UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPEWATAN

Tanggal pengkajian : 10 November 2016

Jam : 19.00 wita

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Tn. A
- Usia/tanggal lahir : 17 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. Sutoyo S. Komplek imam bonjol
- Suku/bangsa : Banjar
- Status pernikahan : Belum kawin
- Agama/keyakinan : Islam
- Pekerjaan :-
- Diagnosa medik : Peritonitis TB
- No. Medcal record : 05-87-11
- Tanggal masuk : 31 Oktober 2016
- Penanggung jawab
- Nama : M. Noorhadi
- Usia : 22 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Perawat
- Hubungan dengan klien : Kakak

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan nyeri dibagian post op. Di bagian abdomen kuadran III. Klien
mengatakan tidak mandi maupun diseka setelah operasi, tapi klien hanya
membersihkan gigi klien saja. Sebelum klien masuk rumah sakit klienmengalami
batuk dan sakit perut, kemudian klien mengeluhkan sakitnya kepada orang tua
klien.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan saat sebelum dirujuk kerumah sakit klien mengeluh
sering batuk dan sakit pada perut klien. Setelah klien mengeluhkan sakitnya
kepada orang tua klien kemudian ayah klien membawa klien ke rumah sakit
terdekat. Setelah beberapa hari dilakukan perawatan di rumah sakit
kemudian dilakukan tindakan operasi kepada klien.
P : Tindakan operasi
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Bagian abdomen bawah kuadran III
S : Skala nyeri 2
T : Pada saat klien beraktivitas
 2. Riwayat kesehatan terdahulu
Klien mengatakan sering mengalami sakit magh. Klien mengatakan
imunisasi klien lengkap. Klien juga mengatakan tidak memiliki alergi
makanan maupun obat-obatan. Saat ini klien juga mengonsumsi obat untuk
magh klien.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Saat dikaji klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan dan ayah
klien mengatakan bahwa ayah klien memiliki penyakit Diabetes melitus.
- Genogram

Keterangan :
= Laki-laki = Pasien = Laki-laki meninggal

= Perempuan = Tinggal serumah = Perempuan meninggal

= Garis keturunan = Garis pernikahan

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien mengatakan hanya bergaul dengan teman sekolahnya dan setelah pulang
sekolah klien hanya dirumah saja. Klien mengatakan tidak ada beban tetang
biaya rumah sakit karena klien memiliki jaminan bpjs. Saat ditanyakan tentang
tanggapan tentang penyakitnya klien hanya diam dan tersenyum.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien mengatakan sering mengerjakan sholat 5 waktu dan sering kemesjid tiap
sholat jumat, akan tetapi setelah klien dirawat dirumah sakit klien tidak pernah
mengerjakan sholatnya karena klien merasa sulit untuk terkena air. Keluarga
klien selalu mensupport klien untuk cepat sembuh dari penyakitnya. Ayah klien
mengatakan klien diberikan air yang dibacakan surah yasin.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Tidak ada tanda-tanda distress pada klien. Penampilan klien sesuai dengan
usia klien. Klien jarang tersenyum saat diajak bicara dan klien hanya
 menjawab dengan jawaban seperlunya kepada perawat. Tinggi badan klien
160 cm, BB 44 kg, gaya berjalan klien baik seperti orang normal lainnya.

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 35,2 C
- Nadi : 90x/m
- Pernafasan : 32x/m
- Tekanan darah : 80/60 mmHg

3. Sistem pernafasan
Hidung klien simetris, pernafasan klien normal, tidak terdapat sekret/polip.
Tidak ada pembesaran kelenjar pada leher dan tidak ada tumor. Bentuk dada
normal, tidak ada retraksi pada gerakan dada klien, keadaan proxsesus
xipoideus normal, suara nafas normal. Tidak ada suara tambahan dan tidak
terdapat clubbing finger.

4. Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva klien tidak anemis, bibir klien tidak sianosis, ukuran jantung
normal, bunyi jantung S1 S2 normal (dub, lub)dan capillary refilling time
klien < 2 detik

5. Sistem pencernaan
Sklera klien tidak ieterus, bibir klien lembab, tidak ada kelainan pada mulut
pasien, klien dapat menelan makanannya, gaster tidak kembung, bunyi bising
usus klien 10x/menit, terdapat nyeri abdomen bawah tengan kuadran III.

6. Sistem indra
Kelopak mata klien normal, bulu mata dan alis klien normal. Pemeriksaan
mata klien menggunakan jari dan didapatkan hasil Vod = 4/60, Vos = 4/60.
Penciuman klien baik, tidak ada trauma, perih, mimisan, pada hidung.
Keadaan daun telinga bersih, tidak ada lesi, pendengaran baik.

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Status mental klien normal, kesadaran klien komposmentis (Eye 4,
Verbal 5, Motorik 6), gaya bicara klien normal.
b. Fungsi kranial :
Klien tidak mengalami masalah pada fungsi kranial.
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
Fungsi sensorik klien normal klien dapat melokalisasi nyerinya, Refleks
klien ekstremitas atas dan bawah :
5555 5555
5555 5555

8. Sistem muskuloskeletal
Bentuk kepala klien normal. Bentuk Vertebrae normal, bisa digerakan,
ekstremitas atas dan bawah bisa melakukan ROM. Bahu klien normal dan
Tangan klien normal dan bisa digerakan.

9. Sistem integumen
 Rambut klien berwarna hitam dan kering, tidak terdapat ketombe, kulit klien
berwarna sawo matang dan terlihat kering. Kuku klien tampak sedikit
panjang dan beberapa terdapat kotoran

10. Sistem endokrin

Kelenjar tiroid normal, tidak terdapat gejala kreatinisme atau gigantisme,
ekskresi urin normal, tidak terjadi kekakuan pada leher, tidak ada riwayat
bekas air seni dikelilingi semut.

11. Sistem perkemihan

Keadaan kandung kemih klien baik, perut klien tidak kembung dan klien
tidak memiliki penyakit sexual.

12. Sistem reproduksi

a. Laki-laki
Keadaan gland penis dan testis klien normal, tidak terdapat pertumbuhan
kumis maupun janggut akan tetapi terdapat pertumbuhan pada aksila
klien. Klen juga memiliki pertumbuhan jakun dan perubahan suara.

13. Sistem imun

Klien mengatakan tidak memiliki allergi terhadap obat maupun makanan dan
tidak mengalami alergi terhadap perubahan cuaca maupun yang lainnya. Ibu
klien juga mengatakan immunisasi klien lengkap. Ibu klien mengatakan klien
tidak mengalami penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca dan
tidak memiliki riwayat transfusi dan reaksi.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan nutrisi
Saat di rumah klien mengonsumsi nasi dan juga lauk pauknya dengan porsi
sedang sebanyak 3xdalam sehari. Saat di rumah sakit selera makan klien
baik, klien mengonsumsi bubur dan sayuran serta lauk pauk lainnya dan
juga buah-buahan dengan porsi sedang, klien mengonsumsi makanan 3x
dalam sehari. Klien mengatakan sangat menyukai menu lalapan.
B. Kebutuhan cairan
Saat dirumah klien mengonsumsi air yang mengandung gula dan juga
airmineral, sedangkan saat di rumah sakit klien mengonsumsi air mineral
sebanyak 8 gelas /hari. Klien mengatakan menyukai minum susu coklat.
C. Kebutuhan eliminasi (BAK & BAB)
Klien tidak menggunakan kateter, BAK dan BAB klien 1 x/hari saat dikaji.
Klien tidak menggunakan obat-obatan untuk memperlancar BAK dan BAB
nya.
D. Kebutuhan istirahat tidur
Klien mengatakan tidur malam pada jam 22.00 WITA. Klien
jugamengatakan kadang-kadang klien tidur cepat dan kadang-kadang tidak.
E. Kebutuhan olahraga
Klien mengatakan senang bermain bola. Klien mengatakan bahwa
melakukan kegiatan olahraganya saat istirahat dari jam belajarnya. Klien
mengatakan merasa senang saat melakukan olahraga tersebut.
F. Rokok/alkohol dan obat-obatan
 Klien mengatakan tidak mengkonsumsi rokok dan minuman keras, klien
hanya mengonsumsi obat-obatan dari resep dokter dan obat-obatan magh.
G. Personal hygiene
Klien mengatakan tidak mandi sejak tanggal 7 november 2016 setelah
melakukan operasi. Klien juga mengatakan tidak diseka oleh keluarga klien.
Klien mengatakan tidak mencuci rambut dan tidak memotong kukunya akan
tetapi klien mengatakan klien menggosok gigi klien.
H. Aktivitas/mobilitas fisik
Kegiatan sehari-hari klien yaitu bersekolah disebuah sma dan klien tidak
menggunakan alat bantu apa pun untuk berjalan serta tidak memiliki
kesulitan dalam pergerakan tubuh (skala aktivitas 1).
I. Rekreasi
Klien mengatakan senang saat bersekolah, waktu luang klien dan keluarga
kurang banyak dikarenakan klien dan keluarga memiliki aktivitas masing-
masing. Klien mengatakan merasa puas setelah rekreasi dan klien
mengatakan lebih menyukai sekolah dibanding hari libur karena disekolah
klien memiliki banyak teman dan dapat bermain bersama.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan : 3 November 2016
- Laboratorium : HB 9,4 g/dl, leukosit 10.300/uL, Eritrosit 3,8 /uL, Trombosit
372.000/uL
- Ro foto : TB paru
- CT Scan : -
- MRI, USG, EEG, ECG, dll : USG (curiga peritonitis dan hepatomegalik,
ECG (normal).

IX. THERAPY SAAT INI

Nama Obat Komposisi Gologan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara
Obat pemb
erian
Ceftriaxone Ceftriaxone Antibiotik Indikasi : Infeksi saluran 2x1 g Iv
sodium setara pernafasan, infeksi
dengan saluran kemih, infeksi
ceftriaxone 1 gonore, sepsis,
gr meningitis, infeksi tulang
dan jaringan lemak,
infeksi kulit.

Kontraindikasi :
hipersensitif terhadap
ceftriaxone atau
sefalosporin lainnya
Ketorolac Tromethamine Antiinflamas Indikasi : nyeri akut yang 2x30 mg Iv
30 mg i berat jangka pendek.

Kontraindikasi :
penderita gangguan gagal
ginjal berat atau beresiko
menderita gagal ginjal,
hipersensitif terhadap
ketorolac tromethamine
dan pernah menunjukkan
 reaksi alergi terhadap
aspirin atau obat AINS
lainnya, pasien yang
diduga menderita
pendarahan
serebrovaskular dan
diathesis hemoragik, ibu
menyusui, tidak boleh
diberikan secara
intratekal atau epidural,
pasien dengan atau yang
mempunyai riwayat ulkus
peptikum akut dan
perdarahan saluran cerna
atau perforasi.
Ranitidin Ranitidin HCL Antihista- Indikasi : tukak lambung 2x1 amp Iv
setara dengan min dan usus 12 jari,
ranitidin base hipersekresi patologik
150mg sehubungan dengan
sindrom Zollonger
Ellison.

Kontraindikasi :
penderita gangguan
fungsi ginjal, wanita
hamil atau menyusui

X. ANALISA DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 10 November 2016 Do : Klien mengatakan nyeri Penumpukan Nyeri
Jam 15.00 di bagian post op saat cairan didalam
dilakukan palpasi cavum
Ds : Tampak kening klien peritoneal
mengerut dan badan klien
menahan sakit
2. 10 November 2016 Do : Klien mengatakan Penurunan Defisit
Jam 19.00 belum mandi tetapi klien motivasi perawatan diri
hanya menggosok giginya (mandi)
saja
Ds : Tampak klien masih
menggunakan pakaian
kemarin dan tubuh klien
tampak kusam serta terdapat
kotoran di area mata klien

XI. PRIORITASDIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri berhubungan dengan penumpukan cairan didalam cavum peritoneal

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
Diagnosa Intervention
Keperawata
n
1. 00132 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. kaji sifat, 1. mengetahui sifat,
tindakan intensitas, lokasi, lama,
 keperawatan lokasi, lama, faktor pencetus
diharapkan nyeri faktor dan penghilang
pasien dapat pencetus dan nyeri
berkurang / hilang penghilang 2. mengetahui
Kriteria hasil : nyeri tanda nyeri tanpa
1. klien dapat 2. kaji nonverbal klien
melaporkan nyeri (gelisah, mengeluhkan
penurunan nyeri kening dengan perawat
2. ekspresi wajah berkerut, 3. klien nyaman
dan posisi tubuh mengantup dengan posisi
terlihat relaks rahang, yang
peningkatan diinginkannya
TD) 4. klien merasa
3. bantu pasien nyaman dan nyeri
mendapatkan dapat berkurang
posisi nyaman 5. nyeri berkurang /
4. ajarkan tekhnik hilang
relaksasi dan
bantubimbing
an imajinasi
5. kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
obat antibioti
(ceftriakson)

2. 00108 Defisit Setelah dilakukan 1.Pantau 1. Mengetahui

perawatan asuhan keperawatan integritas kulit kondisi kulit
diri: mandi selama 3 x 24 jam, pasien secara umum
pasien merasa
nyaman dan bersih 2.Bantu pasien 2. Agar pasien
dengan KH: mandi merasa lebih
1. Kulit pasien tidak nyaman dan
kotor 3.Berikan segar
2. Tidak ada bau pendidikan
badan kesehatan 3. Menambah
3. Kuku pasien tentang wawasan pasien
tidak panjang dan perawatan diri dan keluarga
kotor tentang
4. Rambut bersih 4.Libatkan pentingnya
keluarga perawatan diri

4. Memberikan
kesempatan
kepada keluarga
untuk
membantu
pasien

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari / Tanggal : Jumat, 11 November 2016
Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
 1. 10.00 Wita 00132 1.Lakukan pengkajian 1. Perawat
nyeri secara melakukan
komprehensif pengkajian nyeri
2.Observasi reaksi 2. Klien
nonverbal dari menunjukkan
ketidaknyamanan ekspresi
3.Gunakan komunikasi ketidaknyamanan
terapeutik untuk 3. Klien
mengetahui mengungkapkan
pengalaman nyeri pengalaman nyeri
pasien klien
4.Kaji kultur yang 4. Perawat mampu
mempengaruhi mengkaji
respon nyeri pengaruh respon
5.Kaji tipe dan sumber nyeri
nyeri 5. Perawat mampu
6.Ajarkan tekhnik mengkaji tipe dan
nonfarmakologi sumber nyeri
7.Berikan analgetik 6. Klien mampu
untuk mengurangi melakukan
nyeri tekhnik
8.Tingkatkan istirahat nonfarmakologi
9.Kolaborasi dengan 7. Kolaborasi tim
dokter jika ada medis
keluhan dan 8. Klien beristirahat
tindakan nyeri yang dengan cukup
tidak berhasil 9. Mampu
10. Monitor penerimaan berkolaborasi
pasien tentang dengan tim medis
manajemen nyeri lain
10. Klien mampu
menerima
manajemen nyeri
2. 12.00 Wita 00108 1. Ajarkan klien cara 1. Klien mampu
mandi yang baik dan membersihkan
tepat dirinya (mandi)
2. Sarankan ke klien dengan benar
untuk mengganti 2. Klien mengganti
pakaiannya setelah pakaian yang
mandi sudah dipakainya
3. Libatkan keluarga dengan pakaian
yang baru
3. Keluarga klien
membantu klien
dalam melakukan
perawatan diri
klien

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN

 Hari / Tanggal : Sabtu, 12 November 2016
Nomor Analisa Perencanaan
Jam Respon Respon
No Diagnosa Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi Subjektif (S) Objektif (O)
NANDA (A) (P)
1. 13.30 Klien takut Klien tampak Tujuan Intervensi
Wita untuk mandi kusam dan belum dilanjutkan
karena takut rambut klien tercapai
nyeri luka tampak
post op kering
bertambah

2. 15.00 Klien Klien tampak Tujuan Intervensi

Wita mengatakan bersih dan tercapai dihentikan
mandi rapi
menggunaka
n sampo dan
sabun serta
mengganti
pakaian
setelah mandi
dan klien
juga
mengatakan
badan klien
terasa segar
setelah mandi