Clnica y Salud

ISSN: 1130-5274
clin-salud@cop.es
Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid
Espaa

OLIVARES CRESPO, M. EUGENIA; FERNNDEZ-VELASCO, ROCO

Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
Clnica y Salud, vol. 14, nm. 1, 2003, pp. 67-99
Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid
Madrid, Espaa

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Clnica y Salud, 2003, vol. 14 n. 1 - Pgs. 67-99

ESTUDIO DE CASOS
Tratamiento cognitivo-conductual de
un caso de vaginismo y fobia a la
exploracin ginecolgica
Cognitive-behavioural treatment of a case
of vaginism and phobia about the pelvic
examination

M. EUGENIA OLIVARES CRESPO 1

ROCO FERNNDEZ-VELASCO 2

RESUMEN

En el presente artculo se describe el tratamiento cognitivo-conductual de

una mujer con vaginismo y fobia especfica a la situacin de exploracin gine-
colgica. El tratamiento se lleva a cabo en la Unidad de Psicologa Clnica y
de la Salud de la Universidad Complutense de Madrid; consisti en 34 sesio -
nes (28 individuales y 6 en pareja) con una distribucin peridica bisemanal a
lo largo de 12 meses. Los resultados de la intervencin se mantienen tras el
periodo de seguimiento, lo que demuestra la eficacia de dicho tratamiento. La
paciente acude derivada por el Hospital Clnico San Carlos de Madrid, centro
en el que estaba asignada a un Programa de Esterilidad. En la actualidad, la
paciente ha superado el tratamiento psicolgico y mdico y se encuentra
embarazada.

1 Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos I. Facultad de Psicolo-

ga de la UCM.
2 Unidad de Psicologa Clnica y de la Salud. UCM.

CLNICA Y SALUD 67
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica

ABSTRACT

A cognitive-behavioural treatment of a woman with vaginism and specific

phobia about gynaecological examination is described in the present article.
The treatment takes place in the Clinical Psychology Unit of the U.C.M and
consisted of 34 sessions (28 individual and 6 in couple) on a fortnightly basis
over a period of 12 months. The results of the intervention persisted after a
period of follow-up, which proves the efficacy of the intervention. The patient
was referred from the Hospital Clinico San Carlos, Madrid, where she had
been assigned to a sterility treatment program. Having got over the psycholo-
gical and medical treatment, the patient is currently pregnant.

PALABRAS CLAVE

Vaginismo, Fobia especfica a la exploracin ginecolgica, Tratamiento

cognitivo-conductual.

KEY WORDS

Vaginism, Specific phobia about gynaecological examination, Cognitive-

behavioural treatment.

68 CLNICA Y SALUD

INTRODUCCIN
Las disfunciones sexuales son
definidas como alteraciones de
alguno de los procesos del ciclo de
la respuesta sexual o dolor asocia-
do a la relacin sexual, siendo
stas agrupadas en cuatro catego-
ras: trastornos del deseo sexual,
trastornos de la excitacin, trastor-
nos del orgasmo y trastorn o s
sexuales por dolor. El vaginismo se
ubica en la categora de los trastor-
nos sexuales por dolor, estando
caracterizado por espasmos invo-
luntarios de la musculatura del ter-
cio externo de la vagina, que se
producen ante cualquier intento de
penetracin. Si se intenta la pene-
tracin forzando la resistencia, se
experimenta dolor (APA, 2000).
Esta disfuncin sexual afecta de
forma frecuente al funcionamiento
sexual general, de modo que es
habitual encontrar otras disfuncio-
nes asociadas al trastorno, como
actitudes de desinters al contacto
sexual, disminucin del nivel de
excitacin y disfrute e indiferencia e
inapetencia hacia la relacin sexual.
As mismo, los problemas sexuales
afectan de forma significativa a la
relacin de pareja, pro v o c a n d o
insatisfaccin, disminucin de
manifestaciones afectivas, proble-
mas de comunicacin, etc. Por
ltimo, a nivel personal, las disfun-
ciones sexuales suelen asociarse
con problemas de ansiedad y
CLNICA Y SALUD
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
depresin, caracterizados por sen-
timientos de culpa, inadecuacin
personal y baja autoestima (Ca-
rrasco, 2001).
En general, el curso de las dis-
funciones sexuales es crnico, lo
que implica la necesidad de una
i n t e rvencin especfica para su
remisin.
Los objetivos prioritarios de la
intervencin psicolgica en el vagi-
nismo van encaminados a reducir
las respuestas de ansiedad asocia-
das al contacto sexual y a la elimi-
nacin de los espasmos muscula-
res que bloquean la entrada a la
vagina. Del mismo modo, las tcni-
cas especficas que se utilizan en
este tipo de problemas son: a) Psi-
coeducacin, para pro p o rc i o n a r
informacin acerca de la anatoma
y respuesta sexual, con el objetivo
de mejor ar el conocimiento en
aspectos relacionados con la
sexualidad; b) entrenamiento en
relajacin, que favorece la elimina-
cin de respuestas de escape y/ o
evitacin, control de los niveles de
ansiedad y control de las respues-
tas de tensin-distensin experi-
mentadas en la interaccin sexual;
c) entrenamiento autoexploracin y
autoestimulacin, con lo que se
pretende una mejora del autocono-
cimiento acerca de las reacciones
y respuestas del propio cuerpo a la
estimulacin, d) ejercitacin los
msculos plvicos, utilizando para
69
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
ello los ejercicios musculares de
Kegel (Spencer, 1991), facilitando la
identificacin y autocontrol de los
mismos; e) Programa de dilatacin
vaginal pro g resiva (Rosen y Lei-
blum, 1995), realizando la insercin
de tallos ginecolgicos de tamao
creciente (por la mujer y/o pareja)
de forma progresiva y e) programa
de focalizacin sensorial, realizado
con la colaboracin de la pare j a ,
con el fin de reducir la ansiedad
ante el contacto sexual, aprender a
dar y recibir placer sexual e incre-
mentar la comunicacin.
H a rtman y Daly (1983) han
demostrado que la terapia de pare-
ja puede potenciar los efectos de la
terapia sexual. As mismo, Cceres
(1993), aseguraba que la combina-
cin de terapia de pareja y sexual
es necesaria para resolver los pro-
blemas sexuales, al igual que la
intervencin en problemas sexuales
sera recomendable, aunque no
suficiente para la mejora de la pare-
ja.
En relacin a las fobias especfi-
cas, stas se definen como miedos
persistentes e irracionales ligados a
estmulos o situaciones especficas
que presentan respuestas de ansie-
dad y conductas activas de evita-
cin y/ o escape de dichos estmu-
los o situaciones. El miedo fbico
se desencadena ante la presencia
o anticipacin de la situacin temi-
da, manifestndose un patrn tpi-
70
co de respuestas fisiolgicas, cog-
nitivas y motoras. Segn el DSM-
IV-TR, la categora de fobia espec-
fica se presenta como una catego-
ra residual del trastorno fbico, ya
que se incluyen todos los miedos
fbicos provocados por situaciones
c o n c retas, reconocindose tre s
grandes grupos en la actualidad:
fobia a los animales, fobia a la san-
gre heridas y fobia situacional. En
el caso que nos ocupa, la fobia se
refiere a la situacin especfica de
la exploracin ginecolgica.
La mayor parte de los tratamien-
tos para este tipo de trastorn o s
implican algn tipo de exposicin a
los estmulos temidos, ya que de
las teoras explicativas conductua-
les se desprende que dicha exposi-
cin en ausencia de las consecuen-
cias temidas tendr como resultado
la extincin de las reacciones fbi-
cas y la habituacin al estmulo
temido. En la prctica se utilizan
distintas tcnicas que incluyen la
exposicin como elemento comn,
aunque difieren en cuanto a la pre-
sentacin del estmulo temido, el
tipo de respuesta de los pacientes
al mismo, el tipo de induccin de
ayuda que se le da al paciente y
utilizacin o no de tcnicas de con-
trol cognitivo (Capafons, 2001).
La desensibilizacin sistemtica,
la inundacin o la exposicin gra-
duada (todas estas tcnicas contie-
nen la exposicin como elemento
CLNICA Y SALUD

comn) han demostrado niveles de
eficacia satisfactorios para el trata-
miento de la fob ia especfica
(Capafons, 2001), siendo la exposi-
cin en vivo el tratamiento ms
potente para las mismas (APA ,
1994).
La combinacin de las tcnicas
de exposicin y cognitivas preten-
den que los pacientes fbicos
accedan a la exposicin al estmulo
fbico con la menor ansiedad anti-
cipatoria posible y realicen atribu-
ciones adaptativas tanto de sus
reacciones motoras como de las
fisiolgicas (Anthony, Craske y Bar-
low, 1995). Por otro lado, pueden
incluir tcnicas dirigidas a incre-
mentar la informacin del paciente
sobre su trastorno, como la terapia
i n f o rmativa o la psicoeducacin
(Capafons, Sosa y Via, 1999), con
el objetivo de un mejor entendi-
miento en cuanto al origen y man-
tenimiento de la fobia que a su vez
expliquen la eleccin del paquete
teraputico ms eficaz para el
paciente.
MTODO
1. Sujeto
E. es una mujer de 31 aos,
casada desde hace siete aos. En
la actualidad trabaja como secreta-
ria de direccin.
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M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
Llega a la Unidad de Psicologa
Clnica y de la Salud de la Universi-
dad Complutense de Madrid, deri-
vada por la Unidad de Esterilidad
del Servicio de Ginecologa y Obs-
tetricia del Hospital Clnico San
Carlos de Madrid. El motivo princi-
pal por el que solicita ayuda es la
imposibilidad de poder practicarle
una exploracin ginecolgica, debi-
do a las contracciones intensas de
la musculatura para-vaginal.
2. Historia del problema
En este caso existen dos trastor-
nos (vaginismo y fobia), se expone
su curso de forma sucesiva para
una mayor comprensin de los mis-
mos.
2.1. Historia de vaginismo
Hace siete aos que la paciente
contrae matrimonio, llevando un
ao y medio de convivencia previa.
La paciente considera sta como la
primera relacin estable, en la que
existe compromiso. Deciden man-
tener relaciones sexuales con
penetracin durante el ao y medio
de noviazgo, habiendo acudido al
gineclogo, el cual le prescribe el
consumo de anticonceptivos ora-
les. Esta primera revisin transcurre
con total normalidad, realizndose
una citologa como prueba comple-
mentaria (se encontraba completa-
71
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
mente tranquila, ya que era virgen y
no tena nada que temer y no apa-
reciendo ningn dolor asociado a la
exploracin).
Tras seis meses de consumo de
anticonceptivos, la paciente permi-
te a su pareja la penetracin va
vaginal.
En la primera relacin sexual con
penetracin aparecen pensamien-
tos anticipatorios de dolor, que se
c o n f i rman, ya que relata que fue
una experiencia muy desagradable
para ella. A pesar de ello, pudo
mantener relaciones sexuales con
penetracin posteriormente, satis-
factorias en ocasiones (con orgas-
mo a travs de la penetracin),
insatisfactorias en otras (aparicin
de dolor), siendo por tanto la res-
puesta mantenid a por re f u e rz o
intermitente. Comienzan a aparecer
respuestas de evitacin/ escape de
las relaciones sexuales, disminu-
yendo la frecuencia de las mismas.
Durante esta poca no aparece una
interferencia significativa en la rela-
cin de pareja, segn la paciente.
Las situaciones en las que no
a p a rece el dolor son durante las
vacaciones de verano y en el lugar
de descanso del fin de semana, por
lo que ella cree que ha desapareci-
do el problema.
Describe los primeros aos de
matrimonio, hasta que deja de
72
tomar la pldora anticonceptiva,
como inestables. Pasaban periodos
en los que no mantenan relacio-
nes sexuales con penetracin.
Cuando practicaban el coito com-
pleto, apareca la respuesta de
dolor de forma inesperada para
ella, lo que generaba incontrolabili-
dad, ya que no poda prever su
ocurrencia.
Mantiene desde hace siete aos
un patrn de interaccin sexual
basado en el miedo a decir no, a
acceder a la interaccin sexual sin
apetito sexual y fingir si es necesa-
rio para que su marido est satisfe-
cho.
Hace dos aos dej de tomar la
pldora anticonceptiva, con el obje-
to de tener un hijo, existiendo una
descompensacin hormonal y una
reduccin del deseo sexual, afec-
tando este hecho tanto a su res-
puesta sexual como a la de su
pareja.
Aparece ms frecuentemente la
respuesta de contraccin vaginal y
tensin muscular, se incrementa el
miedo al dolor y aparece con mayor
f u e rza el miedo al embarazo y
parto, por lo que evita las relacio-
nes sexuales con ms ahnco,
ocultando el hecho de no quere r
tener hijos a su marido.
Hasta un ao antes de acudir a
consulta no consigue introducirse
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un tampn completamente, apare-
ciendo dolor en la introduccin del
mismo en las ocasiones que lo
haba intentando, por lo que evita-
ba su utilizacin. Manifiesta en
consulta que puede introducirse de
forma voluntaria el tampn, no apa-
reciendo la respuesta de dolor si
ella tiene el control.
Las relaciones sexuales en la
actualidad son de escasa frecuen-
cia. Debido a problemas laborales
del marido (est fuera de casa
durante todo el da) las relaciones
sexuales se producen exclusiva-
mente los fines de semana, por lo
que la frecuencia es de dos a cua-
tro interacciones sexuales al mes,
siendo muy escasa la penetracin.
El marido realiza re p roches a la
paciente por no tomar nunca la ini-
ciativa, lo que provoca discusiones
e incrementa los sentimientos de
culpa de la paciente. Esta situacin
ha afectado a la relacin de pareja,
especialmente en el rea de la
comunicacin.
A continuacin se procede a la
valoracin del segundo trastorno.
2.2. Historia de fobia especfica
(exploracin ginecolgica)
La primera revisin ginecolgi-
ca transcurri con total norm a l i-
dad. No present anticipaciones
negativas ni miedo al dolor, pues-
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M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
to que tena completa seguridad
de que no le iban a hacer nada,
ya que era virg e n . A pesar de
ello, le practican una citologa por
e l p ro ced im ie nto ha b it u al , no
a p a reciendo aparentemente nin-
guna respuesta de contraccin,
ni dolor intenso asociado, aunque
si destaca una molestia significa-
tiva.
En la segunda revisin ginecol-
gica aparece la respuesta de con-
traccin vaginal, producida por las
anticipaciones de dolor y/o moles-
tia que poda producir, que facilita-
ron a su vez la exposicin a la
situacin con altos niveles de ten-
sin mantenida. La tensin muscu-
lar y contraccin de la vagina impi-
den la entrada del espculo, por lo
que no pudo realizarse la explora-
cin. Le recomiendan que busque
ayuda psicolgica, lo hace y aban-
dona tras dos sesiones, porq u e ,
segn refiere desapareci el pro -
blema. Esta remisin espontnea,
en realidad, se refiere a una atribu-
cin de la paciente de desaparicin
del problema por la reaccin de
evitacin activa, al no exponerse a
la situacin temida, no apareca la
respuesta problema.
En la tercera cita se repite la
secuencia de la segunda. En el
expediente se contempla la dificul-
tad que presenta ante la explora-
cin y la doctora decide aplazar la
prueba a otro momento, indicando
73
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
a la paciente que haga diversas
pruebas con un tampn y despus
vuelva. La enfermera le sugiere
que eso le pasa a todas las muje-
res, en un intento de desdramatizar
la situacin que provoca el efecto
contrario, incrementando la sensa-
cin de ineficacia en la paciente. A
su vez, aparecen sentimientos de
vergenza, lo que favorece la falta
de atencin a las indicaciones de la
facultativo, reforzando el miedo a
la exploracin.
Las dos siguientes re v i s i o n e s
ginecolgicas, pudieron realizarse
de forma completa, en una clnica
privada, en la que el personal mini-
miz el impacto a travs del humor,
facilitando tiempo, mayor intimidad,
etc. Le realizaron una citologa en la
que no experiment dolor, pero s
una ligera molestia.
La ltima exploracin (que no
fue realizada en la clnica privada),
fue muy desagradable segn refie-
re. Relata la experiencia como
muy dolorosa (le practicaron una
citologa y una ecografa vaginal);
la vivi como una violacin, defi-
nindola como traumtica. A partir
de este episodio se deteriora y
agrava la cond ucta pro b l e m a ,
hasta el punto de que no pueden
realizarle ninguna otra explora-
cin. Aunque ha llegado a acudir a
otr as c i ta s, ha i mped ido s in
e m b a rgo que se le practicase
74
cualquier tipo de prueba, evitando
p o s t e r i o rmente acudir a las mis-
mas de forma continuada.
3. Procedimiento
Se emple un diseo A-B, de
replicacin intrasujeto. La interven-
cin se realiz con una periodici-
dad semanal y quincenal posterior-
mente durante doce meses, siendo
las sesiones de una hora de dura-
cin. Las cuatro primeras sesiones
tuvieron como objetivo analizar la
problemtica o demanda, as como
la obtencin de la lnea de base.
Las restantes se centraron en el
tratamiento especfico y seguimien-
to.
4. Evaluacin
La evaluacin se realiz a travs
de entrevistas semiestructuradas,
a u t o rre g i s t ros, cuestionarios y
pruebas de autoinforme. Se lleva-
ron a cabo tres entrevistas indivi-
duales (con cada miembro de la
pareja) y una conjunta.
Desde la primera sesin se indi-
ca la aplicacin de autorregistros,
con el objetivo de obtener informa-
cin para la lnea base del proble-
ma. El registro sugerido en relacin
a las interacciones sexuales se ilus-
tra en la tabla 1:
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En re f e rencia a la inform a c i n
complementaria se aplic el Inven-
tario de Asertividad, de Gambrill y
Richey (1975), en el que se detec-
tan las dificultades que puede tener
la paciente para adaptarse a situa-
ciones sociales e interpersonales
que de alguna manera le exige ser
asertiva. Los dficits ms relevan-
tes obtenidos por la paciente en
este inventario se re f i e ren a los
siguientes aspectos: discutir o criti-
car acerca de cualquier tema,
expresar opiniones o preferencias y
reclamar derechos.
5. Contraste de hiptesis
Las estrategias que se utilizaron
para el contraste de hiptesis en
los dos problemas que presentaba
la paciente son las siguientes:
1. En el vaginismo: en primer
lugar, la exposicin en imaginacin
a la situacin de coito con penetra-
cin, por otro lado, el pro p i o
autoinforme de la paciente, en ter-
cer lugar, la informacin proporcio-
nada por la pareja y observ a c i n
externa de sta y, por ltimo, la
propia observacin de la paciente a
travs de los registros cumplimen-
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M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
tados. La autoobservacin y obser-
vacin externa de la respuesta por
la pareja, permiten realizar un diag-
nstico diferencial con la dispareu-
nia, ya que en este ltimo trastorno,
el dolor es superficial durante la
penetracin o profundo durante los
movimientos coitales, mientras que
en el vaginismo, el dolor tiene su
inicio durante la penetracin, en los
msculos del tercio externo de la
vagina.
2. En la fobia especfica: la expo-
sicin en imaginacin a la situacin
de exploracin ginecolgica en
sesin, con registro de las respues-
tas de ansiedad, informe mdico de
la imposibilidad de practicarle la
revisin y conductas de escape/
evitacin de la situacin temida.
6. Anlisis funcional/ Conductas
problema
A partir de la evaluacin inicial se
considera que la paciente presenta
dos tipos de problemas, por un
lado, una disfuncin sexual, vagi-
nismo y por otro, una fobia espec-
fica (tipo sangre-inyecciones-dao)
(am bos segn los criterios del
DSM-IV-TR).
75
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica

76 CLNICA Y SALUD
 M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco

CLNICA Y SALUD 77
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
6.1. Anlisis funcional del vaginismo
El primer problema (vaginismo) se
caracteriza por la contraccin invo-
luntaria de los msculos perineales
del tercio externo de la vagina, que
interfiere en el coito. La alteracin
interfiere significativamente en las
relaciones sexuales y de pare j a
como se delimita en la tabla 2.
6.2. ANALISIS FUNCIONAL DE LA
FOBIA ESPECIFICA
El segundo problema (fobia
especfica) se caracteriza por un
patrn de respuestas de ansiedad
asociadas a los estmulos temidos,
con conductas de evitacin activa,
ansiedad anticipatoria e interpreta-
ciones errneas. La tabla 3 ilustra
el anlisis funcional del problema.
6.3. Parmetros de las conductas
problema
Ambas conductas problema se
producen en la actualidad con unos
parmetros elevados en cuanto a
duracin (la respuesta puede durar
todo el tiempo que permanezca en
la situacin problema), intensidad
(valorada como 9/10 de media en
una escala de 0 a 10, siendo 0
ausente y 10 mxima intensidad) y
frecuencia (ms alta en el caso del
vaginismo por la mayor probabilidad
de interacciones sexuales e infre-
78
cuente en la fobia especfica por la
evitacin activa de la paciente).
6.4. Factores predisponentes
4.3.1. Vaginismo
Estilo cognitivo negativo (la
creencia de que uno no es lo sufi-
cientemente valioso: baja autoesti-
ma/ autoconcepto).
Una informacin sexual inade-
cuada: (1) falta de conocimientos
s o b re la anatoma y la fisiologa
sexual y (2) expectativas inadecua-
das respecto a la sexualida d
( Tener un hijo implica que se te
acaba la vida. Entiendo mi vida,
antes y despus de tener un hijo.
Ahora tengo que hacer muchas
actividades (ej. deporte) porq u e
todo se va acabar cuando tenga un
hijo, El parto es una carnicera).
Mitos y creencias err n e a s
sobre el sexo (Con la menstrua -
cin no se pueden tener relaciones
sexuales, es asqueroso, no se pue -
den tocar los genitales, Ver una
pelcula ertica con la pareja es ver -
gonzoso, para mi es tab, porque
parece que te subes de tono solo
por lo que hacen los dems)
Dficit en habilidades sexua-
les: escaso repertorio sexual.
El modelo materno: educacin
CLNICA Y SALUD

moral y religiosa restrictiva. Inculc
un fuerte rechazo al sexo y relacio-
nes de pareja. Promovi la descon-
fianza hacia la figura masculina.
Castigo o descalificacin de con-
ductas sexuales iniciales.
4.3.2. Fobia especfica
Una informacin sexual inade-
cuada: falta de conocimientos
sobre anatoma y fisiologa sexual
(Sensacin de estar hueca por
dentro, de que me van a meter algo
que se me va a salir por la boca).
Suceso traumtico durante la
exploracin ginecolgica (ver histo-
ria del paciente).
El modelo materno: (1) educacin
moral y religiosa restrictiva y (2) desca-
lificacin de las intervenciones mdi-
co- ginecolgicas, por asociacin con
promiscuidad (sexo entendido como
comportamiento indecoroso, Cuando
me hagan la exploracin se van a dar
cuenta de que mantengo relaciones
sexuales, Tengo la revisin y no
puedo tener relaciones sexuales por -
que se van a dar cuenta ).
1. Diagnstico (vase tabla 4)
8. Modelos explicativos
8.1. Hiptesis de origen
En el problema del vaginismo ,
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M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
los factores predisponentes descri-
tos anteriormente, actan como
variables de vulnerabilidad para su
d e s a rrollo. En el caso que nos
ocupa, ante una situacin estimular
percibida como estresante (la pri-
mera relacin sexual con penetra-
cin), la paciente desarroll pensa-
mientos anticipatorios de fracaso y
de dolor asociado al coito. Esto
genera en ella ansiedad anticipato-
ria, que unida a una insuficiente
estimulacin y ante el inicio del
coito (el momento en que su pareja
acerca el pene a la vagina) da lugar
a la respuesta de tensin muscular
en las extremidades inferiores y
contraccin de los msculos del
tercio externo de la vagina. Cuando
existe la penetracin por primera
vez (EE.II) da lugar a la respuesta
de dolor (RR.II), confirmando los
pensamientos anticipatorios.
Este condicionamiento se produ-
ce en un solo ensayo, asocindose
de forma intensa los estmulos, de
forma que predispone a la antici-
pacin de miedo al coito y del dolor
en siguientes ocasiones.
En la fobia especfica , el origen
del problema tiene diferentes fuen-
tes, que explican de forma integral
la gnesis del trastorno.
En primer lugar, a travs de un
condicionamiento clsico, en un
nico ensayo, pues la exploracin
ginecolgica es una situacin trau-
79
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica

80 CLNICA Y SALUD

mtica, en la que aparece la res-
puesta de dolor.
En segundo lugar, aparecen est-
mulos que generan miedo en la
mayora de las personas al primer
encuentro sexual sin necesidad de
ningn aprendizaje asociativo, ya
sea directo o indirecto (exploracin
ginecolgica). A travs de un
aprendizaje semntico se genera
la expectativa de una exposicin
desagradable, que se ve confirma-
da posteriormente cuando tiene
lugar la situacin estimular.
Por ltimo, la transmisin de
informacin amenazante, a travs
de los avisos por parte de la madre
como una situacin de alta peligro-
sidad, que sumado a las connota-
ciones negativas (descalificacin
por asociacin con promiscuidad
y/o prostitucin) proporcionan un
carcter de estigma. Esto da lugar
a una alta predisposicin a la
situacin temida.
8.2. Hiptesis de mantenimiento
En el vaginismo , considerando la
interaccin sexual con la pare j a
como una situacin estresante, se
generan una serie de expectativas
relacionadas con la actuacin de la
paciente. Estas expectativas se ini-
cian en la situacin de juego, estan-
do basadas en el xito (Tengo que
c o n s e g u i r l o), lo que fomenta la
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M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
aparicin de activacin somtica
anticipatoria. Ambos elementos,
ante la presencia de estmulos dis-
criminativos de la interaccin
sexual (Ej: fin de semana, hora de la
siesta, peticin, gestos cariosos,
etc.) dan lugar a un incremento de la
activacin, que va unida a presin
de rendimiento y anticipacin de
fallo o fracaso. Los patrones de res-
puesta que se generan son: (1) a
nivel fisiolgico , la aparicin de
tensin muscular (cerrar las piernas)
y contraccin de los msculos del
t e rcio externo de la vagina, (2) a
nivel cognitivo , aparece hipervigi-
lancia, alta autoobservacin y focali-
zacin de la atencin en el dolor y
(3) a nivel motor , manifiesta verbal-
mente el dolor que aparece y aleja a
su pareja fsicamente, fomentando el
aislamiento. La aparicin de la ten-
sin muscular y contraccin del ter-
cio externo de la vagina puede
darse sin previo aviso, es decir,
cuando siente que su pareja intenta
introducir el pene o dedo en la vagi-
na. Estos patrones de respuesta
(fisiolgicas/ cognitivas/ motoras)
pueden dar lugar a la respuesta de
evitacin o escape de la re l a c i n
sexual, lo que a corto plazo provoca
sentimientos de culpa, responsabili-
dad, rabia e impotencia. Adems,
se interrumpe la relacin, lo que ali-
via inmediatamente el malestar,
reforzando de este modo la conduc-
ta problema. A largo plazo, las con-
secuencias que se pueden derivar
son las siguientes: se incrementa la
81
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
presin de xito, aumentan las dis-
cusiones y se deteriora la comunica-
cin, en la pareja disminuye el deseo
sexual y aumenta la ansiedad antici-
patoria. Estas consecuencias favo-
recen el desarrollo y mantenimiento
de las expectativas de xito en la
prxima situacin de interaccin
sexual (ver figura 1).
En la fobia especfica , ante la
exploracin ginecolgica aparece
activacin somtica anticipatoria
de la situacin, lo que da lugar a
una sobreestimacin de la aversivi-
dad, dando lugar a una hipervigi-
lancia automtica ante la ocurren-
cia del estmulo temido. La hipervi-
gilancia y sobreestimacin de la
aversividad provoca un incremento
de la activacin somtica ante la
inmediatez de la ocurrencia. Si se
expone al estmulo, se incrementa
ms la activacin, lo que da lugar a
un aumento de las cogniciones
negativas y anticipacin de fracaso.
El incremento de las anticipaciones
negativas a su vez puede provocar
un escape de la situacin estresan-
te, lo que da lugar a una disminu-
cin de la ansiedad, que se conver-
tira en un re f u e rzo negativo. El
reforzamiento negativo mantiene la
p e rcepcin de la situacin como
estresante. A su vez, puede ocurrir
que aparezca la contraccin de los
msculos del tercio externo de la
vagina, que a corto plazo provoca
indefensin, incontrolabilidad y
sentimiento de culpa, que favorece
82
el mantenimiento de la activacin
somtica anticipatoria. Otra
secuencia puede dar lugar a una
evitacin o escape de la situacin o
estmulos temidos, sin llegar a
exponerse a la situacin, que
puede darse por la percepcin de
falta de recursos por parte de la
paciente para afrontar el problema.
La evitacin hace que disminuya el
malestar inmediatamente , lo que
refuerza negativamente y mantiene
esa situacin como estre s a n t e
(vase figura 2).
9. Tratamiento y resultados
A partir de las hiptesis explicati -
vas se consider que era muy pro-
bable que el problema se cronifica-
ra, en la medida en que siguieran
funcionando los patrones de res-
puesta que se haban instaurado.
Adems, la evitacin activa que
p resentaba la paciente, tanto a
nivel de relaciones sexuales como
respecto al reconocimiento gineco-
lgico, estaban interfiriendo de
f o rma significativa y pro g re s i v a-
mente en mayor grado en su rela-
cin de pareja y sexualidad.
9.1. Objetivos de tratamiento y
programa de intervencin.
Los objetivos de tratamiento y
tcnicas utilizadas para los dos
p roblemas presentados quedan
descritas en las tablas 5 y 6.
CLNICA Y SALUD
 M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco

CLNICA Y SALUD 83
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica

84 CLNICA Y SALUD
 M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco

CLNICA Y SALUD 85
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
9.2. Desarrollo de sesiones
En la primera fase (sesiones 1-4 )
se llev a cabo un anlisis conduc-
tual del problema. Se re a l i z a ro n
para ello 4 entrevistas de evalua -
c i n, individual y conjuntas y se
procedi a la recogida de los datos
mediante la aplicacin de cuestio-
narios y autorregistros que propor-
c i o n a ron informacin relevante al
caso.
Durante las sesiones 5 y 6, se
procedi a la devolucin de infor-
macin a travs de esquemas acla-
rativos y se inici la psicoeducacin
86
relativa a los dos problemas pre-
sentes. Para ello, se proporcion
informacin acerca de la naturaleza
de la respuesta de ansiedad y res-
puesta sexual humana, diferencias
e n t re miedos, ansiedad y fobias,
anatoma sexual, mitos acerca de la
sexualidad, etc. La informacin fue
p ro p o rcionada a la paciente de
forma gradual, comenzando por un
nivel bsico, ya que una informa-
cin excesiva poda generar una
mayor preocupacin y/o falta de
integracin de la misma inicialmen-
te, teniendo adems un efecto
motivador el partir de una informa-
cin relativamente conocida.
CLNICA Y SALUD

Debido a que los dos problemas
tenan aspectos importantes en
comn (como por ejemplo, la acti-
vacin/ respuesta de ansiedad,
especialmente en la sintomatologa
fisiolgica) se eligi como compo-
nente teraputico el entrenamiento
en tcnicas de desactivacin, con
la respiracin diafragmtica y entre-
namiento en relajacin muscular
p ro g resiva de Jacobson, durante
las sesiones 7 y 8 . El entrenamien-
to en relajacin muscular progresi-
va permite la adquisicin rpida de
las respuestas de relajacin que, a
su vez, facilitan una mayor discri-
minacin de las sensaciones de
tensin y distensin que se experi-
mentan al contraer y soltar los
msculos. Por otro lado, resulta til
como entrenamiento para la realiza-
cin de los ejercicios musculares
de Kegel ( S p e n c e r, 1991), cuyo
objetivo es potenciar el control de
la paciente sobre los msculos
paravaginales.
Se inici el entrenamiento en los
ejercicios de Kegel a travs de la
identificacin de los msculos para-
vaginales, indicando a la paciente
que deba cortar la miccin (ya que
estos msculos son los responsa-
bles de que esto ocurra). Se proce-
di en las siguientes sesiones a
entrenar los ejercicios, descritos a
continuacin en la tabla 7, que deb-
an ser practicados diariamente (en
cuatro o cinco ocasiones, repitindo-
los cinco o seis veces).
CLNICA Y SALUD
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
A su vez, durante estas sesiones
se comienzan a poner en prctica
ensayos conductuales dirigidos a la
discriminacin de sensaciones. La
paciente presentaba dificultades
para distinguir entre sensaciones
de dolor-tensin-ansiedad y placer-
relajacin-excitacin. Para lograr
una adecuada interpretacin de las
mismas se requera un proceso de
aprendizaje, por lo que se llevaron
a cabo una serie de ejercicios de
estimulacin independiente del
dolor (p.ej. sensaciones a travs del
gusto amargo/acido- y tacto -
aspero/suave- utilizando objetos y
posteriormente con zonas corpora-
les no genitales y genitales jerarqui-
camente). Uno de los ensayos diri-
gidos a potenciar la identificacin
de estas diferencias fue la exposi-
cin en imaginacin a la situacin
de exploracin ginecolgica (que a
su vez pudo utilizarse como com-
probacin de hiptesis). Al inducir
esta situacin en imaginacin se le
pidi a la paciente que pre s t a r a
especial atencin a las sensaciones
experimentadas en la zona de las
extremidades inferiores, esperando
que aparecieran sensaciones de
ansiedad. Es importante la descrip-
cin de los sntomas fsicos, deta-
llando las diferencias entre estas
sensaciones y las de dolor o ten-
sin. Para diferenciar ansiedad,
tensin y excitacin se realiz una
exposicin en imaginacin al coito
con penetracin (segn la APA
(1994): solo la idea de la penetra -
87
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
cin vaginal puede producir un
espasmo vaginal). Posteriormente
a la realizacin de estos ejercicios,
la paciente deba tocarse/ explorar-
se tras las interacciones con su
p a reja (p.ej. antes y despus de
experimentar un orgasmo, en dife-
rentes zonas como la vulva o vagi-
na, etc.), con el objetivo de obtener
informacin propia.
Se entrenan en este periodo ade-
ms, a nivel individual, t c n i c a s
c o g n i t i v a s dirigidas a la disminu-
cin de los pensamientos anticipa-
d o res y cogniciones negativas
(especialmente la sobreestimacin
de la aversividad), tiles para los
dos problemas. Las estrategias ele-
gidas fueron la detencin de pensa -
miento, tcnicas de distraccin y
a u t o i n s t rucciones positivas q u e
f a v o receran el afrontamiento de
ambas situaciones problemticas.
88
Se inici durante estas sesiones
la intervencin a nivel de pareja a
travs de la prohibicin del coito
completo durante el tiempo en el
que se realizara el entrenamiento
en focalizacin sensorial. El objetivo
era reducir la ansiedad ante el con-
tacto sexual (eliminando la presin
de rendimiento y miedo a la pene-
tracin), aprender a dar y re c i b i r
placer sexual (se incrementa el
conocimiento de la re s p u e s t a
sexual de cada miembro de la
pareja y nuevas pautas de compor-
tamiento sexual) e incrementar la
comunicacin.
En el periodo de sesiones 9 a 12 ,
se program el primer nivel de focali-
zacin sensorial, la focalizacin sen -
sual no genital. Se les pidi que
practiquen el contacto fsico placen-
tero a travs de caricias, masajes,
besos, etc, durante unos minutos,
CLNICA Y SALUD

cambiando de turno cada miembro
de la pareja para proporcionar y reci-
bir placer. Se excluan en este ejerci-
cio los pechos de la mujer y los geni-
tales de ambos. La consigna era
centrarse en disfrutar de las sensa-
ciones que le producan estas cari-
cias, comentando lo que les gustaba
y/o desagradaba y preferencias de
cada uno, sin dirigirse a la excitacin
o bsqueda del placer a travs del
o rgasmo. Estos ejercicios deban
practicarse un mnimo de 3 veces en
semana y ser registrados para
comentarlos en sesin.
Del mismo modo, la paciente
comenz, a nivel individual un pro -
grama de autoexploracin. Se le
peda que realizara la prctica en
un lugar tranquilo, sin interrupcio-
nes. Inicialmente deba explorarse
de modo visual, todo el cuerpo y
p o s t e r i o rmente genitale s. En
segundo lugar deba realizar una
exploracin tctil en el mism o
o rden. Tambin deba registrar y
analizar sus pensamientos y sensa-
ciones percibidas en la autoexplo-
racin, tanto positivas como nega-
tivas para comentar en sesin. El
objetivo de esta tarea era el fomen-
to de un mayor conocimiento de su
cuerpo y sensaciones experimen-
tadas ante el contacto propio.
A su vez, se utilizaron tcnicas
para la mejora de la autoestima,
fomentando la focalizacin de la
atencin en aspectos positivos y
CLNICA Y SALUD
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
logros, a travs del registro de diez
cosas (actividades, habilidades,
acontecimientos) positivas de s
misma logradas a lo largo del da.
De forma paralela, se inici un
entrenamiento en comunicacin en
la pareja, centrado en la adquisicin
de habilidades asertivas, para lograr
la expresin adecuada de sentimien-
tos positivos y/o negativos, necesi-
dades y deseos. Se orient al esta-
blecimiento de momentos determi-
nados para comunicarse, en los que
se abordaran todas las dificultades y
logros de cada uno de ellos perso-
nalmente y de pareja.
E n t re las sesiones 13 y 25 , se
pas al segundo nivel de la focaliza -
cin sensorial (genital), en el que se
incluyeron los genitales de ambos en
la interaccin sexual, mantenindose
sin embargo la ausencia de penetra-
cin. Se proporcionaron las mismas
instrucciones, establecimiento de un
contexto relajante y libre de interrup-
ciones, participacin de ambos, uso
de caricias y comunicacin de sen-
saciones, sentimientos, necesida-
des, etc. Se seal que, a diferencia
del nivel anterior deban ir progresi-
vamente induciendo un estado de
excitacin, pudiendo finalizar la inte-
raccin con orgasmo si lo deseaban.
Ambos deban ser receptivos a las
peticiones y sugerencias, realizando
cambios en la interaccin sexual,
como cambios de posturas, lugares
tpicos de actividad sexual, etc.
89
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
Se promueve adems una mejo-
ra de la relacin de pareja, a nivel
de reciprocidad, ya que se ha tra-
bajado en la mejora de la comuni-
cacin. Para ello se utilizan ejerci-
cios como la programacin de acti-
vidades gratificantes conjuntas y la
observacin de la pareja realizando
algo agradable para el otro, mani-
festando esta observacin verbal-
mente. Ambas tareas tienen el
objetivo de potenciar y fortalecer la
relacin de pareja, proporcionando
satisfaccin mutua, incremento en
el nmero de interacciones positi-
vas y valoracin y percepcin de lo
que hacen el uno por el otro.
A nivel individual, con la paciente,
se procedi a la prctica de ejerci -
cios de dilatacin vaginal progresiva,
que fue completndose durante todo
el proceso teraputico y estaba diri-
gido a los dos problemas. La exposi-
cin se inici a travs de la introduc-
cin vaginal progresiva por parte de
la paciente de: 1 dedo, torunda gine-
colgica, dos dedos, tampones (de
menor a mayor tamao y manteni-
miento de los mismos por unas
horas insertos en la vagina, con/ sin
menstruacin) y espculos ginecol-
gicos, en primer lugar virginal y pos-
t e r i o rmente el comn (pasando
ambos por diferentes posiciones, de
menor a mayor apertura de los mis-
mos respectivamente). La consigna
era buscar el xito en la prctica de
cada una de las exposiciones, sin
pasar al siguiente elemento hasta
90
que el anterior no hubiese sido com-
pletado en varias ocasiones sin
ansiedad o malestar. Deba combi-
narse a su vez con los ejerc i c i o s
musculares de Kegel, utilizando los
mismos para sentir la tensin y dis-
tensin de la musculatura en contac-
to con los objetos introducidos en la
vagina.
Una vez adquirida la sensacin
de control por parte de la paciente
en la prctica de los ejercicios de
dilatacin vaginal, se procedi a
continuar la exposicin con la cola-
boracin de la pareja. El objetivo
era que la pareja insertara primero
un dedo, dos posteriormente y des-
pus los espculos en el mismo
orden anterior en la vagina de su
mujer, en todos los casos con y sin
movimiento. Inicialmente, ella deba
controlar esta insercin, haciendo
de gua y sosteniendo la mano de
su pareja, para que posteriormente
adquiriera l autonoma, desvane-
ciendo poco a poco el control ejer-
cido por la paciente.
Desde un nivel de i n t e rv e n c i n
cognitivo (a nivel individual), se dis-
cutieron las creencias y supuestos
disfuncionales sobre la sexualidad
que no haban sido modificados
durante el periodo psicoeducativo,
especialmente en pensamientos
automticos como la polarizacin y
catastrofismo.
Durante el periodo de sesiones
CLNICA Y SALUD

26 a 30, se pas al ltimo nivel de
la focalizacin sensorial, en la que
se incluye gradualmente el coito.
En un primer momento, se realiz
la insercin del pene en la vagina
sin movi mi ent o, du rante un os
minutos, hasta que la ansiedad
disminuyera significativamente,
para proceder posteriormente a la
penetracin con movimiento, ini-
cialmente movimientos lentos y
p o s t e r i o rmente movimientos ms
rpidos. Se registran y comunican
en pareja las sensaciones experi-
mentadas. El objetivo de este nivel
es la reduccin de la ansiedad
asociada a la insercin del pene en
la vagina y mantener los niveles de
exc ita ci n de fa ses pre v i a s ,
logrando un nivel de excitacin
propio de la fase de meseta. Para
una buena prctica se inici el
proceso como en fases anteriores,
en un primer momento bajo el
c o n t rol voluntario de la paciente,
guiando el pene de su pareja y
adquiriendo el control del momen-
to y posicin de la penetracin,
para progresivamente ir desvane-
ciendo ese control y tomndolo la
pareja, indicando sin embargo, en
todo momento, que pasos va a dar
y en qu momento a su mujer.
Tambin en esta fase se llev a
cabo la exposicin en imaginacin
a la exploracin ginecolgica, con
el objetivo de lograr la habituacin
y eliminacin de las respuestas de
ansiedad asociadas a la misma. La
CLNICA Y SALUD
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
exposicin en imaginacin, en la
lnea de las tareas anteriores, deba
ser practicada en el periodo inter-
sesiones. Se realizaron tambin los
primeros pasos para la exposicin
en vivo, a travs de aproximaciones
sucesivas, com o por ejemplo,
orientacin a la paciente a llamar
para pedir una cita para re v i s i n
ginecolgica, visitar el hospital que
le corresponde para identificar sen-
saciones y practicar tcnicas entre-
nadas y avisar a su gineclogo que
ha establecido una cita para lograr
un compromiso e impedir evitacin,
etc (tod o ello bajo en contro l ,
supervisin y colaboracin del hos-
pital).
Se mantuvo durante este periodo
la discusin cognitiva para una
buena interpretacin de los pensa-
mientos suscitados por la prctica
del coito completo, inicindose la
reestructuracin de creencias err-
neas y miedos acerca del embara-
zo e insercin en el programa de
esterilidad. Se conservaron adems
los ejercicios dirigidos a la mejora
de la reciprocidad y comunicacin
de la pareja.
En las sesiones 31 y 32 , se tra-
baj la p revencin de recadas y
exposicin en vivo a la revisin gine -
colgica. Durante estas sesiones,
que fueron espaciadas, fomentando
de este modo la autonoma de la
paciente, se realiz un evaluacin
pormenorizada se los xitos conse-
91
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
guidos, identificando los posibles
problemas que podan aparecer en
el futuro inmediato. Para la resolu-
cin de los mismos se entren en la
tcnica de solucin de problemas y
se record el procedimiento y objeti-
vos de las tcnicas ya entrenadas a
lo largo de la intervencin. El objeti-
vo era pro p o rcionar a la pare j a
recursos y estrategias para el man-
tenimiento a largo plazo de los
logros obtenidos y el establecimien-
to de expectativas realistas y positi-
vas, tanto a nivel sexual como en la
exposicin a revisiones ginecolgi-
cas, esto es, fomentar el sobrea-
prendizaje. Se record la importan-
cia de programar encuentros peri-
dicos dedicados a la pareja y a
sesiones de focalizacin sensorial,
de significativa importancia para el
mantenimiento de la intimidad, reci-
procidad, comunicacin e interac-
cin sexual placentera libre de la
demanda coital.
Las dos ltimas sesiones, 33 y
34, fueron de seguimiento, en las
que se realiz un balance de los
p ro g resos y una exposicin de
dificultades y afrontamiento de las
mismas. El obje tivo de e stas
sesiones se centr en el manteni-
miento y generalizacin de los
resultados.
9.3. Resultados de la intervencin
Se han conseguido los siguientes
92
objetivos a travs del proceso tera-
putico:
En primer lugar el estableci-
miento de un patrn de interac-
ciones sexuales completas, con
plena satisfaccin y ausencia de
dolor asociado a la penetracin,
enriquecindose adems el reper-
torio de habilidades sexuales y un
conocimiento ms exacto acerc a
del sexo. En las grficas 1 y 2, se
muestra la evolucin en las re s-
puestas de excitacin y satisfac-
cin (informacin obtenida a tra-
vs de los registros completados
por la paciente tras las interaccio-
nes sexuales) durante el proceso
de la focalizacin sensorial.
En segundo lugar, la paciente
ha conseguido un alto nivel de
control en relacin a los msculos
de la vagina y ausencia de re s-
puesta de ansiedad ante las dos
situaciones temidas, exploracin
ginecolgica y coito completo.
Los resultados de la exposicin a
travs de la dilatacin vaginal pro-
g resiva estn re p resentados en
los grficos 3 y 4.
Durante todo el proceso terapu-
tico, se le pidi a la paciente que
elaborara una lista de logros pro-
gresiva. Se expone a continuacin,
la lista de logros alcanzados en un
momento intermedio de la interven-
cin (sesin 15) elaborada por ella
misma:
CLNICA Y SALUD
 M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco

GRFICA 1
Evolucin de las respuestas de excitacin y satisfaccin
en la focalizacin sensorial no genital

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

EXCITACIN SATISFACCIN

GRFICA 2
Evolucin de las respuestas de excitacin y satisfaccin
en la focalizacin sensorial genital (insercin de 1 y 2 dedos)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ENERO

MARZO

ABRIL

EXCITACIN SATISFACCIN

CLNICA Y SALUD 93
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica

GRFICA 3
Evolucin de las respuestas de percepcin de control en el proceso
de exposicin gradual

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DGITO/ OCTUBRE

DGITO/ NOVIEMBRE

TORUNDA/ NOVIEMBRE

DGITO/ DICIEMBRE

TORUNDA/ DICIEMBRE

PERCEPCIN DE CONTROL ANTES DE EXPOSICIN

PERCPECIN DE CONTROL DESPUS DE EXPOSICIN

GRFICA 4
Evolucin de las respuestas de percepcin de control en el proceso
de exposicin gradual

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TAMPN/ ENERO
2 DGITOS/ ENERO
ESPCULO VIRGINAL CERRADO/ FEBRERO
ESPCULO VIRGINAL ABIERTO/ MARZO
ESPCULO VIRGINAL ABIERTO/ ABRIL
ESPCULO COMN CERRADO/ MAYO
ESPCULO COMN ABIERTO/ JUNIO
EXPOSICIN EN IMAGINACIN/ JUNIO
EXPOSICIN EN VIVO

PERCEPCIN DE CONTROL ANTES DE EXPOSICIN

PERCEPCIN DE CONTROL DESPUS DE EXPOSICIN

94 CLNICA Y SALUD

Lista de logros:
A p render a quere rme un
poquito ms a m misma.
Apreciar las cosas buenas
de mi cuerpo y saber que no todo
es negativo.
Pasearme desnuda por toda
la casa.
Lograr intro d u c i rm e o b j e t o s
extraos en mi vagina y ver que no
pasa nada.
Una mejora considerable en
mi relacin de pareja.
Reducir mi obsesin por el
coito y saber apreciar otros aspec -
tos: el objetivo de la relacin sexual
no es la penetracin sino disfrutar,
el placer.
Manifestarme, es decir, dar mi
opinin cuando no est de acuer -
do.
Centrarme en mi felicidad y
dar importancia a lo que realmente
la tiene.
En tercer lugar, ha superado la
revisin ginecolgica en repetidas
ocasiones, pudiendo re a l i z a r l e
todas las pruebas necesarias (cito-
loga y ecografa vaginal), sin expe-
rimentar niveles elevados de ansie-
dad y con un alto nivel de autocon-
trol percibido.
CLNICA Y SALUD
M. E. Olivares y R. Fernndez-Velasco
En cuarto lugar, ha logrado que-
darse embarazada, manifestando
una alta satisfaccin ante la noticia
y un afrontamiento adecuado, ya
que refiere encontrarse preparada
sin que la situacin futura del parto
le suponga respuestas de temor.
Las sesiones de exposicin junto
con las tcnicas cognitivas y psico-
educativas, han conseguido una
reduccin de los pensamientos
automticos negativos y creencias
errneas, respecto a las conductas
problemas (antes/ durante y des-
pus de la exposicin a la situacin
problema), as como la habituacin
de la ansiedad ante las mismas. De
este modo, la reduccin de los
niveles de ansiedad, desaparicin
de pensamientos distorsionados y
comprobacin de resolucin (expo-
sicin) de las situaciones temidas,
han permitido a la paciente mejorar
las relaciones sexuales con su
pareja, exponerse repetidamente a
exploraciones ginecolgicas e
ingresar de nuevo en un programa
de esterilidad, con los requerimien-
tos de este tipo de intervenciones,
estando preparada para quedarse
embarazada y superar el parto.
Se ha producido una mejora cl-
nicamente significativa respecto a
la comunicacin y reciprocidad en
la pareja. Ambos re f i e ren que su
relacin ha mejorado, cre n d o s e
una mayor intimidad entre ellos,
disfrutando de las actividades que
95
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
realizan juntos (que antes del trata-
miento no realizaban) y sintindose
ms respetados y compre n d i d o s
por el otro. La paciente aade ade-
ms que el entrenamiento en habili-
dades asertivas ha favorecido sus
relaciones laborales, generalizn-
dolo a esta rea de forma autno-
ma, favoreciendo adems un mejor
d e s a rrollo de su autoestima. Los
resultados del Inventario de Aserti-
vidad, de Gambrill y Richey (1975),
en el postratamiento indican que
han remitido los dficits que mani-
festaba la paciente al iniciar el
mismo.
En el proceso teraputico se
sucedieron una serie de dificulta-
des que enlentecieron de form a
significativa los progresos. El cam-
bio gradual que se exiga en la
intervencin requera un alto coste
para la paciente, especialmente
por la percepcin de amenaza de
las tareas exigidas. Aparecieron por
ello una serie de dificultades que
tuvieron que ser subsanadas para-
lelamente, estas son:
1. La falta de realizacin de las
tareas intersesiones o cumplimien-
to de las mismas en cuanto a la fre-
cuencia requerida. Este problema
a p a reca tras la peticin de una
tarea novedosa, percibida por la
paciente o pareja como amenazan-
te o excesivamente demandante
(p.ej., ante la peticin de tres inte-
racciones sexuales semanales en la
96
focalizacin sensorial o inserc i n
del espculo). Ambos acudan con
excusas justificativas de no cumpli-
miento como falta de tiempo, can-
sancio o imposibilidad de encontrar
un momento adecuado para reali-
zarlo. Para el manejo de este pro-
blema se daban pautas an ms
precisas sobre la realizacin de los
ejercicios (incluyendo instrucciones
sobre la hora de realizacin, miem-
bro de la pareja responsable de ini-
ciar la interaccin, etc.) y se utiliza-
ba la tcnica de solucin de proble-
mas para otras dificultades en el
curso de la puesta en marcha de
las tareas, as como la prctica
necesaria para cualquier tipo de
aprendizaje.
2. La ausencia de colaboracin
del marido en los primeros momen-
tos de la intervencin. Fue necesa-
rio requerir la presencia de la pareja
a travs de contacto telefnico y
escrito. Se le explic la importancia
de su colaboracin en base a tres
objetivos. En primer lugar para
corroborar los datos proporciona-
dos por su mujer, en segundo tr-
mino, para comprobar si l necesi-
taba algn tipo de asistencia y por
ltimo, para explicarle y aclarar que
el problema de un miembro de la
pareja es un problema de dos, por
lo q ue el xito del pro g r a m a
dependa de su ayuda, siendo un
i n s t rumento de gran import a n c i a
para su pareja, de apoyo y efectivi-
dad y rapidez en el tratamiento. Se
CLNICA Y SALUD

lleg a un acuerdo con l a travs
de contrato teraputico, compro-
metindose a la asistencia a sesio-
nes cuando la terapeuta le solicita-
ra y cooperacin en los ejercicios y
tareas a realizar en periodos inter-
sesiones.
10. Discusin
En este trabajo se expone el
caso de una mujer con dos proble-
mas psicolgicos, por un lado, una
disfuncin sexual por dolor, vagi-
nismo y por el otro una fobia espe-
cfica a la situacin de exploracin
ginecolgica. Ambos trastorn o s
estn ntimamente re l a c i o n a d o s ,
especialmente en relacin a los fac-
tores de predisposicin o vulnerabi-
lidad psicolgica previa de la
paciente. Sin embargo, el origen de
cada uno de ellos se desencadena
en momentos distintos, siendo pri-
mario el vaginismo.
Las disfunciones sexuales suelen
estar frecuentemente relacionadas
con otros problemas, en este caso
concretamente con problemas de
pareja (deterioro de la comunica-
cin, re c i p rocidad y re l a c i o n e s
sexuales).
La intervencin pues, se realiz
de un modo individual y en pareja,
con el objetivo de fomentar la parti-
cipacin del cnyuge y facilitar las
habilidades adecuadas de comuni-
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cacin, sexuales y de resolucin de
p roblemas. Como se ha descrito
a n t e r i o rmente, inicialmente hubo
dificultades para lograr la colabora-
cin activa de la pareja en el trata-
miento y durante todo el proceso
se caracteriz por una disposicin
poco constante, lo que demor el
proceso de aprendizaje y adquisi-
cin de logros teraputicos. Sin
embargo, la paciente manifest una
alta adherencia a el periodo de
intervencin, realizando las tareas
indicadas y cumpliendo con las
restricciones sealadas, lo que
neutraliz en parte la ausencia de
colaboracin del marido.
La investigacin para los trata-
mientos eficaces para el vaginismo
en la actualidad, no cuenta con tra-
tamientos empricamente valida-
dos. Se han descrito, sin embargo,
diferentes tcnicas y combinacio-
nes que suelen obtener buenos
resultados, entre otros: la desensi-
bilizacin sistemtica y/o tcnicas
de exposicin, entrenamiento en el
msculo pubocoxgeo e insercin
de dilatadores vaginales de tamao
creciente, etc. No suelen incluirse
tcnicas cognitivas en el tratamien-
to de las disfunciones sexuales,
aunque en el caso descrito si se
utilizan por la estrecha relacin de
las creencias irracionales con el
mantenimiento del problema.
Para el problema de vaginismo,
este caso, se combinaron diferen-
97
Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica
tes tcnicas de tipo cognitivo-con-
ductual, como: psicoeducacin,
tcnicas de exposicin y dilatacin
vaginal pro g resiva, focalizacin
sensorial, entrenamiento en autoex-
ploracin y autoestimulacin y
solucin de problemas. Para la
fobia especfica se utilizaron tcni-
cas de desactivacin, exposicin
en vivo y en imaginacin, tcnicas
distractoras, autoinstru c c i o n e s
positivas y detencin del pensa-
miento, discusin cognitiva y solu-
cin de problemas. Al desarrollarse
el programa de tratamiento de
forma paralela, las tcnicas entre-
nadas podan utilizarse de form a
indistinta y aplicarse a ambos pro-
blemas (especialmente las relacio-
nadas con estrategias de afronta-
miento). Se han combinado pues
tcnicas cognitivas y conductuales,
incluyendo la exposicin como la
tcnica ms potente para el trata-
miento de la fobia y la terapia cog-
nitiva como combinacin, ya que
potencia e incrementa los resulta-
dos positivos. Por ltimo, para el
98
problema de pareja, se incluy en
el programa de tratamiento el
entrenamiento especfico en habili-
dades asertivas y expresin de
sentimientos para ambos miembros
de la pareja con el objetivo de
mejorar la relacin.
Se han conseguido eliminar los
dos problemas de forma consisten-
te, ya que no solo se mantienen los
resultados en el seguimiento al mes
y tres meses, sino que la paciente
ha conseguido nuevos logros en
primer lugar, iniciar el programa de
fertilidad, lo que implica numerosas
revisiones ginecolgicas en las que
se incluyen diversas pruebas en
segundo lugar, ha conseguido que-
darse embarazada, noticia que
acogieron ambos miembros de la
pareja con alta satisfaccin.
As, en vista a los re s u l t a d o s ,
podemos concluir que el programa
de tratamiento diseado para este
caso de vaginismo y fobia a la
exploracin ginecolgica, ha resul-
tado eficaz.
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