FORMULIR PERIJINAN SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
TELP./ HP/ FAX :
KODE POS :

Dengan ini menyatakan keikutsertaan siswanya untuk mengikuti seleksi East

Java Scout Challenge 2K15 yang diadakan oleh Gerakan Pramuka Kwartir Daerah
Jawa Timur,

Berikut daftar nama peserta yang mengikuti seleksi East Java Scout Chalengge 2K15 :
Pembina :
Peserta 1 : Jabatan :
Peserta 2 : Jabatan :
Peserta 3 : Jabatan :
Peserta 4 : Jabatan :
Peserta 5 : Jabatan :
Peserta 6 : Jabatan :
Peserta 7 : Jabatan :
Peserta 8 : Jabatan :
Peserta 9 : Jabatan :
Peserta 10 : Jabatan :

Lamongan, .............................. 2015

Mengetahui

(___________________________)
Kepala Sekola/ Kamabigus
 Fo
4x
FORMULIR PENDAFTARAN PEMBINA

Kwartir Ranting :
Kwartir Cabang :
Nama Lengkap :
Gugusdepan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Gol. Darah :
Alamat :

Telp./ HP :
Pengalaman Pembina : Tahun
Pekerjaan :
Sekolah Asal :
Alamat Sekolah :

Lamongan,........................

Mengetahui
Kamabigus Ketua Gudep Pembina

(_______________) (_______________) (_______________

 Foto
4x6

..............................2015

Pembina

_____________)
 Fo
4x
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Ranting :
Kwartir Cabang :
Nama Lengkap :
Gugusdepan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Gol. Darah :
Alamat :

Telp./ HP :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat Orang Tua :

Sekolah Asal :
Alamat Sekolah :

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali Ketua Gudep Peserta

(_______________) (_______________) (_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 Foto
4x6

..............................2015

Peserta

_____________)
 Fo
4x
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Ranting :
Kwartir Cabang :
Nama Lengkap :
Gugusdepan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Gol. Darah :
Alamat :

Telp./ HP :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat Orang Tua :

Sekolah Asal :
Alamat Sekolah :

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali Ketua Gudep Peserta

(_______________) (_______________) (_______________

 Foto
4x6

..............................2015

Peserta

_____________)
 Fo
4x
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Ranting :
Kwartir Cabang :
Nama Lengkap :
Gugusdepan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Gol. Darah :
Alamat :

Telp./ HP :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat Orang Tua :

Sekolah Asal :
Alamat Sekolah :

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali Ketua Gudep Peserta

(_______________) (_______________) (_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 Foto
4x6

..............................2015

Peserta

_____________)
 Fo
4x
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Ranting :
Kwartir Cabang :
Nama Lengkap :
Gugusdepan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Gol. Darah :
Alamat :

Telp./ HP :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat Orang Tua :

Sekolah Asal :
Alamat Sekolah :

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali Ketua Gudep Peserta

(_______________) (_______________) (_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 Foto
4x6

..............................2015

Peserta

_____________)
 Fo
4x
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Ranting :
Kwartir Cabang :
Nama Lengkap :
Gugusdepan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Gol. Darah :
Alamat :

Telp./ HP :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat Orang Tua :

Sekolah Asal :
Alamat Sekolah :

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali Ketua Gudep Peserta

(_______________) (_______________) (_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 Foto
4x6

..............................2015

Peserta

_____________)
 Fo
4x
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Ranting :
Kwartir Cabang :
Nama Lengkap :
Gugusdepan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Gol. Darah :
Alamat :

Telp./ HP :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat Orang Tua :

Sekolah Asal :
Alamat Sekolah :

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali Ketua Gudep Peserta

(_______________) (_______________) (_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 Foto
4x6

..............................2015

Peserta

_____________)
 Fo
4x
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Ranting :
Kwartir Cabang :
Nama Lengkap :
Gugusdepan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Gol. Darah :
Alamat :

Telp./ HP :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat Orang Tua :

Sekolah Asal :
Alamat Sekolah :

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali Ketua Gudep Peserta

(_______________) (_______________) (_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 Foto
4x6

..............................2015

Peserta

_____________)
 Fo
4x
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Ranting :
Kwartir Cabang :
Nama Lengkap :
Gugusdepan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Gol. Darah :
Alamat :

Telp./ HP :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat Orang Tua :

Sekolah Asal :
Alamat Sekolah :

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali Ketua Gudep Peserta

(_______________) (_______________) (_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 Foto
4x6

..............................2015

Peserta

_____________)
 Fo
4x
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Ranting :
Kwartir Cabang :
Nama Lengkap :
Gugusdepan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Gol. Darah :
Alamat :

Telp./ HP :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat Orang Tua :

Sekolah Asal :
Alamat Sekolah :

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali Ketua Gudep Peserta

(_______________) (_______________) (_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 Foto
4x6

..............................2015

Peserta

_____________)
 Fo
4x
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Kwartir Ranting :
Kwartir Cabang :
Nama Lengkap :
Gugusdepan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Gol. Darah :
Alamat :

Telp./ HP :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat Orang Tua :

Sekolah Asal :
Alamat Sekolah :

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali Ketua Gudep Peserta

(_______________) (_______________) (_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 Foto
4x6

..............................2015

Peserta

_____________)
 FORMULIR PERIJINAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Ayah/ Ibu :
Alamat :
No. Telp/ HP :
Kode Pos :
Dengan ini kami selalu orang tua mengizinkan putra/ putri kami yang bernama :
Nama :
Alamat :
Telepon :
Sekolah :

untuk mengikuti seleksi East Java Scout Challenge 2015 yang diadakan oleh Kwarda
Jatim, serta bersedia mematuhi segala aturan yang ditentukan oleh penyelenggara.

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali

(_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 ..............................2015

Mengetahui
Orangtua/ Wali

_____________)
 FORMULIR PERIJINAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Ayah/ Ibu :
Alamat :
No. Telp/ HP :
Kode Pos :
Dengan ini kami selalu orang tua mengizinkan putra/ putri kami yang bernama :
Nama :
Alamat :
Telepon :
Sekolah :

untuk mengikuti seleksi East Java Scout Challenge 2015 yang diadakan oleh Kwarda
Jatim, serta bersedia mematuhi segala aturan yang ditentukan oleh penyelenggara.

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali

(_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 ..............................2015

Mengetahui
Orangtua/ Wali

_____________)
 FORMULIR PERIJINAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Ayah/ Ibu :
Alamat :
No. Telp/ HP :
Kode Pos :
Dengan ini kami selalu orang tua mengizinkan putra/ putri kami yang bernama :
Nama :
Alamat :
Telepon :
Sekolah :

untuk mengikuti seleksi East Java Scout Challenge 2015 yang diadakan oleh Kwarda
Jatim, serta bersedia mematuhi segala aturan yang ditentukan oleh penyelenggara.

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali

(_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 ..............................2015

Mengetahui
Orangtua/ Wali

_____________)
 FORMULIR PERIJINAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Ayah/ Ibu :
Alamat :
No. Telp/ HP :
Kode Pos :
Dengan ini kami selalu orang tua mengizinkan putra/ putri kami yang bernama :
Nama :
Alamat :
Telepon :
Sekolah :

untuk mengikuti seleksi East Java Scout Challenge 2015 yang diadakan oleh Kwarda
Jatim, serta bersedia mematuhi segala aturan yang ditentukan oleh penyelenggara.

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali

(_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 ..............................2015

Mengetahui
Orangtua/ Wali

_____________)
 FORMULIR PERIJINAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Ayah/ Ibu :
Alamat :
No. Telp/ HP :
Kode Pos :
Dengan ini kami selalu orang tua mengizinkan putra/ putri kami yang bernama :
Nama :
Alamat :
Telepon :
Sekolah :

untuk mengikuti seleksi East Java Scout Challenge 2015 yang diadakan oleh Kwarda
Jatim, serta bersedia mematuhi segala aturan yang ditentukan oleh penyelenggara.

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali

(_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 ..............................2015

Mengetahui
Orangtua/ Wali

_____________)
 FORMULIR PERIJINAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Ayah/ Ibu :
Alamat :
No. Telp/ HP :
Kode Pos :
Dengan ini kami selalu orang tua mengizinkan putra/ putri kami yang bernama :
Nama :
Alamat :
Telepon :
Sekolah :

untuk mengikuti seleksi East Java Scout Challenge 2015 yang diadakan oleh Kwarda
Jatim, serta bersedia mematuhi segala aturan yang ditentukan oleh penyelenggara.

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali

(_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 ..............................2015

Mengetahui
Orangtua/ Wali

_____________)
 FORMULIR PERIJINAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Ayah/ Ibu :
Alamat :
No. Telp/ HP :
Kode Pos :
Dengan ini kami selalu orang tua mengizinkan putra/ putri kami yang bernama :
Nama :
Alamat :
Telepon :
Sekolah :

untuk mengikuti seleksi East Java Scout Challenge 2015 yang diadakan oleh Kwarda
Jatim, serta bersedia mematuhi segala aturan yang ditentukan oleh penyelenggara.

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali

(_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 ..............................2015

Mengetahui
Orangtua/ Wali

_____________)
 FORMULIR PERIJINAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Ayah/ Ibu :
Alamat :
No. Telp/ HP :
Kode Pos :
Dengan ini kami selalu orang tua mengizinkan putra/ putri kami yang bernama :
Nama :
Alamat :
Telepon :
Sekolah :

untuk mengikuti seleksi East Java Scout Challenge 2015 yang diadakan oleh Kwarda
Jatim, serta bersedia mematuhi segala aturan yang ditentukan oleh penyelenggara.

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali

(_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 ..............................2015

Mengetahui
Orangtua/ Wali

_____________)
 FORMULIR PERIJINAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Ayah/ Ibu :
Alamat :
No. Telp/ HP :
Kode Pos :
Dengan ini kami selalu orang tua mengizinkan putra/ putri kami yang bernama :
Nama :
Alamat :
Telepon :
Sekolah :

untuk mengikuti seleksi East Java Scout Challenge 2015 yang diadakan oleh Kwarda
Jatim, serta bersedia mematuhi segala aturan yang ditentukan oleh penyelenggara.

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali

(_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 ..............................2015

Mengetahui
Orangtua/ Wali

_____________)
 FORMULIR PERIJINAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Ayah/ Ibu :
Alamat :
No. Telp/ HP :
Kode Pos :
Dengan ini kami selalu orang tua mengizinkan putra/ putri kami yang bernama :
Nama :
Alamat :
Telepon :
Sekolah :

untuk mengikuti seleksi East Java Scout Challenge 2015 yang diadakan oleh Kwarda
Jatim, serta bersedia mematuhi segala aturan yang ditentukan oleh penyelenggara.

Lamongan,........................

Mengetahui
Orangtua/ Wali

(_______________

Note : Form ini di copy sejumlah anggota regu

 ..............................2015

Mengetahui
Orangtua/ Wali

_____________)
REKAP DATA PESERTA DAN PEMBINA
EAST JAVA SCOUT CHALLENGE 2K15 KWARCAB LAMONGAN

KWARTIR CABANG : Lamongan

KWARTIR RANTING :
NAMA SEKOLAH :
NO. GUDEP :
ALAMAT :
TELP. / HP / FAX :
EMAIL :

NO NAMA LENGKAP JABATAN

1 Pembina
2 Pemimpin Regu
3 Wapinru
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota
11 Anggota
ONGAN

GOLONGAN
TEMPAT, TANGGAL LAHIR L/P AGAMA
DARAH
ALAMAT TELP./ HP
 NAMA ORANG TUA PEKERJAAN TELP/ HP

........................................., ................................... 2015

Mengetahui
Kepala Sekolah/ Kamabigus

(..................................................)