Vous êtes sur la page 1sur 9

ENTREVISTA

DATOS GENERALES

Nombre: Sandra Milena Rodrguez Paz


Edad: 37 Genero: F escolaridad: bachillerato
Lugar y fecha de nacimiento: 23/07/1977
Nombre de la madre: Ana Mara Paz
Nombre del padre: Juan Antonio Rodrguez Meja
Edades: Madre: 69 Padre: 72
Escolaridad: Madre: Primaria Padre: No curso
Ocupacin: Madre: Ama de casa Padre: Agricultor
Religin: Madre: Catlico Padre: Catlico
Estado Civil: Madre: Unin libre Padre: Unin libre

DESARROLLO MOTOR

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades motoras:


Sostuvo la cabeza:
Volteo el cuerpo:3 meses
Se sent:5 meses
Gate: 8 meses
Camin con ayuda:15 meses
Subi gradas:
Corri:2 aos
Salt:
Pint:
Rayas:
Dibuj garabatos:
Mano que utiliza ms:
Observaciones:

CONTROL DE ESFNTERES

A qu edad avis para orinar:


A qu edad avis para defecar:

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
Qu mtodos utiliz para avisar:
Ha tenido alguna dificultad con el control de esfnteres:
De qu tipo:
Cuanto tiempo duraron esas dificultades:
Observaciones:

LENGUAJE

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades verbales:


Sonri por primera vez:
Balbuce:
Vocaliz:
Dijo frases:
Dijo oraciones:
Sigui instrucciones:
Observaciones:

SALUD DEL USUARIO


Ha sido hospitalizado:
Razn:
Por cuanto tiempo:
Golpes fuertes que haya sufrido:
Enfermedades que ha padecido:
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y
Otros familiares):
Algn pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal:
Observaciones:

RELACIONES SOCIALES

Como se relacionaba con las dems personas:


Que juegos le gustaban:
Juega con nios mayores:
Juega con nios menores:
Juega con nios de su edad:
Juega con nios del otro sexo:
Animales que le agradan:
Animales que le desagradan:
Prefiere estar solo o acompaado:
Cmo se comporta dentro de un grupo:
Le gusta ir a reuniones sociales:
Qu diversiones le gustan:
Participa en grupos de algn tipo:
Observaciones:

HISTORIA ESCOLAR

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
A qu edad y en qu ao asisti por primera vez a la escuela: ________________
Como fue su rendimiento escolar: ___________________________________
repeti grado: __________________________________________________
Cuales: ___________________________________________________________
Motivo de la repitencia: _______________________________________________
Cmo fue la relacin con sus maestros: ______________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR

Cmo est conformado en hogar: ______________________________________


Cmo es la relacin con sus padres: ___________________________
fue hijo nico: _______________________________________________________
Qu nmero de hermano es: _______________________________________________
Cmo es la relacin con sus hermanos (as):_____________________
Cmo es la relacin de los padres con los dems hijos: _____________________
Existen celos o rivalidad entre usted y sus hermanos (as):________________
Cul es la razn: ____________________________________________________
Algn miembro de la familia se ha ido o fallecido: __________________________
Quin: ____________________________________________________________
Cundo: __________________________________________________________
Motivo: ___________________________________________________________
Se integr algn miembro de la flia durante su niez y como influyo en su convivencia?
De qu manera colaboraba en los quehaceres de la casa: ________________
Cmo vieron los padres el comportamiento suyo dentro de la familia:
_________________________________________________________________
Existe alcoholismo o drogadiccin en la familia: ____________________________
Quin o quienes: ____________________________________________________
Cmo le afecto?:
Considera que siendo nio (a) vivi alguna situacin traumtica: _______________
Cul: _____________________________________________________________
Cmo le ha afectado: ________________________________________________
como se solucionaban los conflictos en la familia:

Que normas, limites existan en el hogar y cuales fueron las correciones si no se cumplan.?

Observaciones: _____________________________________________________

ADOLESCENCIA.

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
A que edad ingreso colegio:

Como fueron las Relaciones interpersonales durante el bachillerato:

Conflictos/problematicas que existieron durante el bachillerato:

Como solucionaba los conflcitos/poblematicas:

Materia que mas le gustaba y la que menos le gustaba:

Como fueron las relaciones con los docentes:

Durante su bachillerato como fue la relacin con sus padres: hubo algn conflicto:

DATOS RELEVANTES

Actualmente como soluciona las dificultades O PROBLEMATICAS:

Como se considera como persona:

Considera que las problemticas de su juventud influyeron de manera positiva o negativa para su adultez?

Explique la rta:

Sus metas y sueos de su juventud se cumplieron? Si__ no___ o cambiaron?

Que cambios emocionales surgieron en usted durante la juventud y adultez?

A la actualidad cree que la crianza y educacin de sus padres contribuyo para que sea el adulto que es hoy.
Porque?

OBSEVACIONES:

Lugar y fecha de entrevista: __________________________________

Nombre del Entrevistador: __________________________________

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
Lugar y fecha de entrevista: __________________________________

Nombre del Entrevistador: __________________________________

Firma del Entrevistador: _____________________________________

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
FORMATO PARA REGISTRO DE PRIMERA SESIN DE ATENCIN PSICOLGICA INDIVIDUAL

FORMATO DE ENTREVISTA INICIAL

Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Fecha: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Lugar y fecha de nacimiento: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Edad: _ _ _ Nivel Educativo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ocupacin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Motivo de consulta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Atencin psicolgica y/o psiquitrica anterior: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

HISTORIA VINCULAR

Familia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Grupos y relaciones sociales: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Estado de salud actual (alimentacin, sueo, cambios o manifestaciones emocionales significativos para la
persona): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______________________________

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
Situacin actual (ncleo-s problemtico-s): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_________________________________________

Expectativas de la entrevista: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_____________________________

Observaciones: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_____________________________

Acciones y/o acuerdos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

____________________________________________

NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:

No me compares con nadie especialmente con mi hermano o con mi hermana si me haces quedar
mejor con los dems alguien va a sufrir si me haces quedar peor ser yo quien sufra no me des sin
medida todo lo que pida porque a veces pido para saber hasta dnde es razonable tomar no me grites
porq te respeto menos cuando lo haces y me enseas a gritar ami tambn y no quiero perder el respeto
por niguno de los 2 no estes siempre estndome ordenes porque si en vez de ordenes pidieras esto
me ayudara a complacerte compli siempre las promesas que hagas las buenas y las malas si me
prometes un premio dmelo si es una penitencia sostenela no me digas mentiras ni me pidas que las
diga por voz ni siquiera para sacarte de algn apuro eso me hace sentir mal no cambies tu opinin tan
amenudo

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY