Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Medicina

Instituto Mexicano del Seguro Social.

Unidad de Medicina Familiar N. 43.

HISTORIA CLINICA.

1. INTERROGATORIO. Directo: ( ) Indirecto: ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente):

________________________________________________________

Persona responsable del paciente:

________________________________________________________

1.1. FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre del paciente: ________________________________________________________

Nmero de seguro social:_________________________________________________

Gnero: Masculino ( ) Femenino ( )

Edad _____ aos.

Lugar y fecha de nacimiento _______________________________________________________

Domicilio actual: ______________________________________________________

Cdigo postal: ________ Telfono: ____________ Celular: ______________

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unin libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Religin: __________________________________

Ncionalidad:________________________________

Escolaridad: ______________________________

Ocupacin: _______________________________

Telefono:__________________________________
1.2. ANTECEDENTES

1.2.1. Antecedentes heredofamiliares: (abuelos, padres, tos, primos, hermanos o hijos).

*Familiares inmediatos: origen tnico, salud, causa y edad en el momento de la muerte

Cardiovasculares; cardiopatas, arritmias, hipertensin arterial sistmica, ateroesclerosis,

aneurismas, insuficiencia venosa y arterial, etc.

Pulmonares; bronquitis, enfisema, asma, tromboembolias, etc.

Renales; insuficiencia renal, glomerulonefritis, litiasis, pielonefritis, nefropata.

Gastrointestinales; divertculos, hemorroides, hepatitis, cirrosis, pancreatitis, etc.

Hematolgicas; anemias, prpuras, leucemia, linfoma, etc.

Endcrinas; diabetes mellitus tipo, bocio, enfermedades tiroideas, trastornos del crecimiento y
desarrollo, etc.

Osteoarticulares; artritis reumatoide, espondilitis, gota, lupus, escleroderma, etc.

Neurolgicas; evento vascular cerebral, epilepsia, Parkinson, Alzheimer, migraa, miastenia,

parlisis.

Psiquitricas; psicosis, neurosis, esquizofrenia, etc.

Infecciosa; tuberculosis.

Neoplsicas.

Ejemplo:

Abuela materna, padece hipertensin arterial sistmica diagnsticada con 15 aos de evolucin,
controlada con antihipertensivos ,sin que se hallan presentado complicaciones. Tamben refiere que
padece Diabetes mellitus tipo 2 diagnsticada hace 15 aos, controlada con insulina.

Abuelo paterno finado a los 59 aos de edad a causa de un Evento Cerebro Vascular.

Padre diagnsticado con hipertensin arterial sistmica con 5 ao de evolucin , controlado con
antihipertensivos.

Madre referida que goza de buena salud.

1.2.2. Antecedentes personales no patolgicos:

Datos personales: Lugar de nacimiento y crecimiento, entorno domestico, divorcio o separacin de

los padres, nivel socieconmico, educacin, posicin en la familia, satisfaccin vital general,aficiones
e intereses, fuentes de estrs o preocupacin.
Alimentacin (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo,
verduras, frutas, cereales, leguminosas), o bien el recordatorio de 24 horas (donde se pregunta que
comi el da previo al interrogatorio). Regularidad y patrones de alimentacin.

Consumo Diario Cada 3 das 2 veces por semana Nunca

Lcteos
Alimentos origen animal
Leguminosas
Frutas
Verduras
Cereales

Ya que tenemos el interrogatorio hay que hacer la interpretacin: completa o incompleta (con
respecto a los grupos alimentarios); suficiente o insuficiente (con respecto a cantidad).
Deben clasificarla de acuerdo a: El Plato del Bien Comer forma parte de la Norma Oficial Mexicana
para la promocin y educacin para la salud en materia alimentaria, la cual da los criterios para la
orientacin alimentaria. NOM-043-SSA2-2005. Esta NOM establece con claridad las caractersticas
de una dieta correcta:
Completa: Que contenga todos los nutrimentos. Se recomienda incluir en cada comida alimentos de
los tres grupos.
Equilibrada: Que los nutrimentos guarden las proporciones apropiadas entre s.
Inocua: Que su consumo habitual no implique riesgos para la salud porque est exenta de
microorganismos patgenos, toxinas y contaminantes y se consuma con moderacin.
Suficiente: Que cubra las necesidades de todos los nutrimentos.
Variada: Que incluya diferentes alimentos de cada grupo en las comidas, ajustada a sus recursos
econmicos, sin que ello signifique que se deban sacrificar sus otras caractersticas.
Habitacin: Material de construccin; temporales o definitivos. Tipo de vivienda (jacal, departamento,
vecindad, casa sola). Servicios de urbanizacin con los que cuenta (agua intra o extra domiciliaria,
pavimentacin, drenaje, luz, vas de transportes). Distribucin de la vivienda (nmero de cuartos y
nmero de personas por habitacin, para realizar la interpretacin si hay o no hacinamiento).
Convivencia con animales, tipo y nmero(mascotas). Convivencia con fauna nociva (cucarachas,
ratones, etc.). Aseo e higiene de la vivienda (iluminacin, ventilacin). Bao (intra o extra domiciliario,
individual o compartido). Eliminacin de basura (camin recolector, depsitos de basura, etc.).

Hbitos higinicos individuales: Aseo personal, bao y cambio de ropa (cuntas veces al da o por
semana), lavado de manos (con qu y modo de hacerlo) y aseo dental (cuantas veces y en qu
forma lo hace).

Ocupacin: habitua y actual (fecha y duracin; condiciones del trabajo, horas que labora, das de
descanso, higiene laboral, exposicin a factores de riesgo laboral o infectocontagiosos), si este es
distinto; enumeracin de los cambios de empleo. Tensin fsica y mental en el trabajo; dispositivos de
proteccin necesarios.
Entorno:Viajes y posibles exposiciones a enfermedades contagiosas, residencia en pases tropicales,
abastecimiento de agua y leche, otras posibles fuentes de infeccin.

Costumbres religiosas: prohibiciones religiosas relacinadas con la salud.

Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreacin, deportes (tipo de deporte, tiempo por da o
por semana y tiempo de practica), pasatiempos (cunto tiempo le dedica).

Alcoholismo; tipo de bebida edad de inicio, frecuencia, si llega o no a la embriaguez, si hay adicin,
si ha recibido tratamiento, y estado actual. Tabaquismo (obtener ndice tabquico e interpretar).
Toxicomanas (tipo de sustancia; frecuencia, estado actual, si ha recibo o no tratamiento).

Inmunizaciones. Vacunas y nmero de dosis de acuerdo a la edad y sexo (Sabin, DPT, pentavalente,
BCG, VPH, etctera). Biolgicos (suero antirrbico, antialacrn, anticrotlico, gammaglobulina, anti-
Rh). Especificar si presenta cartilla de vacunacin completa o incompleta y a qu edad fue que se
aplic la inmunizacin.

1.2.3. Antecedentes gineco - obsttricos:

Menarca (especificar edad) ciclo menstrual: (frecuencia, duracin, cantidad, dismenorrea), inicio de
vida sexual activa, nmero de parejas sexuales (preferencia sexual; heterosexual, homosexual,
bisexual). Nmero de embarazos, nmero de partos, abortos, cesreas, mtodo anticonceptivo (cual,
tiempo que lo utilizo), fecha de ltima menstruacin, enfermedades de transmisin sexual,
menopausia, climaterio, citologa cervical (fecha de la ltima realizada y resultados), lactancia
materna (duracin), mastografa (resultado y fecha de la ltima).

Es importante especificar en pacientes en edad reproductiva las fechas de los partos, evolucin y
salud actual de los hijos.

Ejemplo: ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS; menarca 11 aos, ritmo 28x6, eumenorrea,

Inicio de Vida Sexual Activa 23 aos, Numero de parejas sexuales 1, ltimo toma de citologa
cervical hace 2 aos, resultado de Papanicolaou negativo, Gestas 2, Para 1, cesreas 0, abortos 0.
Mtodo de planificacin familiar utilizado DIU por 3 aos. Grupo sanguneo O positivo. Fecha de
ultima menstruacin 15 agosto 2015, niega enfermedades de transmisin sexual (si llegase a
especificar que si tiene una ITS investigar fecha de inicio, tratamiento que est llevando o llev a
cabo y evolucin), refiere haber llevado a cabo lactancia materna con sus dos hijas hasta los 6
meses.

1.2.4. Antecedentes androlgicos:

Circuncisin, criptorquidia, inicio de VSA, nmero de parejas, preferencia sexual (heterosexual,

homosexual, bisexual), enfermedad de transmisin sexual (especificar tipo y tratamiento), trastornos
de la ereccin y andropausia. Uso o no de preservativo y si es en todos los encuentros sexuales o
no.
Ejemplo: Niega circuncisin, criptorquidia. Inicio de vida sexual activa a los 26 aos, nmero de
parejas sexuales 2, niega tener alguna enfermedad de transmisin sexual, trastornos de la ereccin
y andropausia. Refiere uso de preservativo en todos los encuentros.

1.2.5. Antecedentes personales patolgicos:

Enfermedades congnitas.

Enfermedades exantemticas comunes en la infancia (varicela, rubeola, escarlatina, sarampin,

parotiditis, tos ferina, fiebre reumtica aguda, difteria, poliomelitis, etc.).

Enfermedades comunes en la infancia y adolescencia (parasitosis, faringoamigdalitis de repeticin,

hepatitis A, tifoidea).

Principales enfermedades en la edad adulta( tuberculosis,hepatitis, enfermedades tropicales o

parasitarias, cualquier hospitaizacin no quirrgica)

Crnico - degenerativas (DM, HAS, cardiopata Isqumica, enfermedades reumticas, neoplasias,

EVC, insuficiencia perifrica, convulsiones, etc.).

Alrgicos (a medicamentos o medio de contraste, alimentos, antispticos como isodine, etc.).

Quirrgicos (a que edad, fecha, hospital, diagnstico y si presento alguna complicacin indicar cul).

Traumticos (especificar qu tipo y que lado izquierdo, derecho o ambos).

Transfusionales (a que edad, causa, que tipo transfusin; plaquetas, paquete globular, etc., y si
presento reaccin o no).

Hospitalizaciones previas (motivo y fecha de la ltima).

Es importante indicar tratamiento, dosis y seguimiento de patologas.

Ejemplo: Refiere tener hipertensin arterial de 10 aos de evolucin controlada con enalapril 10 mg 1
cada 12 horas.

1.3. PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta. Tribuna libre. La cual tiene que modular el mdico dando orden
y jerarquizacin de problemas.

Sntoma o molestia principal y secundaria. (Semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o
aparente, evolucin, estado actual).

Semiologa del dolor; lugar donde inicia, tipo de dolor, irradiacin, duracin, intensidad (puede ser
con la escala analgica del dolor del 1 al 10), frecuencia, periodicidad, fenmenos acompaantes,
fenmenos desencadenantes, fenmenos que disminuyen, teraputica empleada y respuesta a la
misma.

Nemotecnia ALICIA.
Estudios paraclnicos realizados. Resultados.

Teraputica empleada; automedicado o indicado por facultativo, tipo de tratamiento, dosis y

respuesta al mismo.

1.4. CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD

Alguna enfermedad que el paciente este conciente de padecer.

Ejemplo: Ignora el padecer alguna enfermedad

1.5. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Es importante mencionar cada uno de los sntomas y si son referidos por el paciente hacer
semiologa de cada uno de ellos.

Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin, esputo, disfona, hemoptisis,
vmica, cianosis, dolor torcico, disnea y sibilancias audibles a distancia.

Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticacin y salivacin, disfagia, halitosis,

nusea, vmito, rumiacin, aerofagia, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo,
distensin abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, caractersticas de la heces fecales, diarrea,
constipacin, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parsitos, lientera, esteatorrea, pujo, tenesmo y
prurito anal.

Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxstica,

apnea, cianosis, acufenos, fosfenos, tinitus, sncope, lipotimias y edema.

Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, dolor vesical, disuria, anuria, oliguria, poliuria,
polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, caractersticas del chorro, nictmero,
goteo terminal y edema.

Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, prctica sexual (homo, hetero o bisexual),
nmero de parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la ereccin y de la eyaculacin, secrecin
uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensacin de cuerpo extrao en el perin y
enfermedades (infecciones) de transmisin sexual.

Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales,

alteraciones de la libido, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y
alteraciones sexuales, mastalgias y alteraciones mamarias.

Sistema endocrino: intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del
cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, galactorrea, obesidad, cambios en los caracteres sexuales
secundarios y aumento o prdida de peso.
Sistema hematopoytico y linftico: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado,
equimosis, petequias y adenomegalias.

Piel y anexos: coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas del pelo, alopecia, uas, lesiones
(primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.

Musculoesqueltico: mialgias, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotona, disminucin del

volumen muscular, edema articular, limitacin de movimientos y deformidades.

Sistema nervioso: cefalea, convulsiones, dficit transitorio, ciclo vigilia sueo, parlisis, parestesias,
movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha y equilibrio, sncope,
vrtigo.

rganos de los sentidos: alteraciones de la visin (miopa o hipermetropa, fosfenos, dolor ocular),
fotofobia, exoftalmos, xeroftalmia. Alteraciones de la audicin (hipoacusia o acusia, acfenos,
otalgia), otalgia, otorragia, otorrea, acfenos, tinitus. Olfatorias (hiposmia, anosmia, hiperosmia,
cacosmia), epixtasis, congestin, rinorrea. Alteraciones del gusto (sabores). Alteraciones del tacto
(hipo o hiperestesias).

Esfera psquica: Estado anmico (tristeza, euforia), personalidad, conducta, alteraciones del sueo
(insomnio, hipersomnia, disomnia, terrores nocturnos) alucinaciones (visuales, auditivas, mixtas),
miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apata, relaciones personales, manas,
delirios, ideas e intento suicida.

Sntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso y modificaciones del
hambre (hiporexia, anorexia, hiperoxia).

2. EXPLORACIN FSICA

Es importante colocar la exploracin ordenadamente.

2.1. SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA:

Pulso: _____ por min. Frecuencia respiratoria (FR):_____por min. Frecuencia cardiaca
(FC):_____por min

Presin arterial (PA): _____ mmHg. Temp. _____C

Peso: ____ kg Talla: ____ m ndice de masa corporal: _____ (interpretacin)

Cintura: ___ cm. Cadera: __ cm. ndice Cintura- cadera: ____. (Interpretacin)

Otros pertinentes (de acuerdo a patologas previas y motivo de consulta): _____________ejemplo:

ndice braquial, circunferencia ceflica, circunferencia torxica, circunferencia abdominal, etc.

Inspeccin general (habitus exterior): gnero, edad aparente, estado de alerta y orientacin,
integridad, estado nutricional, facie, constitucin, conformacin, actitud, lenguaje, movimientos
anormales, caractersticas de la piel y los anexos, cooperacin, vestido, alio y marcha.
Ejemplo:

Sexo (masculino/femenino)

Edad (aparente a la cronolgica; puede ser mayor, menor o igual)

Fascie (ejemplo. Nefropata, febril, parkinsoniana, mixedematosa, etc.)

Actitud (libremente escogida, forzada secundaria a, etc.)

Biotipo (endomorfico, ectomorfico, mesomorfico)

Integridad (aparentemente integro)

Marcha (anormal; describir que tipo de marcha tiene; ejemplo; claudicante, normal. Apoyada en
bastn, andadera, parkinsoniana, etc.)

Cooperador o no cooperador.

Orientado (en sus tres esferas, espacio, tiempo y lugar).

2.2. EXPLORACIN POR APARATOS Y SISTEMAS.

2.2.1 Cabeza

Crneo: inspeccin; forma (braquicefalico, dolicocefalica), volumen (mico o macrocefalia), palpacin

(exostosis y hundimientos), percusin, auscultacin (soplos).

Cara: inspeccin (fascie, forma, simetra movimientos), palpacin (en busca de puntos dolorosos
como senos paranasales) percusin.

Ojos: cejas, pestaas, prpados (edema, ptosis, ectopin, entropin, verrugas, nevos), aparato
lacrimal, globo ocular, conjuntivas, crnea, iris, pupilas (reflejos; fotomotor, consensual, motomotor,
cilioespinal), agudeza visual, campimetra.

Odos: inspeccin, audicin (prueba de Rinn, Weber, Schwabach)

Nariz: inspeccin(hidratacin de mucosas, coloracin), cornetes, transluminacin de senos

paranasales.

Boca: mucosas (color), labios. Encas (gingivorrea, piorrea, gingivorragia, quistes, abscesos), dientes
(numero, adoncias, caries), lengua (tipos; saburral, fisurada, geogrfica, peluda, etc. Movimientos,
fuerza), paladar, vula, reflejo nauseoso, amgdalas.

Ejemplo:

Crneo normoceflico, cabello adecuada implantacin, abundante, hidratado, largo, castao, sin
lesiones en cuero cabelludo, no se palpan exostosis, hundimientos, no doloroso a la palpacin, sin
facies caracterstica, adecuada coloracin de piel y tegumentos en cara, sin lesiones aparentes, no
asimetra facial, no se palpan puntos dolorosos, cejas simtricas, adecuada implantacin, sin
lesiones aparentes, completas, abundantes, movimientos palpebrales normales, no edema, pestaas
con adecuada implantacin, completas, ojos simtricos bien implantados, conjuntivas adecuada
coloracin, sin lesiones aparentes, pupilas isocoricas, normorreflexicas al estmulo luminoso,
movimientos oculares completos, fondo de ojo relacin arteria vena 2:3, sin exudados, no
hemorragias, no edema macular, odos adecuada implantacin, pabelln auricular sin deformidades,
conductos auditivos permeables, membranas timpnicas, aperladas, integras, sin secreciones, nariz
central, sin deformidades, narinas permeables, mucosa plida, sin secreciones, cavidad oral
hidratada, mucosas integras, dentadura completa, sin caries, vula centra, faringe sin descarga retro
farngea, amgdalas sin exudados, apertura y oclusin de articulacin temporomandibular
conservada, sin crepitacin.

2.2.2. Cuello.

Cuello: inspeccin (forma, coloracin, hidratacin, simtrico o asimetrico ,edema, movimientos

anormales), palpacin (trquea, tiroides, pulsos, adenomegalias, columna cervical), percusin,
auscultacin (soplos).

Ejemplo; Cilndrico, adecuada coloracin e hidratacin, sin lesiones aparentes, simtrico, sin
deformidades, no ingurgitacin yugular, pulsos carotideos presentes, adecuada intensidad,
frecuencia, no se palpan ganglios retro auriculares, pre auriculares, occipitales, su mandibulares
submentonianos, supraclaviculares, trquea central desplazable, glndula tiroides no dolorosa,
consistencia blanda, se desplaza con la deglucin, no se auscultan soplos.

2.2.3. Trax:

Inspeccin (forma,coloracin, hidratacin, respiracin, mamas, columna dorsal), palpacin (si hay
dolor o no , movimientos; amplexin, amplexacin. Frote pleural. Adenomegalias. Mamas: masas.).
Percusin (campos pulmonares), auscultacin (pulmonar; estertores, sibilancias. Soplos. Focos
cardiacos(aortico, pulmonar, mitral y tricuspide), ruidos cardiacos, soplos, fenmenos agregados).

Ejemplo; Longilneo, adecuada hidratacin, coloracin de piel, movimientos respiratorios simtricos,

no se observan deformidades, no dolor a la palpacin, glndulas mamarias simtricas, adecuada
textura sin deformidades, no se palpan nodulaciones, no dolor a la palpacin, no secrecin, no
desviacin por el pezn, ruidos cardiacos rtmicos mitral, tricspide, accesorio artico, pulmonar
artico adecuada intensidad, frecuencia, no soplos, no ganglios axilares, amplexin y amplexacin
normales, ruidos respiratorios claro pulmonar, vibraciones vocales presentes.

2.2.4. Abdomen.

Inspeccin (movimientos, simetra, coloracin,hidratacin, lesiones drmicas), auscultacin (ruidos

intestinales peristalsis aumentada o disminuida, soplos), palpacin (reflejos, hiperestesia,
hiperbaralgesia. Palpacin superficial y profunda, puntos dolorosos), percusin (mate, timpnico.
puopercusin) y, en caso necesario, medicin.

Ejemplo: Plano, adecuada hidratacin, coloracin de piel, sin lesiones aparentes, reflejos
superficiales y sensibilidad conservado, blando, depresible, peristalsis presente y normal, no
hepatomegalia, no esplenomegalia, no dolor a la palpacin, Murphy negativo, Mcburney negativo,
puntos ureterales negativos, timpnico a la percusin, sin datos de irritacin peritoneal, Giordanos
negativos. Regin inguinal sin tumoraciones aparentes con maniobras de valsalva, no dolor a la
palpacin.

2.2.5. Regin inguino-crural.

Inspeccin, palpacin. Buscar tumoraciones, realizar maniobras de valsalva, dolor a la palpacin.

Ejemplo: Adecuada hidratacin, coloracin de piel, sin lesiones aparentes. No doloroso a la

palpacin. Sin la presencia de tumoraciones al realizar maniobras de valsalva.

2.2.6. Genitales.

Siempre en presencia del tutor o la enfermera y con autorizacin del paciente.

Inspeccin; distribucin de vello pbico, desarrollo de rganos sexuales, lesiones (localizacin y

caractersticas), patologas en glndulas de Skene y Bartholin, si la paciente ya inicio vida sexual
activa se procede a realizar tacto vaginal y exploracin armada (caractersticas de paredes
vaginales, presencia de leucorrea, alteraciones en orificio uretral, caractersticas de crvix, fondo de
saco tero, presencia de sangrado). Testculos; en bolsa escrotal, nodulaciones, presencia.
Epiddimo, escroto; varicocele, hidrocele.

Ejemplo; Distribucin de vello pbico triangulo invertido, no lesiones en piel, labios mayores y
menores coloracin rosada, glndulas de Skene y de Bartholin sin patologa aparente, (puede existir
o no el himen o repliegue membranoso que ocluye parcialmente la abertura vaginal, en la paciente
nbil). Si la paciente inicio vida sexual se proceder a realizar tacto vaginal y exploracin armada.
Paredes vaginales lisas, no leucorrea, orificio uretral sin lesiones aparentes, paredes vaginales lisas,
crvix posterior, duro liso, ligeramente movible, no doloroso, fondo de saco libres, tero en
anteversoflexin, no sangrado, no leucorrea transvaginal. Exploracin armada: pared vaginal lisa
rosada, crvix posterior liso, rosada, sin deformidades, orificio externo cerrado, sin sangrado.

2.2.7. Tacto rectal.

Inspeccin; forma, fstulas, abscesos, hemorroides, plipos. Tono de esfnter. Prstata; tamao,
consistencia, dolor.

Ejemplo; Sin lesiones externas aparentes, no dolor a la palpacin, no tumoracin, tono de esfnter
conservado, mucosa de recto lisa, sin lesiones, no sangrado. Prstata blando doloroso a la
palpacin, de 2x3 cm aproximadamente.

2.2.8. Extremidades:

Torcicas y plvicas. Inspeccin (piel, pulsos, uas, hidratacin, lesiones aparentes), palpacin (tono
muscular, fuerza muscular de acuerdo a la escala de Daniels, temperatura, sensibilidad, arcos de
movilidad en las cuatro extremidades, reflejos, llenado capilar), percusin, auscultacin (soplos), en
caso necesario, medicin.
ESCALA DE DANIELS Y ROTS

Ejemplo; Extremidades integras, simtricas, adecuada coloracin de piel y tegumentos, hidratada,

temperatura conservada, fuerza muscular 5/5, no dolor a la palpacin, arcos de movilidad hombro:
flexin (130), extensin (45), abduccin (180), aduccin (45), rotacin externa e interna (40);
codo: flexin (160), extensin (180), pronacin y supinacin (90); mueca inclinacin radial (20),
inclinacin cubital (45), flexin dorsal (70), flexin palmar (80), cadera flexin con rodilla extendida
(80), flexin con rodilla flexionada (125), abduccin (45), rotacin externa (45), rotacin interna
(45), rodilla: flexin (140), extensin (0), tobillo: flexin dorsal (20), flexin plantar (45), eversin
(20), inversin (45); pie: flexin del dedo grueso (70), flexin (25), extensin (45); pulso axilar,
braquial, radial, cubital, adecuada intensidad, frecuencia, reflejo bicipital, estiloradial, tricipital,
reactivos, extremidades inferiores pulso femoral, poplteo, tibial adecuada intensidad y frecuencia,
reflejo rotuliano, abductor, Aquileo reactivos, llenado capilar menor de 2 segundos.

2.2.9. Columna vertebral.

Inspeccin (Coloracin, hidratacin, cifosis y lordosis fisiolgica o alguna alteracin, alineacin de

apfisis espinosas), palpacin (presencia de dolor, contractura paravertebral).

Ejemplo; Adecuada coloracin, textura e hidratacin de la piel, columna dorsal cifosis fisiolgica
conservada, apfisis espinosas lineales, no dolorosas, no contractura paravertebral, columna lumbar
lordosis fisiolgica conservada, apfisis espinosas lineales no dolorosas, arcos de movilidad flexin
90, extensin 30, inclinacin lateral 20, rotacin 10.

2.2.10. Exploracin neurolgica.

Estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono, marcha,
coordinacin, reflejos osteotendinosos y cutneos, sensibilidad (superficial y profunda).

Incluir puntuacin de mini mental, y Glasgow. Pares craneales (cada uno de ellos).
Ejemplo; Consciente, memoria inmediata, reciente, remota, conservada, mini mental sin deterioro
cognitivo (puntaje 30), despierto, Glasgow 15 puntos, orientado en espacio, tiempo y persona,
lenguaje coherente, sin movimientos anormales, marcha posible, lineal, reflejos osteotendinosos
conservados.

I. Olfatorio. (Olores); II. ptico (reflejo consensual y de acomodacin, campimetra, examen de la

vista, fondo de ojo); III. Oculomotor (abductor recto medial, recto inferior, recto superior, oblicuo,
elevacin del parpado y reaccin pupilar); IV. Troclear o pattico (oblicuo superior); V: Trigmino
(reflejo corneal, sensibilidad facial, movilidad de articulacin mandibular, maceteros); VI: Oculomotor
externo: recto externo; VII: Nervio facial (oclusin palpebral contra resistencia, gusto de los dos
tercios anteriores de la lengua, sensorial retroauricular, autonmico glndulas salivales submaxilares
y sublingual); VIII: Auditivo (coclear: audicin; vestibular: nistagmos, marcha, Romberg). IX y X:
Glosofarngeo y Vago (elevacin de vula, reflejo nauseoso, deglucin de alimentos, voz); XI: Espinal
(rotacin de cabeza, encoger hombros); Hipogloso (movilidad de la lengua).

A la exploracin de pares craneales I. adecuada percepcin de los olores, sin alteraciones

agregadas. II adecuado reflejo consensual y de acomodacin, campimetra y fondo de ojo normales,
sin alteraciones. III. Movimientos oculares son alteraciones en todos los puntos de rotacin, pupilas
reactivas. IV movimientos sin alteracin, V reflejo corneal conservado, sensibilidad facial conservada
sin alteraciones, movilidad de articulacin mandibular sin crepitacin y msculos maseteros
conservados en fuerza si alteracin, VI sin alteracin al movimiento. VII oclusin palpebral
contrarresistencia, gusto de 2/3 anteriores de lengua sin alteraciones. VIII audicin sin alteraciones,
no presencia de nistagmus, sin alteraciones, en la marcha, Romberg (-). IX y X reflejo nauseoso
presente, deglucin de alimentos sin alteraciones ni dolor, voz sin alteracin, XI rotacin de cabeza
sin dolor, fuerza conservada en hombros y lengua. XII fuerza conservada y movimientos sin
alteraciones.

3. DIAGNSTICOS.

Debe ir ordenado del principal y los agregados o secundarios. Debe anotarse todos los diagnsticos
integrados. Debe ser congruente con el interrogatorio, exploracin fsica y estudios complementarios
y es necesario.

Sintomticos: (se incluyen todos los sntomas que nos orientan al diagnstico)

Signolgicos: (se incluyen todos los signos que nos orientan al diagnstico)

Sindromticos: (si se integra o no a un sndrome en especfico e indicar cul)

Anatomotopogrficos: (parte del cuerpo que se encuentra afectada)

Fisiopatolgicos: (se incluyen todos los procesos fisiolgicos que se estn llevando a cabo para
producir el padecimiento actual por ejemplo un proceso inflamatorio)

Por laboratorio y/o gabinete e imagenologa.

Anatomopatolgico. (S es valorable o no e indicar cuales)

Etiolgico: (todo agente causal que nos lleve al diagnstico)

Nosolgico: (se clasifica la enfermedad es decir ya se da el diagnstico por ejemplo: infeccin de
vas urinarias, conjuntivitis bacteriana)

Integral: (se hace integracin de paciente, edad, factores de riesgo, patologa que se encuentra
durante la exploracin fsica y signos vitales)

Diferenciales: (se incluyen todas las enfermedades que relacionadas con los signos y sntomas que
presenta el paciente)

4. TRATAMIENTO SUGERIDO (se incluye el farmacolgico y no farmacolgico).

Dentro del no farmacolgico explicar todas las medidas generales.

En el farmacolgico escribir sustancia activa del frmaco, dosis, horario, va de administracin,

tiempo de administracin.

5. PRONSTICO.

Para la vida, el rgano, la funcin, la calidad de vida, la esttica. Se especifica que ser bueno o
malo (sea el caso) si se apega al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico.

Ejemplo: bueno o malo para la vida o la funcin. Reservado a evolucin. Se espera favorable.

6. PLAN.

Que queda pendiente con el paciente, estudios, evolucin, valoracin en otro nivel. Si se enva a
otros servicios como medicina preventiva, dental, nutricin, trabajo social, etc. Cita de control.

7. COMENTARIO.

Generalmente se base en la patologa principal, ms importante o motivo de la consulta en base a

referencia bibliogrfica donde se describe en caso clnico, por que decidimos dar el tratamiento y lo
que se espera sea la evolucin.

8. CRITERIOS DE REFERENCIA:

A otro nivel de atencin mdica.