tcnicas de reproduccin asistida.
11. Si en el momento del acto quirrgico surgiera alguna complicacin imprevista, el equipo mdico podr
realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la tcnica quirrgica prevista de antemano en procura
de salvar mi vida.

El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto....................
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
solicitar la revocacin de este consentimiento y eximir al doctor de mi atencin.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos explicados.
ACEPTO
Que se me realice la EXTIRPACIN DE UNA MASA ANEXIAL
Firma paciente
Firma testigo. .
Firma mdico .
Ciudad y fecha
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HISTERECTOMA
riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les ser practicado solicitando su
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia
acerca del procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los
siguientes espacios en blanco.
La paciente de .aos
C.C. N: de .
Y/o el seor/seora
C.C. N: de .
DECLARAN:
Que el doctor;......................................................................................... identificado con C.C.

N: ...................................de......................................., gineclogo y obstetra con R.M.
N:................. me ha explicado que es necesario/conveniente realizar, por mi situacin, una
HISTERECTOMA para lo cual nos ha suministrado la siguiente informacin:
1. La histerectoma consiste en la extirpacin del tero o matriz. Puede ser realizada por va
abdominal con o sin cuello uterino (total o subtotal) y puede llevar asociada la extirpacin
de los anexos (ovarios y trompas) uni o bilateralmente segn la edad, patologas asociadas y
criterio mdico en el momento de la intervencin; en estos casos, la ciruga se denomina
anexo histerectoma. Igualmente, puede ser realizada por va vaginal. En mi caso concreto,
el planteamiento quirrgico inicial es una ........................................
....................................................................................................................................
2. Si bien la va abdominal por laparotoma es la ms frecuente, actualmente segn
determinadas condiciones puede ser realizada por video laparoscopia.
3. La histerectoma est indicada principalmente como tratamiento en patologas uterinas
sintomticas como miomas, sangrado uterino anormal persistente, prolapsos o descensos
genitales (va vaginal) y en algunos estadios de cncer en el tracto genital o en entidades
ginecolgicas con riesgo de ello. El hecho de indicar este procedimiento se debe a que en mi
situacin actual no existe una mejor alternativa. En mi caso concreto, la indicacin
es.................................................................................................................................................
..................................................................................................
4. De manera expresa............. autorizo a que el material obtenido sea enviado para su estudio
5. La histerectoma requiere anestesia, que ser valorada y realizada por el servicio de
anestesia.
impredecibles durante o posteriores a la intervencin, con riesgo de muerte o del
compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirrgico, de la
anestesia o por la situacin vital de cada paciente:
mayores de 40 aos, hipertensin arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutricin,
anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurolgicas, hematolgicas o enfermedades
varicosas. Por lo tanto, por mi situacin actual de:..........................................entiendo que
infecciones mayores con compromiso del estado de salud y mnimo riesgo de mortalidad
que requieren tratamientos adicionales).
Hematomas (acumulacin de sangre coagulada): sobre la herida, en la pelvis o sobre la
cpula vaginal (lugar de cierre que comunica la pelvis con vagina).
Descenso o prolapso de la cpula vaginal.
8. Posterior a la histerectoma, hay ausencia de menstruaciones y no es posible que consiga un
embarazo. Adems, si me llegaran a extirpar los ovarios, es posible que me aparezcan signos
y sntomas de menopausia.
prevista de antemano en procura de salvar mi vida.

Tambin comprendo que en cualquier momento puedo solicitar la revocacin de este
ACEPTO
Que se me realice una HISTERECTOMA
Firma paciente ...
Firma testigo. .
Firma mdico .
Ciudad y fecha ...

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA VIDEO-LAPAROSCOPIA GINECOLGICA
anticipadamente (Arts.15 y 16).
del procedimiento que se le practicar por lo que solicitamos llene de su puo y letra los siguientes
espacios en blanco.
La paciente ..de . aos
C.C. N: de
C.C. N: de
DECLARAN:
Que el doctor:.................................................................................., identificado con C.C. N

............................... de....................., gineclogo y obstetra con R.M. N: ........., me ha informado
que es necesario/conveniente realizar, por mi situacin actual, una VIDEO-LAPAROSCOPIA, para
lo cual nos ha suministrado la siguiente informacin:
1. La video-laparoscopia consiste en ingresar a la cavidad abdominal a travs de pequeas

incisiones con instrumental especial (trocares y laparoscopio), visualizando la cavidad
abdomino-plvica por medio de un monitor de televisin con la ayuda de medios de distensin,
principalmente CO2. Segn los antecedentes, clnica, estudios previos y criterio mdico, se
decidir el tipo de laparoscopia, que podr ser:
Video-laparoscopia diagnstica
Video-laparoscopia diagnstico-quirrgica
Video-laparoscopia quirrgica
En mi caso concreto el planteamiento inicial es una...................................................................,
ante la sospecha diagnstica de.....................................................................................................
Segn los hallazgos, autorizo plenamente al doctor para que se me realice alguna de las
siguientes intervenciones o las que el considere necesarias
Slo informe diagnstico ( )
Extirpacin de masas slidas o qusticas sobre los ovarios o las trompas ( )
Fulguracin de focos de endometriosis ( )
Lisis de adherencias ( )
Reseccin parcial de ligamentos uterosacros ( )
Tomas bipsicas de peritoneo, ovarios u otros rganos abdominales ( )
Salpinguectoma uni o bilateral (exresis de trompas) ( )
Salpingostoma uni o bilateral (abertura de las trompas) ( )
Ooforectoma uni o bilateral (exresis de ovarios) ( )
Oclusin tubrica bilateral para planificacin definitiva ( )

Miomectoma (exresis de miomas) y/o miolisis ( )
Tratamiento quirrgico de un embarazo ectpico segn los hallazgos ( )
Histerectoma con asistencia laparoscpica ( )
Otros.......................................................................................................................
2. De manera expresa .......... autorizo que el material obtenido sea enviado para su estudio
3. La extirpacin de un quiste de ovario (endometriomas, quiste simple, dermoides) o la lisis de
adherencias con fulguracin de los focos de endometriosis, no garantiza que en un futuro no
puedan aparecer otras nuevas lesiones o persistir la sintomatologa.
4. La laparoscopia requiere anestesia, que ser valorada y realizada por el servicio de anestesia.
impredecibles durante o posteriores a la intervencin con riesgo de muerte o del compromiso de
mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirrgico, de la anestesia o por la
situacin vital de cada paciente: hipertensin arterial, diabetes, asma, obesidad, malnutricin,
varicosas, alergias previas. Por lo tanto, por mi situacin actual de:
.......................................................................... entiendo que tengo una mayor probabilidad de
presentar estas complicaciones.
Hematomas: sobre las heridas o en la pelvis.

Enfisema subcutneo (acumulacin de aire) en cara, cuello, trax y abdomen.
Edema pulmonar.
Embolismo gaseoso.
Hiponatremia (disminucin de sodio).
Herniaciones posquirrgicas.
Lesiones nerviosas (nervio ilioinguinal).
7. Si me llegaran a extirpar los ovarios (ooforectoma) es posible que me aparezcan signos y

sntomas de menopausia. Adems, la extirpacin de los ovarios, trompas o tero implica que las
posibilidades de tener hijos requerirn ayuda mdica con tcnicas de reproduccin asistida.
8. Si el objetivo es la ligadura de trompas para planificacin, existe un porcentaje de fallos en los
que se produce un nuevo embarazo que es del 0,5-1%.
mdico podr realizar medidas adicionales o variar la tcnica quirrgica (pasar a una
laparotoma o ciruga a "cielo abierto" convencional) prevista de antemano en procura de
ofrecer mejores resultados o salvar mi vida.
Escriba S o No en el espacio en blanco.

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo............
El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto..........
ACEPTO
Que se me realice una LAPAROSCOPIA
Firma paciente .
Firma testigo
Firma mdico ..
Ciudad y fecha
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA VIDEO-HISTEROSCOPIA GINECOLGICA
pueden derivarse del tratamiento que le ser practicado, solicitando su consentimiento
espacios en blanco.
La paciente ..de . aos
C.C. N: .de
Y/o el seor/seora
C.C. N: .de
DECLARAN:
Que el doctor:.................................................................................., identificado con C.C. N

............................... de....................., gineclogo y obstetra con R.M. N:........., me ha informado
que es necesario/conveniente realizar, por mi situacin actual, una VIDEO-HISTEROSCOPIA,
para lo cual nos ha suministrado la siguiente informacin:
1. La video-histeroscopia consiste en ingresar a la cavidad uterina a travs del cuello del tero con
instrumental especial (histeroscopio), visualizando su parte interna por medio de un monitor de
televisin con la ayuda de medios de distensin lquidos o gaseosos. Segn los antecedentes,
clnica, estudios previos y criterio mdico, se decidir el tipo de histeroscopia, que podr ser:
Video-histeroscopia diagnstica
Video-histeroscopia diagnstico-quirrgica
Video-histeroscopia quirrgica
En mi caso concreto el planteamiento inicial es una............................................................. ante
la sospecha diagnstica de..........................................................................................................
Segn los hallazgos, autorizo plenamente al doctor para que se me realice alguna de las
siguientes intervenciones o las que l considere necesarias:
Slo informe diagnstico ( )
Extirpacin de masas intrauterinas como plipos o miomas con compromiso submucoso ( )
Lisis de adherencias intrauterinas o sinequias ( )
Reseccin de septos uterinos en anomalas uterinas congnitas ( )
Ablacin endometrial ( )
Retiro de dispositivo intrauterino ( )
Tomas bipsicas de endometrio ( )
Otras.........................................................................................................................
2. De manera expresa.................... autorizo que el material obtenido sea enviado para su estudio
3. No obstante la extirpacin de un plipo, mioma submucoso o la lisis de adherencias es posible
que en un futuro puedan aparecer otras nuevas lesiones o persistir la sintomatologa.
4. La histeroscopia requiere anestesia, que ser valorada por el servicio de anestesia.
situacin vital de cada paciente: hipertensin arterial, diabetes, asma, obesidad, malnutricin,
varicosas, alergias previas. Por lo tanto, por mi situacin actual de:...........................entiendo que
Neumoperitoneo.
Perforacin uterina.
Intoxicacin hdrica.
Lesin de rganos vecinos principalmente intestinos y vejiga.
Edema pulmonar.
Embolismos areos.
Infecciones plvicas (en muy raras ocasiones pueden derivar a infecciones mayores con
adicionales).
mdico podr realizar medidas adicionales o variar la tcnica quirrgica (pasar a una
laparotoma o ciruga a "cielo abierto" convencional) prevista de antemano en procura de
ofrecer mejores resultados o salvar mi vida.
ACEPTO
Que se me realice una HISTEROSCOPIA
Firma paciente
Firma testigo. .
Firma mdico .
Ciudad y fecha
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Gonzlez J. Atlas de operaciones 5. Manrique JI. Aspectos caractersticos

ginecolgicas. Espaa: Salvat Editores. de responsabilidad Mdico legal,
1984. revisin de 100 casos. Bogot: junio de
2. De Lorenzo y Montero J M, De Lorenzo y 1999 a julio de 2000. Mdico-Legal
Montero R, Ladrn de Guevara J y cols. 2000; 3: 22-47.
Aspectos mdicos legales en ginecologa y 6. Nezhat C. Operative Gynecologic
obstetricia. Sociedad Espaola de Laparoscopy. 2a ed. Estados Unidos de
Ginecologa y Obstetricia. Espaa: Doyma Amrica: McGraw-Hill. 2000.
Editores. 1997. 7. Tovell H, Leonard D. Operaciones
3. Bolvar P. El consentimiento informado en ginecolgicas. Salvat editores; 1981.
la prctica de los profesionales de la salud. 8. Sarmiento A, Carrillo M. Implicaciones
Revista Colombiana de Responsabilidades obsttricas de la asfixia perinatal. En:
Mdico Legal 1999; 3: 9-17. Controversias en ginecologa y
4. Ley 23 de febrero 18 de 1981. Congreso de obstetricia 1996; 1: 7-12.
Colombia.

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Aspectos ticos de la Especialidad

MODELOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN

Recibido: marzo 4/2002 - Revisado: marzo 4/2002 - Aceptado: mayo 30/2002

Palabras clave: consentimiento informado, ginecologa, obstetricia.

Key words: Informed consent, obstetrics, gynecology.

INTRODUCCIN ca, gener demandas en un 15%, relacionadas

Es decir, seguimos realizando malas b. Cesrea

Estos modelos propuestos de e. Miomectoma

Basados en la experiencia de los autores, j. Video-histeroscopia

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIN DEL TRABAJO DE PARTO

En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Que el doctor: ...................................................................................................identificado con

Abortos previos, antecedentes de esterilidad, anomalas congnitas de genitales, miomas uterinos,

Enfermedades cardiacas, renales, hematolgicas, neurolgicas, hepticas, metablicas,

Por lo tanto, en mi caso concreto por ser o presentar: ....................................................................

8. La aparicin de alguna de estas complicaciones puede conllevar la realizacin de una cesrea

Escriba S o NO en los espacios en blanco:

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo................

El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto............

Que el doctor realice el control y la atencin

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CESREA

La paciente ............de . aos

En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Que el doctor..................................................................; C.C. N:.................de

Por lo tanto, por mi situacin actual de:......................................................................... entiendo

6. Determinados factores son considerados de riesgo obsttrico para presentar complicaciones

Escriba S o NO en los espacios en blanco:

Que se me realice una CESREA.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LEGRADO OBSTTRICO TERAPUTICO

En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Que el doctor:....................................................................................; identificado con C.C.

1. La intervencin consiste en la extraccin por va vaginal de los restos del embarazo.

Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusin) o intervenciones

Que se me realice un LEGRADO UTERINO BIPSICO DIAGNSTICO.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LEGRADO UTERINO BIPSICO DIAGNSTICO

Y/o el seor/seora ...

En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Que el doctor:.............................................................................................., identificado con C.C.

Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusin) o intervenciones

Que se me realice un LEGRADO UTERINO BIPSICO DIAGNSTICO.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MARSUPIALIZACIN O LA EXRESIS

La paciente ..de ..aos

Y/o el seor/seora ...

En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Que el doctor:........................................................................................... identificado con C.C.

1. La bartholinitis es un proceso inflamatorio de la glndula de Bartholino producto de la

7. De manera expresa..........autorizo a que el material obtenido sea enviado a estudio

Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusin).

9. A pesar de realizar esta ciruga, principalmente la marsupializacin, es posible que en el

Escriba S o NO en los espacios en blanco:

Que se me realice una ..

Ciudad y fecha ...

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LIGADURA DE TROMPAS

La paciente ..de aos

En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Que el doctor:.........................................................................................., identificado con C.C.

1. La intervencin de ligadura de trompas consiste bsicamente en la oclusin de la continuidad de

infecciones de la herida o de la pelvis en general; adherencias posquirrgicas con dolor plvico

Escriba S o NO en los espacios en blanco:

Que se me realice la LIGADURA DE TROMPAS.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COLPORRAFIA ANTERIOR Y

La paciente ..de.. aos