1 Congreso Argentino de Neonatologa

7 Jo rn ad as Int e rdis cip lin ari as d e Se gu im ien to de l Re ci n N ac ido de Alto R ies go

1 J o rn ad a N aci on al de Pe rin at olog a
1 J o rn ad as A rgen tin as d e En fe rmer a N eon atal
30 de sep tiemb re y 1 y 2 de octubre de 2010
Sede: Panamericano Buenos Aires Hotel & Resort Carlos Pellegrini 525 Ciudad de Buenos Aires
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9 Reunin Nacional de Prevencin de la Ceguera en la Infancia por ROP
Jornada de Formacin de Instructores de Reanimacin Cardiopulmonar Neonatal
29 de septiembre de 2010
Sede: Centro de Docencia y Capacitacin Peditrica Dr. Carlos A. Gianantonio Salguero 1244 Ciudad de Buenos Aires
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Mesa Redonda: QU DEBE SABER EL NEONATLOGO DE OBSTETRICIA (I) PARTO PREMATURO

Tema: Induccin a la maduracin pulmonar
Autor: Dr. Lucio Ribola
Fecha: jueves 30 de septiembre

Definicin
Se define a la maduracin pulmonar fetal (MPF), como al estado ptimo del feto en relacin a su crecimiento fsico y desarrollo funcional
que le permite al nacer poder realizar la ventilacin adecuada en la vida extrauterina. El pulmn fetal est bioqumicamente maduro
cuando ha adquirido la capacidad de sintetizar y secretar hacia la luz alveolar los componentes del complejo surfactante pulmonar en
calidad y cantidad adecuadas.

Capacidad operativa de las tcnicas para la evaluacin de la MPF

Introduccin
La evaluacin de la madurez pulmonar fetal contina siendo importante en el manejo de embarazos con amenaza de parto pretrmino
para prevenir el desarrollo de la enfermedad de membrana hialina. La tcnica ms ampliamente usada para evaluar la madurez
pulmonar fetal es la relacin lecitina/esfingomielina (L/E) (1973). Esta tcnica relaciona confiablemente fosfolpidos en lquido amnitico
con la madurez pulmonar fetal, es muy laboriosa y para obtener una buena precisin se requiere una considerable experiencia y
habilidad, as como el dosaje de fosfatidilglicerol. Algunos otros mtodos para estimar madurez pulmonar fetal incluyen: el porcentaje
de clulas naranjas (1968) y la estabilidad de la espuma o test de Clements (1972).
La prueba ms reciente es el conteo electrnico de cuerpos lamelares (CECL 1988).
Existe una relacin inversa entre la edad gestacional al nacer y la mortalidad neonatal siendo la primera uno de los mejores predictores
de la posibilidad de sobrevida en el perodo neonatal.

Diagnstico Prenatal de Maduracin Pulmonar Fetal

Test de Clements (Pruebas de Agitacin)

Fue descripta en 1972 por J. Clements. La misma ha adquirido gran difusin por la sencillez en su realizacin y por no requerir personal
altamente capacitado ni equipos sofisticados. Consiste en estimar indirectamente la presencia de sustancias con accin tensioactiva en
el lquido amnitico, a travs de la capacidad de ste de formar burbujas estables por agitacin en diferentes soluciones en presencia de
etanol al 95%.
Un resultado positivo de la prueba nos indica que es altamente probable que de interrumpirse la gestacin, el neonato no sufra
enfermedad de membrana hialina en ms del 99% de los casos.

Cociente Lecitina/Esfingomielina (L/E)

La lecitina es uno de los principales fosfolpidos del complejo surfactante. Su determinacin se realiza usando la tcnica de cromatografa
en capa fina uni o bidimensional.
El cociente L/E se convirti en uno de los mtodos diagnsticos ms utilizados, siendo su valor para indicar madurez pulmonar fetal,
igual o mayor a 2.
Esto significa que entre un 94% y un 100% de los casos no desarrollarn enfermedad de la membrana hialina, excepto en embarazos
patolgicos como DBT gestacional o Rh negativa sensibilizada donde el ndice L/E deber ser igual o mayor a 3.
La sensibilidad de esta prueba es menor que la del Test de Clements y la especificidad del ndice L/E vara segn los autores entre 62 y
98%.

Fosfatidilglicerol
Es el fosfolpido de aparicin ms tarda en el proceso de maduracin pulmonar fetal. Se utiliza como indicador de maduracin
pulmonar fetal desde el ao 1976 y su deteccin se realiza utilizando la cromatografa en capa fina, uni o bidimensional, pudiendo ser
realizada junto con la determinacin del ndice L/E. Ello indica que 98 a 100% de los casos con fosfatildilglicerol presente, no
desarrollarn una enfermedad de membrana hialina.
La capacidad diagnstica de la presencia de fosfatidilglicerol no se altera en la gestacin de madres diabticas, por lo cual se la
considera un mtodo diagnstico de eleccin en estos casos.
Se ha utilizado, asimismo, como mtodo de eleccin en el diagnstico de maduracin pulmonar fetal en gestaciones con rotura

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prematura de membranas y obtencin del lquido amnitico por va vaginal, por lo tanto, el resultado del mtodo no se modificara
frente a contaminaciones.

Efecto y tratamiento con corticoides

Entre el 6 y el 15% de los nacimientos ocurren antes del trmino. sta es la mayor causa de morbimortalidad neonatal, responsable del
70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurolgicas.
Dentro de las complicaciones ms frecuentes, encontramos al sndrome de distrs respiratorio y la enfermedad de membrana hialina,
que afectan a un 0.5% de los neonatos, a un 15 30 % de los prematuros y a un 80 % de los nacidos antes de las 28 semanas de
gestacin. Adems pueden presentar hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar, sepsis y
retinopata del prematuro entre otras complicaciones.
Los corticoides estimulan la sntesis de lecitina, protenas y la liberacin del complejo surfactante a la luz alveolar y la citodiferenciacin
de los neumonocitos II, provocando una induccin de los receptores beta adrenrgicos de stos y produciendo una maduracin de los
sistemas antioxidantes. En la actualidad, la evidencia experimental sugiere que este proceso puede ser reversible.

Se sugieren los siguientes esquemas:

1. Betametasona 12 mg. cada 24 horas IM 2 dosis
2. Dexametasona 6 mg. cada 6 horas IM por 4 dosis (no previene la leucomalacia periventricular a diferencia de la betametasona).
Se recomienda el uso de Corticoesteroides Antenatales en:
Todas las pacientes con riesgo de parto pretrmino espontneo o electivo entre las 24 y 34 semanas de gestacin para prevenir la
morbimortalidad neonatal, excepto que hubiese contraindicacin absoluta para la utilizacin de corticoesteroides.

Prevencin del Sndrome de Dificultad Respiratoria en Recin Nacidos Pretrmino mediante la utilizacin de corticoides en dosis
mltiples vs. dosis nicas

Se define como parto pretrmino a todo aquel parto que se produce antes de las 37 semanas de gestacin; siendo producto de stos los
recin nacidos prematuros. El primer ECA (estudio controlado aleatorizado) sobre los efectos de administrar un ciclo corto de
corticoides a las mujeres con amenaza de parto pretrmino fue registrado en 1972.
Liggins y Howie (1972) descubrieron que el riesgo de distrs respiratorio se reduca significativamente luego del tratamiento con
corticoides en dosis nica en los fetos que nacieron entre los 2 y 7 das siguientes a la su administracin. Sin embargo la diferencia no
fue estadsticamente significativa si el nacimiento se produca ms all de los 7 das.
Ms tarde Patricia Crowley (1990) public el primer metanlisis que incluy a 3.000 pacientes (14 ECCAs), donde qued demostrada una
disminucin del sndrome de distrs respiratorio en un 40%, siendo ste resultado significativo estadsticamente, demostrando de esta
manera que los corticoides son altamente efectivos no solo para reducir el riesgo de sndrome de distrs respiratorio, sino tambin la
mortalidad neonatal.
Ronald Wapner public en 2006 un trabajo en el cual se administraron dosis mltiples semanales (12 mg. de betametasona cada 24
horas cada curso) o placebo hasta las 32 semanas. Fue una investigacin clnica controlada y aleatorizada, doble ciego y todas las
pacientes deban haber recibido una dosis de maduracin pulmonar fetal entre los 7 y 10 das antes. Se aleatorizaron 495 mujeres. No se
hall ninguna diferencia significativa entre los dos grupos con respecto al resultado primario, compuesto por muerte neonatal, distrs
severo, hemorragia intraventricular grados III y IV o enfermedad pulmonar crnica (9.2% para dosis nica vs. 7.7% en el grupo de dosis
mltiples, p= 0, 67). Se decidi suspender el estudio sin alcanzar el tamao muestral previsto, ya que un anlisis intermedio demostr
que existe una tendencia a disminuir el peso del recin nacido que recibi dosis mltiples, de 2.194 grs. vs. 2289 grs. para el grupo
placebo (p= 0, 09). Esta diferencia fue ms notoria en los nios cuyas madres recibieron 4 o ms cursos de corticoides (p= 0, 01; por eso
se decidi limitar luego de las primeras 67 pacientes incluidas a 4 el nmero de cursos). La misma tendencia se evidencia con respecto a
la longitud del recin nacido, pero no en la circunferencia ceflica.
Se ha publicado en el New England Journal of Medicine los resultados del seguimiento a largo plazo (23 aos) de estos nios, con
medidas antropomtricas, evaluacin de desarrollo neurocognitivo y parlisis cerebral. De los 486 nios que fueron evaluados para los
parmetros antropomtricos (87,4% de los nacidos), no hubo diferencias estadsticamente significativas para peso, longitud o
circunferencia ceflica, como tampoco en la evaluacin neurocognitiva (BSDII). Se presentaron 6 parlisis cerebrales de diferente
severidad vs. 1 en el grupo placebo, que si bien no arroja un resultado significativo (RR: 5,7 IC: 0,69 a 46,7) es un punto a considerar a la
hora de dar mltiples dosis.
Cuatro aos despus, se lleg a un consenso por lo cual hoy es ampliamente aceptada una nica dosis de corticoides.
El estudio MACS (Canad, Dra. Kellie Murphy), es el ms grande de los realizados hasta la actualidad, no slo por la cantidad de
pacientes reclutadas (casi 1.900), sino tambin porque en l se analizan resultados compuestos, evaluaciones antropomtricas,

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psicolgicas y est previsto tambin el seguimiento a 5 aos de stos nios (MACS 5). En este estudio las dosis de corticoides se
administraron cada 14 das hasta las 34 semanas y se concluy que los nios expuestos a dosis mltiples de corticoesteroides prenatales
tenan una morbilidad y mortalidad similares a la de aquellos que fueron expuestos al placebo (150 [12,9 %] contra 143 [12,5 %]).
Aquellos que recibieron mltiples dosis de corticoesteroides tambin pesaron menos al nacer que aquellos expuestos al placebo (2216 g
contra 2330 g, p=0,0026), presentaban menor talla (44,5 cm. contra 45,4 cm., p <0,001), y tenan una circunferencia abdominal ms
pequea (31,1 cm. contra 31,7 cm., p <0,001).
Como conclusin podemos afirmar que si bien existe una disminucin de las complicaciones neonatales, tambin vemos asociada una
prdida significativa del peso al nacer en los nios cuyas madres recibieron dosis repetidas de corticoides antenatales.

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